儿科住院评估及护理计划单
护理病历书写
说明：医疗、护理文件有法律效应，一定要规范书写。
儿科住院病人入院护理评估单姓名：性别：年龄：入院日期：入院诊断：病史叙述者：入院时主要病史：（内容：主诉+主要现病史）既往情况：（内容：既往史、出生、喂养、发育、接种、遗传史）体格检查T P R Bp Wt Ht………（一般情况开始，另起一行书写）（辅助检查结果，另起一行书写）护理计划单出院指导：记录护士签名年月日儿科护理学案例讨论作业---呼吸系统病例1. 患儿李强，男，12个月，发热、咳嗽3天，加重伴喘1天于1月25日10pm入院。
病初单声干咳，体温37.5-38.2℃，按上感口服药物治疗，效果欠佳。
今天咳嗽加剧，伴有喘憋、阵阵哭闹来院。
病后无呕吐及腹泻、无抽搐。
平素体弱，易感冒和腹泻，经常用抗生素，无传染病接触史。
足月顺产第一胎，生后母乳喂养，5个月添加辅食，现已断母乳。
第6个月会坐，现会站能独走几步。
已经完成计划基础免疫接种。
查体：T38.2℃，R30次/分，P160次/分，体重9.5㎏。
发育正常，一般状态尚好，神志清。
皮肤未见皮疹。
前囟已闭。
双肺听诊闻及散在中小水泡音，心音有力规整，160次/分，无杂音。
腹部软，肝肋下0.5cm，脾未触及。
四肢及神经系统检查正常。
辅助检查：血常规:WBC12.2×109/L, N0.78, L0.2。
X 线胸片：两肺有散在小斑片阴影，边缘模糊，诊断：支气管肺炎。
问题：1. 写出患儿的医疗诊断，提出诊断依据。
2. 提出现存的4个主要护理诊断。
3. 制定护理计划1. 医疗诊断：支气管肺炎依据：⑴症状：发热、咳嗽、喘；⑵体征：双肺有中小水泡音⑶辅助检查：①胸片有斑片影②血常规：血象高、中性粒高2. 现存的4个主要护理诊断气体交换受损/清理呼吸道无效/体温过高/营养失调3. 制定护理计划出院指导：1.加强喂养，纠正营养性疾病，提高免疫力。
2.增强体质，适当的户外活动，增减衣服。
3.按时预防接种。
记录护士签名：孙雪洁2010 年 9 月 12 日病例二患儿田XX，女，5个月，因咳嗽伴发热3天，喘憋2天于12月28日11Am入院。
儿科护理计划单
儿科护理计划单
儿科护理计划单是指在医院儿科门诊或儿科病房内为儿童制定的一份详细的个性化护理计划单。
它是医务人员和家长共同制定的，旨在为儿童提供最优质的护理服务，以保障其身体健康和病情恢复。
儿科护理计划单的制定应该包括以下几个方面：
1.病情评估：医务人员应根据患儿的病情、年龄、身体状况等因素，制定针对性的护理计划；
2.护理目标：针对患儿的病情，制定具体的护理目标，如降低体温、控制疼痛等；
3.护理措施：根据护理目标，制定相应的护理措施，如给药、换药、翻身等；
4.饮食护理：根据患儿的病情，制定合理的饮食计划，如流质饮食、半流质饮食等；
5.心理护理：对于年龄较小的患儿，医务人员应采取温柔细致的方式进行心理护理，如安慰、陪伴等；
6.家庭护理：为了保障患儿的病情恢复，医务人员应向家长提供相应的家庭护理知识，如如何换药、如何观察患儿的病情等；
7.护理效果评估：医务人员应定期对患儿的护理效果进行评估，如病情是否有改善、体温是否正常等，以及对护理计划的调整和完善。
在制定儿科护理计划单时，医务人员还应注意以下几点：
1.护理计划单的语言应简洁明了，易于家长理解和执行；
2.护理计划单应具有针对性，不同年龄段和病情的患儿应有不同的护理计划；
3.医务人员应与家长密切合作，了解家长对患儿的护理需求和意见，以便制定更为科学合理的护理计划；
4.医务人员应不断完善和调整护理计划单，以确保患儿得到最好的护理服务。
儿科护理计划单是医务人员和家长共同制定的，旨在为患儿提供最优质的护理服务。
医务人员应根据患儿的病情和需求，制定具有针对性的护理计划，并与家长密切合作，不断完善和调整护理计划单，以确保患儿得到最好的护理服务。
儿科入院评估单
儿科入院评估单引言概述：儿科入院评估单是医疗机构在儿童患者入院时进行的一项重要工作。
通过评估单的填写，医生可以了解患儿的病情、病史、家庭背景等信息，为后续的治疗和护理提供参考依据。
本文将详细介绍儿科入院评估单的内容和作用，以及如何填写评估单，以匡助医务人员更好地进行儿科患者的入院评估工作。
一、患儿基本信息1.1 患儿姓名、性别、年龄评估单中首先需要填写患儿的基本信息，包括姓名、性别和年龄。
这些信息可以匡助医生准确了解患儿的身份和年龄特征，为后续的治疗决策提供参考。
1.2 家庭住址、联系方式评估单中还需要填写患儿的家庭住址和联系方式。
这些信息可以匡助医生与患儿的家属及时沟通，了解患儿的家庭环境和家庭支持情况，为患儿提供更好的医疗护理服务。
1.3 监护人信息评估单中还需要填写患儿的监护人信息，包括监护人的姓名、关系和联系方式。
这些信息可以匡助医生与患儿的监护人保持密切联系，及时了解患儿的病情变化和治疗效果，以便做出相应的调整。
二、病情评估2.1 主诉和现病史评估单中需要详细记录患儿的主诉和现病史。
主诉是指患儿或者家属对患儿病情的自述，现病史是指患儿目前的病情描述。
通过主诉和现病史的记录，医生可以初步了解患儿的病情和病程，为后续的诊断和治疗提供依据。
2.2 既往史和家族史评估单中还需要记录患儿的既往史和家族史。
既往史是指患儿以往的疾病史和手术史等，家族史是指患儿的直系亲属是否有遗传性疾病或者其他相关疾病。
通过记录既往史和家族史，医生可以进一步了解患儿的疾病背景，为诊断和治疗提供更全面的信息。
2.3 体格检查和辅助检查结果评估单中还需要记录患儿的体格检查和辅助检查结果。
体格检查包括测量身高、体重、体温、血压等指标，辅助检查包括实验室检查、影像学检查等。
通过体格检查和辅助检查结果的记录，医生可以了解患儿的生理状况和病理变化，为诊断和治疗提供更准确的依据。
三、心理社会评估3.1 患儿和家庭的心理状态评估单中需要评估患儿和家庭的心理状态。
儿科及新生儿科住院评估护理计划单
儿科/新生儿科住院评估护理计划单
注: 1.此表是对患者评估后的信息汇总, 作为指引护士实施护理措施的依据。
2.护理级别是制定根据患者病情和自理能力综合评定, 分级标准参照（ADL）Barthel评分及分级依据执行。
3.Braden评分、跌倒/坠床评分内容、频次分别参照压疮风险评估及护理单、跌倒/坠床危险因素评估与记
录使用说明, 不需要评估时在相应空格内划“/”符号。
4.每日应对患者教育需求进行评估, 针对患者需求开展健康教育。
5.疼痛评估使用与意识清醒患者, 意识障碍者不做此项评估。
入院首次评估需进行疼痛评估, 住院过程伴有
疼痛时随时评估, 评估采用数字分级法疼痛评估。
第页。
儿科入院病人风险评估表1
儿科住院病人风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□门诊抱入□急诊抱入□平车
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾第次入院
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
观察病情：□及时□不及时原因
危急值处理：□及时□不及时原因
调整治疗方案：□正确□不正确理由
上级医师查看病人：□及时□不及时原因
执行医嘱：□及时□不及时原因
输血：□及时□不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否□是□转科、□转院
评估等级：?□?一般? ?□病重?□?病危
护理等级：?□特级护理?□一级?护理□二级名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名主治医师签名科主任签名
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：T??P??R?? BP体重
儿科入院评估单
儿科入院评估单引言概述：儿科入院评估单是医院儿科部门用于对患儿进行全面评估的重要工具。
它包含了对患儿身体状况、病史、家庭环境等方面的详细记录，为医生制定治疗方案和提供个性化护理提供了依据。
本文将从不同的角度介绍儿科入院评估单的内容和作用。
一、患儿身体状况评估1.1 生命体征评估生命体征是评估患儿身体状况的重要指标。
评估单会记录患儿的体温、呼吸、心率、血压等生命体征指标，以便医生了解患儿的基本生理状况和病情变化。
1.2 身体系统评估评估单还会对患儿的各个身体系统进行详细评估。
包括对呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统等的检查，以便发现潜在的问题和疾病。
1.3 疼痛评估疼痛是儿科患儿常见的症状之一。
评估单会记录患儿的疼痛程度、疼痛部位、疼痛类型等信息，以便医生制定相应的疼痛管理方案。
二、患儿病史评估2.1 既往病史评估单会详细记录患儿的既往病史，包括出生史、发育史、过敏史、手术史等。
这些信息对医生了解患儿的病情发展、疾病复发等具有重要意义。
2.2 家族病史家族病史对评估患儿的疾病风险具有重要影响。
评估单会记录患儿的家族病史，以便医生判断患儿是否存在遗传性疾病的风险。
2.3 用药史评估单还会记录患儿的用药史，包括药物名称、用药剂量、用药时间等。
这些信息对医生了解患儿对药物的反应和耐受性具有重要意义。
三、患儿心理社会评估3.1 心理评估评估单会对患儿的心理状态进行评估，包括情绪、行为、认知等方面。
这有助于医生了解患儿的心理需求，并采取相应的护理措施。
3.2 家庭环境评估评估单还会记录患儿的家庭环境情况，包括家庭成员、居住环境、社会支持等。
这些信息对医生了解患儿的家庭支持体系和治疗依从性具有重要意义。
3.3 社会资源评估评估单还会评估患儿所处社会环境的资源情况，包括医疗保障、教育资源等。
这有助于医生了解患儿在治疗和康复过程中可能面临的困难和挑战。
四、患儿营养评估4.1 饮食评估评估单会记录患儿的饮食情况，包括摄入量、饮食偏好、特殊饮食需求等。
儿科入院评估单
儿科入院评估单评估单的目的是为了全面了解儿童患者的身体状况、病史、家庭背景等信息，以便提供适当的治疗和护理。
本文将按照标准格式列出儿科入院评估单的内容，以便医护人员进行记录和参考。
1. 患者信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：5岁- 住院号：1234562. 主诉- 患者主要症状：发热、咳嗽、喉咙痛- 主诉时间：3天3. 病史- 既往病史：无- 过敏史：无- 家族病史：无4. 体格检查- 体温：38.5°C- 心率：110次/分钟- 呼吸频率：20次/分钟- 血压：100/70 mmHg- 身高：110cm- 体重：20kg- 普通情况：面色潮红，精神状态良好- 呼吸系统：双肺呼吸音清，无明显啰音- 心脏听诊：心率齐，无杂音- 腹部：软，无压痛，无包块- 神经系统：神志清晰，肢体活动自如5. 实验室检查- 血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞占比80% - 尿常规：无异常- 咽拭子：呼吸道合胞病毒（RSV）阳性6. 影像学检查- 胸部X线片：无异常7. 诊断- 呼吸道合胞病毒感染8. 治疗方案- 赋予抗生素：头孢氨苄颗粒，每日3次，口服- 赋予退热药物：布洛芬颗粒，每日3次，口服- 赋予支持治疗：保持水分摄入，歇息，观察病情变化9. 护理计划- 监测体温、心率、呼吸频率和血压，及时记录- 观察患者症状变化，包括咳嗽、喉咙痛等- 维持患者环境整洁，保持室内通风- 提供适当的饮食和营养，保证充足的水分摄入- 定期更换床单、衣物，保持患者清洁- 定期观察患者的精神状态和情绪变化10. 随访计划- 患者每日进行体温测量和症状观察- 患者每日进行心率、呼吸频率和血压监测- 患者每日进行抗生素和退热药物的服用- 患者每日进行病情记录和护理记录- 患者症状改善后，定期进行复查和随访以上是儿科入院评估单的标准格式文本，根据具体情况，内容和数据可以进行适当修改和补充。
评估单的目的是为了提供全面的患者信息，以便医护人员制定合适的治疗和护理计划，并进行后续的随访和观察。
儿科护理学第三章住院患儿的护理
第三章住院儿童护理第一节儿科医疗机构的设置与护理管理一、小儿医疗机构目前，我国儿童医疗机构大体有三种：儿童医院、妇幼保健院、综合医院中的儿科门诊与病房，他们共同担负着我国儿童的医疗和保健工作。
（一）小儿门诊设置1．预诊室预诊室是儿科病人就诊的第一服务窗口，故应设在儿科门诊的入口处，其出口应设有两条通道，一条通向门诊候诊室，另一条通向隔离室，目的是预防患儿之间的交叉感染。
隔离室为诊治传染病或可疑传染病患儿时使用。
（1）预诊目的通过预诊，可以达到减少患儿交互感染、及时抢救危重患儿、指导家长正确就诊等目的。
（2）预诊处设备检查台、压舌板、手电筒、紫外线灯、隔离衣、洗手设备等（3）预诊方式主要为简单扼要的问诊、望诊及体检，根据季节及疾病流行特点，抓住关键的病史、症状及体征，迅速做出判断。
预诊护士一般由经验丰富、决断能力强的高年资护士担任。
2．测体温处就诊前给每个小儿测量体温。
该处设有候诊椅。
3．候诊室由于儿童就诊多由家长陪伴，候诊室要宽敞、明亮、空气流通，有足够的候诊椅，便于容纳就诊的患儿及家长。
护士应将患儿的挂号条和病历按顺序排放，并通过显示屏和扩音器按先后顺序安排就诊。
候诊大厅应设有小儿娱乐玩具，如滑梯、木马、跷跷板等。
通过电视、显示屏播放卡通片、介绍医院情况，或宣传卫生保健知识。
4．诊查室数量不限，最好设为单间，避免因小儿哭闹相互干扰。
诊查室内备有检查床、检查桌椅、洗手设备等。
5．治疗室应备有诊疗床、各种治疗设备、器械及药物，能进行常规治疗，如各种注射、穿刺、雾化吸入等。
门诊部还设有饮水处、厕所等。
各室的布置应符合儿童心理特点，如：室内放置玩具、张贴图画等，以消除小儿的紧张与不安。
护理管理1．做好就诊前的组织管理工作小儿门诊的特点是陪伴家属多，人员流动量大。
护理人员要做好就诊前的准备工作及患儿家长的解释工作，合理安排患儿依次就诊，使门诊的就诊秩序有条不紊。
2．病情观察小儿病情变化快，门诊护理工作人员要注意观察患儿的面色、神态等变化，一旦发生异常情况及时处理。
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儿科/新生儿科住院评估护理计划单
科室：床号：姓名：性别：年龄：岁病案号：
注：1.此表是对患者评估后的信息汇总，作为指引护士实施护理措施的依据。
2.护理级别是制定根据患者病情和自理能力综合评定，分级标准参照（ADL）Barthel评分及分级依据执行。
3.Braden评分、跌倒/坠床评分内容、频次分别参照压疮风险评估及护理单、跌倒/坠床危险因素评估与记
录使用说明，不需要评估时在相应空格内划“/”符号。
4.每日应对患者教育需求进行评估，针对患者需求开展健康教育。
5.疼痛评估使用与意识清醒患者，意识障碍者不做此项评估。
入院首次评估需进行疼痛评估，住院过程伴有
疼痛时随时评估，评估采用数字分级法疼痛评估。
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