颈椎后路内固定技术进展

班岱塞田医堂２Ｑ！Ｑ至！日簋２２鲞箍！期颈椎后路内固定技术进展余霄１，庞清江２，俞光荣【中图分类号ｌＲ６８１【文献标志码ｌＣ【文章编号】１６７１－０８００（２０１０）０１．０１１３．０５传统的颈椎后路同定只限于用钢丝、钢缆、Ｌｕｑｕｅ棒和环等周定，由于周定强度不够，已逐渐被淘汰。

近年来后路钉板或钉棒固定技术的出现，以其可提供前路钢板周定Ｉ司等的孥强固定，甚至更大的生物力学稳定性，被广泛用于治疗由各种原因引起的颈椎小稳。

我们对关于颈椎后路螺钉固定的基础研究、适心证、技术及并发症等方面进展综述如下。

ｌ颈椎后路内固定的适应证后路螺钉内固定系统可提供可靠的稳定性，可应崩于需同时行后路减压的颈椎固定。

后路钢板螺钉技术适应证有：（１）颈脊髓病而行多节段椎板切除术患者；（２）创伤或其他原因引起的颈椎彳ｉ稳、滑脱；（３）颈椎畸形重建；（４）椎体、颈髓肿瘤术后重建稳定：（４）颈椎前路或其他手术后引起颈椎假关节形成、／ｆｉ稳。

２颈椎侧块螺钉技术２．１固定原理颈椎侧块螺钉同定术是将钢板的螺钉或棒同定于颈椎外侧块上，配以植骨，该内固定系统的关键在于侧块的进针点和角度。

颈椎侧块前内方有脊髓，前方为椎动脉及颈神经根，为避免椎动脉及脊髓的损伤，现有的置钉均采用侧偏：颈神经根位于上关节突的侧前方，为避免关节Ｉ｝ｆｉ损伤造成创伤性关节炎及防止神经根损伤，螺钉应向头侧倾斜；Ｃ，侧块较小，应用侧块螺钉容易损伤下关节突，此时则应强调向头及侧偏角度要大，才能获得良好的作者单位：１．同济大学附属同济医院，上海２０００６５；２．宁波市第一二医院，浙江宁波３１５０１０作者简介：余霄（１９８２一），男，浙江省余姚市人，博士研究生在读。

固定及减少关节的损伤…。

有人将颈椎侧块分成４个区域，经测量发现，椎动脉投影于近纵中线的内上和内下区，神经根走行丁．近中横线的内上、内卜．及外下区；侧块后正中点距硬膜平均约９．２ｍｍ，距Ｅ、卜＾神经根分别约５．７ｍｍ和５．５ｍｍ；上下关节突均斜向上。

由此可见，在侧块中点或稍内侧进钉并向上倾斜安全可行，而进钉点内移会因增加螺钉经过侧块内长度而使固定强度增强，但为避免椎动脉损伤，其外倾角亦相应增大。

卜倾角越大，本位神经根损伤可能性越小，但却增加了上关节突骨折和上位神经根损伤可能幢１。

生物力学的研究表明，侧块螺钉固定较传统的钢丝搠绑对屈伸方面无明显优越性，而在抗扭转方面只有后路钢板固定加植骨融合才能提供良好的稳定性。

固定侧块的螺钉有单皮质和双皮质两种，后者抗拔出能力要强十前者，但并发神经症状也较多。

在不同的节段，螺钉抗拔｝｝ｌ力也有明显不同，一般在Ｃ：及Ｃ，最小，而在Ｃ。

最大。

松动与抗拔出力有密切关系，应用螺钉越长，抗拔出力越大。

但有研究表明，同样长度为２０ｍｍ的侧块螺钉与椎弓根螺钉相比，侧块螺钉的最大拔出力明显大于椎弓根螺钉ｂ１。

２．２适心证颈椎侧块内固定技术适应证有：（１）创伤、减Ｋ和骨病导致的棘突关节突和椎板的缺如，或损伤其中包括同侧椎弓根、椎板骨折伴侧块分离；（２）颈前、后柱联合损伤伴明显的旋转性不稳；（３）颈椎脱位合并椎板骨折，骨折块入椎管：（４）椎管狭窄并椎体小稳川。

２．３技术要点（１）手术暴露范围。

Ｓｔａｕｆｆｅｒ建议后弓外软组织的剥离应限定在中线外Ｉｃｍ内，以避免在深层次的切除过程巾损伤椎动脉；Ｓｉｍｐｓｏｎ则认为后弓外侧的剥离成年人应控制在中线外１．５ｃｍ，儿童不超过１ｃｍ。

Ｅｂｒａｈｅｉｍ对５０个寰椎骨标本椎动脉沟测镀发现，椎动脉沟在后弓外侧皮质上最内侧方的切迹到中线的距离，男性为１９ｍｉｌｌ，女性为１７ｍｍ，最小值为１２ｍｍ。

因此，后方暴露应控制在１２ｍｍ序右，对后弓的切除更应限制在８ｍｍ内。

王慧敏等“１对寰椎骨的放射学测肇及手术实践表明，只要注意紧贴后弓的后下方骨膜下操作，对寰椎后方软组织的剥离可达中线外２ｃｍ处。

（２）置钉点。

Ｒｏｙ—Ｃａｍｉｌｌｅ提倡置钉点靠近关节突顶部、侧块中线上，与矢状面１０（。

）成角，与冠状面１０ｏ）侧偏。

Ｍａｇｅｒｌ提倡置钉点在关节突顶部下方，关节突中点偏内侧２～３ｍｍ，矢状面上平行于关节突关节面，向外倾２５（。

）左右。

Ａｎ和Ａｎｄｅｒｓｏｎ建议进钉点在侧块中心内侧ｌｍｍ处螺钉方向向头侧偏１５（。

）～４０（。

），向外倾１０（ｏ）～３０ｏ），能避免损伤椎动脉和刺激神经根‘６１。

（３）螺钉应Ｊ｜ｊ长度。

螺钉应用长度在不同置钉技术中有明显不同，小同学者观点也不相同。

Ｒｏｙ．Ｃａｍｉｌｌｅ应用８．１～１７ｍｍ的螺钉，Ｍａｇｅｒｌ则用１５～１６ｍｍ的螺钉。

应用双侧皮质螺钉时，最好不要穿过对侧皮质ｌｍｍ，在Ｃ，节段应用的螺钉应稍短。

２．４并发症颈椎侧块螺钉固定加植骨融合易损伤神经根、脊髓及关节突关节面，这与螺钉的长度、位置和方向有直接的关系。

为了避免上述并发症的发生，术者必须熟悉颈椎的解剖。

Ｅｂｒａｈｅｉｍ等对侧块后方中点与脊髓和神经根的火系进行了研究，发现侧块后方中点距硬脊膜的平均距离为９．２ｍｍ，距上、下位神经根的距离分别是５．７ｍｍ和５．５ｍｍ。

由侧块后方中点或稍内侧进钉并向外上方倾斜是安全的。

颈脊神经在通过椎问孔后，分为前、后２支，前支粗大，存横突前外侧形成颈从及臂从；后支细小，绕过Ｊ：关节突在其基底部转向后方，支配附近的颈后部解剖结构。

颈神经后支的走向与上关节突关节面旱一定夹角，在Ｃ，为２３．７（ｏ），Ｃｓ为２９．８（。

），Ｃ，减小为２３．５（ｏ）：与上关节突顶点的平均距离Ｃ，最大（７．４ｍｍ），在Ｃ，最小（５．５ｍｍ）。

因此，螺钉由侧块的外上区域穿出时应避开．卜火节突基底部，否则町能引起脊神经后支损伤，导致术后项背疼痛及感觉异常。

术后螺钉松动也是常见并发症，其发生率为１．１％～５．Ｏ％。

有学者认为，螺钉松动与患者假关节形成及脊柱反曲纠正失败有关。

Ｋａｌｌｆｆ等指出，侧块螺钉加用植骨／ｆｉ仅能获得良好融合，而且可以防止假关节形成，因此加用植骨或许能减少螺钉松动发生率。

由于个体解剖结构不同，手术前应常规行ｘ线及轴向ＣＴ检查。

一般情况Ｆ侧块螺钉穿过双层皮质，ｊ￡把持力最大；虽然这样做将增加血管损伤的危险，但临床研究显示穿透双层的侧块螺钉足安全的。

临床中可通过ｘ线斜位片束了解螺钉的位置及其毗邻关系，术巾斜位片还町以ｊ｜｝ｃ测避免螺钉过长损伤周同组织。

其他并发症如钢板断裂、侧块骨折、术后脊柱假关节形成、反曲、邻近节段退变加重及术后颈椎活动受限等也彳Ｊ．报道ｎ１。

３颈椎椎弓根螺钉技术３．１原理寰椎无典型的椎弓根结构，一般将椎动脉沟处的后弓看作是寰椎的椎弓根。

寰椎椎弓根螺钉即是螺钉经由寰椎后弓和后弓峡部（即椎弓根部）Ｖ－．寰椎侧块内的同定技术。

部分螺钉轨道经过寰椎侧块部分。

马向阳等“１测量结果显示寰椎侧块中部平均宽度１２．７８ｍｉｌｌ，平均高度１２．９５ｍｉｌｌ，寰椎椎弓根平均宽度８．５７ｉｎｌｌｌ，椎动脉沟下方寰椎后弓宽度为８．４６ｉｎｒｎ，寰椎椎弓根的平均高度５．８３ｒａｉｎ，以上数据表明对于放置３．５ｍｉｌｌ的椎弓根螺钉是可ｉ，的。

陈志伟等”１对７例标本共７０个下颈椎（ｃ，ＭｏｄｅｒｎＰｒａｃｔｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１０，Ｖ０１．２２，Ｎｏ．１～Ｃ，）椎弓根进行ＣＴ扫描，测节结果显示椎弓根高度大于其宽度，椎弓根高度均值＞６．５ｎｕｎ。

自Ｃ，～Ｃ，呈增大趋势，Ｃ３为６．５７ｍｍ，Ｃ７为８．０ｍｌｎｌＣ３～Ｃ，外径宽度亦旱增人趋势，其中Ｃ，为６．５７ｍｍ，Ｃ，为６．８４ｍｉｎｉ髓腔内径宽度以Ｃ３最小，仅１．７４ｍｍ，而Ｃ，最大，为３．８４ｍｍ。

男女之间数据也存差异，女性相对小些。

由于椎弓根形态筹异较明显，因此椎弓根螺钉应用强调个体化。

颈椎椎弓自身的解剖结构及毗邻关系复杂，内邻脊髓，外邻椎动脉，上下有神经根跨越，椎弓根的变度小，角度变化也很特殊。

手术前心做放射学检查测量和术中对骨性标志点定位进行置钉。

徐荣明等指｝｝｛，椎弓根与其下方神经根距离在Ｃ３～Ｃ７为１．４～１．６ｉｎｌｌｌ，与｝：方神经根问无明显问隙。

术巾螺钉损伤椎弓根内侧壁和上侧綮的危险性比损伤外、下侧壁危险性大。

Ｓｔａｎｅｓ．ＣＵ等指出Ｃ，椎弓根高、宽度虽较｜』位椎体大，ｆＨ置钉角度变化大，使得椎弓根螺钉损伤内、外侧壁及邻近组织的危险性增加，从而对置钉提出了更高要求。

Ｋｏｔａｎｉ等经过生物力学测试，椎弓根螺钉固定对颈椎三柱损伤模璀的固定效果最好，在多节段同定时抗旋转和伸展力的作用最强。

因此，在ｉ柱／ｆｉ稳方面，尤其在旋转及Ｊ｝｝ｉ伸负荷下，能提供良好的稳定作用，亦能提供更好的轴性负荷，适合于需行前后路联合减压术患者。

Ｊｏｎｅｓ等用直径３．５ｍｍ的椎弓根螺钉和侧块螺钉随机左右两侧固定５６具尸体的ｃ：～ｃ，椎体，然后测定两者的抗拔ｆ｛｛力，结果显示前者（甲均６１７Ｎ）为后者（平均３５５Ｎ）的２倍，可减少颈椎屈曲畸形和螺钉松动等并发症的发，董。

３．２适应证经颈椎椎弓根螺钉固定具有牢固的三维稳定性，其适应证几乎包含传统颈椎所有手术的适应症：（１）颈部脊椎脊髓肿瘤手术治疗者｛（２）各种颈椎退化性病变及代谢性疾病估计手术减压后有不稳者：（３）类风湿性关节炎颈椎病变致小稳者，颈椎结核性疾病需手术治疗者；（４）所有外伤致各种ｃ：～Ｃ，的颈椎不稳定，颈椎骨折脱位者；（５）颈椎问盘突ｆ｛｛，颈椎不稳症需手术者；（６）患有骨质疏松的老年患者；（７）多次颈椎传统手术后出现／ｆｉ稳定而需再次翻修的者。

３．３技术要点术前了解患者一般情况，常规行颈椎正侧位及４５（。

）双斜位ｘ线片榆奁，并行椎弓根ＣＴ水平扫描以测量椎弓根高度及宽度、后侧皮质至前侧椎体皮质的距离、椎弓根与矢状面夹角、椎动脉到侧块后壁的距离以选择进针点及方向［１０Ｉ。

关丁．置钉点及置钉角度有不同争论。

对寰椎而言，与椎动脉沟下方寰椎后弓内侧１１３不同的是外侧１１３高度为４．２５ｒａｉｎ，该处后弓稍厚，避开了椎动脉压迹的最深处，髓腔相对较大，由此处放置３．５ｍｍ的螺钉安令性较大。

闪此，理想的寰椎椎弓根螺钉的进钉位置应在椎弓根中点的稍外侧。

寰椎椎弓根的高度，特别是椎动脉沟下方的寰椎后弓高度，数值均在５．０ｍｍ左右，其实际大小是寰椎进行椎弓根螺钉固定的主要限制Ｗ素。

马向阳等认为当寰椎椎弓根的高度或椎动脉沟下方的寰椎后弓高度其中任一参数小于４．０ｍｍ时，不宜行寰椎椎弓根螺钉同定，此时推荐采取寰椎侧块螺钉崮定。

对丁．螺钉进钉角度日前仍无定论，钻孔椎向内倾斜面的角度与术前ＣＴ测量结果一致，向头尾端倾斜的角度应由Ｃ臂机监视下证实。

椎动脉出寰椎后进入颅内之前，为椎动脉第３段，此段无骨质保护，在显鳝寰椎后弓及植入螺钉时，心保护好椎动脉第３段防Ｉ卜损伤。

对于Ｃ：椎体，Ｒｏｙ—ｃａｍｉｌｅ推荐螺钉进入点位于Ｃ：侧块的卜内侧象限部，Ｓｍｉｔｈ等推荐Ｃ：～Ｃ，关节中点上方３～５ｍｍ处，内偏１０（ｏ）～２５（。