医院核心制度解读及案例分析

• （2）对本人应进行全面认真而又重要的体 格检查，尤其是对危重症患者，最突出的 生命体征的检查即T、P、R、Bp。其次是 重要的脏器检查，如心肺肝肾的检查，神 经系统检查。应予强调的是医生必须动口 动手，一定要携带听诊器，一定要亲自听 诊。因为老百姓把听诊器视为“听病机”， 若没有听诊，患者视为你没有给他看病， 易产生纠纷。
• 综合以上重点，考虑其与一般的肝硬化有所不同，可能为 下腔静脉狭窄所致淤血型肝硬化，即布卡氏综合症。建议 彩超检查（八十年代末，商丘市仅有一名彩超，且技术尚 不成熟），检查结果为下腔V狭窄约1.5CM，后经河南医 科大学第一附属医院血管造影得以确诊，经介入治疗后康 复。现身体状况良好，家庭美满幸福。这说明作为医生， 要勤学习、善思考、重实际、明目标、重检查、明诊断、 恰治疗、保健康、切莫人云亦云、一般般，要创出自己的 特色、树自己的品牌，即学有所长，人有特色。
经医疗专家委员会分析认证认为：
• 1、病史采集不全面：无受伤经过记录、无现病史既往史 记录；
• 2、体检不全面：无生命体征记录、胸部肋骨骨折未检测， 血气胸未诊断、腹部未检查、肝破裂及腹腔出血未检出；
• 3、外伤打击至糖尿病酮症酸中毒未诊断未处理； • 4、留观期间静注5%糖液，加重病情； • 5、由于对该病人重视程度不够，没有认识到该病人可能
• 该大师一句名言：当医生要不断积累经验，对复杂疑难杂 病人，要在别人诊断不清的基础上另辟蹊径。根据临床经 验进行排它性诊断，且不可人云亦云。对于一般病人而言， 能一个诊断绝不下第二诊断，能简单医疗的决定较复杂医 疗，否则浪费患者的时间、浪费患者的钱财、浪费有限医 疗资源，而你却无所获，没任何经验的积累。但对特殊的 病人（高干，VIP等），要善思考、慎诊断、重点要突出、 用药明确，以免受到问责。
案例：1
• 因病史采集不全面、体格检查不详尽、既往史了 解不充分而引发纠纷。
• 某女52岁因车外伤来某医院就诊，医生没有做仔 细询问其受伤情况，也没记录其检查受伤情况。 病历上是草草记录了几句话即：被车撞伤二小时， 自述胸痛、头痛、头晕，神志清，头部擦伤2处， 四肢擦伤3处，未见骨折。诊断复合外伤，收观察 室转入观察，并处理皮肤擦伤。未记录其生命体 征、腹部检查。于留观室2小时，患者昏迷，经诊案例2：
• 李某，男，46岁，因肺门处结节就诊，当地及北京某专 科医院诊断为“肺Ca”，拟于次日行“肺叶切除+隆突成 形术”，其为某市书记，术前一天就诊于中国社科所一名 家，专家诊查后认为其所患疾病并非肺癌，而是结节病， 让其观察治疗半月后再酌情考虑手术。一周后复查，结节 明显缩小，排除肺癌诊断。
医院核心制度解读及案例分析
首诊负责制 会诊制度（院内） 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 死亡病例讨论制度
一、首诊负责制 会诊制度（院内）
（一）首诊负责制度
• 1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首 诊科室，首诊医师对患者检查、诊断、治 疗、抢救、转院和转科工作负责。
• 2.首诊医师必须详细的询问病史，进行体格 检查、必要的辅助检查和处理，并认真记 录病例。对诊断明确的患者应积极治疗或 提出处理意见，对诊断尚未明确的患者应 在对症治疗的同时，应及时请上级医师或 有关科室医师会诊。
发生危重情况，未与家属病危告知； • 6、违反医疗核心制度--首诊负责制、危重病人抢救制、违
反诊疗常规规范--DM诊疗规范。 • 结论：医疗机构的医疗行为存在过错，该病人的死亡与医
疗机构的医疗行为间存在因果关系。且医生存在过错--麻 痹大意、不负责任，构成一级甲等医疗事故，承担主要责 任。经法院调解，赔偿患者各种费用18万元。
• 3.首诊医师下班前，应将患者移交接班医师， 把患者的病情及需注意的事项交待清楚， 并认真做好交接班记录。
• 4.对急、危、重患者，首诊医师应采取积极 措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病 或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告 医务科组织会诊。危重症患者如需检查、 住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医 务人员陪同护送；如接诊医院条件所限， 需转院者，首诊医师应与所转医院联系安 排后再予转院。
• （6）对以上内容，首诊医生必须详实重点突出的 记录在病历中。若病人病情危重，或需要特殊诊 疗，应在病历上以文字形式作出报告。并让患者 或其代理人签署意见并签字。对一些患者不能遵 医嘱进行诊疗者，也应进行告知其签字认可。
• （7）若首诊医师对患者身份识别存在异议 或怀疑有冒名顶替、借故他用如服刑人员， 索取诊断证明，需住院以明确身份等情况， 应让患者提供的身份证明如身份证、户籍 证明，倘若不能提供且难以辨认时，最好 常备印泥，让患者本人用右手食指按压指 纹，以防出现不测之纠纷或无意中被他人 利用，招惹事端。
• （3）要询问重症病人已做相关检查及诊疗 情况。
• （4）在此基础上，医生要针对病人病情及 检查作出判断，即诊断。力求简明扼要， 突出重点。能明确的要予以明确。确属不 能明确的要酌情考虑1-3个诊断。并按其可 能性大小，一次排列。
• (5)试诊断和病情需要，并开具最必要的检查，是 必须的治疗。以少花钱、少检查、少用药、少侵 害来获取最大的医疗利益为出发点。力戒乱检查、 乱开药及普遍撒网也没有逮着鱼。由此不断积累 经验，培养自己的诊断思维能力和办事干练的工 作作风。
案例3:
• 王某，男，28岁，因“肝痛、尿黄一月”为主诉，经检查 诊断为“肝硬变腹水、肝源性黄疸”，但经分析认为，1、 该病人肝病10年，肝大，后脾大，腹水黄疸明显，而肝功 能中的A却正常；2、所有肝硬变相关病原学，理化因素均 为阴性；3、该患者下肢水肿；4、尽管肝硬化十年，而其 肝尾状叶增大，其他肝叶均缩小；5、肝静脉变、门V明显 变宽。6、明显右心衰之表现。
• 5.首诊医师在处理患者，特别是急、危、重 患者时，有组织相关人员会诊、决定患者 收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、 任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
（二）履行首诊负责制度应做到
• 1.接诊 • （1）首诊接诊医师首先应对患者进行详尽而又重
点突出的病史采集——问诊，其中包括病人的重 要病因+时间即主诉：主要的阳性症状和主要的排 他阴性症状，患病以来诊疗经过、病情主要变化 即现病史，既往健康状况，包括主要所患疾病的 时间，传染类在前，非传染类在后，以时间先后 记录，重点强调输血、手术史的采集即既往史； 另外还要强调与此次索还疾病可能有关的家族史、 遗传史、疫区接触史等。