(完整版)25精神科联合用药诊疗规范
精神科诊疗常规及技术操作规范 (1)
精神科诊疗技术规范贵德县人民医院常见精神科急症诊疗规程一、急性精神药物中毒的处理（一）治疗原则1、立即中止机体与药物的再接触，避免再次服用。
2、尽快抢救，分秒必争。
对惊厥、休克、呼吸障碍、心律失常等，首先采取对症措施，以抢救生命。
3、尽快使用较为有效的解毒剂。
4、边抢救，边诊断。
（二）具体措施1、促进毒物排泄。
2、催吐。
3、洗胃。
4、导泻和吸附：洗胃后灌入硫酸钠或硫酸镁20—30g；或活性炭4—5g加水250—300ml 经胃管灌入。
5、利尿：无尿时液体应限制在800ml以内。
6、解毒：一般解毒药：葡醛内酯（肝泰乐）600—800mg，VitC1—2g。
三环类抗抑郁药、抗震颤麻痹药中毒：毒扁豆碱，新斯的明。
7、维持生命体征最主要的是保持正常的呼吸，心率和血压，同时要保证水、电解质和酸碱平衡，注意血钾的变化。
（三）对症治疗1、意识障碍、昏迷：利他灵20—100 mg 静脉滴注，纳络酮静推或静脉滴注。
2、休克：多巴胺，问羟胺，NE。
3、抽搐：安定静推或氯硝安定1—4mg肌肉注射。
4、预防反跳。
二、精神药物严重副作用的处理（一）粒细胞减少系造血系统受到药物抑制所致。
1、粒细胞缺乏症定义：国内定义为WBC＜2×109 /L，PMN＜1×109 /L（多形核白细胞）。
2、病因：（1）细胞免疫反应，包括迟发性和细胞毒性免疫反应，可能是一种抗原抗体反应，免疫复合物对DNA合成起抑制作用所致，也可能是一种迟发性变态反应致骨髓造血功能抑制。
（2）药物及其代谢产物的直接毒性作用。
（3）遗传学方面可能HLA与药物副作用发生的关系。
3、临床表现：（1）发生率高0.8—1.6%。
（2）死亡率高20—50%。
（3）发展速度快。
（4）属于迟发＞6%发生在治疗第4—18周，最危险期是第三个月。
（5）骨髓象骨髓前体细胞减少。
（6）可再促发。
第二次复发时，抗精神病药物剂量相对较低，潜伏期短，发作更快，危险更高。
精神药物的联合应用
抗精神病药 + 苯二氮卓类
• 适用于疾病急性期的精神症状、惊恐或显著焦 虑、激越或迟滞性运动紊乱
• 用法：地西泮20-50mg/d或等效剂量的其他药 使用2-3周，减量应逐步进行
第32页，共73页。
抗精神病药 + 利血平
• 适用于经典药物无效、过度兴奋、激越、暴行 的患者
• 初始剂量0.25mg/d，根据镇静、低血压等副 作用情况，每周增加0.25mg bid。剂量范围 0.5-6.0mg/d。安全性差，应避免采用
Байду номын сангаас
抗精神病药的镇静作用
• 镇静作用与抗精神病作用的生化机制不同
– 镇静作用：D2，H1，1，M1 – 抗精神病作用：D2，5-HT2A
第19页，共73页。
肠道外给药控制激越的常用方法
• 快速神经阻滞剂化(RN) • 快速安定化(RT)
第20页，共73页。
快速神经阻滞剂化(RN)
• 传统高效价药物短时间内连续注射
• 抑制DA能和NE能,以及增强GABA能的药物可以缓解精神病性 激越
• 没有证据表明传统神经阻滞剂在激越控制方面优于BDZ • BDZ和非典型药物控制激越的作用优于神经阻滞剂 • BDZ+非典型药物可以安全地控制激越，且有利于起始精神分裂
症的全病程治疗
第26页，共73页。
美国急诊精神病学会观点
• 使用非典型药物控制激越时，应迅速将剂量增加至靶剂量 • 老年激越患者使用传统药物和BDZ的风险较高，而非典型
5-羟色胺抗抑郁药
1950 1960 1970 1980
1990 2000
非选择性
抗抑郁药
TCA
单胺氧化酶
多种精神药物联用指征及评估培训
氯丙嗪+氯氮平
氯丙嗪+泰尔登
氯氮平+泰尔登
氯丙嗪+喹硫平
氯氮平+喹硫平
泰尔登+喹硫平
氯丙嗪+奥氮平
氯氮平+奥氮平
泰尔登+奥氮平
奥氮平+喹硫平
（3）如果氯丙嗪、泰尔登、喹硫平或奥 氮平能部分代替氯氮平，降低氯氮平用 量，不致复燃，又能减轻不良反应，还 是赞成联用的，两种药物均不要超过治 疗量的半量。所谓不赞成，是指不要将 这两种低效价药物都用到或接近用到治 疗量上限，以免不良反应不能耐受。
XX医院 多种同类精神药物联合使用
XXX
2013年12月06日
目的
为了进一步加强环节质量管理，不断提 高医疗质量，保障医疗安全，同时根据 创建三级甲等精神病医院文件精神和相 关的法律法规，结合我院实际情况，特 制定多种抗精神病药物联合使用指征及 评估标准。
联合使用指征
在精神分裂症治疗期间，抗精神病药立 足于单一用药，足程足量无效，则换一 种抗精神病药治疗；足量足程部分有效， 也可换一种抗精神病药治疗。但如果既 往两种抗精神病药足量足程无效，则部 分有效就值得珍惜，换一种抗精神病药 可能丧失了部分有效效应，此时可联合 一种抗精神病药。
（2）低效价与高效价抗精神病药可以联合 的种类见表1-2-1。
表 1-2-1 低效价与高效价抗精神病药联合种类
氯丙嗪 ﹢奋 氯氮平 ﹢ 奋 喹硫平 ﹢ 奋 泰尔登 ﹢ 奋 奥 氮 平 * * 乃静 乃静 乃静 乃静 ﹢奋乃静
氯丙嗪 ﹢氟 氯氮平 ﹢ 氟 喹硫平 ﹢ 氟 泰尔登 ﹢ 氟 奥氮平 ﹢ 氟 哌啶多 哌啶多 哌啶多 哌啶多 哌啶多
评估标准
精神药物治疗规范与流程PPT课件
02 精神药物治疗规范
药物治疗的适应症与禁忌症
在选择药物治疗时，医生需综合考虑患者的年龄、性别、病 情严重程度、既往治疗史等因素，制定个性化的治疗方案。 此外，药物治疗过程中应定期评估患者的病情和治疗效果， 及时调整药物剂量或更换药物。
精神药物的发展历程与现状
精神药物的发展经历了漫长而曲折的过程。自20世纪50年代以来，随着神经递质理论的提出和药理 了革命性的变革。
给药方式
根据药物性质和患者情况，选择 口服、注射等给药方式。同时， 需注意药物的副作用和相互作用 。
药物治疗的监测与评估
监测
在治疗过程中，定期监测患者的症状 、体征和实验室指标，及时发现和处 理不良反应。
评估
根据患者的症状改善情况，对药物治 疗的效果进行评估。若效果不佳，应 及时调整治疗方案。
03 精神药物使用流程
焦虑症药物治疗案例
总结词
药物治疗有效，需注意副作用
详细描述
焦虑症是一种常见的精神障碍，药物治疗是常用的治疗 方法之一。在药物治疗过程中，应选择合适的药物，并 注意观察副作用的发生。例如，某患者被诊断为广泛性 焦虑症后，医生为其开具了帕罗西汀等抗焦虑药物。经 过一定周期的治疗，患者的症状得到明显改善，但出现 了一些副作用如口干、便秘等。医生及时调整了药物剂 量和种类，患者的症状得到有效控制。
精神分裂症药物治疗案例
总结词
长期治疗需谨慎选择药物
详细描述
精神科真实规章制度范本
精神科真实规章制度范本第一章总则第一条为了规范精神科医院管理秩序，保障患者和医护人员的权益，提高医疗服务质量，制定本规章。
第二条本规章适用于精神科医院的各项管理活动，包括但不限于患者安全、治疗、护理、处方管理、医疗纠纷处理等，必须听从执行。
第三条精神科医院应当遵守国家法律法规和相关政策规定，保护患者的合法权益，确保医疗安全和质量。
第四条精神科医院应当加强对医务人员的教育和管理，提高医疗质量和服务水平，不得随意更换医疗团队。
第五条精神科医院应当建立健全的临床路径，制定合理的治疗方案，根据患者的具体情况进行个性化治疗，避免过度治疗和不必要的检查。
第六条精神科医院应当建立患者投诉处理机制，及时解决患者的投诉和建议，改进医疗服务，提高患者满意度。
第七条精神科医院应当加强对医疗设备和药品的管理，确保医疗设备和药品的质量和安全，杜绝假冒伪劣产品的使用。
第八条精神科医院应当定期开展医疗质量评审和医疗安全检查，及时发现和解决问题，防止医疗事故的发生。
第九条精神科医院应当建立健全的医疗记录管理制度，保障患者的医疗信息安全和隐私保护。
第十条精神科医院应当建立健全的职业道德规范，加强对医务人员的职业道德教育和监督，确保医务人员恪守职业操守，提高群众信任度。
第二章患者权益第十一条患者有知情权，医疗机构应当充分告知患者的病情、治疗方案、预后等信息，听取患者的意见和选择。
第十二条患者有隐私权，医疗机构应当严格保护患者的医疗信息和隐私，不得随意泄露患者的个人信息。
第十三条患者有选择权，医疗机构应当尊重患者的意愿，不得强行进行治疗或手术，应当听取患者的反馈并及时调整治疗方案。
第十四条患者有安全权，医疗机构应当保障患者的人身安全，做好患者的安全保护工作，确保患者在医疗过程中不受伤害。
第十五条患者有救治权，医疗机构应当提供及时、有效的治疗服务，不得因患者经济条件差而拒绝治疗，应当尽最大努力挽救患者的生命。
第十六条患者有投诉权，医疗机构应当建立举报电话和投诉渠道，及时受理患者的投诉，积极解决问题，保障患者的合法权益。
精神疾病诊疗 指南 规范 标准 共识
精神疾病诊疗指南规范标准共识下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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精神疾病已成为全球性的公共卫生问题，严重影响患者的生活质量和社会功能。
多种同类精神药物评估标准和指征
精神病医院多种同类精神药物联用评估标准和指征为规范我院精神科专科临床诊疗活动，强化精神科同类精神药物使用指征和评估标准，不断提高诊疗水平，在诊断、治疗、评估精神疾病时要求严格按照沈渔邨《精神病学》（第五版）、《中国精神疾病防治指南》《临床技术操作规范》和《临床诊疗规范》执行。
一、本规范中所指同类精神药物包括：抗精神病药物、抗抑郁药物及镇静催眠药。
二、本规范中所指联用是指两种及两种以上同类精神药物联合使用超过一周，不包括短期之内（一周以内）联合使用及换药期间的联用。
三、应用药物时遵循以下原则：1.各科室诊断、治疗、评估精神科疾病时以《精神病学》、《指南》和《规范》作为规范，临床诊疗中严格执行《精神病学》、《指南》、《规范》对多种同类精神药物使用指征及评估标准的要求。
2.由主治医师及副主任医师开展多种同类精神药物使用指征及评估标准，管床医师进行记录并保存于病历之中，医务科及质控科做好持续改进工作。
3.具体标准和指征如下：3.1以单一用药为原则，如果已达治疗剂量仍无效者，考虑换药，但仍以单一治疗为主。
用药必须个体化、系统用药、足剂量、足疗程，考虑年龄因素与躯体疾病，缓慢加减剂量。
如经评估后需要联合用药的情况，必须严密观察病情变化。
3.2抗精神病药物联合用药指征：3.2.1两种抗精神病药联合：1）对符合标准的难治性病例，或在难治性病例中，过去用药仅有部分疗效而不能满意，既不能完全解决问题而又当珍惜，则可考虑加用另一种药物联合治疗；2）使用一种抗精神病药物有效，但患者出现不可耐受的药物副反应，可考虑在原有药物的基础上加用具有拮抗药物副反应作用的药物，或者在原有药物剂量的基础上减量然后加用其他抗精神病药物。
3.2.2 一般主张低效价与高效价抗精神病药联合，不主张高效价与高效价抗精神病药联合以及低效价与低效价抗精神病药联合：1）可以联合的种类如：可与氯丙嗪、氯氮平、奎硫平低效价抗精神病药合用的高效价抗精神病药有奋乃静、氟哌啶醇、五氟利多、利培酮、奥氮平、阿立哌唑、齐拉西酮等。
精神科诊疗常规及技术操作规范
精神科诊疗常规及技术操作规范-(1)(总14页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--精神科诊疗技术规范贵德县人民医院常见精神科急症诊疗规程一、急性精神药物中毒的处理（一）治疗原则1、立即中止机体与药物的再接触，避免再次服用。
2、尽快抢救，分秒必争。
对惊厥、休克、呼吸障碍、心律失常等，首先采取对症措施，以抢救生命。
3、尽快使用较为有效的解毒剂。
4、边抢救，边诊断。
（二）具体措施1、促进毒物排泄。
2、催吐。
3、洗胃。
4、导泻和吸附：洗胃后灌入硫酸钠或硫酸镁20—30g；或活性炭4—5g加水250—300ml经胃管灌入。
5、利尿：无尿时液体应限制在800ml以内。
6、解毒：一般解毒药：葡醛内酯（肝泰乐）600—800mg，VitC1—2g。
三环类抗抑郁药、抗震颤麻痹药中毒：毒扁豆碱，新斯的明。
7、维持生命体征最主要的是保持正常的呼吸，心率和血压，同时要保证水、电解质和酸碱平衡，注意血钾的变化。
（三）对症治疗1、意识障碍、昏迷：利他灵20—100 mg 静脉滴注，纳络酮静推或静脉滴注。
2、休克：多巴胺，问羟胺，NE。
3、抽搐：安定静推或氯硝安定1—4mg肌肉注射。
4、预防反跳。
二、精神药物严重副作用的处理（一）粒细胞减少系造血系统受到药物抑制所致。
1、粒细胞缺乏症定义：国内定义为WBC＜2×109 /L，PMN＜1×109 /L（多形核白细胞）。
2、病因：（1）细胞免疫反应，包括迟发性和细胞毒性免疫反应，可能是一种抗原抗体反应，免疫复合物对DNA合成起抑制作用所致，也可能是一种迟发性变态反应致骨髓造血功能抑制。
（2）药物及其代谢产物的直接毒性作用。
（3）遗传学方面可能HLA与药物副作用发生的关系。
3、临床表现：（1）发生率高—%。
（2）死亡率高20—50%。
（3）发展速度快。
（4）属于迟发＞6%发生在治疗第4—18周，最危险期是第三个月。
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四川省复员退伍军人医院
精神科联合用药诊疗规范
―、联合用药的基本原则
联合用药是指同时或相隔一定时间内使用两种或两种以上的药物。
在精神科应坚持单一用药的原则，但当单一用药不能取得满意疗效时可选择联合用药。
联合用药时应力求达到疗效提高和毒副作用减少。
因此在选择药物时，最好选择两种不同作用机制的药物，如长效和短效抗精神病药之间联用;典型和非典型抗精神病药之间联用；或不同类型药之间联用，如抗精神病药和碳酸锂或抗癲痫药丙戊酸盐、卡马西平联合，用以稳定病人情绪，控制兴奋、易激惹症状,和抗抑郁药合用以改善病人的抑郁情绪，和苯二氯草类药物合用，改善病人的睡眠，也可控制病人的兴奋吵闹症状，和抗帕金森药联用以缓解EPS。
联合用药还应特别注意药物相互作用,详见下面第三点。
二、详细了解患者的用药史和过敏史
在联合用药前，有必要详细了解患者的既往用药情况，包括精神药物的使用情况和其他治疗躯体疾病药物的使用情况。
如患者既往曾足量足疗程使用过某种精神药物而无效,联合用药时就不宜再选用该药。
一些育龄女性患者经常使用口服避孕药，应考虑拟联用的药物是否会与之发生相互作用。
某些口服避孕药有药酶抑制作用或诱导作用，可影响三环类抗抑郁药(如阿米替林、丙米嗪、氯米帕明等)和一些神经安定药(如奋乃静、甲硫达嗪、氯哌利多等)的代谢清除过程。
患者既往曾对某种药物过敏，此次就不应使用该药或与该药的某一成分相同的药。
如患者对氯丙嗪过敏,就不要再选择奋乃静，因为两者同属吩噻嗪类抗精神病药物。
三、注意药物的相互作用
药物的相互作用是指联合用药时所发生的疗效变化,有两种可能性:作用加强或减弱。
在临床上，作用加强可表现为疗效提髙,也可表现为毒性加大;作用减弱可表现为毒性降低，亦可表现为疗效降低。
联合用药时要尽量达到毒性减弱或疗效加强，而要避免毒性加大或疗效减弱。
I.药物在药代动力学方面的相互作用药代动力学过程包括药物的吸收、分布、代谢、排泄四个环节。
在药物的吸收环节，由于胃肠道内pH值，胃肠道运动，所服食物及药物的影响，都会导致药物的相互作用的变化。
如含镁铝的抗酸药在胃肠道内对吩噻嗪类抗精神病药物发生吸附作用,使抗精神病药物的血药浓度降低。
盐酸苯海索使胃排
空率减慢，可使氯丙嗪通过胃肠道时间增加，降解的机会增多，从而使氯内嗪血药浓度降低。
舍曲林与食物同服时，生物利用度约增加30%。
齐拉西酮与食物同服时，生物利用度约增加100%。
在药物的分布环节，药物常通过竞争蛋白结合部位来相互影响。
如阿司匹林可从蛋白结合部位置换出卡马西平，使卡马西平游离浓度升髙,有中毒危险。
水合氯醛也可通过蛋白置换作用使华法林的抗凝血作用加强。
在药物的代谢环节,主要是通过肝微粒体酶起作用，因此该酶的活性高低直接影响到许多药物代谢，而药物也可通过影响酶的活性和数量来影响另一种药物的代谢。
影响肝微粒体酶活性的药物分为酶促作用的药物和酶抑作用的药物两种,详见表1-6。
能使肝微粒体酶合成加速，数量增多或降解减少的药物称为酶促药物，反之则为酶抑药物。
酶促药物能产生酶诱导作用,其结果是加强药物代谢,减少具有治疗作用的游离药物和总体药物的血浆浓度，导致疗效下降或失效。
而酶抑药物可抑制药物代谢酶，使另一种药物效果增强或作用时间延长，甚至蓄积中毒。
因此在联合使用酶促或酶抑作用的药物时，要相应调整另一种药物的剂量。
在药物的排泄环节，肾脏是最主要的药物排泄器宫。
药物在肾脏排泄过程中产生的相互作用常会受到尿液酸碱度的影响。
酸性药物在酸性环境中及碱性药物在碱性环境中时，药物易被肾小管重吸收，尿中的排泄量就减少，反之亦然。
如酸性尿液可增加丙米嗪的排泄，若升高尿液的pH值可延长该药的半衰期。
另外，吩噻嗪类抗精神病药物可促使锂盐从尿液中排泄量增加，若突然停用吩噻嗪类药物可致碳酸锂的血药浓度上升甚至可能屮毒。
2.药物在药效学方面的相互作用药物在药效学方面的相互作用分为协同作用和拮抗作用。
表现为协同作用的例子:如丁酰苯类、吩噻嗪类、三环类抗抑郁药与抗胆碱药合用时使抗胆碱作用增强,在湿热环境中易中暑，并可导致麻痹性肠梗阻，中毒性精神病;氯丙嗪能增强多种中枢神经系统抑制剂的作用;氢氯噻嗪、呋塞米、依塔尼酸等具有降压作用的利尿剂与氯丙嗪合用时，可明显增强氯内嗪的降压反
应，引起严重的低血压。
表现为拮抗作用的例子:如氯丙嗪、氟哌利多、三环类抗抑郁药能抑制肾上腺素能神经末梢上的胺泵，阻止胍乙啶及其同类药物的摄取，使其不能发挥降压作用；三环类抗抑郁药还能通过阻滞可乐定的摄取，妨碍其降压作用。
另外,单胺氧化酶抑制剂（如帕吉林、呋喃唑酮等)与三环类抗抑郁药合用时会引起去甲肾上腺素大量堆积，出现高血压危象。
不同药物对非典型抗精神病药血药浓度的影响见表2。
注:轻度:0〜'20% •中度:20%〜50%
Spina E»et al. Expert Rev. Neurotherapeutics, 2001 摘自UDPGT：uridine diphosphate glucuronyltransferase
四、避免不必要的联合用药
联合用药的意义在于疗效提高和毒副作用减少，因此凡是违背上述两点的联合用药都应该避免。
如患者在足量足疗程使用氯丙嗪效果不佳时,再联合使用三氟拉嗪则意义不大，因为两者同属吩噻嗪类抗精神病药物，联合使用不会提高疗效，反而有可能增加副作用。
为减少副作用，联合用药应避免选择药物不良反应类似的药物，如硫利达嗪会导致QT间期延长，就不应与具有延长QT间期的药物合用，如齐拉西酮、氯丙嗪等，两者合用会加重对心脏的不良反应。
五、注意配伍禁忌
药物在体外配伍直接发生物理性的或化学性的相互作用而使药性发生变化称为配伍禁忌，多发生于液体制剂。
如酸性药物盐酸氯丙嗪注射液与碱性药物异戊巴比妥钠注射液混合会产生沉淀，影响疗效。
在临床上应避免配伍禁忌。
六、灵活调整剂量
联合用药时还应适当减少所合用药物的剂量，如单用舒必利I. 2 g/d足疗程疗效不满意时,考虑合并使用氯氮平，此时就要将舒必利适当减量以免出现严重的不良反应。
七、联合应用注射剂的注意事项
抗精神病药的注射剂分为短效制剂和长效制剂，注射剂主要用于治疗不合作、拒药的患者。
当患者单药高剂量口服效果不佳时，为提高疗效又减少毒副作用，可联合使用抗精神病药的长效注射剂。
在用药时应将原来的抗精神病药适当减飨，并且注意长效注射剂的给药剂量和给药问隔时间，防止蓄积中毒。
常用抗精神病药的长效注射剂见表3。
药剂科2014年4月25日。