与气道炎症相关的慢性咳嗽(儿童)

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儿童慢性咳嗽的诊断流程
病史 胸X线片和（或肺通气功能检查） 无明确病因 观察随访 确诊 感染后咳嗽 选择性检查 无效 鼻窦X片，24h食道PH，支气管镜， CT，血清IgE，SPT，诱导痰等 明确诊断和治疗 ENT检查 UACS 特异性治疗 有效 无效 确定诊断 支气管激发试验 CVA 诊断性治疗顺序: UACS,CVA,GERC 有效 体检 有明确病因,特异性 咳嗽鉴别诊断
CVA和EB、AC的比较
支气管舒张剂 治疗 CVA EB AC 有效 无效 无效 气道高反应 性测定 升高 正常 正常 支气管激发 诱导痰检测 EOS 试验 阳性 阴性 阴性 正常或升高 ＞3％ 正常
CVA、EB、AC的鉴别
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用支气管舒张剂做诊断性治疗一周。 有效，可诊断为CVA； 无效，做诱导痰检查：
¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ 近期有明确的呼吸道感染史 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰 胸X线片检查无异常，肺通气功能正常 咳嗽通常具有自限性 除外引起慢性咳嗽的其他原因 与感染后气道粘膜上皮细胞损伤修复较慢有关
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尤其MP、CP、RSV、腺病毒感染后可有短暂气道高反应 如果咳嗽时间超过3周，应考虑其他诊断
上气道咳嗽综合征，咳嗽变异型哮喘，感染后咳嗽
肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等
儿童慢性咳嗽的常见病因
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上气道咳嗽综合征(鼻炎/副鼻窦炎或副鼻窦支气管炎) 哮喘/咳嗽变异性哮喘（17%－40.1％） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽 变应性咳嗽（慢性咽炎?） 感冒后咳嗽(病毒感染后暂时性气道高反应) 心因性咳嗽
C. Janson, et al. Eur Respir J 2001; 18: 647–654
4h/天
0
BMI
慢性咳嗽的流行病学
1.47 1.5 1 比 数 比 0.5 BMI 5kg.m2 哮喘史 吸烟 女性 鼻炎 0 1.34 1.27 1.15 1.13 1.1
无痰咳嗽与哮喘史、吸烟、性别、 鼻炎等有很大的相关性
30% 27.9% 25.6%
患者百分比(%)
20%
15.1% 14.0% 10.5% 7.0%
10%
0%
C VA PN D s EB G ER 因 病 双 因 病 未 明 C
马洪明,等.中华结核和呼吸杂志2003;26:675-8.
儿童咳嗽的分类
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病因分类 时间分类
急性咳嗽： 持续时间 < 2周 ¾ 亚急性咳嗽：持续时间 2 ~ 4周
儿童慢性咳嗽的诊断
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慢性咳嗽只是一个症状，临床上诊断程序应从简单到复 杂，从常见病到少见病 要注意多病因致慢性咳嗽的可能 诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确 病因提示时，按UACS、CVA、GERC的顺序进行诊断性 治疗[E/B] 慢性咳嗽不是诊断的终点，应该是也只能是其病因诊断和 鉴别诊断的起点，要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因
哮喘患者的慢性咳嗽
39％
26％ 61％
16％ 58％
第一次喘息发作前
在随后的哮喘恶化期间
有慢性咳嗽症状
没有慢性咳嗽症状
偶尔有咳嗽症状
Wei WL,et al. Chinese Medical Journal 2004;117(11):1726-8.
咳嗽变异型哮喘
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无任何体征 肺功能正常 是一隐匿型哮喘，唯一的症状就是干咳， 无痰或少痰，常发生于夜间或凌晨 组胺或乙酰甲胆碱激发试验（＋） 诊断性应用支气管舒张剂咳嗽可缓解或消失 可发展为典型的支气管哮喘（约30~50%） 易误诊、漏诊.
French CT, et al. Chest 2002;121(4):1123-1131
ACCP循证医学指南：慢性咳嗽的主要病因
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对于非吸烟人群，慢性咳嗽的主要病因： ¾ 上气道咳嗽综合征（UACS） 与气道炎症相关 ¾ 哮喘/咳嗽变异性哮喘（CVA） ¾ 非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB） ¾ 胃食管返流病（GERD） 其他外界刺激引起的慢性咳嗽： ¾ 被动吸烟 ¾ 服用ACE Á
病史与体格检查
临床特征和诊断线索
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儿童慢性咳嗽应常规胸X线片检查，鼻窦部CT、MRI检查 不宜列为常规检查 5岁以上儿童应常规行肺通气功能检查 诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离 培养 PPD皮试、血清总IgE和特异性IgE测定、皮肤点刺试验 （SPT）、24小时食道pH值监测、食道腔内阻抗检测、 呼出气一氧化氮测定、气管支气管活检以及咳嗽感受器 敏感性检测 等 支气管镜（纤维支气管镜、硬质气管镜等）
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有人认为AC与CVA为两个不同的独立性疾病 AC 最早由 Fujimura 于 1992 年首先描述，在日本小儿慢性咳嗽病因中 较为多见 以持续干咳为主，无上感史，接触某些刺激原尤其被动吸烟易发咳嗽 感受器敏感性增强，咽喉发痒，但无气道高反应性，乙酰甲胆碱激发 试验阴性 病理特征：嗜酸细胞性气管支气管炎，而肺泡灌洗液中无嗜酸细胞 可有个人过敏史或特异性IgE增高 对支气管扩张剂无效，抗H1药、白三烯调节剂及激素有效 要确诊必须除外CVA和EB 不会发展成哮喘 有人报道占慢性咳嗽的58 . 3％
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RS Irwin, et al. Chest 1998; 114; 133-181
咳嗽的分类（成人）
咳嗽
急性咳嗽 <3周 亚急性咳嗽 3～8周 慢性咳嗽 ≥8周
¾胸片无明显异常， ¾以咳嗽为主要或 惟一症状 ¾即通常所说的 不明原因慢性咳嗽 (简称慢性咳嗽) ¾初查X线胸片 ¾有明确病变者， ¾如肺炎、肺结核、 ¾支气管肺癌等 ¾咳嗽症状持续8周以上咳嗽 是现有的主要症状 ¾无咯血 ¾有痰或无痰 ¾胸部放射影象正常 ¾无反复呼吸道感染疾病史
ETS 4h/天
3
2.57 1.97 1.61 0.96 1.13 1.12
比 数 比
2 1 0 哮喘史
有痰咳嗽与哮喘史、吸烟、鼻炎 等有很大的相关性
吸烟
女性
鼻炎
C. Janson, et al. Eur Respir J 2001; 18: 647–654
BMI 5kg.m2
ETS 4h/天
慢性咳嗽对生活质量的影响
治疗后
慢性咳嗽对患者生活质量的6个不同方面有显著的影响
French CT, et al. Chest 2002;121(4):1123-1131
慢性咳嗽对生活质量的影响
P ≤ 0.001 CQLQ 80 分 60 值 40 20 0 治疗前 治疗后 63.33 30.5
CQLQ总分值越高，表示生活质量受影响越大 慢性咳嗽患者经过治疗，CQLQ显著降低
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上气道咳嗽综合症
鼻充血和炎症加重呼吸道疾病
过敏性鼻炎
鼻息肉
哮喘伴过敏性鼻炎
鼻充血 鼻部炎症 睡眠受扰/ 睡眠障碍式呼吸 obstructive sleep apnea syndrome,OSAS （病因，主要是腺样体和扁桃体肥大） 急慢性鼻窦炎 反复感冒 （反复扁桃体炎）
过敏性咳嗽(atopic cough)
身体不适
36
心理问题
P≤0.001
20 15 10 5
身体功能
20 15 10 5
P≤0.001
P≤0.001
生 活 质 量 各 方 面 得 分
27 18 9
情绪
16 16
身体极度不适
12
恐惧体验
P≤0.001
9 6 3
P≤0.001
12 8 4 12 8 4
P≤0.001
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
洪建国，临床儿科杂志，2007，25（6）：431
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嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)
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实为病理诊断 不伴哮喘的 EB 是近年报道较多的慢性咳嗽原因之一。 对异味气体与冷空气比较敏感 表现慢性咳嗽或晨咳少许粘痰，痰液中成人 EOS>2.5%，儿童≥3% 无可逆性气道阻塞的证据，肺功能正常，乙酰甲胆碱激 发试验阴性 激素治疗有效
Pratter MR. Chest 2006; 129: 59S–62S
国内的数据：慢性咳嗽的主要病因
在我国，NAEB、鼻炎/鼻窦炎、CVA也是引起慢性咳嗽的最常见原因， 占总病因的一半以上，加上AC 2/3
赖克方. 中华结核和呼吸杂志2006; 29: 96–99
国内*慢性咳嗽病因分布研究—— 2006年广州呼研所专科门诊(n=194)
¾
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¾
慢性咳嗽：
持续时间 ≥ 4周
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性质分类（干性、湿性） ACCP分类： 特异性、非特异性
（2006儿童慢性咳嗽诊治指南）
儿童慢性咳嗽的定义
咳嗽时间持续≥ 4周 以咳嗽为主要或唯一症状 胸部X线检查无明显异常 肺通气功能测定正常 经常规治疗效果不佳且病因未明
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儿童慢性咳嗽的病因----年龄特点
广州呼研所门诊慢性咳嗽病因频率分布 13.6% 22.4%
17.1% 12.3% 11.8% 22.4%
–咳嗽变异性哮喘 –鼻后滴流综合症（鼻炎/副鼻窦炎） –嗜酸细胞性支气管炎 –胃食管返流 –变应性咳嗽 –其他
*慢性咳嗽定义为>3周
赖克方等.中华结核和呼吸杂志2006;29:96-99.
国内慢性咳嗽病因分布研究—— 2003年广州呼研所专科门诊(n=86)
与气道炎症相关的儿童慢性咳嗽的诊治
上海交通大学医学院附属瑞金医院 李云珠
咳嗽
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咳嗽——最常见的呼吸道症状 咳嗽是一种重要的防御机制，可帮助清除气道内的 分泌物及外来物质 咳嗽是呼吸道感染播散的重要因素，频繁的咳嗽 可引起多种并发症 咳嗽是患者就诊的最常见原因之一，是美国病人 就诊的第1位原因.