2019年整理2009欧洲感染性心内膜炎防治指南的解读
感染性心内膜炎和心律植入装置感染诊治指南解读
Risk Factors
❖Structural heart disease
▪ Rheumatic, congenital, aging ▪ Prosthetic heart valves
❖Injected drug use ❖Invasive procedures (?) ❖Indwelling vascular devices ❖Other infection with bacteremia (e.g.
❖ 心内膜感染证据
▪ 心脏超声表现：赘生物、脓肿或新出现的人工瓣膜开裂 ▪ 新出现的瓣膜反流。
改良的Duke诊断标准-次要标准
❖ 易发因素：易于患病的心脏状况、静脉药瘾者 ❖ 发热：体温>38℃ ❖ 血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性
动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害 ❖ 免疫学表现：肾小球。肾炎、Osier结节、Roth斑
6
人工瓣膜心内膜炎(PVE)的病原学
Eleftherios Mylonakis, Stephen B. Calderwood.: Infective Endocarditis in Adults. NEJM,2001, Vol. 345:13181330
7
Temporal trend in the total rate of bacterial infective endocarditis–associated hospitalizations in the United States,
1999 through 2008
Increasing US Rates of Endocarditis With Staphylococcus aureus: 1999-2008 .ARCH INTERN MED/VOL 172 (NO. 4), FEB 27, 2012,363-365
ESC2009感染性心内膜炎抗菌治疗
标准治疗
剂量用法 1200~1800万U，iv，分6次给药 100~200mg/kg/d，分4-6次 2g/d,iv 或im，一次 1200~1800万U，iv，分6次给药 100~200mg/kg/d，分4-6次 2g/d,iv或im，一次 3mg/kg/d，iv或im，一次 4-5mg/kg/d，iv一次 3mg/kg/d，iv，分两次
真菌类
常见于PVE和IE，静脉药瘾者及免疫力 低下者多见。 真菌性IE死亡率高（大于50%），常 需双重抗真菌药及瓣膜置换。大多数可 选用两性霉素B单用或联用唑类抗真菌 药。口服唑类需要长期甚至终身应用。
3.经验治疗
抗生素应用前，应行3组血培养，标本取血间隔 30min.经验性治疗取决于以下几点：
少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感 杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及 立克次体、衣原体。
细菌仍是主要病原体，但近年真菌已成为重 要病因之一，立克次体、衣原体、螺旋体、 病毒等亦可引起。 草绿链球菌，90-95%至目前25-40% 葡球菌—金葡、白葡、表皮葡… 肠球菌，比例不断上升 G-杆菌引人注意 真菌，可能与广谱抗生素、皮质激素、免 疫抑制剂的广泛应用及有创技术开展有关
Duke诊断标准
主要诊断标准
两次血培养阳性，而且病原菌完全一 致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。 ② 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关 闭不全
①
次要诊断标准：
① ② ③ ④ ⑤ ⑥
基础心脏病或静脉滥用药物史 发热，体温≥38℃ 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点 及Janeway损害 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿 因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准
置入式心脏电装置感染诊治和预防指南主要内容
随着置入式心脏电装置( ICED )置入率逐渐增加， ICED 感染风险也随之增加。
目前针对 ICED 感染的诊治和预防策略证据支持有限，近期，英国多个学科协会发布相关指南，进一步标准化 ICED 感染管理，来自英国利兹大学的 Sandoe 博士等对多部指南进行要旨总结，全文发表于 Heart 杂志上。
ICED 包括永久起搏器( PPM )、置入式心脏复律除颤仪( ICD )和心脏再同步化治疗( CRT)装置，英国 ICED 置入率正在增加，随着指征的放宽，置入率将进一步增加，但 ICED 感染及其伴有的致残和致死率也随着增加。
ICED 感染诊断和管理非常具有挑战性，感染可累及囊袋、导线和心内膜结构，心内膜感染明显增加死亡率，装置移除同样显著增加严重并发症和死亡风险，拯救感染装置也往往以失败告终。
预防和管理 ICED 感染的策稍不少，但支持证据有限。
目前为止，惟一针对该领域发布的指南为 2022 年美国心脏协会 ICED 感染指南。
近期，英国心脏节律协会、英国心血管协会和英国心脏瓣膜协会等发布的指南进一步推动了 ICED 感染的标准化诊断和管理方案。
本文主要总结其中要旨。
全球范围内， ICED 感染率约为 0.5%-2.2% ，置入 ICD/CRT 感染率高于 PPM ，再次置入感染率高于初次置入。
肾功能受损、心衰和糖尿病患者 ICED 置入率处于增长趋势。
三、诊断：指南将 ICED 分为 5 类，分别为早期置入后炎症、非复杂性囊袋感染、复杂性囊袋感染、 ICED 感染性心内膜炎( ICED-IE )和 ICED 导线感染(ICED-LI)(表1)。
囊袋感染以局部蜂窝组织炎、肿胀、放电、开裂或者疼痛为特征。
伤口炎症很快发生于装置置入后，其可以是囊袋感染的早期症状，也可能由非感染性疾病导致。
当皮肤因侵蚀浮现裂口时，应考虑装置感染，囊状感染往往同时合并 ICED-IE/ICED-LI ，浮现发热、寒颤、盗汗、精神委靡和厌食等症状。
2015年欧洲心脏病学会关于感染性心内膜炎治疗指南解读
2015年欧洲心脏病学会关于感染性心内膜炎治疗指南解读梁峰;胡大一;沈珠军;方全【期刊名称】《中国心血管病研究》【年(卷),期】2017(015)004【总页数】8页(P302-309)【关键词】心内膜炎;感染;指南;抗菌疗法;心脏手术【作者】梁峰;胡大一;沈珠军;方全【作者单位】102600北京市,首都医科大学大兴教学医院心内科;北京大学人民医院心脏中心;中国协和医科大学北京协和医院心内科;中国协和医科大学北京协和医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R542.4+1感染性心内膜炎（IE）是一种致死性疾病，虽然其治疗获得进展，但仍然导致很高的死亡率和各种严重并发症。
之前由于该病发病率低，缺乏随机试验而仅有有限数量的荟萃分析，IE的指南基本上基于专家意见。
2009年欧洲心脏病学会（ESC）关于IE预防、诊断和治疗指南，推出各种创新理念，包括极高危患者预防性抗生素的限制使用、关注医疗相关IE以及手术最佳时机的确定。
但是多种进展要求ESC更新原来的指南，大系列的IE文章发表，包括手术治疗的第一项随机研究；影像诊断的重要进展，尤其核素显像领域；与以前不同指南的巨大差异。
另外最近多种新指南确立并强调“心内膜炎团队”，即需要一种多科协作治疗方法。
该指南工作组的主要目的是提供明确和简洁的建议，帮助医务人员进行临床决策制订。
这些推荐通过对现有文献全面回顾，达成专家共识。
但是强调，无论如何指南不可能无视医务工作者对每一例个体患者合适准确的判断决策，以及合适和（或）必要时与患者和监护者的沟通协商，同时医务工作人员有责任验证药物和器械使用的原则和规定。
本文解读2015年ESC关于IE治疗的指南。
1.1 总体原则 IE的成功治疗取决于抗生素对微生物的根除，手术清除感染物和引流脓肿有助于根除微生物，自身防御抵抗力几乎无用。
这可解释为何杀菌方案较抑菌治疗更有效，动物实验和人体结果均相同。
氨基糖苷类与细菌胞壁抑制剂（如β内酰胺类和糖肽类抗生素）具有协同杀菌作用，有助于缩短治疗时间（如口腔链球菌），以及根除致病微生物（如肠球菌）。
2009年版欧洲肝病研究学会乙型肝炎防治指南要点介绍
欧洲心血管病预防指南解读(全文)
欧洲心血管病预防指南解读（全文）指南的要点解读如下：1. 何时进行评估总心血管危险以下三种情况评估总心血管危险：(1)病人要求(2)在咨询期间：面对中年吸烟者；有一种或多种危险因素如高血压。
(3)有早发心血管病家族史或重要心血管危险因素如高血脂或已提示有心血管病症状。
2. 评估危险：医生应该做什么?用SCORE(除非病人已知有心血管病，糖尿病或很高的危险因素)进行危险评估。
(1)过去史：心血管病(CVD)早发家族史，疾病史，吸烟，运动及饮食习惯。
(2)体检：血压(BP)、心率(HR)、足背动脉、心肺听诊、身高、体重、腰围。
(3)实验室检验：尿糖、尿蛋白，空腹血糖、血脂(Tc、HDL-c、TG)、肌酐。
(4)心电图，心绞痛时做运动心电图。
(5)年轻或严重高血压者检查心电图，超声心动图。
(6)早发CVD或早发家族史者检查hs-CRP、脂蛋白、纤维蛋白元、血红蛋白。
3. 评估后处理a：如确定CVD、糖尿病(DM)伴微蛋白尿、显著单个危险因素、SCORE危险≥5％，则采取以下措施：(1)生活方式改善不吸烟减轻体重(BMI≥25kg／m2)(或腰围升高者)。
每周大多数天中进行中度运动30分钟。
健康膳食：摄入多种食物，能量摄入避免超重，鼓励摄入水果，蔬菜，鱼类，全麦。
减少盐摄入量，减少饱和脂肪酸摄入。
(2)药物治疗SCORE大于10％的用药治疗，5％～10％的伴特殊情况的用药治疗BP≥140／90mmHg，用降压药TC≥5.0mmol／L或LDL-C≥3.Ommol／L用他汀治疗。
CVD者，大多数用阿司匹林，他汀。
糖尿病者用降糖药。
b：如SCORE危险<5％，则采取以下措施，改善生活方式，以避免增加危险因素。
有规律地再评估总危险。
[注：SCORE——指欧洲以10年心血管病死亡率为指标的危险评估] 4. 为什么要在临床实践中搞预防策略(1)心血管病是欧洲过早死亡的丰要原因，是致残的主要原因，是健康医疗的重要负担。
2015年欧洲心脏病学会关于感染性心内膜炎指南的解读
·标准与指南·2015年欧洲心脏病学会关于感染性心内膜炎指南的解读梁峰1沈珠军2方全2胡大一3感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是一种致死性疾病，虽然其治疗获得重要进展，但死亡率仍然居高不下并导致各种严重并发症。
目前IE指南基本上基于专家意见[1]。
2009年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）关于IE预防、诊断和治疗指南，推出各种创新理念，包括极高危患者预防性抗生素的限制性使用，关注医疗相关IE以及手术最佳时机的确定[2]。
但是多种进展要求ESC更新原来的指南，如大系列IE文章的发表，包括手术治疗的第一项随机研究；影像诊断的重要进展，尤其核素显像领域；以及以前不同指南的巨大差异。
另外最近多种新指南确立并强调“IE团队”，即需要一种多科协作的治疗方法。
而该指南主要目的是提供明确和简单的建议，帮助医务人员进行临床决策的制订。
但是必须强调，无论何种指南，需正视医务工作者对每例个体患者准确的判断决策和（或）必要时与患者和监护人的沟通协商，同时医务人员有责任验证药物和器械使用原则和规定。
一、IE最高危患者行高危手术使用预防性抗生素，但强调非特异性感染预防措施的重要性IE最高危患者进行高危手术时应该考虑预防性使用抗生素：（1）瓣膜置换的所有患者，包括经导管置入瓣膜或瓣膜修复使用人工材料的患者；（2）既往IE患者；（3）先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）患者：①任何类型紫绀型CHD；②用人工材料修补的任何类型CHD，无论外科手术修补或经皮介入技术置入，直到术后6个月；但如果残留分流或瓣膜反流则需终身（ⅡaC）。
其他类型的瓣膜性心脏病或CHD不推荐预防性使用抗生素（ⅢC）。
牙科操作：只有对牙龈和牙齿根尖区操作或口DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2017.06.019基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目（2009-3-68）作者单位：102600 北京，首都医科大学大兴医院心内科1；100730 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科2；100044 北京大学人民医院心脏中心3通信作者：胡大一，Email: dayi.hu@ 腔黏膜穿孔的操作，才应考虑抗生素预防（ⅡaC）。
《2019年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和管理指南》要点更新及解读
《2019年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和管理指南》要点更新及解读急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是全球第三大常见的心血管病死因，仅次于冠心病和卒中，其年发病率为（39~115）人/10万人。
随着近年来PE领域积累的大量新的循证医学证据，2019年8月31日欧洲心脏病学会（ESC）携手欧洲呼吸学会（ERS）共同制定的《2019年欧洲心脏病学会急性PE诊断和管理指南》（以下简称《2019年PE指南》）应运而生。
1 诊断和管理规范急性PE由于发病隐匿经常被忽略，严重性也经常被低估。
因此，其早期的识别与诊断、及时的抢救与治疗、规范的随访与管理至关重要。
ESC工作组强调从以下十个方面来规范医师对PE的诊断和管理：（1）对于出现血流动力学不稳定的患者，快速、即时地检测床旁经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE），以区分疑似高危PE与其他急性危及生命的情况。
（2）如果怀疑急性PE，在排除患者出血或绝对禁忌证的情况下，尽快进行抗凝治疗，同时进行诊断检查。
（3）使用推荐的、经过验证的PE诊断流程，包括（测试前）临床概率和D-二聚体测试的标准化评估方法，价格低廉，同时也避免了不必要的成像检测和电离辐射的伤害。
（4）如果CT肺血管造影（CT pulmonary angiography，CTPA）提示单个亚段PE，应与放射科医师共同会诊以排除假阳性，避免不必要、可能有害的抗凝治疗。
（5）应对血流动力学稳定的PE患者进行进一步的风险评估，包括临床表现、右心室（right ventricular，RV）大小和（或）功能以及相关实验室生物标志物，对高风险患者行再灌注治疗和生命体征监测，考虑低风险患者应选择早期出院和持续抗凝治疗。
（6）一旦诊断（或高度怀疑）高风险PE，应结合患者的风险状况和现有医疗条件选择最佳的再灌注方案，包括全身溶栓、手术取栓或导管导向治疗。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
疫法确诊｡尿免疫分析法用于检测微生物降
解产物｡但上述方法尚未纳入目前的诊断标 准中｡
聚合酶链反应(PCR),可为病原微生物难以培 养和无法培养的IE患者提供快速､可靠的检 验结果｡该技术已用于接受手术的IE患者瓣
膜组织检测｡切除的瓣膜组织或栓塞标本的
PCR结果有助于术后血培养阴性患者的诊断 ｡
5.1抗病原微生物学治疗 常见病原菌的药物治疗方法 特殊病原菌的治疗 经验性治疗 IE的门诊静脉抗生素治疗
5.2手术治疗
(1)肺炎链球菌及β-溶血性链球菌(A､B､C及G 组):肺炎链球菌导致的lE现已少见,多与抗生 素应用有关,其中30%与腑脑膜炎有关,部分
对青霉素耐药者需特殊治疗｡青霉素敏感菌
3.1临床特征 3.2超声心动图 3.3微生物学诊断 3.4病理学与免疫学技术 3.5分子生物学技术
根据致病微生物､有无基础心脏病及临床特点, 推断临床诊断｡以下临床表现者应怀疑IE:(1) 新出现的心脏杂音;(2)原因不明的栓塞事 件;(3)原因不明的败血症
(4)与下列有关的发热:心脏人工材料包括人工心瓣膜 ､起搏器､埋藏式心脏复律除颤器(ICD)､导管侵入 检查等;既往IE史;瓣膜病或先天性心脏病｡其它易 患因素包括免疫缺陷疾病､近期菌血症､慢性心力
株[最低抑菌浓度(MIC)≤0.1 mg/L]的治疗 与口腔链球菌相似;合并脑膜炎者,应避免使 用青霉素,可改用头孢噻肟､头孢曲松联用万 古霉素｡
A组溶血性链球菌多数对β-内酰胺类敏感,其 它血清型可能对其耐药｡B组链球菌引起的 IE以往多见于围产期,目前也可发生于其他 成年人及特殊老年人｡B､C及G组链球菌和 米勒链球菌可能产生脓肿,需手术治疗｡B组 中人工瓣膜心内膜炎(PVE)死亡率较高,建议 手术｡
ห้องสมุดไป่ตู้
菌血症不仅发生于创伤过程､也可见于咀嚼和
刷牙｡其严重程度及病原体黏附瓣膜能力均
为重要｡通常自发性菌血症的持续时问短､ 临床症状较轻,但其发病率较高｡这可解释为 何多数IE并无明显创伤病史｡
IE的常见病原体包括金黄色葡萄球菌､链球菌
属和肠球菌属｡它们均有黏附损伤瓣膜､改
变局部凝血活性､局部增殖能力,并具备多种 表面抗原决定簇,对宿主损伤瓣膜表达的基 质蛋白具有黏附作用,黏附后的病原微生物 对宿主防御可能产生耐受现象｡
血培养阳性仍足是诊断IE的基石,药敏试验结 果也为治疗提供依据｡血培养阴性者约 2.5%~31%,常见原因是临床已用抗生素治 疗｡如结果不明且患者病情允许,可考虑暂停 抗生素并重复血培养｡有些病原菌在常规培 养条件下增殖受限,或需特殊培养方法｡
手术切除的瓣膜组织及赘生物应行病理学检 查,明确其病原微生物,以利于临床治疗｡电 子显微镜的敏感性高,有助于描述新的微牛 物特征｡一些病原微生物如葡萄球菌､军团
2009年9月,欧洲临床微生物学和传染病学会 (ESCMID)及国际感染与肿瘤化疗学会(ISC) 共同公布了感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE)的预防及诊治指南,该指南 在以往专家共识基础上更新,包括流行病学､
病理生理､诊断､治疗､预防及预后评估｡现
对其主要内容作一解读｡
住院的IE患者死亡率约9.6%~26%｡影响IE预 后主要因素包括:患者的病情特征､是否有心
脏和非心脏并发症､病原微生物种类､超声
心动图征象｡有心力衰竭(心衰)､血管周围炎 ､金黄色葡萄球菌感染之一者,其死亡风险极 大,如三者并存,风险达79%,常需在lE急性期 实施手术｡
l型糖尿病､左心功能不全､脑卒中､持续感染､ 肾功能衰竭等,均为IE预后不良的重要因素｡ 目前,约50%患者在住院期间接受外科手术｡ 有外科指征而手术风险较高､无法实施手术 者预后差｡
最新资料显示,人工心瓣膜病､二尖瓣脱垂并发 IE的发生率不断增加,而风湿性疾病相关IE发 病率不断下降｡一些新的发病因素如心瓣膜
修补术后､退行性瓣膜钙化､静脉注射吸毒 等也不断增加,而这些多与临床侵入性医疗 操作导致的菌血症有关｡
病原菌学也有变化,葡萄球菌位居首位,链球菌 已退至第二位,其次为肠球菌｡该变化在不同 地区可能不同,发展中国家的变化较小,发达 国家如美国的葡萄球菌性心内膜炎增长较
衰竭､新发传导阻滞（血流慢或涡流？）､血培养 阳性或慢性Q热血清学阳性､血栓现象(如Roth斑､ Janeway损害､Oslar结等)､非特异性神经系统表 现､肺部栓塞或浸润征(右心IE)､原因不明的周围组
织脓肿等｡
在IE的诊疗及随访过程中,经胸超声心动图(敏 感性40%~60%)和经食管超声心动图(敏感 性90%~100%)检查很重要｡其主要征象包
括赘生物､脓肿及新发生的人工瓣膜裂孔｡
金黄色葡萄球菌的毒力强,临床破坏性大,对 其感染者应常规行超声心动图｡
已有瓣膜病变如二尖瓣脱垂､严重瓣膜钙化､
人工瓣膜者及赘生物<2 mm或无赘生物者, 超声诊断较难｡某些病变可能类似赘生物,如
瓣膜黏液变､系统性红斑狼疮､类风湿疾病
等｡故对初始超声检查阴性者,如高度怀疑IE, 可于7~10 d后复查｡此外,CT､MRI､正电子 断层扫描(PET)和放射性核素扫描(ECT)在IE 的诊断中也逐渐应用,但其临床疗效待定｡
IE的年发病率为3~10例/10万人次｡以往多见 于年轻心脏瓣膜病(风湿性心脏病为主)患者, 目前多见于无明确瓣膜疾病､但与医疗活动
有关的老年患者及人工心脏瓣膜置换者｡随 着年龄增长,其发病率逐渐增加,并在70~80 岁时达到最高,约为14.5例/10万人次｡
男女比例为2:1｡女性患者预后差､接受瓣膜置 换术的概率相对小｡
快｡长期血液透析､糖尿病､血管侵入性检查
､静脉注射吸毒是金黄色葡萄球菌性心内膜 炎的主要因素｡
2.1瓣膜内皮细胞受损
2.2短暂菌血症 2.3病原微生物和宿主防御
正常瓣膜内皮细胞抵抗循环中的细菌黏附,防 止感染形成｡血液湍流､导管损伤､炎症及瓣 膜退行性变引起瓣膜内皮损伤,内皮下基质 蛋白暴露､组织因子释放､纤维蛋白及血小 板沉积,有利于细菌黏附和感染｡这些均与炎 症､微小溃疡和微血栓有关｡60岁以上人群 中退行性瓣膜病变的检出率为50%,提示老 年人患IE的风险较高｡即使无明显瓣膜损害, 内皮细胞炎症,也可诱发IE｡