读片之胃肠道穿孔CT定位诊断思路与经验总结
读片之胃肠道穿孔CT定位诊断思路与经验总结课件
详细描述
腹腔内游离气体通常出现在胃肠道穿孔后数小时内，CT扫描可见气体在腹腔内 自由漂浮，呈现出散在或聚集的小气泡状高密度影。这种表现是由于胃肠道内 的气体通过穿孔处进入腹腔，并在腹腔内扩散和漂浮。
腹腔内游离液体的定位
总结词
膈下游离气体
总结词
膈下游离气体是胃肠道穿孔的典型CT表现，对于诊断具有重 要意义。
详细描述
膈下游离气体通常出现在胃肠道穿孔后数小时内，CT扫描可 见气体聚集在膈肌下方，呈现出新月形或曲棍球杆状的高密 度影。这种表现是由于胃肠道内的气体通过穿孔处进入腹腔 ，并向上移动至膈肌下方。
腹腔内游离气体
总结词
病例二：结肠癌穿孔的CT定位诊断
总结词
结肠癌穿孔的CT定位诊断
详细描述
结肠癌穿孔的CT表现通常包括腹腔内游离气体、结肠壁不规则增厚和腹腔积液等。在CT图像上，可 以观察到结肠壁的连续性中断，气体进入腹腔，以及结肠周围脂肪层模糊等征象。这些表现有助于准 确诊断结肠癌穿孔的位置。
病例三：外伤性小肠穿孔的CT定位诊断
影像学特征
对于某些不典型的胃肠道穿孔病例，其CT影像学特征仍需深入 研究和总结。
鉴别诊断
与其他腹部急腹症的鉴别诊断仍需加强研究，以提高诊断准确性 。
对未来发展的展望
技术进步
随着医学影像技术的不断发展， 未来可能会有更先进的诊断方法 应用于胃肠道穿孔的诊断。
临床应用
希望未来CT定位诊断在临床上的 应用能够更加广泛，为更多患者 提供准确的诊断和治疗。
腹腔内游离液体是胃肠道穿孔的常见伴 随表现，其定位有助于判断穿孔部位。
VS
详细描述
消化道穿孔CT诊断
十二指肠穿孔后，腹腔内液体聚集， CT表现为腹腔内低密度影。
腹腔游离气体
十二指肠穿孔后，腹腔内出现游离气 体，通常在右上腹或中腹部。
小肠穿孔的CT表现
小肠壁连续性中断
小肠壁出现裂口，结构不连续。
腹腔游离气体
小肠穿孔后，腹腔内出现游离气 体，分布范围较广。
腹腔积液
小肠穿孔后，腹腔内液体聚集， CT表现为腹腔内低密度影。
症状
腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热 等，严重时可能出现血压下降、 意识模糊等休克症状。
病因与病理
病因
消化道穿孔的常见原因包括溃疡、炎 症、肿瘤等，其中胃溃疡和十二指肠 溃疡是最常见的病因。
病理
消化道穿孔后，消化道内的细菌和消 化液进入腹腔，引起急性腹膜炎，导 致腹腔内大量渗出，严重时可导致感 染性休克。
控制基础疾病
积极治疗消化道溃疡、炎症等基础疾病，降低穿孔风险。
定期体检
定期进行消化道内窥镜检查，以便早期发现潜在病变。
治疗方式
保守治疗
对于症状较轻、穿孔较小的患者，可采 用禁食、胃肠减压、抗炎等保守治疗措 施。
VS
手术治疗
对于症状严重、穿孔较大的患者，应及时 进行手术治疗，如穿孔修补术、部分肠切 除术等。
大肠穿孔的CT表现
大肠壁连续性中断
大肠壁出现裂口，结构不连续。
腹腔游离气体
大肠穿孔后，腹腔内出现游离气体，通常在腹膜 后或盆腔。
腹腔积液
大肠穿孔后，腹腔内液体聚集，CT表现为腹腔内 低密度影。
04
CATALOGUE
CT诊断的临床应用
诊断准确性评估
诊断准确性
CT诊断消化道穿孔的准确性较高，能够清晰显示穿孔部位、大小以及腹腔内积 液情况，为临床医生提供可靠的诊断依据。
CT对胃肠道穿孔的诊断价值
CT对胃肠道穿孔的诊断价值目的：探讨CT扫描在胃肠穿孔中的诊断价值。
方法：选择我院26例胃肠穿孔患者的病例，对其CT及X线的结果进行总结分析。
结果：26例胃肠穿孔患者中，胃十二指肠溃疡穿孔者12例，外伤所致十二指肠、空肠、回肠及乙状结肠穿孔者8例，胃癌穿孔3例，肠缺血坏死致回、结肠穿孔3例。
CT表现为上腹部剑突下隐窝、肝裂、胆囊窝及肝肾隐窝游离气体或散在游离气泡影，并同时发现腹腔内积液存在18例，后腹膜（右肾周）有游离气体，并有积液及腹膜后组织水肿8例。
结论：CT为断层图像，克服了X线影像重叠的缺点，同时CT图像密度分辨率高，可发现位于脏器间的少量气体，在诊断少量气腹上的优势CT更为明显。
标签：胃肠道；穿孔；CT检查；腹部平片胃肠道穿孔是常见的急腹症，腹部X线平片及透视发现膈下游离气体是诊断的重要依据，但有20～30%的穿孔病人腹部平片发现不了膈下游离气体，而CT对膈下游离气体有更高的发现率[1 2]，本文对26例胃肠道穿孔患者的腹部X 线平片及CT进行回顾性分析，探讨CT的游离气体征在胃肠穿孔中的诊断价值1资料与方法1.1一般资料本组26例胃肠穿孔患者，男15例（56%），女11例（44%），年龄平均在21～70岁，平均年龄为45岁。
每例胃肠穿孔患者均有腹痛症状，例表现为局限性右上腹或弥漫性全腹膜炎体征，6例（23%）十二指肠后腹膜穿孔及1例（5.6%）十二指肠溃疡后腹膜急性穿孔，仅单纯表现为右上腹轻度压痛及右下腹压痛，及右肾区叩击痛阳性。
经手术或病理证实26例胃肠穿孔患者中，胃十二指肠溃疡穿孔者12例（39%），外伤所致十二指肠、空肠、回肠及乙状结肠穿孔者8例（34%），胃癌穿孔3例（12%），肠缺血坏死致回、结肠穿孔3例（17%）。
所有18例胃肠穿孔患者在行CT扫描同时均行立位腹平片检查。
1.2检查方法26 例患者均使用SIEMENS双排螺旋CT机，采用仰卧位，常规上腹部CT扫描，扫描范围从膈面连续扫描至耻骨联合。
胃肠道穿孔的影像学诊断与鉴别诊断
胃肠道穿孔的影像学诊断与鉴别诊断【摘要】目的影像学诊断胃肠道穿孔。
方法胃肠道穿孔患者57例常规X 线检查。
结果确诊48例，9例通过CT检查确诊。
结论通过X检查大部分可以对胃肠道穿孔作出诊断，但有少部分不能作出诊断，再经过CT检查95%以上患者可以确诊。
【关键词】胃肠道穿孔；影像学诊断；鉴别诊断胃肠道穿孔常继发于胃肠道溃疡、肿瘤、炎症和外伤等，以胃十二指肠溃疡引起的穿孔多见，男性发病显著高于女性，多以腹痛、腹胀、呕吐为主要症状。
X线可以检查穿孔的存在，但不能确定穿孔的原因和部位，CT一般能对此作出正确的诊断。
本文收集龙口市烟台龙矿中心医院自2011～2013年共57例胃肠道穿孔病例进行整理分析，目的在于提高影像学诊断胃肠道穿孔的水平。
1 资料与方法57例全部经过X线常规检查，男46例，女11例，年龄13～74岁。
溃疡引起穿孔46例，外伤穿孔8例，肿瘤穿孔3例。
发病后来我院就诊时间为1～72 h。
X线检查发现膈下新月形游离气体影48例，其余9例无特征性影像而做CT扫描检查，均能确诊。
2 结果胃肠道穿孔患者一般是气体外漏到管腔外引起腹内异常影像，因为气体具有向高处游动性，故在X线下可以看到双侧膈下新月形游离气体影，周围无肠管影相邻，如果肿瘤引起的穿孔，CT可以检出穿孔的异常影像。
3 讨论3. 1 胃肠道穿孔诊断胃肠道穿孔[1]是一种并发症，一般有明确的病史，发病时以腹痛、腹胀、呕吐等症状前来就诊，体检时患者全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张，呈“板状腹”等。
胃肠道穿孔原因以胃十二指肠溃疡穿孔最多见，肿瘤及外伤也可引起。
怀疑胃肠道穿孔一般先做常规的X线检查，即立位腹平片发现一侧或双侧膈下新月形气体影来诊断，即使是10余ml的气体也能显示。
但是少数胃肠道穿孔患者因穿孔口被食物堵塞或较小穿孔口受外泄物的刺激挛缩使气体不能外游而局限在穿孔区周围，因此就有一部分穿孔做X线检查时无特征性影像而不能作出正确的诊断。
现在由于CT的广泛普及和应用，使胃肠道穿孔诊断准确率得到显著的提高[2]。
急腹症影像诊断——胃肠道穿孔
急腹症影像诊断——胃肠道穿孔
溃疡性穿孔
溃疡性穿孔
患者男性，43 岁，酒后突发腹痛 3 小时。
体检：全腹压痛、反跳痛、肌紧张。
CT 平扫示右膈下游离气体（箭），腹主动脉及腔静脉旁亦可见气体
诊断要点
①多见于成人，常继发于胃、十二指肠溃疡患者。
②临床多表现为突发腹痛，体格检查可见腹部肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜炎征象。
③立位腹部平片典型表现为膈下游离气体。
但下消化道，特别是小肠穿孔，因多无膈下游离气体，使得其诊断较为困难。
肠梗阻、继发肠壁缺血坏死、穿孔
肠梗阻继发肠壁缺血坏死、穿孔
患者女性，33 岁，产后腹痛、腹胀，伴消化道出血 6 小时入院。
CT 示肠腔扩张，内有高密度液体，且可见气液平面（箭），系膜混浊、渗液，且可见肠系膜、肠壁内少许气泡
诊断要点
①肠腔内高密度液体、肠壁水肿、系膜混浊是肠壁缺血、肠腔内出血表现。
②腹腔内游离气体，量少时特别注意观察有无系膜或肠壁间积气。
肿瘤性穿孔
结肠癌破裂穿孔，继发腹膜炎
患者女性，85 岁，突发腹痛 1 天。
体检：左下腹压痛明显，伴反跳痛。
CT 显示肠梗阻表现，在梗阻端见软组织肿块、肠腔狭窄、肠壁增厚，增强后有异常强化，邻近腹腔内可见游离气体，近段肠管扩张、
积气，可有气液平面，远端肠管萎陷。
浆膜受侵时，表现为浆膜面不光滑，可有条索样致密影，系膜淋巴结可肿大
诊断要点
①多见于中老年患者
②临床主要表现为腹痛、腹胀、腹泻、黑便或黏液血便等
③ CT显示梗阻点肠道占位征象，穿孔区域系膜、网膜混浊，且可见壁外积气。
胃肠道穿孔X线与CT诊断对比
的血性腹水 ； ②切除有或无钙化斑 的大网膜 ， 减少手术 后潜在的感染因素 ； ③切除胆囊 ， Ｔ管引流， 除发 行 清 生胆源性胰腺炎的始动因素 ； ④行空肠造瘘 ， 便于手术 后早 日行肠 道 内营养 ， 避免食 物 经 胃后刺 激胰腺 分泌 ； ⑤不论术中发现胰腺有任何改变， 如充血 、 水肿 、 甚至 发黑 ， 不要 处理胰 腺 ， 在 胰 腺下 缘 放 双 套 管 ， 于 都 仅 便 术后 的局部高渗灌洗 ； ⑥盆腔 内放置引流管 ， 便于引流 术中腹腔 内的残余 积液 ， 而对 于非胆 源性 Ｓ Ｐ的患 Ａ 者， 可以不做胆囊切除， 不行胆总管探查。Ｓ Ｐ的治疗 Ａ
９ ３ ：０ ２ ８ （ ） ２ ７— ０ ．
腺， 都只能加重病情。③对胰 腺大范 围干扰是手术后
发 生严 重感 染 的根本 原 因 。传 统 的大规 模 干扰胰 腺 的 手术方 法 ， 不仅破 坏 了胰 腺 的完整 结构 ， 自愈能 力 的 使 胰 腺难 以恢 复 ， 时 电是 细 菌移行 的场所 ， 成胰 腺 的 同 造
［ ］ 田雨霖． １ 急性胰腺炎重度制定标准及预后估计 ［］ 实用外科 杂志 ，９２ ｌ （Ｚ ：１ ６０ Ｊ． １９ ，２ １ ）６ ９— ２ ．
胃肠道穿孔的螺旋CT诊断价值
察［ ． Ｊ 新疆医学， ０ ， （ ： —８ ］ ２ ６ ６４ ４ ４ ． ０ ３ ）７
①近期疗效评价 ：疼痛消失，溃疡面愈合，溃疡面周围黏膜组 】 织充血消退判为显效 ，疼痛明显减轻，溃疡周围黏膜组织充血明显减 轻，溃疡面缩小或数目减少判为有效；病情无改变为无效。总有效率
＝
可深透机体内部，但微波能量的吸收则以表浅组织最为明显。这些特 点正和复发性口疮患者病损部位浅表相适应，微波所产生的热量能有
在穿孔部位及穿孔病因诊断方面的应用价值。 方法 分析经手术病理证实的３ 例 胃肠道穿孔的螺旋 Ｃ ７ Ｔ征 象 主要观察 ３ 例 胃肠道穿孔 中 ７ ：
有 无腹腔 内游 离气体 、 有无腹 腔积 液 （ ）存 在 、 胃肠道 壁有 无异 常增厚 、水肿 等 改 变、是 否合 并腹 膜 炎等相 关征 象，并对 穿孔部 位 、原 血 因加 以分析 、判 定 ，最后对 相 关数据 加 以统计 、 分析、 总结 。结果 本组病 例 中，Ｃ Ｔ诊 断与术 后病理 符合 者 ３ ４例 （１ ％） ９ ． ；腹腔 内发现 ９
胃肠道穿孔的螺旋ｃ 诊 断价值 Ｔ
宋朝虎 张 涛
（ 河南省平顶山一矿职工医院放射科 ，河南 平顶山 ４ ７ ０ ） ６ ０ ０
【 要】 目的 回顾 性 分析 胃肠 道 穿孔 的螺旋 Ｃ 摘 Ｔ直接 征 象与间接 改 变 ，提 高螺 旋 Ｃ Ｔ对 胃肠 道 穿孔 诊 断的 准确 性 ，并 进一 步探 讨 螺旋 Ｃ Ｔ
效被溃疡表面 吸收，而使溃疡面凝 固、结痂 ，达到隔绝外界刺激 、保
读片之胃肠道穿孔CT定位诊断思路与经验总结课件
CT定位诊断胃肠道穿孔还可以为临床 医生提供更加全面的腹腔内病变信息，
有助于发现其他潜在的腹腔内病变。
展望未来研究方向
随着医学影像技术的不断发展，未来可能会有更加先进的影像学检查方 法应用于胃肠道穿孔的诊断，如MRI、超声等。
未来研究可以进一步探讨胃肠道穿孔的发病机制和病理生理变化，为临 床治疗提供更加科学和有效的方案。
03
胃肠道穿孔CT定位诊断经验 总结
诊断经验分享
胃肠道穿孔的CT定位诊断需要综合考虑患者的病史、症状和体征，以及CT图像的特 征表现。
熟练掌握胃肠道穿孔的病理生理机制和CT影像学表现，有助于提高诊断准确率。
在诊断过程中，应注重细节观察，如来自腔游离气体、腹腔积液等，这些特征有助于 判断穿孔部位和程度。
未来研究可以进一步优化CT定位诊断胃肠道穿孔的方法和技术，提高诊 断的准确性和可靠性，为临床医生提供更加可靠的诊断依据。
THANKS
02
常见原因包括消化性溃疡、外伤 、肠道炎症、肿瘤等。
胃肠道穿孔的CT表现
腹腔内游离气体
是胃肠道穿孔的特异性 表现，CT表现为腹腔内 散在或局限性气泡影。
腹腔积液
由于消化液进入腹腔， 可引起腹腔积液，CT表 现为腹腔内低密度影。
肠壁增厚
胃肠道穿孔时，肠壁可 出现充血、水肿和增厚 ，CT表现为肠壁厚度增
判断穿孔位置
根据游离气体的分布情况 ，结合胃肠道解剖结构， 判断穿孔的大致位置。
分析穿孔原因
结合患者的病史和临床表 现，分析穿孔的可能原因 ，如溃疡、外伤等。
定位诊断的技巧
多角度观察
从多个角度观察腹腔游离气体的分布 情况，以提高定位的准确性。
动态观察
对于可疑病例，可以动态观察腹腔游 离气体的变化情况，以确定穿孔位置 。
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翟亚楠
原因
▪ 溃疡 ▪ 外伤 ▪ 炎症 ▪ 肿瘤
病理
▪ 胃十二指肠溃疡穿孔
前壁穿孔多见，其内气体和内容物流入腹腔， 造成气腹和急性腹膜炎
慢性穿孔多发生在后壁，穿透前浆膜与附近组 织器官粘连，内容物小肠肠曲彼此紧靠，穿孔后纤维蛋白沉着、肠 管粘连而很快被封闭，故小肠内容物流出很少， 也很少造成气腹。
穿孔定位的诊断思路
▪ （1）首要步骤是腹腔游离气体的检出，应 仔细观察 CT 薄层（1.5 mm）图像，因为很 多的局限性腔外小气泡征需要在薄层图像 才能显示清晰，常规层厚（5～7 mm）图像 往往会漏诊，薄层扫描、合理的窗宽窗位 能提高少量腹腔游离气体的检出率，减少 漏诊率。当然发现气腹不等于就是穿孔所 致，应详细了解病史，排除其他原因所致。
网膜 omentum
与胃小弯和胃大弯相连的双层腹膜皱 襞，包括：
小网膜 lesser omentum 肝胃韧带
肝十二指肠韧带
大网膜 greater omentum
网膜囊 omental bursa
小 网 膜
大 网 膜
网膜囊
网膜囊的位置、境界与交通
（网膜囊是位于小网膜和胃后方的扁窄 间隙，文称小腹膜腔。网膜囊上壁为肝 尾叶及膈下方的腹膜，下壁为大网膜的 前、后叶返折部，前壁由上而下依次为 小网膜、胃后壁腹膜和大网膜前叶，后 壁由下而上依次为大网膜后叶、横结 肠及其系膜以及覆盖胰、左肾、左肾上 腺等处的腹膜，左侧壁为脾、胃脾韧带 和脾肾韧带。
MSCT表现
▪ 直接征象：空腔脏器壁连续性中断（伴或 不伴内容物外溢）（发现率 20%）
▪ 受多种因素影响： ▪ 扫描层厚、是否增强及多平面重建、穿孔
的部位及大小、呼吸伪影以及胃肠道蠕 ▪ 动等等
▪ 文献对于空腔脏器穿孔破口的 CT 显示率 普遍较低
MSCT表现
▪ 间接征象： ▪ 1.腹腔游离气体，小气泡征（53.3％）， ▪ 2.胃肠道壁节段性增厚（61.6％） ▪ 3. 脂肪间筋膜增厚条索影（71.6％） ▪ 4.腹腔积液
▪ （2）对一些间接征象（胃肠道壁节段性增 厚、局限性腔外小气泡征、胃肠道壁周脂 肪间筋膜增厚条索影）进行多平面任意重 组，寻找破口，对一些比较大的穿孔，多 平面任意重组可以比较直观地确定穿孔的 大致部位。
▪ （3）腹腔游离气体的多少也是判断穿孔部 位的一个要点。胃十二指肠球部、结肠含 气较多，所以出现大量游离气体时，应首 先怀疑胃十二指肠球部穿孔，其次是结肠 破裂穿孔，有肠梗阻除外。
网膜囊右侧借网膜孔与腹膜腔其余部分 相通。
网 膜 囊 和 网 膜 囊 孔
网膜囊
穿孔不一定有游离气体出现！
▪ 由于穿孔破口过小、肠管本身含气少、腹 膜的包裹吸收以及患者穿孔至 CT 检查的时 间间隔过长，有可能部分空腔脏器穿孔 CT 未发现游离气体
总结
▪ 详细了解临床病史 ▪ 仔细观察薄层图片 ▪ 合理应用窗宽窗位 ▪ 发现腔外小气泡征 ▪ 多平面重组显示破口 ▪ 适当的 CT 增强扫描
▪ 空回肠穿孔可在小肠系膜部位发现小气泡。
▪ （5）在病情许可的情况下，增强扫描不但 有利于破口的显示，还有助于空腔脏器穿 孔的病因诊断。
鉴别
▪ 腹腔内的气体多种来源 ▪ ①来自胃肠道:例如胃十二指肠溃疡和肿瘤穿孔，
创伤，内镜、灌肠等引起的穿孔，肠气囊症， 肠道炎症，异物穿孔，术后漏出，胃肠过度膨 胀等； ▪ ②经过腹膜:手术后、腹腔镜、穿刺、活检、膀 胱医源性破裂等； ▪ ③来自胸部:气胸、气纵隔、插管，肺泡内压力 增加，支气管胸膜瘘等； ▪ ④来自女性生殖道器官:妇科检查和治疗，产后， 运动等。 ▪ 特别是腹部穿刺术后患者，常有肝上间隙小气 泡影，诊断时需结合临床。
▪ （4）腹腔游离气体量少时，则仔细寻找局限 性腔外小气泡征（53.3％），依据小气泡征的 分布来判断穿孔部位（准确率96.8％）。如：
▪ 阑尾穿孔在阑尾周围发现小气泡；
▪ 子宫穿孔可在子宫旁发现小气泡；
▪ 十二指肠球后穿孔及乙状结肠穿孔可在腹膜后 发现小气泡；
▪ 升降结肠穿孔在结肠旁沟周围发现小气泡；
▪ 结肠穿孔
肠内容物随大量气体流入腹腔，导致气腹和局 限性或全腹膜炎。
4/156
临床表现
▪ 临床上起病急，持续性上腹剧痛，很快延 及全腹，腹肌紧张，全腹压痛等腹膜刺激 症状。
5/156
X线表现
▪ 气腹 ▪ 腹水 ▪ 腹脂线异常 ▪ 麻痹性肠胀气
X线表现
▪ 气腹——诊断本症的重要征象，非直接征 象
排除非胃肠穿孔所致之气腹（术后） 可诊断胃肠穿孔，但无法定位 未见气腹不能排除胃肠穿孔
MSCT
▪ 1.能显示 X 线未能发现的少量游离气体 ▪ 2.有助于定位诊断及病因诊断
后处理技术
▪ MPR ▪ 3D游标
▪ 窗宽 500～600 Hu ▪ 窗位 -100～-120 Hu
▪ 目的：区分脂肪、空气密度，提高游离气 体（小气泡）的显示能力。