内镜诊疗中心(胃镜、肠镜)消毒灭菌效果监测及登记制度
内镜室清洗消毒灭菌效果监测制度
内镜室清洗消毒灭菌效果监测制度
一、每日须对使用中的化学消毒剂进行有效监测，记录详实。
二、重复使用的内镜及附件清洗效果监测，采用目测或放大镜观察无可剥落污物、无损伤。
三、消毒内镜每季度进行生物学监测，监测采用轮换抽检的方式，每次按25%的比例抽查，内镜数量少于5条的，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条。
每季度将所有消毒内镜监测一遍，灭菌内镜每月进行监测，并做好监测记录。
标本采集方法正确：监测申请单、报告单书写规范、项目齐全，结果详实；结果超标时应追溯原因，制订整改措施并实施，直至复验合格。
四、定期对等离子低温灭菌器进行物理、化学、生物监测，记录详实。
五、感染管理科每季度对内镜诊疗部内镜消毒、灭菌效果监测进行抽检，对监测不合格的样本，与科室共同分析原因、制订整改措施，并进行追踪监测直至合格。
六、当怀疑医院感染暴发或疑似医院感染暴发与内镜消毒、灭菌质量有关时，及时进行目标微生物监测。
参考文献
中华人民共和国原卫计委.WS507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》。
内镜中心管理规范
内镜中心（室）管理规范内镜室管理及质量控制邵阳市中心医院李超民主任医师一、内镜室管理1 内镜室的布局：应合理。
要符合2004卫生部内镜清洗与消毒规范2 内镜室人员的岗前培训略3 内镜室应落实的作业程序A 操作规程：1、内镜的操作规程（电子胃镜，肠镜，十二指肠镜等）每例按操作规程操作2、内镜清洗与消毒规程：每例内镜诊疗后按规程清洗消毒3、14C尿素呼气试验操作规程其它B 记录登记：1、内镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查2、内镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记：A 消毒用的戊二醛每天进行浓度监测：登记备查，不低于2%B 储镜柜每周清洁消毒一次：登记备查C 消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测：登记备查D 活检钳行高压蒸气灭菌，每月行生物学监测：登记备查消毒后的内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜及附件合格标准为：无菌；E 内镜操作室空气每天消毒一次（消毒机定时设定），每月监测一次。
正常小于500CFU/ML；物表及医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个/ML；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。
登记备查3、内镜诊疗登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。
4、内镜使用维护登记：设登记本每天按要求登记5、内镜诊疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析6、科室继续教育（业务学习）：设业务学习本按要求记录备查7、科室疑难病例讨论记录：设疑难病例讨论本按要求记录备查8、科室医院感染培训记录：设院感培训本按要求记录备查9、科室医院感染反馈督查意见收及整改措施：设记录本按要求记录备查10、科室会议记录：设记录本记录备查11、科室谈话及好人好事登记：设记录本记录备查12、科室政治学习记录：设记录本按要求记录备查C 职责及制度：1、内镜室工作制度2、内镜室清洗消毒灭菌制度3、疑难病会诊制度4、内镜室主任职责、内镜室医生职责、内镜室护士职责：5、其它：内镜室进修医生管理办法；内镜室进修医生进修要求及实施办法；科室评优评先的有关规定等。
医院消毒灭菌效果监测制度
消毒灭菌效果监测制度
一、对消毒、灭菌效果定期进行监测。
灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。
二、按照要求对使用中的消毒剂（健之素等）每日进行化学监测。
三、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品，应每季度进行监测，不得检出致病微生物。
其消毒液每日进行化学监测。
四、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品每月进行监测，不得检出任何微生物。
五、紫外线消毒：应详细记录应用时间、地点和使用人签名，至少每季度进行一次照射强度监测，（＜70w/cm2应及时更换），必要时进行生物监测。
六、压力蒸汽灭菌每锅进行工艺监测并详细记录，每天灭菌前进行B-D试验，化学监测每包进行，生物监测每周进行。
七、环氧乙烷气体灭菌必须做到每锅进行工艺监测，无菌包内、外进行化学监测，每灭菌批次进行生物监测，每年对无菌间环境进行环氧乙烷浓度的监测。
八、低温等离子灭菌物品须彻底清洁、干燥，选择适合的化学指示条和化学指示胶带（灭菌合格变黄色），每天需
置入生物测试剂（变色合格）。
内镜诊疗中心(胃镜、肠镜)工作制度
内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）工作制度Ⅰ 目的持续提高内镜诊疗质量，保障内镜诊疗安全。
Ⅱ范围本制度适用于内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）。
Ⅰ 制度一、在严格落实各级各类人员职责、各技术操作规程、规章的基础上实行全员全程质量控制管理。
二、内镜医师准入资格：必须有执业医师资格的专职医师负责日常工作，在科主任的领导下，全面负责内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）的各项工作，并参加常规诊疗工作。
三、预约：预约时医护人员应耐心细致地向患者交待检查前准备事项及检查时间。
四、宣教：候诊室播放检查流程和演示，以及以微信公众号等网络途径面向广大群众普及胃肠镜检查方面的知识，加强对患者的人文关怀，消除患者内心的恐惧。
五、内镜检查前告知并签署“内镜诊疗知情同意书”。
严格掌握检查、治疗适应症、禁忌症。
检查治疗时，操作医师应集中精力，手法轻巧、准确，观察应全面、认真、细致。
操作室内不许大声喧哗，注意遵守保护性医疗制度，不许在患者在场时讨论患者的病情。
术后书写规范的内镜报告。
六、内镜下治疗要实行术前讨论，对重大、疑难手术须制定预手术方案。
严密观察有否出血、穿孔、感染等并发症。
开展内镜下治疗的内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）应配备氧气、抢救药品及监护设备，并保持其性能良好。
七、消毒：内镜及附件按最新版清洗消毒规范处置。
八、内镜保养：专人日常保养，定期联系厂家售后人员对内镜进行专业保养，检查前确保各种设备、器械性能良好。
九、内镜诊疗操作要规范化，做好放射安全工作，医务人员要做好自身防护。
对急危重患者，应优先诊疗，并确保“绿色通道”畅通，并由申请医师或相关医护人员陪同以便及时抢救。
十、并发症的预防及治疗：做到对各类并发症尽可能的早期诊断、早期处理，严格按“诊疗、护理常规”要求，及时、有效、快速处理各类并发症，对保守治疗无效的患者，应及时进行手术治疗，对已发生的各类并发症，应寻找其原因，认真讨论，总结经验，防止类似事故的发生。
Ⅳ参考依据1.《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）2.《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS 507-2016）。
内镜诊疗中心(胃镜、肠镜)消毒灭菌效果监测及登记制度
内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）消毒灭菌效果监测及登记制度
Ⅰ目的
持续提高内镜诊疗质量，保障内镜诊疗安全。
Ⅱ范围
本制度适用于内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）。
Ⅲ制度
一、内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）要做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括患者姓名、使用内镜型号、清洗时间、消毒时间、清洗人等事项。
二、消毒剂必须每天定时监测并做好记录，保证消毒效果。
三、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好记录，消毒后的内镜合格标准为细菌总数（20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后的内镜合格标准为无菌）。
四、监测方法：
（一）采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面，用无菌注射器抽取50ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用50ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。
（二）菌落计数：方法略。
Ⅳ参考依据
1.《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）
2.《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS507-2016）。
医院内镜室消毒灭菌监测制度(标准版)
内镜室消毒灭菌监测制度
一、严格无菌操作，遵守无菌操作原则，按病人的数量配备相应的内镜及附件。
二、消毒内镜有：喉镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应达到高水平消毒。
灭菌内镜有：腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。
内镜的附件凡进入人体组织或接触破损粘膜应达到灭菌。
如活检钳、切开刀等。
三、内镜人员要掌握医院感染的相关知识，包括内镜的清洁、消毒、灭菌。
使用中的消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。
四、内镜室有专人负责，建立其使用和消毒管理制度，并组织执行与落实。
五、内镜室环境应清洁整齐，分区明确（候诊区、清洗消毒室、内镜贮藏柜）。
设有流动水清洗槽（五槽）。
房间、台面定时擦拭打扫，操作后严格进行消毒隔离处理。
六、工作人员穿工作服，戴口罩、帽子、手套。
清洗内镜人员应穿专用的工作服，防渗漏的外衣或围裙、口罩、帽子、手套，每日诊疗工作结束，将清洗、酶洗、冲洗槽充分刷洗并做终末消毒，消毒槽在更换消毒液须彻底刷洗，医生、护士在内镜操作前后，每个病人之间应更换手套，洗手。
七、内镜应按水洗、酶洗、冲洗、消毒和灭菌、冲洗与干燥、备用六步骤进行。
八、消化系统胃镜、肠镜的诊疗工作应分室或者分时间进行。
医院内镜清洗消毒监测制度(标准版)
内镜清洗消毒监测制度
（一）科室负责对内镜的管理、清洗消毒及干燥保存等环节进行全程监控，建立内镜资料库，并保存监测资料备查（保留3年）。
（二）感染控制科定期监督检查内镜使用管理和清洗消毒情况，并将检查结果在院周会上公布。
（三）科室应指定专人负责内镜清洗消毒管理工作，建立内镜清洗消毒的登记本，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
（四）科室对浸泡内镜消毒剂的浓度使用前监测一次，以后每周监测二次，并做好记录，保证消毒效果。
消毒剂使用的时间不得超过产品说明书制度的使用期限。
（五）消毒后的内镜每季度进行生物学监测并做好监测记录。
消毒后的内镜合格标准为：细菌总数﹤20ufu/件，不能检出致病菌；灭菌后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后内镜合格标准为：无菌监测合格。
（六）内镜的消毒效果监测采用以下方法：
1.采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。
用无菌注射器抽取10m1含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15m1无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。
2.菌落计数：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.5m1，加入2只直径90mm 无菌平皿，每个子皿分别加入已经熔化的45℃，48℃营养琼脂15m1，18m1，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于35℃培养48小时后计数。
结果判断：菌落数/镜＝2个平皿菌落数平均值×20
3.致病菌检测：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.2m1分别接种90mm血平
皿，中国兰平皿和ss平皿，均匀涂布，35℃培养48小时，观察有无致病菌生长。
消毒灭菌效果监测制度
消毒灭菌效果监测制度（一）对使用中的消毒剂、灭菌剂进行染菌量和浓度检测1.染菌量监测消毒剂每季度1次，其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物。
灭菌剂每月检测1次，不得检出任何微生物。
2.浓度检测应根据消毒、灭菌剂的性能定期检测、如含氯消毒剂、过氧乙酸等应现用现配，每次配制后都应测试浓度，对戊二醛的监测应每周不少于2次，腔镜中心要每日监测。
（二）消毒灭菌物品进行消毒灭菌效果监测1.消毒物品每季度监测1次，不得检出致病性微生物。
2.灭菌物品每月检测1次，不得检出任何微生物。
3.消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜），细菌总数≤20cfu/件，并未检出致病菌为合格。
4.灭菌后内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜）未检出任何微生物为合格。
（三）紫外线消毒：应进行照射强度检测和生物检测。
1.照射强度检测各科室应做好每支灯管应用时间、累计时间和使用人、监督人签名的登记。
检测灯管照射强度，新灯管的照射强度50≧ųW/cm2，使用中的灯管照射强度≧70ųW/cm2。
2.生物检测必要时进行（四）环境卫生学检测1.各科室按照要求每季度对本科重点区域的空气、物体表面及医护人员的手进行消毒灭菌效果监测。
2.医院感染管理科应每季度对重点科室及病房等进行环境卫生学检测，并做好检测统计分析。
3.判定标准：医院内感染检测监控目标医院感染发病率（现患率）≤10%。
医院感染现患率实查率≧96%。
③医院感染漏报率≤20%。
④抗菌药物使用率≤60%。
⑤清洁手术切口感染率≤0.5%。
⑥医疗器械消毒灭菌合格率100%。
⑦卫生手消毒后医务人员手表面菌落数应≤10cfu/cm2；外科手消毒后医务人员手表面菌落数应≤5cfu/cm2⑧Ⅰ、Ⅱ类环境科室物体表面细菌总数≤5cfu/cm2；Ⅲ、Ⅳ类环境科室物体表面细菌总数≤10cfu/cm2。
⑨Ⅰ类环境科室空气细菌总数≤4.0/皿（30min），Ⅱ类环境科室空气细菌总数≤4.0/皿（15min），Ⅲ、Ⅳ类环境科室空气细菌总数≤4.0/皿（5min）。
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内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）消毒灭菌效果监测及登记制度
Ⅰ 目的
持续提高内镜诊疗质量，保障内镜诊疗安全。
Ⅱ范围
本制度适用于内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）。
Ⅰ 制度
一、内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）要做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括患者姓名、使用内镜型号、清洗时间、消毒时间、清洗人等事项。
二、消毒剂必须每天定时监测并做好记录，保证消毒效果。
三、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好记录，消毒后的内镜合格标准为细菌总数（20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后的内镜合格标准为无菌）。
四、监测方法：
（一）采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面，用无菌注射器抽取50ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用50ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。
（二）菌落计数：方法略。
Ⅳ参考依据
1.《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）
2.《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS 507-2016）。