颈椎前路内固定方法及其进展

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颈椎前路内固定方法及其进展侯铁胜贺石生中田分粪号Ｒ６８１．５文献标识码Ａ文章编号１００５—８４７８（２００１）０５～０４９６—０４早在２０世纪６０年代，Ｒｏｂｉｎｓｏｎ和Ｓｍｉｔｈ就提出了采用前路减压自体骨植入融合的手术方法，７０年代初由Ｃｌｏｗｅｒｄ应用此术治疗颈椎外伤，随后经颈前路的手术方法逐渐开展并迅速普及。然而这种不用内固定的单纯前路减压自体骨植入融合手术方法的主要缺陷是手术后脊柱的不稳定，从而引起移植骨不融合、移植骨脱出和／或塌陷、进行性颈椎后凸、脊柱排列紊乱以及需要长期的外固定治疗等。近年来，由于内固定技术的不断完善，颈椎前路内固定已较广泛应用于临床，有效地克服了上述缺点。目前颈椎前路手术开展的内固定主要是：颈椎前路椎体次全切除或开槽减压后的钢板内固定；齿状突骨折后的前路螺钉内固定以及移植骨的替代方法如：颈椎ＢＡＫ一’ｃａｇｅ及钛网植入等等。ｌ强榷前路钢板螺钉内同定１．１颈前路内固定钢板的种类临床上使用的颈前路钢板系统有很多种“Ｊ，但目前使用较广泛的颈前路钢板有两类：（１）以ＡＯＯｒｏｚｄ３锕板及Ｃａｓｐｅｒ钢板为代表的双皮质螺钉（皮质骨螺钉）类型；（２）以Ｍｏｒｓｃｈｅｒ钢板及Ｏｒｉｏｎ钢板为代表的单皮质螺钉（松质骨螺钉）类型。ＡＯ钢板由Ｈ型钢板发展而来，４个固定螺钉尾部各有一个镇定螺钉，中间螺钉位置固定。Ｃａｓｐｅｒ钢板呈梯形。无锁定螺钉．中间螺钉位置可适当调整。这两种钢板的共同特点是两端的固定螺钉与椎体垂直，并穿透椎体后皮质。Ｍｏｒｓｃｈｅｒ钢板即ＣＳＬＰ（ｃｅｒｖｉｃａｌｓｐｉｎｅｌｏｃｋｉｎｇｐｌａｔｅ），由ＡＯ钢板改进而来．两端固定螺钉分别与椎体平面呈１２‘角，上下各两个锁定螺钉。Ｏｒｉｏｎ锕板即ＡＣＬＰＳ（ａｎｔｅｒｉｏｒｃｅｒｖｉｃａｌｌｏｃｋｉｎｇｐｌａｔｅｓｙｓｔｅｍ），钢板的冠状面与矢状面有一定弧度以适应椎体的生理衄度，可紧贴椎体。两端固定螺钉分别与椎体平面呈１５。作者簟位：上海长海医院骨科，２００４３３作者简介：侯扶胜（１９５０一），男．广东梅县人，主任医师．教授，医学博士，博士生导师。研究方向；脊柱外科。电话（０２１）２５０７０５０８，传真（０２１）２５０７０５８３角，上下各一个锁钉螺钉，中间螺钉与椎体垂直，位置可调整。这两种钢板的共同特点是两端的螺钉与椎体成一定角度，和钢板一同形成弓形，不穿透椎体后皮质。单皮质骨螺钉钢板是通过螺钉与椎体成一定角度而固定，较双皮质螺钉钢板安全，操作也简便。还能缩短钢板的长度。带锁钢板的优点是螺钉锕板连为一体，钢板可阻止螺钉退出，即使曩钉松动并从椎体退出时，也会和钢板一同移动，螺钉尾部不会独自从钢板中脱出，减少了损伤食道的危险。内固定材料使用钛合金已成为一种趋势．其强度是普通钢板的８０％－９０％，优点是重量轻，生物相容性好，不易腐蚀。无磁性，对ＭＲＩ和ＣＴ检查影响小。１．２颈前路内固定钢板的临床应用颈前路钢板内固定是颈椎前路手术后稳定颈椎的较好方法。它能提供即刻的颈椎稳定，牢固固定植骨块，促进融合，并可使手术减压更为直接彻底，避免二期手术或后路固定。使患者可尽早活动，缩短住院日。不少生物力学实验及临床研究均证实颈前路锕板内固定具有显著的优越性。Ｓｃｈｕｌｔｅ等”１比较了颈椎椎间盘切除后不植骨、椎间盘切除后植骨、椎同盘切除植骨后再行前路钢板固定等３种术式对颈椎稳定性的影响，发现椎间盘切除后植骨再行前路钢板固定显著增加颈椎的稳定性。Ｔｒａｙｎｅｌｉｓ等【３Ｊ证实：骨块植入后行钢板固定的颈椎在６个自由度上均比正常颈椎稳定，而后路钢丝固定只在旋转和前屈时较正常颈椎稳定。另外，生物力学实验还证实【４ｊ：双皮质螺钉与单皮质螺钉之间投有显著差别。单皮质螺钉和双皮质螺钉均可获得较好的稳定性。自开展颈前路钢板内固定术以来，已有许多文献报道，多数研究均对颈前路钢板持肯定态度ｏＣａｓｐｅｒ

等‘５１用颈前路钢板内固定治疗６０例颈椎外伤患者，

术后随访都获稳定融合。Ｒａｎｄｌｅ等【６１用颈前路钢板治疗５４例颈椎外伤病人，平均随访６个月，也都获得稳定融合，但Ｒａｎｄ［ｅ认为尽管前路锕板固定是有效的

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稳定手段，仍不能替代传统的后路固定方法。近年来，我们采用Ｏｒｉｏｎ钢板治疗颈椎伤病１０６倒，其中颈椎外伤２６倒，颈椎病６１例．颈椎肿瘤１７倒，颈椎结核２例，术后随访均获得良好的疗效，无明显并发症。我们认为：本固定方法具有良好的即时稳定作用。适用于因颈椎骨折脱位。颈椎病。颈椎肿瘤等行椎体次全切除减压加植骨的病例。尽管颈前路锕板的作用己得到肯定，但与之有关的并发症不容忽视。颈前路钢板可出现螺钉松动、断裂、甚至钢板断裂。文献报道发生率为５％。与操作技术、融合节段和骨质疏松等有关。Ｂｏｓｅ等【７１的报道中７例出现螺钉断裂，１０例螺钉松动，２例螺钉过深。值得注意的是，使用较长的钢板时，由于固定钢板两端的椎体张力增大，前路钢板固定可能会失败。与颈前路钢板相关的并发症有脊髓和神经根损伤，主要与双皮质螺钉有关。植骨失败或移位出现于假关节、螺钉穿入椎间盘、钢板与椎体贴合不紧密等情况；食道损伤是严重的并发症但较罕见，Ｓｍｉｔｈ等”１曾报道ｌ侧由颈前路锕板引起的食道穿孔。与颈前路钢板有关的远期并发症主要是融合椎体相邻上下节段的退行性改变，可高达６０％，主要病理变化是颈椎病样改变，如颈椎椎体前后方骨赘形成、椎间隙变窄、椎体骨滑移等。２前路螺钉同定治疗齿状突量折齿状突骨折占整个颈椎骨折的１０％～１５％，是颈椎的常见骨折，早在１９１０年，Ｍｉｘｔｅｒ和Ｏｓｇｏｏｄ就对齿状突骨折进行了外科治疗，１９７４年Ａｎｄｅｒｓｏｎ和ＤＡｌｏｎｚｏ依据齿状突的解剖和骨折的情况将齿状突骨折分成了３型：Ｉ型即齿状突尖部骨折，这类骨折不需要外科治疗，Ⅲ型骨折为齿状突基底部骨折。此类骨折愈合率高，常常采取保守治疗。Ⅱ型骨折是齿状突屡部骨折，占齿状突骨折２／３，此型骨折常出现明显的寰枢椎不稳，易引起神经症状，且不愈合率高，石膏固定及Ｈａｌｏ支具常常无效而需要手术治疗，常用的手术方法为后路寰枢融合术，但手术后颈椎的旋转活动度常减少４０％－－５０％。近年来，国内外开始采用前路螺钉直接固定来治疗齿状突骨折，该方法不但可以保留寰枢关节功能，且骨折愈合率高，手术刨伤小，术后患者比较舒适，被认为是治疗Ⅱ型齿状突骨折较理想的术式。２．１前路齿状突内固定螺钉常用于固定齿状突骨折的螺钉有２种：３．５ｍｍ或４．０ｒａｍ的ＡＯ中空松质骨螺钉及４．５ｍｍ的中空Ｈｅｒｂｅｒｔ螺钉。ＡＯ中空松质骨螺钉为中央空心的ＡＯ松质骨螺钉，便于通过导针拧入，加压固定骨折端。中空Ｈｅｒｂｅｒｔ螺钉沿用了固定舟状骨Ｈｅｒｂｅｒｔ螺钉的头尾双螺纹的特点，在螺钉的头侧和尾侧均有螺纹存在，但头侧螺纹的螺距长而尾侧曩纹的螺距短，故随着螺钉的拧入，骨折片之间可产生加压作用。生物力学研究表明，该螺钉的生物力学特性比先前Ｈｅｒｂｅｒｔ螺钉有改进。Ｓｈａｗ等【９Ｊ比较了改进的４．５ｍｍ的中空Ｈｅｒｂｅｒｔ螺钉。固定舟状骨的Ｈｅｒｂｅｒｔ螺钉。３．５ｍｍ的ＡＯ中空松质骨螺钉及４．０ｍｍ的ＡＯ松质骨螺钉。他发现４．５ｍｍ的中空Ｈｅｒｂｅｒｔ螺钉，产生的压缩力与４．０ｍｍ的ＡＯ松质骨螺钉固定相同。是固定舟状量的Ｈｅｒｂｅｒｔ螺钉的５倍，是３．５ｍｍ的ＡＯ中空松质骨螺钉的２倍。他认为Ｈｅｒｂｅｒｔ螺钉能将整个尾部埋入。产生的表面骨缺掼比常规的松质骨螺钉小。ＭｃＢｒｉｄｅ等［ｔ０】比较了１枚４．５ｍｍ的中空Ｈｅｒｂｅｒｔ螺钉及２枚３．５ｍｍ的中空螺钉固定骨折齿状突的区别，Ｈｅｒｂｅｒｔ螺钉的旋转刚度明显大于３．５ｍｍ的中空螺钉，但抗剪切力的刚度却增大不明显。他们认为单枚Ｈｅｒｂｅｒｔ螺钉固定齿状突的生物力学特性要强于双枚３．５ｍｍ的中空螺钉，而单枚螺钉内固定有操作简单的优点。目前对齿状突螺钉选择存在的最大争议是齿状突否能同时容纳２枚螺钉以及单枚螺钉固定与双枚螺钉固定是否存在差异。有些学者认为：只有采用双枚螺钉内固定才能达到生物力学上的稳定，而另一些学者认为：单枚螺钉存在操作简单，并发症步的优点，它和双枚螺钉同样可达到稳定固定的作用。Ｇｅｉｓｌｅｒ等【ｌ”用２枚４．０ｍｍ松质量治疗９个齿状突臂折病人，除２例死于与手术无关的原因外均在术后６月内获得愈合。他们认为２枚螺钉能提供骨折片的旋转稳定性。Ｅｔｔｅｒ等【１２３用２枚３．５ｍｍ的中空松质臂螺钉治疗了１１倒齿状突骨折患者，除１例患者产生创伤后血肿外，所有患者均获得愈合，他们建议用２枚螺钉而不是１枚螺钉固定，以提供更大的稳定性。Ｍｏｎｔｅｓａｎｏ等［１３］用１枚螺钉固定了６倒齿状突骨折患者。２枚螺钉固定了８倒患者，所有用１枚螺钉固定的患者均获得平稳的愈合，而２枚螺钉固定的患者中有２倒经历了螺钉向后攻穿了骨质琉松的臂质。另１例患者，螺钉在术中攻出了齿状突后方，他们认为：单枚螺钉同定可得到稳定的齿状突愈合。Ｊｅｎｋｉｎｓ等Ｌｌ制比较了１枚和２枚螺钉固定齿状突骨折的临床安全性。其中１枚螺钉固定患者术后愈合率为８１％；２枚螺钉固定的愈合率为８５％。他们认为：用１枚或２枚固定齿状突骨折的愈合率没有区别。Ｓａｓｓｏ等【ｌ”对单枚螺钉和双枚３．５ｍｍ螺钉固定齿状突骨折进行了比较，发现螺钉内固定的强度只能达到完整齿状突的一半。在两者之问没有显著性区别。他们认为骨折片之间的相互嵌合比螺钉的数目更为重要。Ｎｕｃｃｉ等［１引利用ＣＴ扫描测量９２个正常成人齿状突，并与

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２枚直径为３．５ｒａｍ的齿状突螺钉相比较，发现２枚直径为３．５ｍｍ的螺钉植入至少需要９．０ｍｍ的内径，其结论为９５％测量对象的齿状突直径达到这个尺寸。但是，另有学者采用大体测量以及ＣＴ测量表明ｕ“，美国人群中齿状突基底的冠状径平均为（９．Ｉ±０．９）ｍｍ，齿状突前、后骨皮质厚度２ｍｍ，横向骨皮质厚度为２．３ｍｍ，而齿状突最小的冠状径内径为（４．５±１．３）ｒａｍ（范围为１．３～８．７ｍｍ），因此认为绝大多数齿状突难以容纳２枚螺钉固定。金大地等【Ｉ别人测量国人的齿状突干燥骨的结果表明国人绝大多数齿状突无法用２枚螺钉固定。２．２前路螺钉内嗣定治疗齿状突骨折的临床应用前路螺钉内固定治疗齿状突骨折的最显著优点就是能保留囊枢关节的旋转功能，另外，通过克氏针的引导及套筒的使用，外科操作简单，并可达到良好的融合效果，减少了术后的并发症。其主要适应证是Ａｎｄｅｒｓｏｎ—ＯＡｌｏｎｚｏ分类的Ⅱ型及基底部骨折侵入椎体的Ⅲ型齿状突骨折，而基底部的斜形骨折和尖部骨折应被视为禁忌证，另外严重的骨质疏检，伤后超过３个月的骨折不愈合，横韧带断裂及桶状胸或短颈的患者也应列为禁忌证。１９８２年Ｂｈｏｌｅｒ首次报道以后。前路螺钉内固定齿状突骨折的报道日益增多，近年来，国内也相继开展。临床上大多数的研究表明，前路螺钉内固定齿状突骨折能保留寰枢关节的旋转功能，骨折愈合率高，ｌ临床效果良好。Ｊｅａｎｎｅｒｅｔ等Ｌ１９’随访了１３例经前路螺钉内固定的齿状突骨折患者．伤后７～８２个月，所有骨折均在原位获得愈合，功能ＣＴ检查的结果表明：寰枕关节的运动范围右侧７４～３８‘（平均２５．２。），左侧７。～４ｌ’（平均２４．１．）。５倒患者表现为寰枕关节运动范围正常（２９‘－－４１。）。３例为２０。－－２８‘，３倒１０‘～２０‘，２倒一侧旋转少于１０‘。Ｓｕｂａｃｈ等【２训对２６例齿状突骨折经前路螺丝钉内固定治疗的患者随访３０月后。证实２５例患者获得愈合（９６％）。Ｍｏｒａｎｄｉ等”“用前路螺钉内固定的方法治疗了１７例齿状突骨折患者，除ｌ倒患者螺钉向后方移位外，所有患者均复位良好并得到廊台，功能恢复除２倒有显著的颈部旋转障碍外，其余均恢复满意。Ｒａｉｎｏｖ等【２２］用单枚螺钉前路固定治疗了３８例齿状突骨折患者，术后新鲜骨折的愈合率为１００％。Ｃｈａｎｇ等［２３】用１枚双螺纹的压缩螺钉治疗完全复位及某些部分复位的Ⅱ型齿状突骨折，术后随访骨折愈合率为１００％。平均愈合时间为４．１个月。为进一步减少手术的创伤，部分学者正在探讨通过徽创的方法以前路植入螺钉固定骨折之齿状突。Ｈｏｒｇａｎ等【川尝试将内窥镜引入进行前路螺钉内固定治疗齿状突骨折，他在尸体标本上通过影像增强器的引导下模拟前方移位后复位的齿状突骨折，用１枚导针、一个塑料套管及内窥镜将１枚实心的４５ｍｍ长度螺钉顺利地植入齿状突。Ｋａｚａｎ等［２５１也用一套徽创设备，在６具Ⅱ型齿状突骨折的尸体标本及２具完整齿状突尸体标本上将螺钉满意地植入每一具尸体标本，术后从螺钉进入的途径分析，发现没有咽旁及颈部血管神经损伤的发生。可以预期：先进的徽创方法将进一步提高前路齿状突螺钉内固定的成功率，简化手术方式。虽然前路螺钉内固定治疗齿状突骨折的疗效已在临床上得到了肯定，但如果操作不熟练，将可能产生严重的并发症。除常规的颈椎前路手术并发症外，还可产生螺钉断裂、螺钉滑出．骨折移位、螺钉攻出齿状突伤及脊髓等。Ｍｕｌｌｅｒ等［２引报道了２８倒前路螺钉内固定齿状突骨折患者，其中２７倒Ⅱ型及１例Ⅲ型骨折，术后１例（３．６％）发生不愈合表现出持续的不稳定，需行后路融合寰枢椎；３例患者（１０．７％）出现齿状突中螺钉位置不正确，突出后外翻臂皮质；５例（１７．９％）患者出现螺钉固定后齿状突位置不良；５例（１７．９％）出现心肺并发症患者中４例（４．３％）死亡；４４％患者寰椎旋转明显受限。１７例获得随访患者，仅３倒患者（１７．８％）术后无症状。Ｅｔｔｅｒ等［１２Ｊ通过前路螺钉固定方法治疗３２倒齿状突骨折。早期１７例患者术后有较高的并发症发生率（２４％）及不愈合发生率（１２％）。经总结经验和改进手术方法后治疗的１５例患者术后效果良好，没有发生任何并发症。作者认为：前路螺钉内固定是治疗齿状突骨折的有效方法。但手术者必须熟练掌握上颈椎及内固定的手术操作，当操作不当及存在禁忌证时可导致较高的并发症。３其他其他的方法包括前路经枢椎椎体寰椎饲块纛钉内固定治疗上颈椎不稳及环枢椎骨折，前路的ＢＡＫ—ｃａｇｅ椎间融合治疗颈椎病及前路椎体切除后将切除的骨块粉碎后通过钛网的笼子（ｃａｇｅ）再植入，以起到支捧、稳定运动节段和骨诱导的作用，通常在ｃａｇｅ植入时还附加一钢板固定，以增加稳定性。ＡｔⅫｔｏｌｉｄｅｓ