病案首页填写规范最新版本
病案首页填写标准2023
病案首页填写标准2023
病案首页是病历记录表的第一页，用于总结患者的基本信息和就诊情况。
以下是病案首页填写的常见标准，可能会根据各地的具体要求略有不同，以下是一般的填写标准：
1. 填写日期：填写就诊日期。
2. 住院号：填写患者住院的编号。
3. 病案号：填写患者在医院的唯一标识号。
4. 院内编号：填写医院内部管理患者的编号。
5. 姓名：填写患者的真实姓名。
6. 性别：填写患者的性别。
7. 出生日期：填写患者的出生日期。
8. 年龄：填写患者的年龄。
9. 籍贯：填写患者的籍贯。
10. 民族：填写患者所属的民族。
11. 婚姻：填写患者的婚姻状况。
12. 职业：填写患者的职业。
13. 地址：填写患者的详细住址。
14. 电话：填写患者的联系电话。
15. 身份证号：填写患者的身份证号码。
16. 医保类型：填写患者的医保类型，如城镇职工基本医疗保险、农村合作医疗等。
17. 入院日期：填写患者入院的日期。
18. 入院途径：填写患者入院的途径，如急诊、门诊转诊等。
19. 入院诊断：填写患者的入院诊断。
20. 入院情况：填写患者入院时的一般状况。
以上是病案首页填写的一些常见标准，具体的填写要求可能会因地区或医院的要求而有所不同。
因此，为了确保准确性，请您参考当地或所在医院的相关规定进行填写。
医院病案首页规范化填写(医保)优选全文
病案首页规范化填写
目录
contents
01 首页的重要性
02 首页数据上报错误列举 03 首页填写的要求
01 首页的重要性
02 首页填写的要求
03 认识首页
患者基本信息 患者疾病信息
患者手术及操作信息 住院费用信息
14
身份证的填写
1、 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外, 住院患
• 如:腔镜下甲状腺部分切除术应该归入清洁切口手术。
手术切口类别
定义 Ⅰ类切口(清洁手术）
切口类别
手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体 与外界相通的器官
Ⅱ类切口(清洁一污染手术) 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官 的手术，如经口咽部手术、胆道手术，子宫全切除术、经直肠前 列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等
AL
关于0类切 口
• 腔镜手术使用越来越普遍,很多腔镜手术,虽然切口小,但在皮肤上还 是 有切口的,与胃镜、肠镜下或膀胱镜下进行的无切口手术(如胃肠 镜下 肿物切除术、 膀胱镜下前列腺电切术)不同。因此建议:
• 1、通过与外界相通的腔道、皮肤无切口的内镜手术为0类， • 2、经皮穿刺、皮肤上无切口缝合的介入手术应为0类; •3 、 对 于 在 皮 肤 上 有 小 切 口 并 缝 合 的 腔 镜 手 术 ,应 该 按 照 腔 镜 手 术 涉 及 的范围参照传统手术方式的切口分类进行并纳入有切口的手术分类中
住院病案首页填写规范
住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者进行入院管理的重要文书之一。
准确填写病案首页对于医生诊断、医疗质量评价以及相关统计分析具有重要的作用。
本文将指导医务人员如何准确填写病案首页。
一、患者基本信息填写1. 患者姓名：填写患者的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写患者的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 年龄：按照实际年龄填写，不要简写，如“23岁”。
4. 民族：填写患者的民族，如汉族、蒙古族等。
5. 身份证号码：填写患者的身份证号码，以便核实身份信息。
6. 出生地：填写患者的出生地，包括省份和城市。
7. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异等。
8. 职业：填写患者的职业，如工人、教师、学生等。
二、入院信息填写1. 入院途径：填写患者的入院途径，如急诊、门诊转诊、定点医院转诊等。
2. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。
3. 入院科别：填写患者入院时所在科室的名称，如内科、外科等。
4. 主治医师：填写负责患者治疗的主治医师的姓名。
5. 主要诊断：填写医生对患者主要疾病的诊断，可以使用疾病的国际疾病分类编码（ICD-10）。
6. 入院时病情：填写患者入院时的病情，如稳定、加重、恶化等。
7. 入院诊断依据：填写医生对患者入院诊断的依据，如病历资料、检查报告等。
三、手术操作信息填写1. 手术名称：填写患者接受的手术名称，必须准确无误。
2. 手术日期：填写患者手术的日期，格式为年月日。
3. 手术切口类型：填写患者手术切口的类型，如无切口、切口愈合等。
4. 手术级别：填写患者手术的级别，如一级手术、二级手术等。
5. 麻醉方式：填写患者手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
四、病案质量评分填写1. 抢救次数：填写患者在入院期间进行抢救的次数。
2. 并发症与合并症：填写患者在入院期间出现的并发症和合并症，如心肌梗死、肺炎等。
3. 病理诊断：如患者进行了病理检查，在此处填写病理诊断结果。
最新病案首页书写规范模板
医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□ 住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断入院病情出院情况疾病编码主要诊断：其他诊断：损伤、中毒的外部原因：病理号：病理诊断：备注（入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无出院情况：1.治愈，2.好转，3.未愈，4.死亡，9.其他）手术及操作情况手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者I助Ⅱ助////药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟抢救□ 1.无 2.有抢救次成功次诊断符合情况：□出院与门诊□入院与出院□术前与术后□临床与病理□放射与病理0未做 1符合 2不符合 3不肯定住院费用（元）：总费用（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本情况和就诊信息的重要部分，其填写规范对于医疗质量的提高和医疗事故的预防起着重要作用。
下面是对病案首页填写规范的一些要点说明。
一、基本信息填写规范1. 患者姓名：应填写患者的真实姓名，不得随意缩写或使用代号。
2. 患者性别：根据患者的生理性别填写，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 患者年龄：应填写患者的实际年龄，年龄未满一岁的患者，以月为单位填写，如“3月”，年龄满一岁的患者，以岁为单位填写，如“25岁”。
4. 职业：填写患者当前从事的职业，如无职业可填写“无”或“无业”。
5. 婚姻状况：填写患者当前的婚姻状态，如“已婚”、“未婚”、“离异”、“丧偶”等。
6. 民族：填写患者的民族，如“汉族”、“蒙古族”、“回族”等。
7. 身份证号码：填写患者的身份证号码，如无法提供可填写“无”。
8. 住址：填写患者的详细住址，包括省市县（区）、街道（乡）和门牌号等信息。
9. 电话号码：填写患者的联系电话号码，以便医护人员与患者或家属进行联系。
10. 诊疗单位：填写就诊患者的医疗机构名称及科室。
二、诊断填写规范1. 入院诊断：根据患者入院时的主要症状和体征，以及初步的诊断结果，填写入院诊断，尽量确切描述患者的疾病情况。
2. 主要病症和检查结果：填写患者的主要病症和体征，如发热、咳嗽、呕吐等，同时填写初步的检查结果，如血压、心率、体温等。
3. 其他诊断：如存在多种疾病，应逐项填写其他诊断，并按照重要性排序。
4. 病理诊断：若经过病理检查，应填写病理诊断结果。
5. 出院诊断：根据患者出院时的疾病情况和治疗效果，填写出院诊断，尽量全面、准确地描述患者的疾病情况。
三、手术操作填写规范1. 手术日期：填写手术实施的具体日期。
2. 手术名称：按照国际通用编码填写手术的名称和代码。
3. 麻醉方式：填写手术过程中采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
4. 手术级别：填写手术的级别，如一级手术、二级手术等。
病案首页填写规范最新版本
采用国家标准六位码
• 出生地：指患者出生时所在 地点。
• 籍贯：指患者祖居地或原籍。 • 比如会东县标准码为513426
身份证号
• 身份证号：除无身份证号或因其他 特殊原因无法采集者外，住院患者 入院时要如实填写18位身份证号。
• 上传省卫计委验证通过重要指标， 全费患者首页评分一个错误扣减一 分。
病危或病重及抢救
• 住院期间是否告病危或病重 • 选取1.是 抢救次数就不能为0
疑难重症病种
只要是出院诊断中有《四川省疑难重症 病种目录（首批）》100病种之一，或者 有科室自定义疑难重症病种，是否疑难 病例”栏选择填写1（1.是 2.否）。目 前三甲医院疑难重症指标要求≥40%，疑 难重症病种将作为科室业绩考核指标之 一，望临床各科室认真填写。
信息化支持
• 联系人关系选取栏目增加：0本人或户主
入院途径
• 入院途径：指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后 入院，或经由其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途径入院。
• 正确填写其他医疗机构转入名称是 双向转诊来源的主要依据
其他医疗机构转入
其他医疗机构转入填写栏HIS中字 典库选取
出院日期及科别
• 出院日期：住院患者完成一个 治疗阶段并且正式办理出院手 续的日期。
• 出院科别：住院患者完成一个 治疗阶段，办理出院手续时所 处的具体科别。正式病历出院 手续当日所处科别。
实际住院天数
• 实际住院天数：入院日与出 院日只计算一天，例如： 2018年6月12日入院，2018年 6月15日出院，计住院天数为 3天。
婚姻
• 婚姻：指患者在住院时的婚姻 状态。可分为：1.未婚；2.已 婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应当根据患者婚姻状态在“□” 内填写相应阿拉伯数字。
病案首页填写规范(2023版)
病案首页填写规范(2023版)本大纲旨在概括《病案首页填写规范(2023版)》的内容，以便读者能够快速了解该规范的主要要点和要求。
病案首页的填写目的和重要性要求详细填写患者基本信息、入院情况、病情摘要等内容规范填写病案首页中的诊断信息，包括主要诊断和其他诊断强调病案首页的准确性和完整性详细介绍了各项指标的填写方法和要求，如手术编码、病案质量指标等提供了对特殊病种和特殊情况下的填写规范和要求强调病案首页的保密性和安全性提供了填写规范的示例和解答常见问题的说明介绍了正确的病案首页的签名、审核和归档流程本大纲简要介绍了《病案首页填写规范(2023版)》的主要内容和要求。
详细了解该规范可确保病案首页的准确性、完整性和规范性，有助于提高医疗服务质量和安全性。
本文介绍《病案首页填写规范(2023版)》的背景和目的，以及该规范的适用范围和重要性。
背景：病案首页是医疗机构对患者就诊情况进行记录的重要文件，对于医疗质量评价、疾病监测和统计分析等具有重要意义。
然而，由于不规范的填写和错误的信息录入，病案首页的准确性和有效性受到了一定的影响。
目的：为了规范和统一病案首页的填写，提高病案首页的质量和准确性，便于医疗信息的管理和分析，特制定本《病案首页填写规范(2023版)》。
适用范围：本规范适用于所有医疗机构和业务部门的相关人员，包括医生、护士和信息管理人员等。
重要性：规范的病案首页填写可以减少信息错误和遗漏，对医疗质量评价、医疗资源分配和医疗信息统计具有重要影响，有助于提高医疗质量，保障患者权益。
本部分详细说明《病案首页填写规范(2023版)》对病案首页填写的具体要求，包括填写内容、格式、逻辑关系等。
1）填写内容要求：根据规范，病案首页需要包含患者的基本信息、疾病诊断、治疗情况、手术操作等重要内容。
填写时需要准确、清晰地记录相关信息，确保信息的完整性。
2）填写格式要求：规范明确了病案首页的格式要求，包括字体、字号、行距、对齐方式等。
最新病案首页书写规范模板
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费： 手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术
及操作
编码
手术
及操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉
方式
麻醉
医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
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离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
医疗机构（组织机构代码：）
医疗付费方式：□住 院 病 案 首 页
健康卡号： 第 次住院 病案号：
姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业婚姻□1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：
病案首页书写规范
在手术和医疗中对病人的意外事故
手术操作和其他医疗操作为病人异常反应或 以后并发症的原因，但在操作当时并未提 及意外事故 不包括：意外的过量用药、给错药或服错药
总
结
一、意外 二、故意自害 三、加害 四、意图不确定事件 五、依法处置和作战行动 六、医疗和手术并发症 七、外因的后遗症导致的疾病和死亡
病案首页填写说明：
13.诊断与符合情况的判定
需要填写诊符的项目： 1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理
诊断符合的填写内容
0.未做 1.符合 2.不符合 3做： 指出院者没有前（门诊或入院）、 后两个诊断对比可能的。 例如：正常分娩、人工流产、骨折 术后恢复期、取骨折内固定物、癌症患 者来医院做化疗、放疗的……
其他：误服青霉素、喝敌敌畏自杀、操作时机器造成的压榨伤、犯 罪嫌疑人拒捕时枪击伤……
谢谢！
病案首页填写说明：
主要诊断选择原则： ⑴患者有一种以上疾病和情况的选择 例：肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源 性心脏病、心功能Ⅳ 级 ⑵对已治和未治的疾病，选择已治的 例：急性胃肠炎、高血压性心脏病 ⑶病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院的， 到出院仍未确诊的 例：发热待查 ⑷由于某些原因住院的 例：取骨折内固定物
应用举例
1. 2. 3. 4. 5. 6. 诊断：门诊或入院 未确诊 未确诊 有 不需 有 不需 出院 未 有 有 有 不需 不需 诊断符合：确诊日期 3 无 3 有 1或2 有 0 有 2 有 0 无
常见未确诊“诊断”
发热、昏迷、头痛、功能性腹痛、房颤、 早搏、腹部肿块、盆腔肿物、眩晕、下 肢水肿、上消化道出血、淋巴结肿大、 肢体麻木、血尿、肢体无力、呼吸困难、 阵发性心房纤颤、白细胞减少症、肝脾 肿大……