慢性胰腺炎的外科治疗及术式评价_杨尹默

文章编号：1005-2208（2011）09-0788-04

慢性胰腺炎的外科治疗及术式评价杨尹默，马永蔌，高红桥，庄岩

【摘要】慢性胰腺炎的典型临床特征为持续性不可逆的炎症过程、反复发作的疼痛症状和进行性丧失的胰腺内分泌与外分泌功能。其病理学改变包括胰腺实质的纤维化、胰腺导管的解剖性狭窄与扩张、可并发胰腺实质的钙化或胰管结石等。酗酒是慢性胰腺炎最常见的病因。评价慢性胰腺炎外科治疗效果的标准是临床症状的缓解程度，术式包括引流手术（Peustow手术，Partington and Rochelle手术等）、不同范围的胰腺切除手术以及上述两种术式的联合（Beger手术，Frey手术等）。由于慢性胰腺炎的临床症状、病理学改变及影像学表现的复杂性，治疗上不可一概而论，更不可随意而为，在选择内科、内镜或外科特别是外科何种术式做为病人治疗的途径时，应对上述方式有非常清楚的理解，个体化应用，使病人最大获益。

【关键词】慢性胰腺炎；外科治疗；内镜治疗；个体化

中图分类号：R6文献标志吗：A

The surgical managements for chronic pancreatitis and the evaluation of the procedures YANG Yin-mo,MA Yong-su,GAO Hong-qiao,et al.Department of General Surgery,Peking University The First Hospital,Beijing100034，China

Corresponding author:E-mail：yangyinmo@https://www.360docs.net/doc/163988370.html, Abstract Chronic pancreatitis is usually characterised by a persistent inflammtory process,recurrent painful attacks and

progressive loss of pancreatic endocrine and exocrine function. Its pathological change encludes fibrosis of the parenchyma, anatomic stricture and dilatation of the pancreatic duct,with or without calcification or stone.It is most commonly caused by the abuse of alcohol.The evaluation criterion for a successful treatment is the degree of symptomatic relief.The surgical management aimed at the pancrease includes simple drainage procedures（Peustow procedure,Partington and Rochelle procedure,et al）,resections of different extents or a combination of both（Beger procedure,Frey procedure,et al）. For the complexity of the symptomatology,pathology and radiology,the managements would be diversified.Whether surgery,endotherapy or other modalities are applied, individualization according to the surgical indications should be kept in mind.

Keywords chronic pancreatitis;surgical management; endotherapy;individualization

慢性胰腺炎以胰腺不可逆的的纤维化为形态学特征，临床主要表现为腹痛及内外分泌功能不全所致的相应症状。西方国家70%~90%的病人为酗酒所致，此外尚有胆石、自身免疫、高能量饮食摄入、吸烟等致病因素，仍有部分病人原因不明，称之为“特发性慢性胰腺炎”。近年来随着生活水平的提高，我国慢性胰腺炎的发病率较前虽有明显增加，但较另外两种胰腺疾患即急性胰腺炎和胰腺癌而言，无论在发病率或危害程度方面，慢性胰腺炎均不及前者，故而重视不足，在临床及基础研究领域较西方特别是欧洲国家有较大差距。此外，病人由于病因及病理机制的差异，形态学学表现各异，临床症状也是轻重不一，且与影像学表现多有不一致之处，加之病人多有酗酒等精神依赖性表现，导致临床治疗有较大的复杂性。此症病人据不同症状及形态学表现可分别经消化内科、内镜及外科医师诊治，致使目前在治疗方式的选择上有一定的混乱。各种治疗手段有各自优势，但也均有缺陷，根本原因在于胰腺纤维化的不可逆，即所有治疗手段仅为对症性质。在去除病因后，理想的治疗方式在改善症状的前提下，或可会阻止纤维化的进一步发展。

1慢性胰腺炎外科治疗的指征

多数病人在去除病因、改变不良生活习惯后，经内科治疗多可改善症状，但也确有部分病人病理改变严重，内科治疗疗效差或无效，需要外科治疗。（1）顽固性腹痛的病人，表现为镇痛药物依赖，严重影响其生活质量。酗酒者以酒精的麻醉作用缓解痛感，恶性循环。（2）因压迫或炎性反应导致的梗阻症状，如胆管下端因压迫或炎性反应狭窄，进而出现梗阻性黄疸；十二指肠受压可致消化道梗阻；肠系膜上静脉特别是脾静脉受压可致肝外门静脉高压症致消化道出血；胰管也可因狭窄、胰石等导致远侧胰管梗阻扩张。（3）胰腺假性囊肿内镜治疗失败或难以内镜治疗者。（4）继发于假性囊肿的内瘘或胰源性腹水。此并发症少见，约占慢性胰腺炎病人的4%。内瘘中以胰胸膜瘘较为常见，少见者有胰液腐蚀漏入纵膈或支气管等。（5）胰腺病变不排除有恶性可能者，特别是对于胰头部炎性包块病人，经术前及术中检查仍难以与胰腺癌鉴别时，亦有外科干预的指征。

关于慢性胰腺炎病人的手术时机，相关文献不多。Nealon等［1］报告，相比于保守治疗的病人，外科引流手术可减缓胰腺功能损害的进度，故提倡早期外科干预。Ihse 等［2］报告，对于梗阻性慢性胰腺炎病人，在其出现营养及代谢障碍之前手术，可使病人获益。

作者单位：北京大学第一医院普通外科，北京100034通讯作者：杨尹默，E-mail：yangyinmo@https://www.360docs.net/doc/163988370.html,

2外科治疗慢性胰腺炎的主要术式

数十年来，慢性胰腺炎的外科治疗方式发生了显著变化，也反映出对其病理生理及治疗效果的认知过程。20世纪40~60年代，由于经验所限及胰腺手术的自身风险，外科治疗以内脏神经切断术为主，主要目的在于切断导致疼痛的神经传导通路。后以较大范围的胰体尾及脾切除为主要治疗手段，一方面因为当时胰腺头部切除的风险过大，以其治疗胰腺良性疾患不为大多数学者接受，另外认为胰体尾部切除愈多，对病灶的消灭及疼痛的治疗效果愈好，但对术后内分泌功能的恶化估计不足。在逐步认识到体尾部及脾脏对于胰内分泌功能及免疫的重要性后，逐步过渡到以引流为主要术式的时代。20世纪80年代以来，随着手术技术及安全性的提高，特别是意识到胰头部乃为慢性炎性病变的始动部位（pacemaker），各种保留器官的胰头切除辅之以体尾部引流即联合术式占据主导，积累了大量经验。

2.1引流术式上世纪60年代，Partington及Rochelle对既往的引流术式予以改良，保留脾及胰体尾部，纵形切开胰管，再行胰管、空肠侧侧吻合术。经数十年的实践，仍为目前所广泛应用，如图1所示。此术式较为简便，安全性较高，最大限度保留了胰腺组织，适于胰腺萎缩、不合并有胰头部炎性包块且胰管扩张直径＞7mm的病人，对疼痛的近期缓解率为75%，但远期缓解率不高，仅为50%~65%。原因为保留了胰头部，其可继续因炎性反应导致近侧胰管的狭窄或假性囊肿形成等。目前虽然尚无引流术式与各种切除术式在远期效果评价方面的前瞻性对照研究，但目前西方国家已较少开展引流术式，更多为联合术式。

2.2切除术式

2.2.1胰十二指肠切除术优点为彻底去除了病灶，降低了复发率，不足为手术较复杂，技术要求较高，特别是以此术式治疗良性病变，加之周围正常脏器如胆管、十二指肠的切除，范围有过大之嫌。保留幽门的胰十二指肠切除术亦多有应用。

2.2.2全胰腺切除术以此术式治疗慢性胰腺炎均为个案报告，多为胰腺术后出现胰瘘等并发症后再次手术时被动应用，或适于术后疼痛症状复发及其他治疗无效者，有较高的并发症发生率。近年来随胰岛细胞移植的进展，此术式应用渐多，全胰切除后辅以自体胰岛细胞移植，可改善术后内分泌不足症状。

2.2.3远侧胰腺切除术适用于病变局限在胰尾部或合并假性囊肿者。胰体尾切除多可加重内分泌功能不全，对疼痛的缓解作用较差；加之对胰头部为炎症始动因素的认识，近年来此术式已很少应用。

2.3切除与引流的联合术式

2.3.1Beger手术亦称保留十二指肠的胰头切除术。此术式特点为在肠系膜上静脉及门静脉前方离断胰颈部，切除胰头部炎性组织，保留胃十二指肠动脉血管弓以保障十二指肠的血供。如胰体尾部仍有节段性狭窄扩张，可纵行切开胰管，胰体尾部与残余胰头部分别与空肠吻合。Beger 手术的优点为保留了十二指肠及胆管的连续性，去除了做为始动因素的大部分胰头组织，既能明确诊断，又可解除对胆管、血管及十二指肠的压迫，兼有对胰体尾部的引流作用，对疼痛的远期缓解率可达75%~95%，如图2所示。此术式不足为需离断胰颈部，且需做两个吻合，技术要求较高。

2.3.2Frey手术此术式不离断胰颈部，挖除主胰管浅侧水平的胰头部组织，纵行切开胰管，胰腺创面与空肠Roux-en-Y吻合，如图3所示。Frey术简化了Beger术的复杂性，不足为保留胰头部组织过多，特别是钩突及背侧胰腺组织，因而各种梗阻的缓解作用不似前者那样彻底，故有学者称Frey手术实际上是一种扩大的引流术式（extend-

图1引流术式：Partington-Rochelle手术

图2Beger手术

图3Frey 手术

ed drainage）。目前有两项比较二者远期效果的前瞻性对照研究，Frey术后并发症发生率为9%，Beger术后为15%，经8年随访，两组生活质量及疼痛缓解率近似，内外分泌功能及再手术率差异亦无统计学意义［3-4］。

2.3.3Hamburg手术为Frey与Beger手术的结合术式。特点为不离断胰腺颈部，行包括钩突在内的胰头部次全切除，“V”形切除腹侧部分胰腺，使胰头至体尾部的胰管全程剖开，以使主胰管及分支胰管充分引流。

2.3.4Berne手术亦为在Frey与Beger手术基础上的改良，特点也是不离断胰腺颈部，次全切除胰头部，不切开胰体尾部胰管，胰头部创面与空肠Roux-en-Y吻合重建，如图5所示。此术式的改良原本为针对胰头部炎性占位性病变压迫肠系膜上静脉或门静脉致肝外门静脉高压的病人，不合并体尾部胰管的扩张，切除胰头部组织以缓解对静脉的压迫。

2.3.5Izbicki手术此术式为对Frey手术的改良，沿胰腺长径“V”形切除部分胰腺组织，适于胰管不扩张的硬化性慢性胰腺炎（sclerosing chronic pancreatitis）病人。“V”形切除部分胰腺后，不仅可引流主胰管，也可引流分支胰管。

3联合术式应注意的几个问题

由上述几种联合术式可见，其内涵既包括了对胰头部炎性病变即pacemaker的去除，且最大限度地解除对周围器官如胆管、血管的压迫，又刻意保留了胃十二指肠的连续性，对胰体尾部的处理则视情形而定，合并有体尾部胰管扩张或节段性狭窄的病人可一并切开胰管引流。联合术式对于此良性炎性病变的处理更具合理性，也是目前欧美国家外科治疗慢性胰腺炎的主流方式。

3.1注意保护十二指肠有充分血供胃十二指肠动脉自肝总动脉发出后在胰腺上缘分为前后两支，前支沿十二指肠内侧走行于胰腺表浅位置，后支则进入胰腺实质内。前支并与发自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉汇合成血管弓，行胰头部次全切除时注意保留此血管弓，以免十二指肠缺血。故挖除胰头部组织时，需要遗留十二指肠内侧部分胰腺组织，目的是保留动脉血供。

3.2胰头部组织切除范围理论上切除胰头部组织愈多，压迫的解除愈彻底，复发的可能性也愈小。Beger手术在上

述联合术式中唯一要求离断胰腺颈部，因而切除胰头部特别是钩突组织的范围最大，但技术要求及复杂性也最高。Frey手术切除胰头部组织的范围最小。其他两种改良试图在简化Beger手术复杂性的基础上，切除和后者一样范围的胰头组织，以充分引流胰头背侧及钩突部组织。

3.3胰腺段胆管的处理原则上挖除胰头部组织时，应注意对胆管的保护，挖除后胆管多显露在胰腺创面内。如合并胆管下段狭窄或不慎切开胆管侧壁，可将其与胰腺创面间断缝合，以在重建后使胆汁经胰腺创面流入空肠内。近年来此种胆管的开窗方式受到质疑，有学者经长期随访认为此开窗术式有致胆管狭窄的可能，目前对合并有胆管下端狭窄的病人更主张另行Roux-en-Y胆肠吻合重建。

行上述联合术式时，挖除的胰腺组织应常规行冰冻活检，疑有恶性可能时，应改行胰十二指肠切除术。

4对上述外科术式的评价

晚近已有前瞻性随机对照研究比较上述术式治疗慢性胰腺炎效果的报告。Farkas比较研究Beger手术与传统胰十二指肠切除术的治疗效果，随访时限>5年，两组手术时间分别为（142.5±4.9）及（278.5±6.9）min，住院时间分别为（8.5±0.9）及（13.8±3.9）d，术后并发症发生率分别为0及30%，术后体重增加分别为（7.8±0.9）及（3.2±0.3）kg，手术死亡率及术后内分泌功能状况两组近似，显然Beger手术更具优势［5］。Buechler比较研究Beger手术与保留幽门的胰十二指肠切除术的治疗效果，随访至2年时，前者疼痛缓解率为75%，后者为40%，前者体重增加显著多于后者，远期随访后两组评价指标趋于一致，术后14年再比较生活质量时两组差异已无统计学意义［6］。Izbicki前瞻性比较研究Frey手术与胰十二指肠切除术的差异，前者术后并发症发生率为19%,后者为53%；术后2年时前者生活质量亦明显优于后者，但远期随访两组评价指标趋于一致［7］。

5外科手术术式的选择

外科手术治疗慢性胰腺炎，性质上为针对良性病变的对症治疗，因而在保障手术安全的前提下，以缓解疼痛及改善病人生活质量为治疗目的，基本原则是最大限度地保留胰腺内外分泌功能及降低症状复发率。因此，选择上述何种术式，应以病人症状及影像学表现为基础。对于胰头部无明显炎性占位性病变、胰腺萎缩及胰管扩张的病人，行引流术式可有效缓解症状。对于胰头部存在炎性占位性病变的病人，应以行切除或联合术式为妥。因为均不同程度去除了胰头病灶，不同改良的切除术式间的远期评价差异并无统计学意义。对于术前乃至术中都不能确定病变性质的胰头部占位性病变的处理，历来为热点话题，选择恰当的处理方式尤为困难。对此之治疗原则，NCCN指南已有明确表述，占位性病变明确即有切除指征，无需病理结果支持，因为即使病灶为炎性亦有切除必要。在目前

图5Berne 手术

国内的医疗环境下，我们建议在和病人及家属建立良好沟通及充分理解的基础上，应行切除术式，也才有可能最后明确诊断。特别应强调的是，对于拟行新辅助化疗的病人，一定应有明确的病理学诊断结果。

近年来内镜技术发展迅速，在慢性胰腺炎病人的治疗中也多有尝试和应用，但应严格掌握其适应证。对于十二指肠乳头或胰管开口处有狭窄、胰体尾部无结石或钙化的病人适于内镜处理，反之以行外科治疗为妥。虽然不断有内镜结合体外震波碎石治疗慢性胰腺炎合并胰管结石的报告，但多需频繁更换胰管支架，治疗周期较长，远期效果差于手术治疗。Cahen等［8］前瞻性研究引流术式与内镜治疗慢性胰腺炎合并胰管结石的结果提示，两组短期止痛效果近似，但治疗后2年再评价时，手术组显著优于内镜组。

综上，由于慢性胰腺炎症状、病理变化及影像学表现的复杂性，治疗上不可一概而论，更不可随意而为，在选择内科、内镜或外科特别是外科何种术式做为病人治疗的途径时，应对上述方式的优点、不足特别是应用指征有非常清楚的理解，个体化应用，使病人最大获益。

参考文献

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（2011-07-15收稿）

文章编号：1005-2208（2011）09-0791-04

自身免疫性胰腺炎：外科医生的

挑战与困惑

楼文晖

【摘要】自身免疫性胰腺炎的诊断和治疗仍有许多难点。诊断宜采用国际标准；影像学诊断不明时ERCP可以提供有价值的诊断信息，激素诊断性治疗需谨慎，需穿刺排除恶性肿瘤方可采用。病灶获得手术切除的病人也需激素治疗，小剂量长期激素治疗有助于降低复发率。胰腺肿块经各项检查（包括穿刺活检）诊断无法明确时，建议开腹活检或手术切除病灶。

【关键词】自身免疫性胰腺炎

中图分类号：R6文献标志码：A

Autoimmune pancreatitis:the puzzle that challenges pancreatic surgeon LOU Wen-hui.Department of General Surgery,Zhongshan Hospital,Fudan University, Shanghai200032，China

Abstract There still remains lots of difficulties in the diagnosis and treatment of autoimmune pancreatitis.The International Consensus Diagnostic Criteria forAutoimmune Pancreatitis is suggested to be applied in diagnostic workup. ERCP is valuable when radiological evidence is vague.The interpretation of response to steroid should be cautious;the possibility of malignant tumor needs to be excluded.Steroid is necessary even for patients after operation.Long term steroid maintain could decrease the recurrence rate.Open laparotomy or pancreatectomy is necessary for patients whose diagnosis is debatable after all kinds of diagnostic workups.

Keywords autoimmune pancreatitis

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）本质上是一个内科疾病，但表现为肿块的AIP和胰腺癌难以鉴别，有黄疸、疼痛等胰腺癌的临床表现，此时多由外科医生诊治。AIP的鉴别诊断对外科医生是一挑战，AIP如被误诊为胰腺癌，则可能导致病人接受不必要的手术和抗肿瘤治疗；反之，胰腺癌被误诊为AIP，将使胰腺癌病人延误治疗时机。尽管现在对AIP的认识和研究已经有了很大进步，但是关于其诊断和治疗尚有诸多问题仍困扰着外科医生。

1关于AIP的诊断

1.1采用哪个诊断标准AIP的诊断曾有日本标准、韩国

作者单位：复旦大学附属中山医院普外科，上海200032

E-mail：wenhuilou@https://www.360docs.net/doc/163988370.html,