肺癌的外科治疗进展

肺癌外科治疗手术方式的选择
Ⅳ期（任何T任何NM1）的外科手术治疗
适应症：①术中发现有胸膜转移或不同肺叶内转移，仍可行 肺叶切除或部分切除，同时行转移淋巴结清扫以及不同肺 叶内转移病灶切除，并用电烧处理肉眼可见的胸膜及肺表 面的转移结节，术后再进行化疗，这种减瘤手术仍有一定 的价值；②对于一些晚期肿瘤患者，如反复咯鲜血，随时 可能大咯血窒息时，如估计原发肿瘤可姑息切除并能控制 出血时应进行外科手术；③一些患者因肿瘤堵塞支气管或 坏死导致反复发热不能控制，也可考虑手术切除病灶；④ 对一些没有淋巴结转移的仅合并单纯脑转移的非小细胞肺 癌患者，争取外科手术切除是有益的；⑤对发生单发的肝 脏转移，行病灶的局限切除可以提高生存期。
6.肿瘤累及左侧喉返神经发生声嘶的外科治疗： 其手术的难易与声嘶的时间存在一定的联系：① 如声嘶时间小于1个月，则术中探查肿瘤时多见肿 瘤或淋巴结对大血管的侵犯较浅，容易剥离，但 因对侧声带代偿不足，术后常影响患者咳嗽，咳 痰，增加呼吸道管理的难度；②如声嘶大于3个月， 肿瘤常侵犯较广泛，需体外循环，由于对侧声带 已经代偿，术后呼吸道管理相对较好管理。
肺癌外科治疗手术方式的选择
新辅助化疗与肺癌外科手术的结合： 术前化疗的优点为：可评价化疗的疗效，增加肿
瘤的切除率，患者依从性好，可能的抗微转移作 用使得5年生存率提高10%左右。 目前主要用于IIIa期肺癌，降低肿瘤的分期， 变不可切除为可切除，以2-3周期为宜，大于3个 周期的化疗造成的肺胸膜粘连，纤维化会提高手 术难度，增加并发症的危险，一个周期不能明显 下调分期，另外只是对化疗敏感者进行。
肺癌外科治疗手术方式的选择
4.支气管袖状肺叶切除术：适用于中央型肺癌， 肿瘤位于主支气管（距隆突开口<2cm），即可行 肺叶切除+支气管成型术。多用于右肺及左肺上叶 肺癌，这样可以避免全肺切除。术中必须做术中 冰冻保证切缘阴性。
支气管和肺动脉袖状成型行中央型肺癌切除术： 主要是上叶中心型肺癌，尤其是在左上叶中心型 肺癌，除造成支气管腔的阻塞外，肿瘤外侵可直 接侵及肺动脉干。手术可行双成型术，先吻合支 气管，再吻合血管，肺动脉切除长度4-5cm为佳。
肺癌的外科治疗进展
肺癌的外科治疗进展
肺癌外科治疗的发展史。 ①.肺癌的外科治疗始于19世纪来，1895年Macewen采用热凝固
法分期完成了世界上第一例全肺切除术，开始了人类用外科 方法治疗肺癌的历史 ; ②1908年，德国医生Sauerbruch首次采用肺叶切除方法治疗肺 癌。
③1912年Davis报告了经肺门结扎血管的肺叶切除方法。 ④1933年Graham和Singer用全肺切除治疗左上肺鳞癌的患者存
8.自体肺移植在肺癌切除术中：在肿瘤侵犯肺动脉或支气 管范围较广时，需切除较长的肺动脉或支气管，由于下肺 静脉牵扯，支气管或肺动脉的两断端不能并拢而无法完成 吻合时，采用自体肺移植 。
肺癌外科治疗手术方式的选择
肺癌术后复发或第二次原发性肺癌的手术 治疗。
不管是复发还是再发，只要有根治性切除的 可能，无远处转移的临床证据，心肺功能 和全身状况许可，特别是临床分期较早的 患者，原则上应积极争取手术治疗，手术 方式包括肺叶切除术、双叶切除术、支气 管成型术、补充性全肺切除术。
肺癌外科治疗时的规范化操作
4.术中遵循“无瘤操作”技术，术中尽量不用手 和手术器械去挤压肿瘤组织，解剖肺裂，肺根， 纵隔胸膜以及扫除淋巴结，尽量使用电凝和电切， 切除淋巴结须完整地摘除，手术结束时应以无菌 注射用水甚至化疗药物冲洗并浸泡胸腔，以最大 限度地减少医源性癌细胞播散和种植；
5．手术应仔细操作，减少术中和围手术期出血和 输血，力争做到肺切除后不输血，以减少输血引 起的免疫问题、传染病问题，以及输血引起的癌 肿复发。
肺癌外科治疗手术方式的选择
3.心包内扩大切除：晚期中央型肺癌在临床上占 相当比例，对于肺门呈冰冻状、心包外无法处理 肺血管者，切开心包不仅安全，而且可达到切除 彻底，但在行心包内扩大切除时应防止心脏疝的 形成。
手术适应证：①中心型肺癌侵及包绕心包外血管 干、心包外无法常规处理血管者；②肺门淋巴结 广泛转移，肺门冻结，侵及心包，或沿肺血管侵 至肺血管根部或心房者；③术中意外损伤肺血管， 心包外无法处理者。

肺癌外科治疗手术方式的选择
7.体外循环的应用：对某些晚期肺癌，尤其是累及心脏大 血管者，常规手术无法切除病灶，需要在体外循环下，将 肿瘤切除。
适应症：①肺癌伴左心房癌栓形成，或侵犯左心房的范围 超过左心房容积的30%以上，扩大左心房切除术后需要人 工材料重建左心房者；②肺癌侵犯大血管；③肺癌伴严重 心脏病变需同时行心脏手术者；④肺癌侵犯气管需行气管 切除重建术，而又不能行气管麻醉者。
肺癌外科治疗时的淋巴结清扫
2.系统性纵隔淋巴清扫术：除上述淋巴 结外，还包括2、3、5、6组淋巴结的切除 （见图），认为肺癌的纵隔淋巴结转移可 呈跳跃式转移，而且部分在胸膜外看不见， 摸不着的不大淋巴结也有转移，因此使肺 癌的术后病理分期更为准确，也能提高长 期生存率和减少局部复发率，手术并发症 和死亡率也在可接受的范围内。因此系统 性的胸内淋巴结清扫应列为非小细胞肺癌 的规范性术式。
活20年，被誉为胸外科发展史上的里程碑。 ⑤1942年Rienhoff和他的同事发展了肺门三条血管分别结扎，主
支气管缝合术。从而建立了肺切除的现代手术技术。
⑥1946年Allison首次提出根治性全肺切除术，以后10年成为被 广泛接受的治疗NACLC的标准术式。
⑦1959年Chamberlain首次提出扩大性切除的概念 。
肺癌外科治疗手术方式的选择
小细胞肺癌的外科治疗：对肺部病变表现 在“局限性”，分期在I期T1-2N0的患者， 可酌情施行手术切除，但是对这一类患者 不能排除在术前已经出现胸外转移，术后 要再化疗。对于II-IIIa期则先行化疗，相当 部分初治者完全缓解，但再化疗则效果不 佳，放疗同样也能达到局部控制，但能产 生放疗耐受性，容易胸内复发，因此再手 术；IIIb-Ⅳ期只能放化疗为主。
4.气管隆突切除重建术：主要指发生于左右主支气管，切 除隆突处肿瘤，行右主支气管或左主支气管隆突重建，术 中注意避免损伤食管，这是一种要求技术水平高，而风险 又大的特殊术式，尤其是对术中麻醉条件要求高，术中再 次单侧插管，单肺通气 。
肺癌外科治疗手术方式的选择
5.扩大胸主动脉切除，尤其是左上肺癌，容易直 接侵及胸主动脉，术中无法分离，可以在体外循 环下行左全肺切除，部分左心房切除，降主动脉 人造血管置换术，周清华报告1例存活9年。
肺癌外科治疗时的规范化操作
1.手术时应最大限度的清除肿瘤，最大限度的保 留健康肺组织，以延长患者的术后生存期，提高 患者术后的生活质量。
2.术中应尽可能遵循依次结扎肺静脉-肺动脉-支气 管的肺癌手术顺序，最大限度减少癌细胞播散。
3.病肺切除后必须清扫相关胸内淋巴结及肿大可 疑淋巴结，以达到根治目的和统一的术后病理分 期，为后续的治疗提供依据，提高5年生存率。
肺癌的外科治疗进展
我国肺癌外科的发展: ①我国肺癌外科治疗始于1941年，北京协和
医院张记正进行了国内首例全肺切除术。
②1963年吴善芳提出扩大性肺叶切除或全肺 切除的概念。提出了“两个最大限度”， 即最大限度切除肿瘤组织和最大限度保留 肺组织，为我国肺癌外科治疗的基本原则。
③1976年上海胸科医院行气管隆突切除成功。 1979年北京辛育龄施行了首例人肺移植。 目前我国的肺癌肺切除死亡率降至2%以下， 术后5年生存率达30%-50%。
肺癌外科治疗手术方式的选择
3.微创小切口技术，包括腋下直切口，腋下横切口， 保留前锯肌的后外侧切口，主要限制在于手术区 域小，对于组织解剖以及术中并发症的处理困难， 且难以进行系统性淋巴清扫为其缺点，同时对术 者有较高的操作技术要求。
4.电视胸腔镜：又称“微创肺外科”，Ia、Ib和IIa期 是主要的适应征，具有创伤小、恢复快、出血少、 输血少、对心肺功能损伤小；开、关胸时间短， 术后并发症少，如果与小切口结合，则与开胸手 术一样彻底，其5年生存率已达到甚至高于传统切 口的效果。
肺癌外科治疗手术方式的选择
2.肺上沟瘤手术治疗：肺上沟瘤位于胸廓入口处 的周围型肺癌，很容易累及其周围的神经、肋骨 和胸椎，因此过去的经验认为无论是外科还是放 疗其平均生存时间都只有10-14月，现在改为术前 放疗10天，2-3周后施行扩大性切除术，切除范围 包括第1肋全长、第2、3肋的后部，上3个胸椎的 椎体部分，以及相应的横突肋间神经根和第8颈神 经根、臂丛神经的下束，部分星状神经节和交感 链、受累的肺叶以及肺门、纵隔淋巴结等，术后 追加放疗。
肺癌外科治疗手术方式的选择
IIIb（T4任何NM0、任何TN3M0）的外科治疗 ： 1.扩大上腔静脉切除：上腔静脉综合征是晚期肺癌最严重的
并发症之一，一旦出现多在3个月内死亡，放置血管内支 架或旁路术可减轻症状，但未去除肿瘤，患者多在短期内 死于转移或再狭窄。 手术方法：①. 以人工血管或大隐静脉等重建，一般控制在 30-40min内无严重并发症；②先架桥，然后连同病变及腔 静脉一并切除，以人工血管置换；③经右心房向无名静脉 内插入一根近端有侧孔的硅胶管，并在病变的远端分别阻 断，保证静脉血流，然后切除腔静脉壁上的病变并加以修 补。 2.扩大左心房切除：肺癌侵及心包或沿肺静脉平基底部左心 房汇合处均可侵及左心房，扩大左心房切除应在保证肿瘤 能彻底切除的情况下进行，且要注意不要超过左心房容积 的1/3，否则会影响血流动力学。
肺癌外科治疗时的淋巴结清扫
肺癌的纵隔淋巴结切除包括两种术式： 1.采样术：指仅切除可转移的淋巴结，包括
肺门淋巴结（10-12组）和气管支气管淋巴 结（4、7组）（见图）。纵隔淋巴结的作用 主要在于更为准确的临床病理分期，对长期 生存率没有积极影响。把手术并发症和死亡 率问题提在更重要的位置，这在肺癌的外科 治疗中存在着明显的不足。