重症颅脑外伤病例讨论优秀课件

Байду номын сангаас B：术中麻醉管理
• B1：应何如进行血流动力学监测？ • B2：麻醉药物应如何选择？ • B3：如何进行气道管理？ • B4：术中如何维持良好的脑血流灌注和氧供？
术中麻醉管理
• B5：术中血糖控制的目标？速度？方法？ • B6：该患者如何纠正酸碱失衡？ • B7：重症颅脑损伤的患者术中液体治疗的原则是
• BP140/100mmHg，HR89次/分，心脏听诊律不齐， 触诊脉搏短绌，心电示波提示持续房颤。
• 自主呼吸约25次/分钟，听诊双肺呼吸音粗，未闻 干湿啰音，吸氧下SPO2100%。
术前实验室及影像学检查
• 血常规：Hb 10.1g/dL，余大致正常。 • 生化：血肌酐427μmol/L，血尿素氮 19mmol/L，
什么？ • B8：是否应给予皮质类固醇？
术毕
• ICU告之30分钟后方可接受病人，故于手术室内 等待，麻醉机控制呼吸，追加爱可松10mg。
• 期间血压有所下降，BP90-100/50-60mmHg，心 电示波可见心跳不能下传次数增多，停博时间较 术中延长。
术毕突发事件
• 拟提升血压以提高脑灌注压，准备给药时患者脉 率突然下降至0-20次/分，血压迅速下降到测不出 ，即行胸外心脏按压，予肾上腺素0.5mg静推， 无效，再予肾上腺素1mg静推，5%碳酸氢钠 125ml静点。约2分钟后心电监测从直线转为室颤 ，行200J胸外除颤1次，患者恢复自主心率20-30 次/分，再予肾上腺素1mg静推，继续心脏按压。 HR逐渐上升至80-100次/分，律不齐，血压逐渐 上升至220/120mmhg左右。5分钟后血压逐渐下 降至130-150/60-70mmhg。
重症颅脑外伤病例讨论优秀课 件
• 急性重型颅脑损伤是神经外科常见的危重 症之一，其病情复杂，病死率及致残率高 ，治疗难度大，特别是对颅内高压危象的 患者，必须分秒必争，挽救患者生命，否 则会丧失抢救时机。
颅内压
• 颅腔内容物对颅腔壁产生的压力 • 正常人颅内压平卧位时约为10mmHg • 颅内高压﹥15mmHg • ﹥20mmHg降颅压治疗 • ﹥30mmHg预后不良，升至50-90mmHg则
救治极难
颅内压的生理调节
• 脑脊液（10%） • 脑血流量（5-10%）:
脑灌注压（MAP-ICP）/血管阻力 影响因素：血压、PaO2、PaCO2、代谢需 求量等 • 脑组织（80-85%）：脑容积与颅容积之间 仅有8-10%的空隙
病史
• 患者男 ，47岁，因“脑出血、颅内血肿、脑疝” 拟行颅内血肿清除，去骨瓣减压术。
血糖26mmol/L，血钾2.7mmol/L。 • 血气分析：PH7.19，乳酸2.3mmol/L，K+2.7mmol/L,
, Na+130mmol/L。 • 颅脑CT：右额颞部、枕、顶叶、基底节、放射冠
等部位血肿。
术前会诊意见及处理
• 建议术前急行完善凝血功能，床旁胸片检查，并 行麻醉前准备。
• 请内科急会诊。 • 内科急会诊后予静脉补钾，普通胰岛素3u/h持续
麻醉及手术过程
• 开颅前BP120-140/70-80mmHg，HR80-90次/分 ，脉率60-70次/分。
• 切开硬膜后，血压控制在100-120/60-70mmHg。 • 手术1小时血气：ph 7.23，PCO2 35mmHg
Na+133mmol/L,K+3.8mmol/L,Glu19.8mmol/L， BE-11.8mmol/L，Lac2.5mmol/L Hct20%，Hb7.2g/dL。 • 持续泵入RI、输注悬浮红细胞。
静脉泵入，5%碳酸氢钠静脉点滴纠正酸中毒。
A：术前评估及准备
• A1：术前如何评估患者？ • 一般评估：神志、呼吸、循环、脑功能状态，有
无合并其他部位的复合伤。 • 患者发病的原因及神经功能评估？ • 高血糖的原因及对预后的影响？ • 心脏功能评估？ • 肾功能不全的原因？分期？ • 该患者低血钾及低血钠的原因？ • 急诊手术的风险？
A：术前评估及准备
• A2：如果病情允许，术前还需何种检查？ • A3：术前应作何准备？ • A4：本例患者手术时机的选择？
麻醉及手术过程
• 12：40AM入室，BP140-150/90-100mmHg，心电示 波提示房颤，HR109次/分，其他体征同术前。
• 入室后面罩吸氧、开放第二条静脉，于足背动脉 行有创动脉测压，动脉波形可见部分脉搏波形脱 漏，脉率80-90次/分。
诱导前动脉血气
• PH7.14 • PO2 224mmHg，PCO2 47mmHg • Na+ 132mmol/L，K+ 3.0mmol/L • Glu 21.8mmol/L • BE-12.5mmol/L，HCO3-16mmol/L,Lac
2.5mmol/L • Hct 27%，Hb 9.7g/dL
麻醉及手术过程
• 手术时间共约3个小时，术中出血约700-800ml（ 包括术中清除的血块）。术中共输注晶体1000ml ，万汶1000ml，悬浮红细胞4u，自体血回输 220ml，尿量400ml。
• 术毕BP100-110/60-65mmHg，HR70-90次/分， 房颤，脉率50-70次/分，SPO2100%。准备带管 返ICU。
• 患者于发病当日9AM被发现晕倒于室内，呼之不应 ，送至我院急诊，既往病史不详。就诊时血压 170/110mmHg,初步诊断为“脑出血、颅内血肿、 脑疝”，予甘露醇降颅压处理。11:30AM请麻醉科 会诊，欲急诊手术。
术前查体
• 神志不清，呼之不应，刺激不能睁眼，肢体伸展 性活动，左侧瞳孔4mm，右侧瞳孔6mm，双瞳孔直 接间接对光反射（-），双巴氏征（+）。
麻醉及手术过程
• 快速诱导（按饱胃处理）：长托宁0.5mg，芬太 尼100μg，爱可松50mg，丙泊酚30mg+20mg（ 密切观察血压下缓慢推注）
• PEEP模式轻度过度通气，维持ETCO2 3035mmHg。
• 术中丙泊酚2-4mg/kg/h，七氟烷0.4-1.5VOL%维 持。
• 普通胰岛素4u/h持续泵入，15%氯化钾10ml入 500ml生理盐水持续静点，术中自体血回收。