北京市特殊家庭委托代理与监护服务需求调查表
北京市养老服务需求评估表
编号：北京市养老服务需求评估表申请人姓名申请人年龄区（县）/街（乡镇）评估日期评估员姓名使用说明《北京市养老服务需求评估表》用于评估老年人自理能力、采集需求信息及制定服务方案。
该表由评估人员现场填写（或录入电子设备），并经老年人或其代理人确认。
《需求评估表》由第一部分基本信息（含个人信息和服务需求）、第二部分评估信息共两部分组成，填写说明如下：1.如进行需求调查，只填写第一部分；如进行能力评估，则填写第一、第二共两部分。
2.调查编号由12位编码组成，其中区（县）、街道（乡镇）、居（村）委会编号各两位，其余六位为顺序号。
区县号全市统一编排，其他号码各区县编排。
3.反映经济能力的信息如有低保或政府补贴选项的，应与相关凭据的信息一致；4.补充信息中如有痴呆和精神疾病选项的，应以病历或其他有效证明为依据5.凡需以文字描述的信息，请填写在指定的横线上。
以可选项方式提交的信息，请在相应选项旁的空白框内打“√或”在空白框内填写所选项编号；6.对符合免评估条件的老年人，可直接确定评估结果。
7.服务方案由评估机构根据评估结果拟订，并由老年人或其代理人确认。
北京市养老服务需求评估表除非特别提示，本表提供的情况为老人填表日前一周内实际情况口本人承诺所提供的信息真实、准确。
口本人同意使用本评估表中的名字、地址、电话等信息用于通知等事项。
口本人同意使用在评估及相关活动中所拍摄的图片和影像。
申请人／代理人签字：第一部分基本信息评估编号：（一）身份信息填表日期：二）个人信息1 性别（1）男（2）女2 出生日期3 民族4宗教信仰（1）有，教（2）无5 婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）丧偶（4）分居（5）离婚（6）不详6文化程度（1）未受过正式教育（2 ）初小（3）高中/ 技校/中专（4）大专（5 ）本科及以上（6）不详7 籍贯8使用语言（1 ）普通话（2 ）地方语言9 户籍地址区（县）街道（乡镇）社区居（村）委会10 居住地址区（县）街道（乡镇）社区居（村）委会11 住宅电话12 移动电话13 邮政编码14 电子邮箱三）监护人／紧急联系人信息1. 监护人姓名2. 与老人关系（1）配偶（2）子女（3）亲属（4）非亲属3. 居住地址区（县）街道（乡镇）社区居（村）委会4. 住宅电话5. 移动电话6. 邮政编码7. 电子邮箱8. 联系人姓名9. 与老人关系（1）配偶（2）子女（3）亲属（4）非亲属10. 居住地址区（县）街道（乡镇）社区居（村）委会11. 住宅电话12. 移动电话2.四)目前生活状况1.居住情况(1)独自居住(独居)(2)与配偶同住(空巢) (3)与父母同住(纯老年家庭) (4)与子女同住(5)与配偶及子女同住(6)与其他亲属同住 (7)与保姆同住 (8)住养老机构 (9)其他2.经济来源(1)退休金／养老金(2)子女补贴(3)亲友资助 (4)低保费 (5)残疾补助 (6)其他来源3.同住配偶 健康状况 (1)不佳 (2)很糟糕(3)独立照护配偶(4)子女帮助照护配偶(5)需要外部帮助 (6)其他4资金困难(在过去 1月内，由于资金问题导致未能获得必要的)(1)充足的食物(2)就医 (3)处方药(4)必需的居家看护5居住环境(1)晚上的灯光不足或没有照明，包括客厅，卧室，厨房，卫生间，走廊 (2)老年人经常行走的地面走道有破损、电线或小地毯(3)浴室和厕所开关失灵，管道漏水，无浴帘，浴缸不防滑，户外厕所(4)厨房炉灶处于危险工作状态，无冰箱／无法正常工作，鼠害虫害侵扰 (5)冷热水水温控制困难／无法正常使用 (6)楼房无电梯(7)老年人进出家门或房间困难，包括台阶、门栏或楼梯6 医疗支付(1)城镇职工基本医疗保险 (2)城镇居民基本医疗保险 (3)新型农村合作医疗 (4)贫困救助(5)商业医疗保险 (6)全公费 (7)全自费 (8)其他7. 其他情况 (1)害怕家人或照顾者(2)异常恶劣的卫生条件 (3)不明原因的损伤、骨折或烧伤(4)被疏于照顾或被虐待(5)物理约束(例如，肢体约束、使 用床栏或在坐下时使用约束带)五)已确诊的疾病传染疾病(1)肺结核(2)病毒性肝炎 风险高危 疾 病(1)冠心病 (2)高血压 (3)脑卒中 (4)肺癌晚期 (5)肝癌晚期 (6)认知障碍，如老年痴呆(7)脑血管后遗症 (8)帕金森病 (9)颈、腰椎病 (10)股骨颈骨折 (11)退行性骨关节病饮食限制性 疾病(1)糖尿病综合症(2)肾病后期 (3)尿毒症 (4)消化性溃疡(5)严重营养不良(6)便秘 (7)甲状腺疾病 其他疾病(1)白内障 (2)青光眼 (3)压疮(4)皮肤瘙痒 (5)多发性疱疹（12）骨质疏松 六）家庭主要照护者信息1. 姓名2. 年龄3. 性别 （ 1）男（ 2 ）女4. 与老人关系 （ 1）配偶（ 2）子女（ 3）孙辈子女（ 4）亲属（ 5）监护人5. 居住地址 区（县）街道（乡镇） 社区居（村）委会6. 邮政编码7. 与老人同住（1）是（ 2）否8.住宅电话9. 移动电话10. 电子邮箱11. 家庭照护者 提供的照护 内容（1）顾问或情感支持（2）个人生活照护（进食、大小便控制、如厕、转移、穿衣、洗浴）（3）居家生活支持（购物、外出、做家务、做饭、冼衣、用电话、服药、管钱）12. 家庭成员 居家照护小 时数 在过去 7天里来自家庭成员、朋友、或邻居的非正式帮助小时数（1） 5天工作日小时 分钟 （2） 2天周末小时分钟13.家庭照护 人员状态（1）因健康原因无法继续对老人提供照护（2）家庭照护者得不到来自家庭成员或朋友的充分支援 （3）家庭照护者表达其感到疲惫、情绪不稳定）七）外部提供的专业看护服务（最近 7天）八）信息采集初步结果1. 初步印象（1）城市特困人员（ 6）生活 /认知能力重度受损 / 神智不清2） 农村五保户（ 7 ）神智不清（3）低保家庭（ 8 ）视力丧失4） 低收入家庭（ 9 ）其他（5）计划生育特殊家庭（ 10 ）其他2. 初评建议（ 1 ）待补充相关证据（ 3 ）继续进行能力评估（ 2）持续跟进（ 4 ）其他九）居家照护管理员信息1.姓名2. 所属机构3. 居住地址 区（县）街道（乡镇） 社区居（村）委会4. 住宅电话5. 移动电话6. 邮政编码7. 电子邮箱（6）严重过敏哮喘 （7）其他（1）顾问或情感支持（2）个人生活照护小时 小时 小时 2.看护目标（1） 达到目标（2） 部分达到目标 （3） 未达到目标3. 看护需求改变（1） 恶化－需要更多看护支持（2） 改善－看护支持需求减少过去 7天里获 得的专业分 分 分十一）补充信息第二部分评估信息一）评估基本信息1 . 信息提供者姓名年龄联系电话与老人关系（1）配偶（2）子女（3）亲属（4）非亲属1. 被评估者本人2. 非本人3 .2.评估原因（1）初次评估（2）跟进评估（3）退出服务项前30 天内评估（4）住院后返回评估（5）状况改变（6）其他凡经申请人提交证据并经合格评估人员家访确认，申请人属于政府规定的困难人群，并符合：① 生活能力／认知能力重度受损（失能）；② 昏迷／神志不清；③ 双目失明；或④ 中任何一条，则该申请人原则上无需再进行除必要信息采集和确认之外的系统性评估，直接进入服务计划。
托养机构调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解托养机构的服务质量、运营状况以及服务对象的满意度，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进服务质量，提升托养机构整体水平。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专（）本科及以上4. 您与托养服务对象的亲属关系：（）亲属（）朋友（）同事（）其他二、托养机构服务满意度5. 您对托养机构的整体印象如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意6. 您认为托养机构在以下方面做得如何？（多选）（）生活照料（）护理服务（）康复训练（）职业康复（）心理支持（）环境卫生（）安全防护（）其他7. 您对托养机构工作人员的服务态度满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意8. 您认为托养机构在服务过程中是否存在以下问题？（多选）（）服务不到位（）工作人员态度恶劣（）设施设备不完善（）收费不合理（）其他三、托养机构运营状况9. 您认为托养机构的运营状况如何？（）非常好（）较好（）一般（）较差（）非常差10. 您认为托养机构在以下方面需要改进？（多选）（）提高服务质量（）增加服务项目（）优化服务流程（）加强人员培训（）降低收费标准（）其他四、服务对象满意度11. 您对托养服务对象的满意度如何？（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意12. 您认为托养服务对象在以下方面得到较好改善？（）生活自理能力（）康复训练效果（）心理状态（）社会交往能力（）其他五、其他建议13. 您对托养机构还有什么其他建议或意见？感谢您参与本次问卷调查，祝您生活愉快！[问卷结束]。
北京市保险个人代理人状况调查报告
北京市工会干部学院工会理论研究所调查组
根据市总工会对北京市“特殊劳动群体”状况调查的部署和要求，本调查组于2003年7-8月对北京市保险个人代理人的状况进行了调查。我们先后走访了新华人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司北京分公司下属的西城支公司和海淀支公司；访问了中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司及太平人寿保险股份有限公司北京分公司的部分保险个人代理人，共召开座谈会4个、个案访谈5个、发放调查问卷150份，涉及人员包括保险公司个人业务部总经理、支公司的经理、组（部）主任以及业务员近180人次，现将调查情况汇报如下：
一、调查对象的界定
保险个人代理人，也有称保险营销员、保险业务员、保险公司外勤人员；我们所界定的调查对象的范围为与特定的保险公司形成代理关系，并受该公司管理办法制约，专门为其推销保险产品的人员。
二、保险个人代理人的基本状况
（一）队伍结构
据中国保险监督管理委员会北京办事处统计，截至2002年底，在北京市注册登记的13家保险公司分公司中，保险个人代理人有43508人[i]。
调查显示,保险个人代理人在队伍结构上呈以下特点：其一：女性偏多。在被调查对象中女性占68.4%。其二：年龄偏大。其中30岁以下的占36.8%，31-40岁的占30.5%，41岁以上的占32.7%。其三：文化程度偏低：初中以下的占3.3%，高中(含职高和中专)占45.6%，大专占39 .5%，大本以上占11.6%。其四：来源偏杂。一是从在从事保险推销工作前的身份上看：下岗或失业（含协议解除劳动关系或买断工龄的）人员占24%，待岗(含放长假的)人员占8.4%，退休(含内退)人员占13.2%，农民工占2.4%，其他人员(含兼职人员、自由职业者、外地来京人员及大、中专毕业生等)占42%；二是从从业人员的户籍上看：本地非农业户口占69.5%，本地农业户口占3.2%，外地非农业户口占21%，外况。相关资料表明[iv]，目前各保险公司的佣提比例均在5－30%之间，中国保险业目前采取的佣金提成在一定程度上导致了保险业人士的高收入。在被调查人员中，月佣金收入（以调查日上一个月收入为参数）为：465元以下的占2.7%，465-1000元的占10.8%，1001-1600元的占12.2%，1601-2500元的占20.2%，2501元以上的占54.1%；其中月佣金最高收入的为20000元。调查显示，个人代理人对收入分配满意的占23.8%，比较满意的占47.5%。被调查人员中表示近年来收入提高很多的占6.5%，收入有所提高的占58.4%。
北京市民政局关于印发《北京市特殊老年人养老服务补贴办法(试行)实施细则》的通知
北京市民政局关于印发《北京市特殊老年人养老服务补贴办法(试行)实施细则》的通知文章属性•【制定机关】北京市民政局•【公布日期】2008.09.09•【字号】京民福发[2008]382号•【施行日期】2008.10.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】老年人保护正文北京市民政局关于印发《北京市特殊老年人养老服务补贴办法（试行）实施细则》的通知（京民福发〔2008〕382号）各有关区民政局：为配合执行《北京市特殊老年人养老服务补贴办法（试行）》，现将《北京市特殊老年人养老服务补贴办法（试行）实施细则》印发给你们，请遵照执行。
二○○八年九月九日北京市特殊老年人养老服务补贴办法（试行）实施细则为贯彻落实《北京市特殊老年人养老服务补贴办法（试行）》，制定本细则。
一、补贴对象属于试点区内正式户口、年满60周岁且符合下列条件的老年人，可申请享受养老服务补贴：（一）年满90周岁的老年人。
（二）生活不能完全自理的以下几类老年人：1.分散供养的城镇“三无”老年人；2.分散供养的农村“五保”老年人；3.享受城市居民最低生活保障待遇或者农村居民最低生活保障待遇的老年人；4.其他城乡低收入家庭中的老年人；5.纯老年户及仅与残疾子女居住的老年人；6.80-89周岁的老年人。
享受政府护理费补贴的人员除外。
生活不能完全自理的老年人，是按照我市特殊老年人自理能力评估标准，评估为不能自理、半自理的老年人。
其他城乡低收入家庭中的老年人，是指市民政局确认的享受临时救助待遇家庭中的老年人。
纯老年户指共同居住成员均年满60周岁的家庭。
残疾子女指具有《中华人民共和国残疾人证》、与申请补贴的老年人共同居住的子女。
享受政府护理费补贴的人员，是指《中共北京市委组织部、市财政局、市劳动和社会保障局、市人事局、市老干部局关于调整我市离休干部护理费和护理补助费标准的通知》（京组通〔2005〕46号）和《北京市民政局、北京市财政局、北京市人事局、北京市劳动和社会保障局关于提高一级至四级残疾军人护理费标准的通知》（京民优发〔2006〕380号）中所列享受政府护理费的老年人。
家长服务需求调查(家庭教育)需求分析模板
家长服务需求（家庭教育）问卷（社区篇）一. 调查背景在青少年社会服务中，我们倡导运用生态系统理论看待青少年群体，利用积极心理学及增权理论来解释及指导实践发展。
在这样的目标下，结合“青年地带”服务发展的契机，开展此次家长服务需求调查工作，致力于了解青少年家庭系统的需求，从而更加系统地分析青少年群体成长因子，以此指导服务更有成效的发展。
二. 调查目的：1. 了解青少年家庭系统基本情况，从而在宏观层面上分析社区青少年家庭系统现状。
2. 了解青少年家长的表达性、创造性需求，并提供有针对性的服务。
3. 青少年家庭系统功能，从而分析青少年家庭系统对其影响因子，明确服务方向。
三. 抽样对象：在海珠区就读或生活的学生的家长。
四. 调查方法：本次调研属于描述性调研，调查形式采用了问卷调查。
五. 调查结果：1、受访者基本情况1.1您的性别：1.2您的年龄：1.3 您的户口属于：1.4现时您生活、工作或孩子学校最近的海珠区街道：1.5您的婚姻状况？1.6您有多少个子女？1.7您的孩子，正就读的年级：1.8目前，您和您的子女跟谁一起居住？1.9您的教育背景？1.10您的主要经济来源？1.11自我评价您家庭的经济状况如何？2.3请您自评管教孩子的压力指数？（0-10分，0分为最低分，10分为最高分）2.6您和孩子的交流方式主要是以下哪种？2.7最近一个月，您或者伴侣是否与孩子发生过争执?2.8您觉得最令您困扰的子女问题是哪些?度，请您选择相符的项目[矩阵单选题]3.关于子女的青春期及性教育3.1您是否了解青春期孩子的心理和生理特点？3.2您是否有对孩子进行过性知识的教育：3.3您认为孩子的性知识教育最应该由谁来完成？3.4您对孩子异性相处的态度？3.5发现孩子有早恋的倾向，您的教育方式有效吗?3.6您和您的伴侣在教育孩子的问题上意见是否一致？3.7您是否和您的伴侣有在孩子面前争吵？4.你期望参加是社工服务4.1您希望社工站提供哪些类型的服务给孩子参加? [多选题]4.2如果学校社工开办主题家长工作坊，您认为社工可以提供哪些服务给您？ [多选题]4.3您会接受社工以什么的形式来让您知道子女在社工站的状况呢?。
北京市失能老年人上门健康评估申请表
拟申请评估时间
填表人/与申请人关系
/
填表
时间
年月日
以上为申请人填写
机构填写
机构接受申请情况
①
接受申请
拟上门பைடு நூலகம்康评估时间：
年月日
上门评估人员安排
②不接受申请
原因：①ADL评分不符合
②健康状况暂不适合开展评估③不能配合开展上门评估④其他
申请单处理人
处理时间
年月日
处理结果
1反馈申请人②未反馈
附表
0
附录1
失能老年人上门健康评估申请表
机构名称： 编号：
申请人姓名
性别
男
女
年龄
身份
证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭住址
家庭电话
家庭医生签约情况
1.已签约
2.未签约
签约医生：
居住方式
1.独居 2.夫妻居住 3.和子女一起居4.保姆照料
联系人/监护人
联系人电话
健康状况
1.患病情况：（可多选）①高血压 ②糖尿病 ③冠心病 ④脑血管病 ⑤COPD ⑥肿瘤 ⑦骨关节病 ⑧其他
2.老年人生活自理能力评估表评分：
（选择①、②暂不开展上门健康评估服务）
①0-3分 ②4-8分 ③9-18分 ④≧19分
3.申请者目前是否存在急、危、重症等需要抢救治疗情况：（选择①的暂不开展上门健康评估服务）
①是 ②否
上门健康评估
申请人家庭/监护人/陪护者能否配合上门评估
（选择②暂不开展上门健康评估服务）
特殊教育家长问卷调查表
特殊教育家长问卷调查表
调查目的
本问卷旨在了解特殊教育家长在子女教育过程中的经验和观点，以帮助改进特殊教育支持和服务的质量。
请诚实回答以下问题。
个人信息
1. 家长姓名：
2. 孩子姓名：
3. 孩子年龄：
4. 孩子的特殊教育诊断或障碍：
教育经历
5. 孩子目前就读的学校是：
6. 孩子之前就读过的特殊教育学校或课程（如果适用）：
资源和支持
7. 孩子和您在特殊教育方面获得了哪些学校或社区提供的资源
和支持？（例如：心理咨询、辅导员、特殊教育教师等）
课程和教学方法
8. 孩子在特殊教育课程中表现如何？是否有进展？
9. 您认为哪些教学方法对孩子的发展最有效？请举例说明。
家庭支持
10. 您和家人在处理特殊教育问题上如何相互支持？（例如：
分享信息、制定研究计划等）
教育机构合作
11. 您觉得学校是否积极合作，并满足孩子特殊教育需求？请
说明您的观点。
学校沟通
12. 孩子的学校是否与您保持良好的沟通？如果有改进的地方，请提出建议。
孩子的自我发展
13. 孩子在特殊教育过程中表现出自信和独立的态度吗？请分
享您的观察。
其他建议
14. 您对特殊教育领域有哪些改进建议或其他要补充的观点？
感谢您抽出时间回答以上问题。
您的宝贵意见对于改进特殊教育的质量至关重要。
如有任何其他要补充的信息，请在下方额外留言。
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社区矫正服务需求问卷
社区矫正服务需求问卷1、你的性别【单选题】○ 男○ 女2、你的年龄【单选题】○ 18岁以下○ 19-24岁○ 25-30岁○ 31-35岁○ 36-40岁○ 41-45岁○ 46-50岁○ 51岁以上3、你的文化程度【单选题】○ 小学以上○ 小学○ 初中○ 中专○ 高中○ 大专○ 本科○ 硕士及以上4、你的婚姻状况【单选题】○ 未婚○ 已婚○ 离异○ 其他5、你们家几口人，你与谁一同居住【单选题】○ 一口○ 两口（注明：）○ 三口（注明：）○ 四口（注明：）○ 五口（注明：）○ 六口（注明：）6、你家里的住房是【单选题】○ 自建房○ 商品房○ 租房○ 其他7、你对本案件（处理）的看法【单选题】○ 非常认同○ 认同○ 一般○ 不认同○ 非常不认同8、本案件对你的影响【单选题】○ 非常大的影响○ 影响一般○ 影响较少○ 无影响（请转至第10题）9、本案主对你的哪方面影响最大【多选题】□ 生活方面□ 工作方面□ 社交方面□ 情绪方面□ 经济方面□ 其他10、你的就业情况【单选题】○ 在职○ 失业（就业方向：）○ 学生○ 退休○ 其他11、你的家庭月收入【单选题】○ 1000元以下○ 1000-3000元○ 3001-6000元○ 6001-9000元○ 9001-12000元○ 12000元以上12、你的兴趣特长或技能（例如：水电维修、驾驶、厨艺或无）【填空题】________________________13、你有多少关系密切可以得到支持和帮助的朋友【单选题】○ 没有○ 1-2个○ 3-5个○ 6个或6个以上14、你与家人的关系是【单选题】○ 非常好○ 好○ 一般○ 差○ 非常差○ 其他15、如果我们开展社矫服务，你更愿意参加哪个类型的服务【多选题】□ 技能服务□ 志愿服务□ 兴趣类活动（唱歌、跳舞、绘画、书法等）□ 社交活动□ 讲座类活动（亲子教育、法制教育、心理健康）□ 关系提升类活动（家庭关系、人际关系、职场关系）16、你对社区矫正服务有何看法或意见【填空题】________________________。