2023休克患者的麻醉管理(全文)
休克病人的麻醉处理
休克的分类
导致休克发生的重要环节是机体有效循环血量减少
影响 有效 循环 血量 的三 因素
血容量 心脏排血量
血管张力
低血容量性休克
心源性休克
血液分布性休克 阻塞性休克
低血容量性休克 低血容量性休克是外科休克最常见的一种类型，由于全 血的丢失，血浆量的减少或者自由水的丢失，引起血管 内有效循环血容量急剧减少，最终导致血压下降和微循 环障碍。常见于外伤、消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、 妇产科疾病所引起的出血。
阻塞性休克
基本原因是对正常循环血流的机械梗阻 造成全身灌注减少，如腔静脉压迫、张 力性气胸、肺栓塞。最常引起阻塞性休 克的临床情况是心包填塞，临床可表现 为颈静脉扩张、心音低钝、奇脉、低血 压。临床处理以病因治疗为主。
休克的治疗原则
早期发现和消除休克的病因至关紧要
在接诊病人时多数病人已经出现明显临床症状如心率 加快、血压降低、皮肤湿冷、尿量减少
（三）中心静脉压Βιβλιοθήκη 休克病人只要条件允许，尽量通过中心静脉 置管测定CVP。根据CVP变化有助于判断病情，指 导治疗。中心静脉置管还为术中输液和用药提供 了方便通路。临床分析病情时观察CVP的动态变 化比看绝对值更重要。
（四）尿量
尿量是反映肾脏血液灌注的可靠指标，也间 接反映全身循环情况。监测方法简便，但休克病 人监测尿量要求计量准确，集尿瓶中最好应有滴 管，便于随时了解尿量变化及观察治疗反应。
舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强数倍，而且有良 好的的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心 肌氧供应。
休克病人静脉麻醉耐量减少，除低蛋白血症使血 浆游离药物浓度增加外，血管内容量相对减少也 使血药浓度易于升高。因此安全处理休克病人麻 醉的关键是无论选择何种药物，均应小量分次用 药，依据病人反应决定用药总量
《休克病人麻醉处理》课件
注意药物配伍禁忌：避免与其 他药物发生不良反应。
06
病例分享与讨论
病例一：严重创伤性休克病人的麻醉处理
总结词
创伤性休克是常见的急危重症，需要迅速有效的急救措施。
详细描述
严重创伤性休克病人通常伴随多发伤和失血过多，需要立即进行止血、输液和 输血等治疗。麻醉处理中应优先保证病人的生命体征稳定，同时注意保护重要 脏器功能，避免进一步加重休克。
病例二
总结词
心源性休克是急性心梗的严重并发症，需要密切监测和及时干预。
详细描述
急性心梗合并心源性休克病人应尽快进行再灌注治疗，同时加强循环支持。麻醉处理中应注意维持心肌供氧和需 氧的平衡，降低心肌耗氧量，保证心脏功能稳定。
病例三：脓毒性休克病人的麻醉处理
总结词
脓毒性休克是感染引发的全身性炎症反应综合征，需要综合治疗。
低血容量性休克
总结词：控制疼痛
详细描述：疼痛刺激可加重休克，因此应给予适当的镇痛药或镇静药，缓解病人 的疼痛和焦虑。
心源性休克
总结词
维护心脏功能是核心
详细描述
心源性休克主要是由于心脏功能 受损引起的，因此麻醉处理时应 着重维护心脏功能，保证心肌供 氧和减轻心脏负担。
心源性休克
总结词
避免使用对心脏有害的药物
02
休克病人的麻醉前评估
病史采集
01
采集患者的基本信息： 包括年龄、性别、体重 、身高、种族等。
02
询问患者是否有过敏史 、用药史、家族遗传病 史等。
03
了解患者是否患有慢性 疾病，如高血压、糖尿 病、心脏病等。
04
询问患者是否正在接受 其他治疗，如放疗、化 疗等。
体格检查
检查患者的生命体征 ：包括血压、心率、 呼吸频率、体温等。
麻醉术管理制度
麻醉术管理制度第一章总则第一条为确保医院麻醉术安全、规范医疗行为，提高患者手术风险评估准确性和麻醉操作水平，订立本制度。
第二条医院全部从事麻醉工作的医务人员必需认真遵守本制度，严守职责，敬重患者权益，在维护患者安全的前提下进行麻醉操作。
第三条医院麻醉科负责本制度的实施和监督，麻醉科下设麻醉术监测室，配备麻醉设备和药物。
第二章麻醉术风险评估第四条手术前麻醉医师必需准确评估患者的麻醉风险，包含但不限于患者年龄、基础疾病、手术类型、麻醉方法等因素，并依据评估结果订立相应的麻醉方案。
第五条麻醉医师应与患者进行充分沟通，告知患者麻醉风险和可能存在的并发症，征得患者家属的同意后方可进行手术。
第六条麻醉医师在评估过程中应进行充分记录，包含患者病史、体格检查结果、试验室检查、麻醉方案等内容，确保评估准确性和可查性。
第七条特殊患者（如孕妇、儿童、老年人等）需特别关注，麻醉医师应酌情调整麻醉方案，并在手术过程中紧密监测患者的生命体征。
第三章麻醉设备与药物管理第八条医院麻醉科必需配备齐全的麻醉设备，设备应定期检查、维护和校准，确保工作正常。
第九条医院麻醉科负责安全使用和管理麻醉药物，麻醉药物必需存放在特地的药品柜中，并设有专人负责麻醉药物的进货、发放、台账记录、过期处理等工作。
第十条全部从事麻醉操作的医务人员必需熟识麻醉设备的使用方法，并依照要求进行操作，不得擅自调整设备参数。
第十一条麻醉设备的使用记录必需真实可靠，包含设备启动与停止时间、相关参数记录、药物使用情况等，确保患者手术信息完整、准确。
第四章麻醉操作流程第十二条麻醉医师在手术前必需确认手术类型、患者身份和手术部位，在手术室内与手术医师、护士进行确认，并填写相关手术票据。
第十三条麻醉医师在手术室准备药物和设备时，必需以双人确认方式核对，确保药物和设备的准确性。
第十四条麻醉医师在引导患者进入麻醉状态时，应紧密监测患者的生命体征，并及时处理可能显现的异常情况。
第十五条麻醉医师在手术过程中应紧密监测患者的麻醉深度、血压、心率、呼吸等指标，并依据需要进行相应调整。
休克的临床麻醉规范
休克的临床麻醉规范休克是一种创伤、失血、感染等因素引起的以组织灌流、氧合的衰竭的细胞功能障碍为主要的临床综合症。
休克的分类：低血容量性休克。
心源性休克。
血液分布性休克（包括：感染性、神经源性、过敏性、内分泌性等）。
阻塞性休克。
休克病人的处理原则：依据对病情的综合分析判断；分清致病因素对机体的影响；休克的处理要本着轻重缓急原则。
一般紧急处理。
1，保持病人安静，有剧烈疼痛和烦躁不安的病人，应考虑镇痛或镇静，以免加重病人的血流动力学的不稳定和集体的耗氧量（吗啡2-4mg；或度冷丁25-50mg缓慢静脉滴入）；2，病人取平卧位，避免不必要的搬运，下肢抬高15°-20°，以利于静脉的回流；3，根据不同的季节注意分别采取保温或降温措施，高热病人一般采用物理降温，但药物降温需慎重；4，采用高流量的方法充分供氧（鼻导管或面罩等），在无呼吸或呼吸衰竭的病人，应考虑做气管插管控制呼吸，保证血氧饱和度在90%以上；5，机械通气时避免过高的通气压力，尽可能将氧浓度（FiO²)控制在0.60以下，减少肺氧中毒及对循环的不利影响等。
病因学紧急处理。
1,低血容量性休克。
指血管内有效血容量的减少，包括血液中的有形成分、血浆和自由水的丢失。
如：常见的出血—静脉回流减少；呕吐腹泻—体液的大量丢失；腹膜炎渗出—有效循环量减少。
早期以迅速恢复有效循环量为主，根据失水和失血的不同情况，快速补充液体和血液。
活动性出血仍未控制时，如肝脾破裂出血，应在抗休克的同时，争取尽早手术止血。
2,感染性休克。
感染性休克的特点是病情复杂，全身细胞及组织器官受累；早期主要临床表现为低血压、心动过速，以及感染伴发的体温变化等；后期常发展为多器官的功能障碍综合征。
努力寻找感染病灶，清除感染源，积极控制感染；在抗休克处理感染病灶的同时，应早期使用有效的抗生素；如为高热患者，根据情况使用激素等。
3,心源性休克。
主要由于各种严重心脏疾患引起的急性心泵功能衰竭，导致左心室不能泵出有效足够的血量以维持正常的血液循环。
休克病人的麻醉处理精品PPT课件
液体复苏
休克发病的中心环节是有效循环量的减 少，而液体复苏是休克治疗的最基本措 施（心源性休克除外）； 所以休克病人一开始都应该快速补液或 输血，恢复病人的有效循环容量。
液中的有形成分、血浆和自由水的丢失。 如：常见的出血—静脉回流减少；
呕吐腹泻—体液的大量丢失； 腹膜炎渗出—有效循环量减少。
早期以迅速恢复有效循环量为主，根据 失水和失血的不同情况，快速补充液体 和血液。
活动性出血仍未控制时，如肝脾破裂出 血，应在抗休克的同时，争取尽早手术 止血。
感染性休克
感染性休克的特点是病情复杂，全身细 胞及组织器官受累； 早期主要临床表现为低血压、心动过速， 以及感染伴发的体温变化等； 后期常发展为多器官的功能障碍综合征。
麻醉前准备与用药
麻醉前准备： 依照病情的轻重缓急进行个性化处理。 迅速了解基本病情，出血部位、估计失 血量、有无饱胃情况、有无血气胸等与 麻醉相关的其它合并情况； 难以控制的大出血的麻醉处理的原则是 尽可能短时间内使血容量恢复或接近正 常，尽量减少麻醉对循环的不利影响。
如难以经输血纠正时则不应过分强调术前准备， 应立即手术，同时开放上肢大血管（使用1416号套管针）；备足血源；
建立静脉通路时应避开病人的损伤部位；
中心静脉穿刺（CVP）；
非抢救手术时麻醉医师应了解病人的基本情况， 做出相应的处理，争取初步纠正休克状态及做 好相应的抢救准备后再开始麻醉。
麻醉前用药
麻醉前用药则取决于休克的程度！ 循环稳定与常人基本相同； 巴比妥类、苯二氮桌类、麻醉性镇痛药 可导致循环抑制； 合并心肺功能不全的病人可产生循环波 动及呼吸抑制，加重低氧血症；
休克病人麻醉处理修订稿
休克病人麻醉处理公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]休克病人麻醉处理?休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流不足和细胞供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受损，最终导致重要器官功能障碍。
临床可以引起休克的原因很多，如创伤、失血、感染、心衰等，有些需要立即进行手术治疗，因此麻醉医师对休克病人的处置能力将直接影响抢救结果。
【休克分类与处理原则】导致休克发生的重要环节是机体有效循环血量减少。
有效循环血量主要受三个因素调节，即血容量、心脏排血量和血管张力。
影响以上三个因素任何一个，均可导致休克发生。
休克分类目前也倾向于依据对以上三因素的初始影响分为低血容量性休克、心源性休克、血液分布性休克和阻塞性休克。
事实上各类型休克对循环动力学影响决不是单一的，尤其到休克后期常常是各影响因素交叉存在，对休克处理也应依据对病情的综合分析，按照以上因素对机体影响的轻重缓急分别处理。
一、低血容量性休克低血容量性休克是外科休克最常见的一种类型。
低血容量是指血管内有效血容量的减少。
可由于全血的丢失，血浆量的减少或者自由水的丢失。
出血是静脉回流减少导致休克的最常见原因。
动脉压降低通过压力感受器介导增加交感神经系统活性，表现为动静脉收缩和直接心肌兴奋。
静脉收缩对于维持静脉血液回心从而维持心排量尤其重要。
动脉收缩起初是为在心排量降低时维持正常动脉血压，由于脑和冠状动脉收缩不明显，对维持心脑灌注有益。
但对其他器官，如肾脏，交感神经介导的血管收缩将严重减少血流灌注。
交感神经兴奋的心脏表现是心率加快和心肌收缩力增强。
在无出血情况下循环血浆丢失也会引起与失血症状相似的休克。
如严重烧伤可引起足以导致休克的血浆丢失。
由于血浆丢失导致的低血容量性休克与失血性休克临床表现相同，只是选择性血浆丢失增加了血液粘滞性，加重了血流淤滞。
体液或电解质丢失也可导致低血容量性休克，如呕吐腹泻时体液大量丢失，肠梗阻导致大量分泌或渗出液体被隔离在肠管内，或腹膜炎时大量液体渗出到腹腔内也使有效循环血量减少。
感染性休克病人的麻醉管理
2024/4/27
1992 2001 2008 2012
脓毒症被定义为宿主对感染的反应失调而致的危及生命的器官功能障碍
感染
全身炎症反应 脓毒症
器官功能障碍
输液后仍低血压
重度脓毒症
脓毒症休克
2016
感染
脓毒症
器官功能障碍，SOFA≥2
脓毒症休克 输输液液后后仍仍低低血血压压，，血血乳乳酸酸>>22mmmm
感染性休克病人的麻醉管理
2024/4/27
提出问题
一．感染性休克的诊断？ 二．感染性休克的病理生理变化？ 三．感染性休克的液体复苏？ 四．血管活性药物和正性肌力药物的时机及药物选择？ 五．感染性休克激素使用的时机、剂量、持续时间? 六．Lac对感染性休克治疗的指导意义？
2024/4/27
一、感染性休克的诊断？
心脏充盈压升高而心排血量低或经充分液体复苏达到适量容量和MAP时，仍 存在组织灌注不足的征象，推荐尝试输注多巴酚丁胺20ug/kg.min
2024/4/27
五、感染性休克激素使用的时机、剂 量和持续时间
重症性激素不足：重症患者体内激素含量降低，同时组织对激素的反应 能力降低。
如果经过充分液体复苏和升压药治疗能够恢复稳定的血流动力学，则不 建议静脉应用氢化可的松；若不能达到血流动力学目标时建议单次静脉 给予氢化可的松200mg
一．液体复苏：给予充分的血容量支持，迅速恢复循环血容量，以增加心 排血量和运输氧的能力。近年来研究，以中心静脉血氧饱和度（ScvO2） >70%或SvO2>65%或乳酸清除率>10%作为扩容治疗的生理指标
○ 混合静脉血氧饱和度（SvO2）68%~77% 是指肺动脉血中的血氧 饱和度，它反应组织的氧合程度，受氧供和氧耗的影响。SvO2与CO 和CI有高度相关性。常见降低的原因有心输出量下降导致的血循环量 不足、周围循环衰竭、败血症、心源性休克、甲亢、贫血、肺部疾病 等导致的氧合功能减低者。SvO2下降而动脉血氧饱和度和耗氧量尚 属正常时，则可证明心排血量也是低的。
麻醉管理制度范文
麻醉管理制度范文麻醉管理制度范文第一章总则第一条为了规范麻醉管理工作，提高麻醉安全性，保障患者安全，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗机构内进行各类手术的麻醉管理工作。
第三条医疗机构应依法开展麻醉管理工作，保障患者的生命安全和身体健康。
第四条医疗机构的麻醉管理应遵循科学、规范、安全的原则。
第五条医疗机构应建立完善的麻醉管理体系，确保麻醉管理工作的有效开展。
第六条麻醉科应当设有专业的麻醉专家，具备相应的麻醉技术和管理能力。
第七条医疗机构应定期进行麻醉管理规范化培训，提高麻醉管理人员的业务水平和管理能力。
第二章麻醉管理的责任与义务第八条医疗机构应明确麻醉管理的责任与义务，明确麻醉管理工作的组织架构和职责分工。
第九条医疗机构麻醉医师应具备相应的职业资格证书和技术能力，且具备一定的临床经验。
第十条医疗机构应建立完善的麻醉管理与评估机制，及时发现和解决麻醉管理工作中存在的问题。
第十一条医疗机构应定期维护和更新麻醉设备设施，确保其正常运行和安全性能。
第三章麻醉前的准备工作第十二条医疗机构应建立科学合理的麻醉前的准备工作规范。
第十三条麻醉医师在手术前应对患者进行评估，了解患者的病情、病史和麻醉禁忌症等。
第十四条麻醉医师应为患者选择适当的麻醉方法，并向患者及其家属做相关解释和告知。
第十五条麻醉医师应对患者进行必要的麻醉前准备，如饮食控制、药物禁忌等。
第十六条麻醉医师应详细记录患者的麻醉用药方案和过程，确保麻醉的安全性和有效性。
第四章麻醉操作的规范第十七条医疗机构应建立科学规范的麻醉操作流程和标准。
第十八条麻醉医师应准备齐全的麻醉设备、药品和监测仪器，确保麻醉操作的顺利进行。
第十九条麻醉医师应根据手术类型和患者病情，选用适当的麻醉药物和麻醉方法。
第二十条麻醉医师应详细记录麻醉操作的过程和关键环节，确保麻醉操作的安全性和可追溯性。
第二十一条麻醉医师应密切监测患者的生命体征和麻醉深度，及时调整麻醉药物剂量和麻醉状态。
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2023休克患者的麻醉管理（全文）
休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流不足和细胞供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受损，最终导致重要器官功能障碍。
休克患者选择什么麻醉方式？
全身麻醉/静脉麻醉
⑴依托咪酯对循环影响小，不降低心肌收缩力也不阻断交感反应，适用于并存低血容量和循环状态不稳定的休克病人，由于降低脑代谢和脑血流，尤其适用于合并颅脑损伤的休克病人。
诱导用量0.2~0.4mg∕kg,静脉注射后一个臂-脑循环时间即可入睡，心率和心排量基本不变，由于外周阻力降低，平均动脉血压稍有下降。
⑵依托咪酯无镇痛作用，气管插管等强刺激时会发生血压升高反应，诱导前2~5分钟静脉注射芬太尼0.05~0.1mg减轻插管应激反应。
（3）苯二氮卓类药物具有减轻焦虑和遗忘作用，常与镇痛药联合应用于休克病人麻醉诱导和维持。
咪达嗖仑是目前麻醉中最常应用的苯二氮卓类药物。
0.2mg∕kg 静脉注射后出现血压下降、心率加快，血流动力学影响与硫喷妥钠3mg∕kg静脉注射相当。
心排量不变，提示血压下降是由于外周阻力
降低的结果。
⑷咪达嘤仑蛋白结合率高，在休克合用氐蛋白血症时（如大量液体复苏后）其作用强度和时间也明显增加。
由于遗忘作用突出，维持较浅麻醉时小量应用咪达嗖仑可避免病人术后对术中过程的不良回忆。
⑸麻醉性镇痛药中以芬太尼对循环影响最小，不抑制心肌功能，也无组胺释放作用。
目前倾向于应用中等剂量芬太尼与低浓度吸入性麻醉药或小剂量苯二氮卓类药物联合用于循环欠稳定病人手术麻醉。
肌松药怎么用？
①休克病人全麻期间应用肌松药可使手术在较浅麻醉下进行。
②琥珀胆碱仍然是目前显效最快的肌肉松弛药,1~2mg∕kg静脉注射，1分钟内即可提供满意肌松，循环影响轻微，是休克病人快速诱导插管的常用药物。
③琥珀胆碱重复用药或与氟烷联合使用可导致心律失常，在大范围软组织损伤、严重烧伤和截瘫病人可因严重高血钾导致心搏骤停。
④非去极化肌松药种类多，爱维松作用快，适用于快速诱导插管。
中短效药物维库漠较循环稳定。
阿曲库镇不依赖肝肾代谢，无药物蓄积危险，用量大或注射速度快与美维松有相似组胺释放作用，容易引起血压下降。
顺阿曲库镇在保留阿曲库钱代谢优点同时避免了组胺释放作用。
中长效药物中泮库溪镇用药后心率增快，可对抗芬太尼心率减慢作用，罗库浸镇和哌库漠钱在临床用量不阻断交感神经节，无组胺释放作用，都可用于休克病人。
关注哪些生理指标？
①心电图
心率加快：机体对有效循环血量不足的代偿反应，休克早期的主要表现。
心率的动态变化：反映治疗效果。
分析有无心律失常、心肌缺血和电解质异常。
②动脉压
⑴休克早期血压尚未下降前脉压差的变化也有助于临床医生判断病情。
⑵休克病人由于代偿性外周血管收缩，袖带式血压计很难满意的测定血压,而且间断测压不能及时发现休克病人血压的突然变化，因此休克病人麻醉前只要有条件即应建立直接动脉血压监测，同时方便地采集动脉血样，了
解血气变化。
③中心静脉压
⑴休克病人只要条件允许，尽量通过中心静脉置管测定CVP,根据CVP变化，指导治疗。
中心静脉置管还为术中输液和用药提供了方便通路。
⑵临床分析病情时观察CVP的动态变化比看绝对值更重要。
④尿量尿量是反映肾脏血液灌注的可靠指标，也间接反映全身循环情况。
⑤体温
体温升高或降低对病人均不利。
休克病人由于周围血管收缩，皮肤温度与核心温度差别较大，一般多监测体腔核心温度。
最方便的测温途径是经鼻咽腔。
⑥红细胞计数和红细胞匕价只
⑴红细胞计数和红细胞匕5只血红蛋白是血液携氧的主要载体,在大量出血和大容量液体复苏造成的血液过度稀释对组织氧合不利。
⑵休克病人术中监测红细胞计数和红细胞比积，维持红细胞比积不低于
25~30%有利于保证组织供氧。
⑦血乳酸
⑴血乳酸是反映组织灌注和代谢情况的灵敏指标，其升高程度与休克严重程度正相关。
休克治疗期间乳酸浓度下降表明病情好转，持续升高提示预后不良。
⑵逐渐增加供氧量至耗氧量不再增加时表明组织供氧已能满足代谢需要。
如何进行循环管理？
①麻醉前建立有创监测。
低血容量病人有时很难耐受足够的麻醉深度，麻醉医生应在迅速纠正血容量同时逐渐加深麻醉，而不要被动地通过减浅麻醉来维持循环，后者往往术中循环波动更大。
②麻醉期间继续抗休克治疗。
多数休克病人的低血压低心排可以通过液体治疗和调节麻醉深度来得到纠正。
应用血管收缩药提升血压要以牺牲组织灌注为代价，用药后有可能加重休克病人的代谢紊乱，只在有绝对适应症和极紧急情况下应用。
③休克病人麻醉期间容易出现心律不齐，血儿茶酚胺升高、低氧血症、低血容量、酸碱和电解质紊乱、心肌缺血和麻醉药物作用都可能成为心律失常的诱发原因。
④术中较常发生窦性心动过速、室性早搏和节性心律。
一旦发现心∖律失常，不要急于应用特异性抗心律失常药，应首先找到诱发因素并予纠正，如窦性心动过速检查有无血容量不足和麻醉过浅；室性早搏检查有无心肌缺氧缺血；节性心律常发生于吸入麻醉病人，发生于休克病人可影响循环稳定。
如何进行呼吸管理？
①失血性休克病人当合并浅快呼吸时，由于通气/血流比例失常，其肺内分流可由正常的10%增加到30%,因此建议全麻病人应用肌松药控制通气。
②机械通气除保证病人有充分供氧外，还可节省病人呼吸作功，减少机体耗氧量。
通气时吸氧分数不要低于50%,以保证组织氧合。
③休克病人在低血容量状态没有纠正之前，通气方式对动脉血压有一定影响，如气道压力过高、潮气量过大、吸呼比吸气相延长、呼气末正压过高均可能影响血压。
麻醉期间遇有不明原因的血压波动时应除外机械呼吸影响。
④大量输血尤其是陈旧血液也会产生肺损伤，应注意输入血液的过滤，加压输血时应适时更换输血器，减少进入肺部的微栓数量。