肺癌外科治疗现状及进展-李 辉
《中华医学会肺癌临床诊疗指南》外科治疗解读
《中华医学会肺癌临床诊疗指南》外科治疗解读一、本文概述本文旨在解读《中华医学会肺癌临床诊疗指南》中有关外科治疗的部分，为肺癌的临床外科治疗提供科学、规范、实用的参考。
肺癌作为全球范围内发病率和死亡率均居首位的恶性肿瘤，其临床诊疗的规范化、标准化对于提高患者生存率和生活质量具有重要意义。
本文将从肺癌外科治疗的基本原则、手术适应症与禁忌症、手术方式与操作流程、术后处理与随访等方面进行详细解读，以期为临床医生提供全面的肺癌外科治疗指导。
本文将以《中华医学会肺癌临床诊疗指南》为基础，结合国内外最新的肺癌外科治疗研究成果和临床经验，对肺癌外科治疗的各个方面进行深入浅出的阐述。
本文还将重点关注肺癌外科治疗中的热点问题，如肺癌的早期诊断、微创手术的应用、术后康复与生活质量等，以期为临床医生和肺癌患者提供更加全面、精准的诊疗信息和建议。
通过本文的解读，我们期望能够帮助临床医生更好地理解和掌握肺癌外科治疗的相关知识，提高肺癌外科治疗的水平和效果，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。
我们也期望通过本文的普及和传播，能够提高公众对肺癌的认识和重视程度，促进肺癌的早期发现和治疗，为肺癌患者创造更好的生存环境和未来。
二、《指南》概述《中华医学会肺癌临床诊疗指南》是一部集结了国内外肺癌临床研究与治疗经验的权威文献，旨在为医生提供全面、科学、实用的临床指导。
本指南着重强调了肺癌外科治疗的重要性，并从多个角度对肺癌的外科治疗进行了深入的解读。
在概述部分，本指南首先明确了肺癌的定义、分类及其流行病学特征，指出了肺癌的高发性、致死性及其对人类健康的严重威胁。
接着，本指南回顾了肺癌外科治疗的发展历程，包括手术技术的进步、手术适应症的拓宽以及围手术期管理的优化等方面。
本指南还强调了多学科协作在肺癌外科治疗中的重要性，提倡构建包括胸外科、肿瘤科、放疗科、影像科等在内的多学科治疗团队，以提高肺癌的治疗效果。
本指南提出了肺癌外科治疗的未来发展方向，包括精准手术、免疫治疗、基因治疗等新兴技术在肺癌外科治疗中的应用前景。
局部晚期非小细胞肺癌外科综合性治疗进展
临床肺科杂志２０１０年１月第１５卷第１期６７局部晚期非小细胞肺癌外科综合性治疗进展王树军综述一、局部晚期非小细胞肺癌（１０ｃａｌｌｙａｄｖａｎｃｅｄｎｏｎｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ，ＬＡＮＳＣＬＣ）是指已伴有纵隔淋巴结（Ｎ２）和锁骨上淋巴结（Ｎ３）转移、侵犯肺尖部和纵隔重要结构（Ｔ４），用现有的检查方法未发现有远处转移的非小细胞肺癌（ｎｏｎ８ｍａｕｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ，ＮＳＣＬＣ）。
侵犯纵隔重要结构是指侵犯心包、心脏、大血管、食管和隆凸的ＮＳＣＬＣ。
按照国际抗癌联盟１９９７年国际肺癌分期标准，ＬＡＮＳＣＬＣ为ⅢＡ期和ⅢＢ期肺癌。
约占ＮＳＣＬＣ的６０％一７０％，占全部肺癌的５０％左右。
关于ＬＡＮＳＣＬＣ的分类问题，目前尚无统一的观点。
周清华…从选择治疗方法的角度出发，把ＬＡＮＳＣＬＣ分为“可切除”和“不可切除”两大类；从治疗结果看，把ＬＡＮＳＣＬＣ分为“偶然性ＬＡＮＳＣＬＣ”、“边缘性ＬＡＮＳＣＬＣ”和“真性ＬＡＮＳＣＬＣ”３类。
“偶然性ＬＡＮＳＣＬＣ”（ｉｎｃｉｄｅｎｔａｌｌｙＬＡＮＳＣＬＣ）包括术前临床分期Ｉ、Ⅱ期，但术后病理检查才发现已有纵隔淋巴结转移的病例。
“边缘性ＬＡＮＳＣＬＣ”（ｍａｒｇｉｎａｌｌｙＬＡＮＳＣＬＣ）是指影像学上有淋巴结肿大，术前临床诊断为ｍＡ期，以及肿瘤已侵犯心脏、大血管、食管和隆凸的ＨＩＢ期肺癌。
“真性ＬＡＮ·ＳＣＬＣ”（ｒｅａｌｌｙＬＡＮＳＣＬＣ）是指通过剖胸探查术证实为广泛侵犯心脏大血管，已不能切除的肺癌。
由于其手术根治切除率低和术后远期效果差，传统上多被视为外科禁忌。
近２０年来，随着高科技医疗设备的进步、外科技术的提高和多学科综合治疗的应用，越来越多的这类患者经严格选择，可以通过扩大手术范围完全切除肿瘤，同时根据具体需要和可能，辅以不同方式方法的多学科综合治疗，从而获得改善生活质量和延长生命的效果。
如何恰当的选择手术指证、手术方法、切除范围及多学科综合治疗是关键。
肿瘤治疗的现状与发展趋势
肿瘤治疗的现状与发展趋势肿瘤是一个时下备受瞩目的疾病，其发病率越来越高，给患者和家庭带来了巨大的生理和心理压力。
然而，随着医学技术的不断进步和创新，肿瘤治疗的现状也在不断变化，而且未来还会呈现出更多的发展趋势。
一、现状分析目前肿瘤治疗从传统的手术、放疗、化疗到近年来的免疫疗法、靶向治疗等多元化方案，使肿瘤治疗的效果和体验都有很大的提升。
1. 手术、放疗、化疗对于早期肿瘤，传统的手术、放疗、化疗等治疗方式都有很好的效果，可以达到根治或者缓解症状的目的。
然而，这些治疗方式均会对患者身体造成一定的伤害和痛苦，比如手术会造成身体的损伤，放疗、化疗会破坏正常细胞，导致免疫力下降等。
2. 免疫疗法免疫疗法是近年来发展起来的一种治疗方法，在肿瘤治疗中具有很大的优势。
其基本原理是通过激活身体免疫系统来攻击和消灭癌细胞。
目前免疫疗法已被广泛应用于多种肿瘤治疗中，具有很好的效果，并被认为是未来肿瘤治疗的主流之一。
3. 靶向治疗靶向治疗是一种可以精准定位癌细胞的治疗方法，对患者身体造成的伤害极小。
通过筛选患者基因表达谱，对癌细胞的生长因子靶向干扰或破坏。
靶向治疗对癌细胞有很好的杀灭作用，而且与化疗相比，其副作用和患者体验都要好很多。
二、发展趋势1. 个体化治疗目前大多数肿瘤治疗方案大多是按照疾病种类和临床症状诊断出来的。
但随着医疗技术水平的不断提高和对人体基因功能的深刻认识，个体化治疗逐渐变得越来越受关注。
个体化治疗是根据患者的基因组学、表观遗传学等分子水平的检测结果，为每个患者设计一种独特的治疗方案。
因此，个体化治疗的效果更加精准和显著，可以避免因病人身体状况、基因突变等因素导致的不良反应发生。
2. 运用人工智能人工智能技术在肿瘤治疗中也得到了广泛应用。
机器学习、深度学习等人工智能技术可以在大量患者数据的基础上对癌症研究和治疗进行更加深入的研究和发展。
其实，人工智能技术在肿瘤治疗中的应用还远远不止于此。
例如，对于检测出来的癌症患者，医生可以通过机器学习预测患者的治愈概率。
肺癌的外科手术进展
此外，胸内淋巴结可以呈跳跃式转移，胸内淋巴结大小与是否存在癌转移亦不成正比。部分在纵隔胸膜外“看不见”、“摸不着”的淋巴结，经剖开纵隔胸膜仔细寻找发现的淋巴结，经病理证实却有高达30%左右的癌转移率。这些潜伏在纵隔内“看不见”、“摸不着”的淋巴结，如不彻底清扫，将成为术后复发转移的祸根。因此，目前多主张肺癌手术时行彻底的胸内淋巴结廓清。
肺癌外科治疗已走过60多年的历史，随着社会的进步和科学技术的发展，一些新理论、新技术不断地被发现，并在肺癌外科中应用，使肺癌外科治疗获得了长足的发展。
STEP1
STEP2
STEP3
肺癌外科治疗的总治愈率、术后5年生存率仍不尽人意，有待提高；
目前外科治疗的肺癌绝大部分属中晚期，为能使更多的早期肺癌获得早期手术机会，需在各级医务人员和患者中加强肺癌基础知识的普及和宣传；
因此，应用现代分子生物学的理论和技术的研究成果，如癌基因、抑癌基因、转移相关基因等为分子标志物来估计肺癌的恶性程度、转移复发的危险度，以补充病理学检查和TNM分期的不足，更精确地判断病人的预后，为术后的多学科综合治疗提供依据，这种“分子预后”的方法将是下一个世纪肺癌研究领域的前沿和研究热点。
3．肺癌的分子定界（molecular assessment）
肺癌外科诊治进展
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人类将外科手术用于肺癌治疗已有60多年历史了。随着人类文明和现代科学技术的发展，肺癌外科治疗理论和技术亦不断发展和更新，尤其是近年来将心血管外科理论和技术应用于肺癌外科治疗，获得长足进步。近年来，临床研究发现许多局部早期的肺癌，虽然施行了“规范化”的根治切除术，但患者却难免因远处转移和复发而死亡，因此，肺癌多学科综合模式就应运而生了。
单孔胸腔镜手术治疗早期非小细胞肺癌的研究进展
134单孔胸腔镜手术治疗早期非小细胞肺癌的研究进展王招贵1, 2，林 辉2（1.右江民族医学院临床医学，广西 百色 533000；2.广西壮族自治区人民医院胸心外科，广西 南宁 530021）摘要：肺癌是我国较常见的癌症，也是我国男性和女性癌症死亡的主要原因之一，最常见的肺癌类型是非小细胞肺癌（NSCLC ），胸腔镜手术是早期NSCLC 首选治疗方法，胸腔镜手术可分为多孔胸腔镜手术与单孔胸腔镜手术。
大量临床研究已经证实多孔胸腔镜手术治疗早期非小细胞肺癌是安全、有效、微创的。
然而更加微创的单孔胸腔镜手术成为近年来胸外科肺癌治疗的热点，现就单孔胸腔镜手术治疗早期非小细胞肺癌的研究进展进行综述。
关键词：非小细胞肺癌 ; 单孔胸腔镜 ; 手术 ; 研究进展中图分类号：R734.2文献标识码：A文章编号：2096-3718.2021.06.0134.04作者简介：王招贵，硕士研究生，住院医师，研究方向：肺癌疾病的治疗。
通信作者：林辉，博士研究生，主任医师，研究方向：肺癌疾病的治疗。
非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC ）占肺癌总数的85%~90%，NSCLC 主要分为鳞状细胞癌和腺癌两种亚型，均来源于支气管黏膜上皮[1]。
临床对早期肺癌主要采取的是外科手术为主的综合治疗。
与非手术治疗相比，在没有转移到其他器官的肺癌患者中，手术切除可以延长患者寿命，是目前治疗早期非小细胞肺癌最有效、最重要的方法[2]。
手术方式可分为传统开胸手术与胸腔镜手术，胸腔镜手术又可分为多孔胸腔镜手术、单孔胸腔镜手术。
有研究表明，胸腔镜手术可减少并发症，提高术后生活质量，减轻术后疼痛，改善肺功能，缩短住院时间，加快促进患者正常生活[3]。
与早期肺癌的传统开胸手术相比，胸腔镜手术的长期（5年）生存率显示出更好的结果。
胸腔镜手术通常包括3~4个切口，随着胸腔镜技术与器械的发展，胸腔镜手术逐渐从多切口减少到双切口，直至单切口胸腔镜手术，即单孔胸腔镜手术[4]。
非小细胞肺癌外科治疗新进展
胸壁 切除。⑤切 缘 阳性 的 Ⅱ期推 荐冉 次
手 术 ， 他 任 何 原 因 无 法 再 次 手 术 的 患 其 者 ， 荐术后化疗加放疗 。 推 Ⅲ期 Ｎ Ｃ 的 综 合 治 疗 ： 取 综 合 ＳＩ Ｃ 采 治 疗 模 式 是 Ⅲ 期 Ｎ Ｃ 治 疗 的 最 件 选 ＳＩ Ｃ 择 。将 Ⅲ期 Ｎ Ｃ 为 可 切 除 和 不 可 切 ＳＩ Ｃ分 除 两 大 类 。 可 切 除 的 Ｎ Ｃ Ｃ 包 括 ：１ ＳＬ （ ） ＴＮ 的 Ｎ Ｃ Ｃ患 者 ， 选 手 术治 疗 ， ． ＳＬ 首 术 后 行 辅助 化疗 。（） ， 患 者 的 手 术 切 除 ２Ｎ 期
行 肺 门 和纵 隔 各 绀 淋 巴结 （ 和 Ｎ Ｎ 淋 巴 结 ） 除 并 标 明 位 置 送 病 理 学 检 查 。 最 切
少 对 ３个 纵 隔引 流 区 （ ， ） Ｎ 站 的淋 巴 结 进 行 取 样 或 行 淋 巴 结 清 除 ， 量保 证 淋 巴结 尽
整 块 切 除 。⑥ 术 中 依 次 处 理 肺 静 脉 、 动 肺 脉 ， 后 处 理 支 气 管 。⑦ 袖 状 肺 叶 切 除 术 最 在 术 中快 速 病 理 检 查 保 证 切 缘 阴 性 的 情 况 下 ， 可 能 行 保 留 更 多 肺 功 能 ， 后 患 尽 术 者生 活 质 量 优 于 全 肺 切 除 术 患 者 。⑧ Ｎ Ｃ 全 性 切 除 术 后 ６个 月 复 发 或 孤 ＳＩ Ｃ完
的看法 ， 以外 科 手 术 为 辛的 综 合 治 疗 将 著 提 高 Ｎ Ｃ 科 治 疗疗 效 。 ＳＩ Ｃ外 逐 渐 取 代 单 纯 手 术 或 单 纯 化 疗 的方 法 ， 能
适 于 手术 切 除 。部 分 病 例 叮 采 用 胸 腔 镜
胸 膜活检或胸膜同定术 。
无瘤技术在肺癌根治术中的研究进展
CHINESE COMMUNITY DOCTORS 中国社区医师2021年第37卷第14期肺癌的发病率以及死亡率均位于恶性肿瘤的首位。
该疾病的重要特征是会出现组织部位转移，在手术治疗过程中如果操作不注意可导致肿瘤细胞在气体组织进行种植，进一步增加其恶化程度。
采取措施预防肿瘤患者在接受治疗的过程中出现肿瘤再生和扩散的现象，对外科疾病治疗具有重要意义。
近年研究发现[1]，无瘤技术在肿瘤手术过程中可发挥比较重要的作用，能够改善患者预后，延长其寿命。
无瘤技术在肺癌治疗中的价值肺癌是常见的一种恶性肿瘤，目前临床对于肺癌的治疗主要依靠手术治疗。
临床研究显示[2]，对于Ⅰ期肺癌患者经过手术治疗后期生存率可达到70%～90%。
但是由于肺癌所处的位置比较特殊，单纯通过手术方式无法将其彻底切除，需要加入其他治疗模式提升治疗效果。
相关研究显示[3]，肺癌手术中加入无瘤技术可将肺癌5年的存活率从48%提升至67%，进一步说明无瘤技术在肺癌治疗中的作用价值。
肿瘤手术中采取无瘤技术可有效减少肿瘤细胞的远处转移和局部的复发，并改善患者预后效果，延长患者生存期。
无瘤技术在肺癌手术中的应用术前检查：在患者接受手术治疗之前先采取纤支镜进行检查，分析患者病灶情况，精准定位病灶，一次取样成功。
尽量缩短活检以及手术治疗的时间间隔，病理生理检查确定疾病类型后需要尽快接受手术[4]。
术中管理：①手术台区域划分：器械护士需要做好切除肿瘤的相关器械，建立“瘤区”，在肿瘤切除过程中只能使用这些区域的器械，将手术器械严格区分开来。
切除相应肿瘤组织后，将所使用的器械置于特定位置，避免污染其他器械以及将肿瘤细胞带到其他正常组织中。
②手术切口选择以及保护：应该合理选择手术的切口，获取足够的手术视野，减少由于视野不足操作不当引起肿瘤细胞置入其他正常组织。
肺癌手术切口在满足操作的同时也需要考虑其对于外观的影响。
对于手术切口进行消毒治疗需要使用保护膜进行保护，防止接触过肿瘤细胞的器械触碰后对其进行污染[5]。
肺癌外科治疗新进展
★目前肺癌的手术切除率提高到80.4%-91.4%,并发症的发生率降至10%左右,手 术死亡率也下降至3%以下,术后5年生存 率达30%--40%,其中早期肺癌的5年生存 率达80%--85%。
影响肺癌术后远期生存的主要因素有：
1.肿瘤的大小与外侵 2.淋巴结转移情况 3.手术类型，是否为根治性切除 4.特别是病理类型和病理分期。 5.术后是否化疗和放疗 。
全肺。
▲T4 任何大小肿瘤直接侵犯以下部位 之一：
1. 纵隔、心脏、大血管、气管、食 管、椎体、隆突
2. 恶性胸水或心包积液， 3. 在原发肿瘤的同一肺叶伴有卫星病
灶。
★ N 区域淋巴结
♥ Nx 未确定区域性淋巴结的转移情况 ♥ N0 无区域性淋巴结转移 ♥ N1 支气管旁和（或）同侧肺门淋巴 结
• 为达到这一目的，特将肺癌根治术分为 以下4个等级： ①根1（R1）：原发癌和1站淋巴结切除 者； ②根2（R2）:原发癌和1、2站淋巴结清 除者； ③根3（R3）:原发癌和1、2、3站淋巴结 切除者；
④根4（R4）:原发癌和1、2、3、4站淋巴 结切除者。应当指出的是， 上述4个等级的根治是指手术 清除淋巴结的范围，并不代 表根治术后的效果。
1.最大直径>3cm； 2.侵犯主支气管，但距隆突≥2cm； 3.侵犯脏层胸膜；原发肿瘤扩展至肺门
区，伴有阻塞性肺炎或肺不张，但未 达全肺。
▲T3 任何大小的肿瘤直接侵犯以下列 部位之一：
1. 胸壁、膈肌、纵隔胸膜、壁层心 包或肿瘤侵犯主支气管。
2. 距隆突小于2cm，但未累及隆突。 3. 伴有肺不张和阻塞性肺炎范围达
★ 对部分伴有合并症的晚期患者，如 肿块压迫引起呼吸道梗阻，阻塞性肺炎， 肿瘤侵蚀引起出血，如身体一般情况允 许，应争取尽快手术，术后加以化疗或 放疗，主要目的是为了减少并发症，提 高晚期病例的生活质量。
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肺癌外科治疗现状和进展首都医科大学肺癌诊疗中心首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科李辉一、外科方法在肺癌分期中的现状和地位肺癌分期治疗目前已成为共识,准确的分期对治疗方案的正确制订十分重要。
现行的肺癌分期主要包括临床分期(cTNM，cStage) 、病理分期(p TNM，pStage) 和再治疗分期(rTNM，rStage) ,此外尚有不成熟的分子分期( mTNM，mStage) 。
临床分期的准确率有限,与外科病理分期相比仍然存在相当误差。
纵隔镜、胸腔镜等外科方法可明显提升肺癌分期的准确率,是目前肺癌最准确的分期方法。
常用的非外科术前分期法包括X线胸片、胸部CT、磁共振显像、单光子发射型计算机断层扫描(SPECT)和正电子发射断层扫描(PET)等，但这些方法各有优缺点，而且敏感性、特异性和准确性均有不足。
外科分期( sTNM) 包括手术前分期(纵隔镜检查术、胸腔镜术等) 和术中分期(术中纵隔淋巴结清扫) 。
为了进一步提高分期的准确性,达到病理分期水平,外科分期手段正倍受重视并逐渐推广应用。
纵隔镜检查术是评估肺癌手术前纵隔淋巴结状况最准确的手段,敏感性、特异性高达90 %和100 % ,特别是在N2 、N3 的排除上非常有意义。
纵隔镜检查术对提升肺癌术前分期水平有重大意义,某些发达国家已将之作为肺癌治疗前的常规检查和分期金标准。
国内该工作虽然起步不晚,但目前的状况依然是认识不足、发展不均、普及不力。
纵隔镜检查术相关的并发症如出血、气胸、纵隔炎、喉返神经损伤、颈切口感染的发生率< 3 % ,严重并发症如大血管损伤、食管撕裂、气管撕裂的发生率0. 2 %～0. 5 % ,死亡率几乎为零,属于相当安全、成熟的手术。
胸腔镜对纵隔肿物活检的准确率为91.9 %。
对临床N0 和N1患者,胸腔镜的假阴性率高达25 % ,应用意义不大,而对临床N2 患者,胸腔镜的诊断准确率为63% ,胸腔镜的相关并发症发生率为8.57%。
另外,胸腔镜必须双腔气管插管及单肺通气,操作相对纵隔镜而言较为复杂,而检查范围局限于单侧纵隔,用于肺癌纵隔淋巴结分期显然不及纵隔镜完整。
但对隆凸后淋巴结、下纵隔淋巴结而言,超出纵隔镜可及范围,当然应优先考虑胸腔镜。
从肺癌纵隔淋巴结分期的角度而言,胸腔镜外科可作为纵隔镜检查术的补充手段发挥其优势似乎较为客观。
食管腔内超声引导针吸活检(EUS-FNA)可明确探头与靶组织间有无血管,实时显示监控穿刺针道,准确引导定位,并避免误伤。
基于经食管途径,故对临近食管的纵隔淋巴结活检较为适宜。
纵隔镜较难抵达的淋巴结( #3p、#5、#8、#9组) ,恰恰适合于EUS-FNA 活检,可弥补纵隔镜的不足。
EUS-FNA 对淋巴结的诊断敏感性为92% ,特异性93%。
该检查安全性较高,并发症较少而轻微,但约有10%的病例无法得到诊断,主要原因是标本量太少。
EUS-FNA 不失为肺癌分期准确而安全的辅助手段,可弥补纵隔镜检查术的部分盲区和空白。
二、早期NSCLC的外科治疗早期NSCLC的标准切除方式仍是肺叶切除。
这种手术模式既可使癌组织完全切除,减少术后复发和转移,又可保留足够的肺功能,保证患者的生活质量。
对于Ⅰ期NSCLC患者,特别是肿瘤直径小于3cm的ⅠA期患者,也有医生主张局部切除,包括肺段切除或楔形切除。
有研究表明对于ⅠA期患者,肺段切除可以获得与肺叶切除相似的长期生存率,但肿瘤的局部复发率仍高于肺叶切除。
因此,肺段切除或楔形切除并不是早期NSCLC的首选手术模式。
对某些根据其他预后因素严格筛选的ⅠA期周围型肺癌患者,特别是肿瘤直径小于2cm 者,局部切除尚有一定争议。
目前肺段切除等局部治疗模式主要用于因各种原因不能耐受肺叶切除的早期NSCLC患者。
肺癌患者纵隔淋巴结的外科处理目前主要有两种模式,一是纵隔淋巴结采样,即主要强调有选择性地切除淋巴结,同时切除肉眼怀疑有癌转移的同侧纵隔淋巴结；二是系统性纵隔淋巴结清扫术,要求术中将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织连续、整块地切除。
这两种纵隔淋巴结切除模式的优劣仍有争议。
系统性纵隔淋巴结清扫可以更准确地进行肺癌病理分期,而分期是指导综合治疗的重要依据,许多学者认为对早期肺癌患者,系统性纵隔淋巴结清扫是必要的。
三、肺癌的微创治疗微创技术在早期NSCLC的治疗中发展迅速,成功的微创治疗不仅不降低患者的生存率,而且大大改善了患者的生活质量。
保留胸壁肌肉的小切口开胸术是常用的微创手术方法。
小切口开胸术对胸壁肌肉创伤小、切口愈合快,患者呼吸功能和上肢运动功能恢复快、住院时间缩短,不仅符合美容要求,术后疼痛等并发症也明显减少,是早期肺癌外科术式的发展方向。
电视胸腔镜技术在早期肺癌尤其是Ⅰ期肺癌的手术治疗中也有一定价值。
该手术胸部切口进一步缩小,胸壁肌肉基本保持完整,肋骨免受外力牵拉。
初步研究显示,电视胸腔镜下肺叶切除治疗Ⅰ期肺癌效果满意、创伤小、患者恢复快。
胸腔镜手术和微创肌肉非损伤性开胸术都是微创治疗肺癌的新技术,这两种方法应用于肺癌手术是安全可行的。
胸腔镜手术比较适合于较早期的选择性患者,微创肌肉非损伤性开胸术可满足完成各种肺癌手术的需要。
随着一些新理论、新技术不断的发现和在肺癌外科中的应用,肺癌外科治疗获得了长足的发展。
然而,肺癌外科治疗的总治愈率,术后5年生存率仍不尽人意,有待提高。
四、Ⅳ期NSCLC的外科治疗中国抗癌协会肺癌专业委员会制定的《肺癌诊断治疗指引》和美国国立癌症综合网络(NCCN)制定的《NSCLC临床实践指南》推荐将Ⅳ期NSCLC细分为单转移灶和多转移灶两大类,并特别强调,对于单转移灶的病例,不能仅凭影像学包括PET的诊断便下结论,还必须取得病理学的诊断才行。
同时,要特别地区分出脑或肾上腺或对侧肺的孤立性转移灶,因为对这三个部位的孤立性转移病灶,在全身治疗的基础上外科手术的干预比起单独的化疗有可能取得较好的长期生存益处。
肺癌肾上腺转移是非常常见的,资料显示, 33%的肺癌患者尸解时发现存在肾上腺转移。
但在临床工作中,相当一部分的肾上腺孤立结节又是非恶性的。
因此,手术前CT扫描发现的肾上腺团块,应行活检以排除良性病变。
如果活检证实为肺癌肾上腺转移同时肺的原发性肿瘤又是可完全性切除的Ⅰ、Ⅱ期病变,尽管存在极大争议,手术切除肾上腺和原发性肺癌仍有可能给患者带来长期生存的好处。
原发肺肿瘤外的同侧肺不同肺叶或对侧肺的孤立性肺结节,即使其病理学是一样的, NCCN的《NSCLC临床实践指南》仍建议将其当作两个原发性肺癌对待,而不要简单地按1997分期将其归为M1。
在原发性NSCLC伴孤立性转移病灶的外科治疗中,积累了最多外科治疗经验的应推孤立性脑转移这种情况。
1980年～2000年总例数达565例的10个研究显示,脑转移瘤手术切除的死亡率为2% ,总的中位生存时间11个月, 5年生存率14% ,如果脑转移瘤和肺原发瘤的手术均为完全性切除的话,中位生存时间为20个月, 5年生存率21% 。
美国全国癌症综合网络的临床实践指南推荐:伴有单一脑转移灶而肺部病变又为可切除的NSCLC,脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。
这里要特别强调的是,只有孤立的脑转移灶才可采取这样的治疗策略,多转移灶是不适宜的。
硬膜外脊髓压迫是晚期NSCLC的一个严重的并发症,也是造成患者生活质量严重下降的主要原因。
过去对此的处理是常规使用外照射。
有研究表明，对于行为状态比较好的有硬膜外脊髓压迫的NSCLC患者,放疗联合手术应成为这一类患者新的治疗标准。
五、Ⅳ期NSCLC的辅助手术治疗毫无疑问,ⅢB和Ⅳ期NSCLC的治疗原则为全身化疗和支持治疗,根据目前NSCLC常用的第三代化疗方案的疗效来看,其有效率在25%、临床获益率在40%左右。
这样,肯定有相当大的一部分患者并不能从化疗中获益,因此,如何在Ⅳ期NSCLC的治疗中合理应用各种治疗手段,构建新的综合治疗策略,就成为必须充分考虑的问题。
对治疗手段的临床价值评价,应从该手段的使用后患者的预期寿命能否延长、患者的生存质量能否提高及患者生活的依赖性能否得到改变。
应该说,应用外科手段以达到减轻晚期肺癌患者的症状、提高患者生活质量的减状性手术,在晚期NSCLC的多学科综合治疗中不应被忽视。
胸膜和心包转移导致的恶性胸膜腔和心包腔的积液是ⅢB和Ⅳ期肺癌常见并发症,全身化疗和局部引流如果仍然不能有效地控制恶性渗出,可考虑辅助外科治疗。
手术方法有胸腔镜心包大部分切除术、胸腔镜下胸膜固定粘连术或胸膜剥除术,如癌瘤为周围性可同时行楔形切除术。
骨转移导致的疼痛和骨折等骨事件,如果化疗和放疗仍不能解除疼痛,病变部位为非承重骨可考虑局部骨切除如肋骨切除术,承重骨可考虑内固定术甚至关节置换术。
但必须指出的是,这类手术采用的是胸腔镜(甚至是针型胸腔镜)或浅表的局部切除,其手术创伤很小,以小的创伤换来生活质量大的改善,无疑是值得的。
而即使是创伤较大的关节置换术,因其能改变患者的生活依赖性,使患者从生活不能自理需要家庭的支持变为生活能自理减轻了家庭压力,也是值得推荐的。
六、N2的NSCLC ( ⅢA期)的治疗对于N2的NSCLC ( ⅢA期)的治疗选择至今仍有争议。
这一期别的患者,外科治疗的5年生存率仍停留在15%以下。
但手术治疗仍是最重要的治疗手段,本组患者术后5年生存率为19.6% ,较以往报道的高。
值得指出的是,准确的TNM分期是制定肺癌最佳外科治疗选择的先决条件。
特别是对于术前诊断为T3的患者,要积极检查纵隔淋巴结的转移情况。
如果术前影像学发现纵隔淋巴结肿大不能诊断为N2者,应采用纵隔镜活检或胸腔镜活检,在开胸手术前明确TNM分期。
本组T3患者无5年存活,至于T3N2患者是否适合外科治疗,还值得进一步研究。
有资料表明,对有N2的NSCLC,外科治疗的适应证是肿瘤限于T1或T2,属于非腺癌细胞类型,纵隔转移性淋巴结不超过3枚者。
对于T3腺癌患者,外科治疗可能不是明智的选择。
对于T1或T2的腺癌患者,是否适合外科治疗还需要进一步研究。
对于术前影像学诊断为N2的患者,是否在开胸手术前行纵隔镜活检,明确分期及病理类型,尚存在争议。
术时肿瘤的根治性切除以及系统的肺门和纵隔淋巴结清扫,对于肿瘤的分期和生存率的提高至关重要。
在此意义上,支气管切除的边缘距肿瘤的肉眼边缘应> 1.5cm。
如果常规肺叶切除不能满足这些要求,则应该考虑袖式肺叶切除或全肺切除,以达到根治性切除的目的。
分析结果表明,袖式肺叶切除及全肺切除的生存率高于常规肺叶切除。
为了最大限度地保存肺功能,最大限度地切除肿瘤,在技术上许可的情况下,应行袖式肺叶切除而避免全肺切除。
全肺切除只是为达到肿瘤的根治性切除,如果不能达到肿瘤根治性切除的目的,则应尽可能避免全肺切除。