手术讲解模板：主动脉-多支冠状动脉搭桥术
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手术讲解模板：升主动脉-腋动脉人工血管搭桥术
注意事项：
2.阻闭头臂动脉前应静脉注射肝素 （1mg/kg），严防气栓、血凝块或组织碎 片脱入脑内。在开放阻闭钳前，必须彻底 排气，并让部分血液冲出吻合口，再结扎 最后缝线。
手术资料：升主动脉-腋动脉人工血管搭桥术
注意事项：
3.头臂动脉之间虽有丰富的侧支循环，在 做升主动脉转流术时，短时间（＜10min） 阻断血流一般无问题，如需要更长时间， 应考虑建立临时内转流，确保脑部供血， 这对已有晕厥发作病例尤为重要。
手术资料：升主动脉-腋动脉人工血管搭桥术
并发症： 4.淋巴漏
手术资料：升主动脉-腋动脉人工血管搭桥术
并发症： 颈淋巴管包括胸淋巴管，在分离主动脉弓 分支血管或锁骨上区时经常遇到，术中应 常规结扎，可防止这类并发症。
谢谢！
手术资料：升主动脉-腋动脉人工血管搭桥术
概述：
根据脑部症状将此型的经过又分为4个亚 型：①无症状型；②大脑血液循环暂时障 碍型；③慢性血管性大脑功能不全型；④ 缺血性脑卒中。
手术资料：升主动脉-腋动脉人工血管搭桥术
概述：
1956年Davis首先对这类病变经胸进行了 无名动脉血栓内膜摘除术。1957年Lyons 等进一步介绍了经颈部进行锁骨下动脉与 颈动脉的转流术治疗颈总动脉闭塞。 Grawford比较胸外和胸内转流方法的病死 率分别为2.2%和5.2%。
手术资料：升主动脉-腋动脉人工血管搭桥术
手术步骤：
2.牵开胸部切口，显露升主动脉、主动脉弓及其分支，注意保护左无名静 脉。
手术资料：升主动脉-腋动脉人工血管搭桥术
手术步骤：
3.应用无创血管钳部分钳夹升主动脉前侧壁，在钳夹部分做一纵行切口， 无名动脉选10mm直径，锁骨下或颈总动脉选用8mm直径人造血管，视主 动脉弓分支病变可采用单支人造血管或分支人造血管移植。人造血管与升 主脉无病变区做端-侧吻合（图6.52.1.1-3）。
2.阻闭头臂动脉前应静脉注射肝素 （1mg/kg），严防气栓、血凝块或组织碎 片脱入脑内。在开放阻闭钳前，必须彻底 排气，并让部分血液冲出吻合口，再结扎 最后缝线。
手术资料：升主动脉-腋动脉人工血管搭桥术
注意事项：
3.头臂动脉之间虽有丰富的侧支循环，在 做升主动脉转流术时，短时间（＜10min） 阻断血流一般无问题，如需要更长时间， 应考虑建立临时内转流，确保脑部供血， 这对已有晕厥发作病例尤为重要。
手术资料：升主动脉-腋动脉人工血管搭桥术
并发症： 4.淋巴漏
手术资料：升主动脉-腋动脉人工血管搭桥术
并发症： 颈淋巴管包括胸淋巴管，在分离主动脉弓 分支血管或锁骨上区时经常遇到，术中应 常规结扎，可防止这类并发症。
谢谢！
手术资料：升主动脉-腋动脉人工血管搭桥术
概述：
根据脑部症状将此型的经过又分为4个亚 型：①无症状型；②大脑血液循环暂时障 碍型；③慢性血管性大脑功能不全型；④ 缺血性脑卒中。
手术资料：升主动脉-腋动脉人工血管搭桥术
概述：
1956年Davis首先对这类病变经胸进行了 无名动脉血栓内膜摘除术。1957年Lyons 等进一步介绍了经颈部进行锁骨下动脉与 颈动脉的转流术治疗颈总动脉闭塞。 Grawford比较胸外和胸内转流方法的病死 率分别为2.2%和5.2%。
手术资料：升主动脉-腋动脉人工血管搭桥术
手术步骤：
2.牵开胸部切口，显露升主动脉、主动脉弓及其分支，注意保护左无名静 脉。
手术资料：升主动脉-腋动脉人工血管搭桥术
手术步骤：
3.应用无创血管钳部分钳夹升主动脉前侧壁，在钳夹部分做一纵行切口， 无名动脉选10mm直径，锁骨下或颈总动脉选用8mm直径人造血管，视主 动脉弓分支病变可采用单支人造血管或分支人造血管移植。人造血管与升 主脉无病变区做端-侧吻合（图6.52.1.1-3）。
冠状动脉搭桥术ppt课件
5 不吸烟、酗酒：烟可使动脉壁收缩，促进动脉粥样硬化；而酗 酒则易情绪激动，血压升高。
6 积极防治老年慢性疾病：如高血压、高血脂、糖尿病等，这些疾病 与冠心病关系密切。
果及其安全性。 6、与家属沟通，配合做好患者的心理护理
评价：患者情绪稳定配合护理及治疗
ppt课件.
27
护理查房 九、潜在并发症：低心排综合征、电解质紊乱
护Hale Waihona Puke 措施：1.严密监测病人意识、体温、心率、血压、中心静脉压、呼吸、末梢循环情况， 如有异常，及时报告医师并处理。在排除血容量不足或心包填塞等情况下， 可考虑应用硝酸甘油等扩张血管药，并辅以多巴胺等药物，以减轻心脏前后 负荷，增强心肌收缩力，从而控制低心排。
评价：患者未发生血栓及栓塞
ppt课件.
24
护理查房
六、有出血的危险—与术中止血不彻底有关
护理措施：
• 1.密切监测生命体征变化 • 2.观察引流液的颜色、性质、量， 如引流液每小时>200
ml、短时期内有大量血性液体引流出或引流液中有血液 或凝血块，都提示可能有外科性出血，应及时通知医生处 理 • 3.适当使用镇静镇痛药，防止过度躁动
了解是否有钙化、血栓、溃疡、动脉瘤、内膜夹 层、病变是否成角度及是否位于分叉血管处，偏
心还是同心性病变等
ppt课件.
9
护理查房
冠心病诊断金标准——冠状动脉造影
阻塞面积 ：0 %
30 %
65 %
90 %
ppt课件.
10
护理查房
如何治疗冠心病？
一、药物治疗 二、内科介入治疗 三、外科搭桥
ppt课件.
ppt课件.
12
护理查房
ppt课件.
6 积极防治老年慢性疾病：如高血压、高血脂、糖尿病等，这些疾病 与冠心病关系密切。
果及其安全性。 6、与家属沟通，配合做好患者的心理护理
评价：患者情绪稳定配合护理及治疗
ppt课件.
27
护理查房 九、潜在并发症：低心排综合征、电解质紊乱
护Hale Waihona Puke 措施：1.严密监测病人意识、体温、心率、血压、中心静脉压、呼吸、末梢循环情况， 如有异常，及时报告医师并处理。在排除血容量不足或心包填塞等情况下， 可考虑应用硝酸甘油等扩张血管药，并辅以多巴胺等药物，以减轻心脏前后 负荷，增强心肌收缩力，从而控制低心排。
评价：患者未发生血栓及栓塞
ppt课件.
24
护理查房
六、有出血的危险—与术中止血不彻底有关
护理措施：
• 1.密切监测生命体征变化 • 2.观察引流液的颜色、性质、量， 如引流液每小时>200
ml、短时期内有大量血性液体引流出或引流液中有血液 或凝血块，都提示可能有外科性出血，应及时通知医生处 理 • 3.适当使用镇静镇痛药，防止过度躁动
了解是否有钙化、血栓、溃疡、动脉瘤、内膜夹 层、病变是否成角度及是否位于分叉血管处，偏
心还是同心性病变等
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9
护理查房
冠心病诊断金标准——冠状动脉造影
阻塞面积 ：0 %
30 %
65 %
90 %
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10
护理查房
如何治疗冠心病？
一、药物治疗 二、内科介入治疗 三、外科搭桥
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12
护理查房
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手术讲解模板：主动脉-三支冠状动脉搭桥术
手术资料：主动脉-三支冠状动脉搭桥术
手术步骤：
度。据此，提出了温心手术（warm heart surgery），即常温下心脏直视手术和灌 注含氧心脏停搏液。这种手术是指体外循 环在常温下进行，心脏排空，但仍在跳动 时阻闭升主动脉，经主动脉根部插管注入 加温至37℃的含高钾血心脏停搏液（由含 钾100mmol/L的晶体液以1∶4与氧合血
手术资料：主动脉-三支冠状动脉搭桥术
手术步骤：
灌注 到已做好吻合的狭窄远端缺血心肌，从而进一步加强对缺血心肌的保护效 果（图6.46.1.1.1-6）。 （3）其他：Lichtenstein发现低温可损害酶功能，影响细胞膜稳定性和妨 碍能量的产生和利用；而且认为决定心肌耗氧量主要是电机械活动而不是 温
手术资料：主动脉-三支冠状动脉搭桥术
手术步骤：
纱布保护，操作应轻柔以防痉挛。桡动脉 上段穿支粗大，下段穿支小而多，应认真 结扎或用银夹夹闭（图6.46.1.1.1-4）。 桡神经浅支位于桡动脉桡侧，注意避开和 防止过度牵引，一旦损伤可导致手背和拇 指麻木。游离到肘窝时，注意避免损伤桡 动脉第1分支——桡返动脉，一般以此作 为游离到上部终点
手术资料：主动脉-三支冠状动脉搭桥术
手术步骤：
双重钳夹，并在腕关节上2cm处切断，近端插入注射针头，用含罂粟碱的 肝素溶液轻轻充盈桡动脉，至其节段性痉挛完全消失（图6.46.1.1.1-5）。 用靛蓝在擦干的桡动脉背侧作标记，切下桡动脉血管桥，记录血管桥内径、 长度和取材时间，将其置入含罂粟碱的肝素生理盐水中备用。
手术资料：主动脉-三支冠状动脉搭桥术
手术步骤：
法同 冠状动脉灌注法，压力应低于40mmHg。也 有人主张以15～30mmHg的持续低压灌注。 持续灌注有利于维持低温和及时冲洗酸性 代谢产物。做冠状静脉窦逆行灌注时主动 脉根部需插管引流心脏停搏液。
冠状动脉搭桥术就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道
冠状动脉搭桥术就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，犹如一座桥梁使公路跨过山壑江河畅通无阻一样。
不过所用的材料不是钢筋水泥，而是自身的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等。
心脏搭桥手术定义搭桥手术顾名思义，是取病人本身的血管（如胸阔内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。
这种手术称为冠状动脉旁路移植术，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径，因此，有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”，俗称“搭桥术”。
心脏搭桥手术后注意事项“心脏搭桥”是治疗冠心病的理想治疗方法，心脏搭桥后患者康复中应注意哪些事项呢？1、伤口勤护理出院时伤处有轻微的发红、疼痛、肿胀，有时甚至会持续几个月，这是正常现象。
回家后要经常检查伤口，若发现有感染迹象，应及时去医院检查。
伤口处每日要用清水或抗菌皂冲洗，伤口要用无菌敷料覆盖。
术后脚踝部可能会肿胀数星期，可以穿弹力袜或在休息时将患肢抬高，以减轻肿胀。
2、科学安排饮食手术后每天应保证摄入适量的水果和蔬菜，多吃蛋白质含量高的食物（如鱼类、蛋类等）和含不饱和脂肪酸的食物（如玉米油、橄榄油、葵花子油等），少吃饱和脂肪酸含量高的食物（如动物油、奶油等）。
3、少量饮酒和严禁吸烟术后最好不饮酒，每天最多喝50毫升红酒。
吸烟是心脏病的重要危险因素，故应严禁吸烟。
4、多多休息在术后4-6星期的恢复期内，每天要保证8-10小时睡眠。
所有活动应该安排在充足睡眠之后，活动量以不感觉劳累为宜。
5、适当参加活动出院后先可早晚各散步10分钟，数天后逐步提高速度，并延长距离。
增加运动量过程中，若有轻微头痛、疲劳、出汗、全身酸痛等症状是正常现象。
若在运动（如散步）时心绞痛发作，应立即舌下含服硝酸甘油。
冠状动脉搭桥术
冠状动脉搭桥术据世界卫生组织报告，每3个死亡者中就有一人是死于心血管疾病。
在我国患有冠心病的病人大约200万人，而且呈逐年上升趋势。
冠心病已经成为名副其实的危害人类健康的第一杀手。
冠状动脉搭桥术是当今国际上公认的治疗冠心病最有效的方法之一，近年来国内医院广泛开展了冠脉搭桥手术，已经成为一种常规手术。
美国前总统克林顿、俄罗斯前总统叶利钦都曾接受冠状动脉搭桥手术，并取得了很好的效果。
除去麻醉、体外循环等术前准备时间，医生搭一个“桥”只需要6～7分钟时间。
许多患者在接受冠状动脉搭桥术后几天便能上下楼梯。
若恢复良好，一周后便能逛街。
60%～70%的患者术后能保持10年的血管畅通。
当然，他们同时更要注意合理饮食和适量运动。
历史：冠脉搭桥，从最初16年总手术量不到300例，到技术与世界同步开展，水平世界一流，走过了34年历程。
冠状动脉搭桥术简称冠脉搭桥术，是目前世界上公认的冠状动脉血运重建的金标准。
1974年11月8日，中国医科院阜外心血管病医院郭加强教授为一位50多岁的冠心病患者成功施行了冠状动脉搭桥手术，开创了我国冠脉搭桥术的先河。
冠心病分型1、隐匿型：亦称无症状冠心病：病人无症状，但静息或心脏负荷试验后心电图有ST段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血的改变。
2、心绞痛型：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌缺血所致。
3、心肌梗塞型：症状严重，由于冠状动脉闭塞引起心肌缺血坏死所致。
4、心力衰竭和心律失常型：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期慢性心肌缺血导致心肌纤维化心脏扩大所致。
5、猝死型：由原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重心律失常(如室性心动过速、室颤等)所致。
轻度的冠心病,可以采用药物治疗的方法控制症状。
对于比较严重的单支血管病变,病变范围比较局限,适宜采用血管内支架的方法治疗。
而对于多支血管病变、左主干病变、合并瓣膜关闭不全、心室室壁瘤、心室间隔穿孔等严重病变者,只能采用冠状动脉搭桥的方法治疗。
冠状动脉搭桥术
采用自身静脉血管作为移植血管材料，一般首选大隐静脉小腿部分，然后是大腿部分。如果大隐静脉过于粗大或严重静脉曲张应该弃而不用，否则容易产生涡流易形成血栓，此时可选用小隐静脉或上肢的贵要经脉。移植静脉血管桥的狭窄和闭塞与年龄、高血压、吸烟、糖尿病、高脂血症、静脉壁的厚度、用作续贯桥吻合、静脉与冠脉直径比等有重要关系。
冠脉搭桥术的术后早期死亡率目前为1％－2％左右。外科医生对手术适应征的掌握和对病例的选择将直接影响住院期间病死率的高低。
术后早期的危险因素主要是心脏本身因素，如既往心脏手术史、心绞痛分级Ⅲ－Ⅳ级、既往的心肌梗死病史、急症手术以及左心室功能状况。而非心脏因素对术后中远期的影响更大，包括慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭以及术前左心功能严重受损等。以下是影响术后早期死亡的相关因素：
传统的搭桥手术需要用体外循环在心脏停跳的状态下完成搭桥手术。目的是外科医生获得一个无血安静的手术条件来完成在心脏血管上准确的吻合手术，但是使用体外循环本身具有一定的危险性，并可能增加手术的风险。手术的死亡和术后的并发症主要与体外循环有关，另外麻醉和手术过程复杂，一次性耗材使用较多。
近十年来，随着医学发展和技术的进步，开展了通过心脏不停跳和不需要体外循环的方法来完成搭桥手术，即非体外循环心脏跳动下搭桥手术（OPCAB）。这也是心脏稳定装置的不断改进与心脏外科手术完美结合的结果。它使心脏需要搭桥的一小部分保持极小的运动状态，而整个心脏的绝大部分在正常跳动和持续工作为全身供血，减少了心肌再灌注损伤，成功的减少了手术并发症和促进早期康复。
二、搭桥手术的目的：
冠状动脉搭桥手术的目的是通过手术的方法改善心脏供血。由于心脏在运动时的血量需求增加，已经狭窄的冠状动脉血管不能提供必需的血量，出现心绞痛和心肌缺血。接受搭桥手术之后增加了心脏的供血，直接解决了心肌的供求矛盾，使心脏在运动时血量增加，不再出现心肌缺血的情况，达到缓解心绞痛症状的目的，使心绞痛的发作在80%以上的患者中可以完全消失，运动试验转为阴性。个别患者仍有症状，但也明显减少、减轻，患者不再憋气、乏力。临床循证医学证实冠心病患者的寿命延长，猝死率减少。长期还有冠状动脉狭窄的患者必然发展成为缺血性心肌病，使心脏的收缩能力明显下降，表现为低收缩状态。由于及时改善了心肌的供血，搭桥手术使心室的功能受到保护。手术治疗的好处同时还在于恢复患者的生活质量，能够充分享受生活，恢复工作能力，也使老年患者的退休生活充满活力。
冠脉搭桥术的术后早期死亡率目前为1％－2％左右。外科医生对手术适应征的掌握和对病例的选择将直接影响住院期间病死率的高低。
术后早期的危险因素主要是心脏本身因素，如既往心脏手术史、心绞痛分级Ⅲ－Ⅳ级、既往的心肌梗死病史、急症手术以及左心室功能状况。而非心脏因素对术后中远期的影响更大，包括慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭以及术前左心功能严重受损等。以下是影响术后早期死亡的相关因素：
传统的搭桥手术需要用体外循环在心脏停跳的状态下完成搭桥手术。目的是外科医生获得一个无血安静的手术条件来完成在心脏血管上准确的吻合手术，但是使用体外循环本身具有一定的危险性，并可能增加手术的风险。手术的死亡和术后的并发症主要与体外循环有关，另外麻醉和手术过程复杂，一次性耗材使用较多。
近十年来，随着医学发展和技术的进步，开展了通过心脏不停跳和不需要体外循环的方法来完成搭桥手术，即非体外循环心脏跳动下搭桥手术（OPCAB）。这也是心脏稳定装置的不断改进与心脏外科手术完美结合的结果。它使心脏需要搭桥的一小部分保持极小的运动状态，而整个心脏的绝大部分在正常跳动和持续工作为全身供血，减少了心肌再灌注损伤，成功的减少了手术并发症和促进早期康复。
二、搭桥手术的目的：
冠状动脉搭桥手术的目的是通过手术的方法改善心脏供血。由于心脏在运动时的血量需求增加，已经狭窄的冠状动脉血管不能提供必需的血量，出现心绞痛和心肌缺血。接受搭桥手术之后增加了心脏的供血，直接解决了心肌的供求矛盾，使心脏在运动时血量增加，不再出现心肌缺血的情况，达到缓解心绞痛症状的目的，使心绞痛的发作在80%以上的患者中可以完全消失，运动试验转为阴性。个别患者仍有症状，但也明显减少、减轻，患者不再憋气、乏力。临床循证医学证实冠心病患者的寿命延长，猝死率减少。长期还有冠状动脉狭窄的患者必然发展成为缺血性心肌病，使心脏的收缩能力明显下降，表现为低收缩状态。由于及时改善了心肌的供血，搭桥手术使心室的功能受到保护。手术治疗的好处同时还在于恢复患者的生活质量，能够充分享受生活，恢复工作能力，也使老年患者的退休生活充满活力。
心脏搭桥手术ppt课件
在日常生活中，随处都可以看到浪费 粮食的 现象。 也许你 并未意 识到自 己在浪 费，也 许你认 为浪费 这一点 点算不 了什么
CABG适应症
2004年及2005年ACC（美国心脏病学院）/AHA（美国心 脏病协会）指南中说明了冠脉搭桥在以下情况中作为 首选治疗：
1、左主冠状动脉病变 2、所有三支冠状动脉病变（左前降支、右冠状动脉和
在日常生活中，随处都可以看到浪费 粮食的 现象。 也许你 并未意 识到自 己在浪 费，也 许你认 为浪费 这一点 点算不 了什么
CABG手术方式
冠状动脉搭桥手术都有哪些方法？
①低温体外循环直视下冠脉搭桥手术 ②常温非体外循环心脏正常跳动下冠脉搭桥手 术 ③左前胸部小切口全麻或局麻下，心脏正常跳 动冠脉搭桥手术。 ④利用胸腔镜及机械手微创冠脉搭桥手术。
在日常生活中，随处都可以看到浪费 粮食的 现象。 也许你 并未意 识到自 己在浪 费，也 许你认 为浪费 这一点 点算不 了什么
8、搭桥维持8-15年后，需要替换。 9、气胸：空气聚集在肺周围且压迫肺。 10、血胸：血液聚集在肺周空隙 11、心包填塞：血液聚集在心脏周围且压迫心脏，从
而引起体循环及大脑灌注低。胸腔引流管置于心肺周 围可以避免此发生。如果胸腔引流管在术后早期阻塞 ，而出血仍在继续，那么这会导致心包填塞、气胸或 血胸。 12、胸腔积液：液体在肺周围渗出。这会应引起低氧 血症且恢复缓慢。
在日常生活中，随处都可以看到浪费 粮食的 现象。 也许你 并未意 识到自 己在浪 费，也 许你认 为浪费 这一点 点算不 了什么
心脏结构简介
在日常生活中，随处都可以看到浪费 粮食的 现象。 也许你 并未意 识到自 己在浪 费，也 许你认 为浪费 这一点 点算不 了什么
手术讲解模板：非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术
与后降支做 顺行吻合。血管蒂可用一针缝线固定到心 包上，避免闭合切口时扭曲，安置的引流 管应远离血管蒂，术后应用硝普钠1个月， 以减轻血管桥痉挛。
手术资料：非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术
注意事项：
通过控制麻醉深度或给β-阻滞剂调整心 率在60、min左右。用特殊胸骨牵开器撑 开胸骨。纵行切开心包，平行于左膈神经 做2或3根心包牵引 线，于近心尖处缝另一心包牵引线，将心 脏托起：亦可应用吸盘式牵引器吸住心尖， 分别显露前降支、回旋支及后降支冠状动 脉（图6.46.1.3.1-1）。 应
手术资料：非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术
术后处理： 症，进行呼吸功能训练，术后及时应用解 痉平喘药物。
手术资料：非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术
手术资料：非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术
术后处理：
围术期心肌梗死是CABG术后严重并发症之 一，发生率约5%。但我们认为:术后监测 标准导联心电图、动态观察心肌酶变化应 列为常规。 如术后出现胸前导联ST段异 常抬高，药物不能控制者应尽快报告医生 开胸探查，必要时重新搭桥。
手术资料：非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术
手术资料：非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术
术前准备： 种管道的用途及重要性，以便患者术后积 极主动地配合护理。
手术资料：非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术
术前准备：
7、合并症的护理患者合并高血压，合并 糖尿病。术前均需药物治疗，结合合理的 饮食，科学的运动计划，尽量使血压、血 糖维持在最佳状态。另外，术前根据病情 需要调整好β-受体阻滞剂、硝酸盐类、 钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂 等药物的剂量，调节好血脂。术前长期吸 烟的患者术后肺部并发症的发生
手术资料：非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术
手术资料：非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术
注意事项：
通过控制麻醉深度或给β-阻滞剂调整心 率在60、min左右。用特殊胸骨牵开器撑 开胸骨。纵行切开心包，平行于左膈神经 做2或3根心包牵引 线，于近心尖处缝另一心包牵引线，将心 脏托起：亦可应用吸盘式牵引器吸住心尖， 分别显露前降支、回旋支及后降支冠状动 脉（图6.46.1.3.1-1）。 应
手术资料：非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术
术后处理： 症，进行呼吸功能训练，术后及时应用解 痉平喘药物。
手术资料：非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术
手术资料：非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术
术后处理：
围术期心肌梗死是CABG术后严重并发症之 一，发生率约5%。但我们认为:术后监测 标准导联心电图、动态观察心肌酶变化应 列为常规。 如术后出现胸前导联ST段异 常抬高，药物不能控制者应尽快报告医生 开胸探查，必要时重新搭桥。
手术资料：非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术
手术资料：非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术
术前准备： 种管道的用途及重要性，以便患者术后积 极主动地配合护理。
手术资料：非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术
术前准备：
7、合并症的护理患者合并高血压，合并 糖尿病。术前均需药物治疗，结合合理的 饮食，科学的运动计划，尽量使血压、血 糖维持在最佳状态。另外，术前根据病情 需要调整好β-受体阻滞剂、硝酸盐类、 钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂 等药物的剂量，调节好血脂。术前长期吸 烟的患者术后肺部并发症的发生
手术资料：非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术
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手术资料：主动脉-多支冠状动脉搭桥术
手术步骤：
欠佳，特别近几年来随着手术适应证的逐 渐扩大，有相当一部分病例存在严重的冠 状动脉狭窄，完全闭塞病例也在增多，这 样沿用已久的主动脉根部顺行灌注对缺血 心肌保护不足的缺陷，就变得更为明显， 因而改进缺血区心肌灌注技术重新受到重 视，改进的方法有：
手术资料：主动脉-多支冠状动脉搭桥术
手术资料：主动脉-多支冠状动脉搭桥术
注意事项：
术中首先要进一步探查清楚冠状动脉病变 情况，及时设计旁路移植手术方案；采取 血管桥时要作好标志，以防止方向置反造 成血流阻塞；进行吻合时手术野应 显露好，光线充分，戴放大镜操作更为确 切；吻合口缝到冠状动脉切口两端时应注 意显露和防止缝线挂住后壁；吻合口完成 后发现有漏血时应立即补针缝合；对
手术资料：主动脉-多支冠状动脉搭桥术
手术步骤：
标志。游离至此，一切操作都应在肱二头肌腱膜的桡侧进行，以免不慎损 伤位于正中的肱动脉、尺动脉及正中神经。桡动脉在腕横纹水平发出掌浅 动脉，应防止损伤。 切断桡动脉前再重复改良Allen试验，观察其供血区有无缺血征象。试验若 提示侧支循环良好。于桡动脉远端作
手术资料：主动脉-多支冠状动脉搭桥术
概述： 当大隐静脉桥不足时，还可采用胃网膜右 动脉和桡动脉血管桥等。
手术资 主动脉冠状动脉搭桥适用于：
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适应证： 1.有心绞痛，特别是不稳定型心绞痛，药 物治疗无效者。
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手术步骤：
（1）冠状静脉窦逆行灌注：实验研究表 明冠状静脉系统是无瓣膜的管道，并可通 过毛细血管及窦状隙与心肌细胞交通。另 外，粥样硬化病变一般不累及冠状静脉系 统，因而即使有广泛的冠状动脉严重病变， 经冠状静脉窦逆行灌注冷心脏停搏液尚能 均匀进入心肌，大部分经毛细血管从冠状 动脉口流出，一部分则经Th
适应证： 2.冠状动脉造影证实主要冠状动脉局限性 狭窄，管径狭窄达50%以上，狭窄远端通 畅，口径＞1.5mm。
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适应证：
3.经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或再 狭窄者；急性心肌梗死溶栓术后动脉仍有 明显狭窄者。上述介入性治疗病例中若斑 块剥脱堵塞远端管腔，心电图有持续缺血 波形或心绞痛加重时，则应进行急诊手术。
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术前准备：
5.手术前应充分镇痛、镇静，防止情绪紧 张诱发心绞痛，给扩冠药预防冠状动脉痉 挛。β阻滞剂可降低心肌氧耗量和减轻心 绞痛，对不稳定型心绞痛者可持续应用到 术前。
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手术步骤： 主动脉—冠状动脉旁路移植术是目前应用 最广泛的手术方式，手术者应分成两组， 准备血管桥和同步开胸建立体外循环。
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手术步骤：
双重钳夹，并在腕关节上2cm处切断，近端插入注射针头，用含罂粟碱的 肝素溶液轻轻充盈桡动脉，至其节段性痉挛完全消失（图6.46.1.1.1-5）。 用靛蓝在擦干的桡动脉背侧作标记，切下桡动脉血管桥，记录血管桥内径、 长度和取材时间，将其置入含罂粟碱的肝素生理盐水中备用。
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手术步骤：
纱布保护，操作应轻柔以防痉挛。桡动脉 上段穿支粗大，下段穿支小而多，应认真 结扎或用银夹夹闭（图6.46.1.1.1-4）。 桡神经浅支位于桡动脉桡侧，注意避开和 防止过度牵引，一旦损伤可导致手背和拇 指麻木。游离到肘窝时，注意避免损伤桡 动脉第1分支——桡返动脉，一般以此作 为游离到上部终点
术前准备： 1.认真阅读冠状动脉造影，明确梗阻部位， 程度和范围，预计移植血管桥支数和确定 手术方案。
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术前准备：
2.正确估计心肺功能，若左室射血分数＜ 30%，左室舒张终末压＞20mmHg或左室舒 张末期容积＞103ml/㎡，提示左心功能明 显受损，对这类病人术前应先行药物治疗， 尽量改善心肌供血及增加心功能储备。另 外，对缺血性心肌病术前还应进行正电子 发射心肌断层扫描检查，了解缺血区存活 心肌情况，
手术步骤：
冠状静脉窦逆行灌注技术：一般采用尖端 带气囊导管灌注。主动脉阻闭后，于右房 前壁距房间沟1cm处做长约2～3cm平行切 口，直视下将导管头置入冠 状静脉窦。逐渐注水使球囊张开，恰好堵 塞冠状静脉窦口，防止冷停搏液反流入右 房。导管勿插入过深，以免阻塞心小静脉 开口而影响灌注效果。灌注流量和方
主动脉-多支冠状动 脉搭桥术
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主动脉-多支冠状动脉搭桥术
科室：心胸外科 部位：胸部
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麻醉： 仰卧位。全身麻醉，气管插管维持呼吸， 消毒前胸和两下肢皮肤。
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概述：
一般是取自身大隐静脉一段，将其倒转， 一端吻合于升主动脉，另一端吻合于冠状 动脉狭窄的远端，使升主动脉血流通过血 管桥到达缺血的心肌。移植大隐静脉的支 数根据主要冠状动脉闭塞的支数而定。采 用大隐静脉桥的优点是口径大，长度足够， 管壁较坚韧，易于缝合。但术后远期闭塞 率明显高于内乳动脉血管桥。
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手术步骤： 入下腔静脉，另一侧孔引流右房内血液。
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手术步骤：
心肌保护方法是阻断升主动脉后，一般用 4℃冷心脏停搏液经主动脉根部插管行冠 状动脉顺行灌注，首剂800～1000ml，每 隔20min再灌注 400～500ml，并于心肌表面加用冰屑降温。 在冠状动脉旁路移植手术中，常规采用的 经主动脉根部行冠状动脉顺行灌注方法， 对狭窄远端缺血心肌保护效果
手术禁忌： 1.冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔 ＜1mm或已闭塞。
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手术禁忌： 2.慢性心衰，严重肺功能不全。
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手术禁忌： 3.左心室功能低下，左心室射血分数＜ 25%，或左室舒张终末压＞20mmHg者。
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术前准备： 对手术、术后治疗和预后的判断有指导意 义。
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术前准备： 3.注意检查颈动脉有无狭窄。对伴颈动脉 狭窄者，应考虑同期或分期手术，以防止 脑血管并发症。
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术前准备：
4.对高脂血症病人，应给与低脂饮食和抗 高血脂药物治疗。有高血压者需应用药物 将血压降至正常范围。有糖尿病者，术前 要用药物控制后始可手术。
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手术步骤：
对手术切口认真止血，深筋膜切口保留开 放以防止发生肌间隔分隔综合征 （compartment syndrome），自浅筋膜开 始逐层缝合，术毕将创腔内积血尽量挤出， 然后用弹性绷带包扎上肢。
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手术步骤：
2.体外循环和心肌保护 胸部正中切口， 按常规建立体外循环。对复杂病例体温降 到25℃左右。在完全迂回心肺灌注期间， 可不必绕上下腔静脉阻闭带。主动脉灌注 管应插入升主动脉远端，静脉引流管通常 用腔房双级静脉插管（two-staged venous catheter）经右心耳插入，管尖 置
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手术步骤：
用血管钳夹持血管以免损伤内膜。大隐静 脉分支可钳夹后切断，并距静脉主干1mm 处用细丝线结扎。贴近主干壁结扎，容易 造成管腔狭窄（图6.46.1.1.1-1下），应 予避免。
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手术步骤：
大隐静脉取出后，在远端插入一个橄榄状钝性针头作为标志，并结扎固定， 以防止方向弄错而造成血流受阻。向该段静脉内注入含肝素的生理盐水， 检查血管壁有无漏孔。当分支结扎线滑脱时，须用7-0无伤缝线与血管长轴 平行缝合。对此类孔眼切勿钳夹结扎，否则亦将造成管腔狭
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手术步骤：
法同 冠状动脉灌注法，压力应低于40mmHg。也 有人主张以15～30mmHg的持续低压灌注。 持续灌注有利于维持低温和及时冲洗酸性 代谢产物。做冠状静脉窦逆行灌注时主动 脉根部需插管引流心脏停搏液。
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手术步骤： 冠状静脉窦逆行灌注的缺点是：右冠状动 脉血大部分经心前静脉直接回入右心房， 对右心室游离壁的灌注效果较差。
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手术步骤：
窄（图6.46.1.1.1-2）。静脉桥准备妥后，置于含罂粟碱生理盐水或盛氧合 血的碗中备用。 （2）桡动脉桥的准备：首先必须了解和判定尺、桡动脉间侧循环情况。 术前，尤其是术中应用改良Allen试验十分简便而可靠。方法是阻断桡动脉 后只要远端搏动良好，拇
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手术步骤：
能和心肌氧分分压恢复较快；并能有效减 少缺 血心肌的梗死范围。实验室观察还证明逆 行冠状静脉窦灌注时，冷心脏停搏液在左 心室的分布优于右室，心内膜下优于心外 膜下，此正适合于心肌保护的重要原则， 即加强对左室和心内膜下的保护。
手术资料：主动脉-多支冠状动脉搭桥术
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适应证： 4.缺血性心肌病检查尚有大片存活心肌者。 这类病人心功能都很差，宜慎重对待。
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适应证： 5.二次手术指征是指一支以上血管桥发生 阻塞，或动脉粥样硬化病变扩展到其他血 管，并符合上述1、2两条指征者。
手术资料：主动脉-多支冠状动脉搭桥术
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手术步骤：
注意避免损伤前臂外侧皮神经。将该神经连同肱桡肌轻轻牵向外侧，自腕 至肘窝的桡动、静脉全部显露（图6.46.1.1.1-3）。 桡动脉中段穿支较少，一般先游离此段，然后向腕和向肘两个方向将桡动 脉伴行静脉及脂肪组织一起游离，游离过程中始终应用含罂粟碱溶液的