运用PCDA循环规范手术间麻醉药品的储存与摆放
PDCA循环在麻醉和精神药品管理中的应用
PDCA循环在麻醉和精神药品管理中的应用【摘要】目的分析和探讨了PDCA循环在麻醉和精神药品管理中的实际应用情况。
方法选取到我院在2017.1-2018.12月份收治到的麻醉和精神药品管理中87次质控检查结果为这次的对照组，将2019.1-2020.12月份的麻醉和精神药品管理中的96次质控检查结果为研究组，对照组给予到较为常规的药品管理，而研究组则在此基础上给予到PDCA循环法，然后比较两组患者在检查过程中的问题发生率。
结果研究组中存在的问题明显低于对照组，且满意度明显高于对照组，此差异有着统计学方面的意义（P<0.05）。
结论在麻醉、精神药品管理中应用到PDCA循环法能够有效降低问题发生率，为此值得被临床推广和应用。
【关键字】P DCA循环法；药品管理；问题发生率药剂科是医院各科室的诊疗和药品供应科室，负责全院的医疗及药品的质量控制和管理模式。
一旦在质量控制或日常管理的环节出现问题，将直接威胁到患者的安全和健康，也会对医院产生负面影响。
麻醉、精神药物在临床研究和应用上是特殊的，是一种需要持续使用、不能滥用或不能合理使用的药物，这些药物会导致患者身心惰性和药物成瘾，严重影响了我们治疗后身体功能的恢复。
各大医院应根据自身实际运行情况，制定最佳的相关药品管理方案，严格执行，尽可能提高药品使用的公平性和严谨性，确保用药安全。
1.资料与方法1.1一般资料选取到我院在2017.1-2018.12月份收治到的麻醉和精神药品管理中87次质控检查结果为这次的对照组，将2019.1-2020.12月份的麻醉和精神药品管理中的96次质控检查结果为研究组。
1.2方法分析本科室麻醉药品、精神药品等药品管理模式的现状及日常管理中的存在的一些问题，其中主要是包括内部药品批次、药品时间记录错误，未及时从仓库领用类别药品，处方未进一步规范，治疗剂量不合理，药物储存不合理，药剂科质控机制没有逐步完善，相关人员个人风险意识和安全行为意识较差，管理模式和制度落实不到位，缺乏专业基础培训和处理机制；宣布成立质量控制小组，进一步完善相应的管理制度，增加专业和实践知识的基础培训，提高麻醉药的专业方向、思维，包括药物和管理，知识和可能的风险保证相关员工的安全思维意识，逐步完善相关体系的质量控制体系和检查力度，及时处理。
运用PDCA提高手术体位摆放的正确率
体位垫放置合适、 患者肢体舒适
护士准备体位用物 正确
医生摆放体位熟练
三方共同协作摆放 体位
0%
系列1
22
14
11
10
7
系列2
34%
56%
73%
89%
100%
找出根本原因
根据“二八”法则确定根因：
一．巡回护士掌握各专科体位摆放 二．体位垫放置合适、患者肢体舒适 三．护士准备体位用物正确
确定目标
小组人员根据能力确定改善能力：
服
4.0% 3.5%
3.6%
3.0%
2.5% 2.0%
2.0%
1.5%
1.0%
0.5%
0.0%
现况值
目标值
目标值
三．护士准备体位用物正确 ：
现况值（11/386）-（现况值X累计百 分比X改善能力）
2.8%-（2.8%X73%X89%）=1%
3.0% 2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 0.5% 0.0%
运用PDCA提高手术体位摆放 的正确率
01
目
录
02
03
04
P 计划阶段
选题背景
一．提高手术室护士对手术体位的摆放，增强护士对肢体的保护意识。 二．避免手术体位摆放不正确而造成患者身体的损害。 三．避免手术体位摆放不统一造成手术过程中的误差，影响手术操作。 四．提高患者舒适的手术体位及手术室护士的理论知识和实际操作能力。 五．安置手术体位不当不仅影响手术操作，还会给患者带来皮肤、神经、眼部的压
改善前
目标值
改善后
（Check）检查 -效果确认-3
护士准备体位用物正确 改善前、目标值、改善后柏拉图
PDCA循环提高手术室麻醉药品管理质量中的应用
PDCA循环提高手术室麻醉药品管理质量中的应用【摘要】目的：对于医院手术室的麻醉药品采用PDCA的循环法的管理模式，完善管理系统，增强效率，减少错误率以及因此导致的不良事件的发生率。
方法：随机选取2021年12月至2022年2月未使用PDCA循环管理到2022年3月至2022年7月使用循环管理后的1000张麻醉处方单作为对象进行研究，对麻醉药品使用错误率以及余弃药品是否规范等进行比较与分析。
结果：在使用PDCA循环管理后，麻醉药品使用错误率大幅度降低；且余弃量登记本执行率和登记正确率大幅上升，差异较为明显，且具有统计学意义（P＜0.05）。
结论：PDCA循环在手术室麻醉药品的管理中有着重大意义，能够有效提升效率减少错误率，提升余弃量登记本执行率和正确率。
关键词：PDCA；麻醉药品管理；降低错误率现阶段我国麻醉类药品的管理缺乏规范统一的指标，导致许多麻醉类药物管理不规整，容易出现用药不规范、出错率高的现象，以及余弃药品登记不规范错误率高，极大程度影响到了手术室麻醉药品的管理质量，需要采取规范科学的管理流程[1]。
本文将会以PDCA循环在麻醉药品管理中的应用为中心展开讨论与实验，希望能提升手术室医生在使用麻醉药品时的便捷度，减少使用错误率和麻醉事故的出现。
1.资料与方法1.1 一般资料随机选取我院2021年12月至2022年2月未使用PDCA循环之前和2022年3月至2022年7月使用PDCA循环管理的1000张麻醉处方单作为研究对象。
将2022年3月至2022年7月时间段内开具的1000张麻醉处方单作为对照组，2022年3月至2022年7月时间段内开具的1000张处方单作为实验组。
两组的资料对比发现，无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 实验方法对照组在实施PDCA循环之前使用的是常规普通的管理方法。
实验组则实施PDCA循环方法进行管理，具体措施如下：①P（计划，PLAN），根据相关规定对麻醉药品的管理进行统一规范化的管理，对所有医护人员进行统一培训，要求医护人员书写规范清晰；对于余弃量进行规范登记，在监控下进行处理；建立销毁点，回收处理空安瓶，每隔一段时间对于余弃量登记本的登记率进行统计，并检查登记本与处方上的信息是否一致；做出相应的奖惩，加快改进步伐。
PDCA在医院病区药品质控标准中的应用
PDCA在医院病区药品质控标准中的应用发布时间：2021-03-26T02:25:22.462Z 来源：《医药前沿》2020年33期作者：邹莉陈英张鹏乐诚[导读] 在我院药剂科、护理部、质控科及各临床、医技科室的协作下，病区药品问题整改得到成效，现报道如下。
(乐山老年病专科医院四川乐山 614000）【摘要】目的：规范病区药品的管理，提高病区药品的管理水平，保障患者用药安全、有效。
方法：在病区药品管理中采用 PDCA循环法，将病区整改前的数据、问题进行归纳总结，整理出4个突出且急待整改的问题在2019年分时间、阶段的持续整改，最后将整改前与整改后的病区药品质量安全检查问题数据进行对比分析，评价整改效果。
结果：经过一年4个专项PDCA循环。
病区药品管理质控中存在问题，大输液的管理得分率由56%提高到94%、高警示药品的管理得分率由50%提高到92%、冷藏药品的管理得分率由67%提高到96%、麻醉药品的管理得分率由63%提高到97%。
结论：PDCA循环法有效的提高了我院病区药品质量管理水平。
【关键词】病区药品；PDCA管理；药品质量【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2020）33-0254-02病区药品的日常管理工作由护士担任，药剂科在每月底派专人进行质量跟踪检查，2019年前药剂科的检查工作做的较散慢，对病区药品管理流于形式。
一年后回顾性总结发现，问题持续存在，整改效率差。
三级综合医院评审标准实施细则要求各项条款都必须遵循PDCA循环管理，达到实现医疗质量和安全的持续整改。
2019年制定病区药品管理目标-检查-总结分析-整改反馈-再检查的 PDCA 循环管理模式[1]。
在我院药剂科、护理部、质控科及各临床、医技科室的协作下，病区药品问题整改得到成效，现报道如下。
1.资料来源归纳整理2018年1—12月各病区药品质量安全管理检查中存在的问题，发现反复出现的4个突出问题，针对问题分析原因，制定 PDCA 循环管理方案，在2019年1—12月中每季度针对性的整改1个问题，运用 PDCA 循环管理方法，发现问题，及时反馈，督促整改，大环套小环，小环保大环，相互促进使病区药品管理有计划的实施。
pdca循环法在我院麻精药品规范管理和使用中的应用
措施并监督实施ꎮ 结果 未采用 ＰＤＣＡ 循环管理模式ꎬ医院药事质控小组对全院麻精药品管理和使用环节检查时发现问题 ６３ 个ꎻ引入 ＰＤＣＡ
循环管理模式ꎬ解决问题 ５０ 个ꎬ未解决 １３ 个ꎬ进入下一轮 ＰＤＣＡ 循环管理ꎬ达到预期的目标ꎮ 结论 ＰＤＣＡ 循环管理方法应用在麻精药品的规
３ １ 计划( Ｐｌａｎ) 阶段
３ １ ２ 制定计划:确定以麻精药品检查中存在的问题数量为
对全院麻精药品管理和使用检查中发现的问题为基线ꎬ进行
数≤２０ 个ꎮ
３ １ １ 原因分析:以我院 ２０１８ 年 ７ 月 ~ １２ 月药事质控小组
分析讨论ꎬ将存在问题归纳为 ４ 个方面因素ꎬ分别为人员因
Ｓｔｒａｉｔ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｖｏｌ ３２ Ｎｏ ２ ２０２０
ＰＤＣＡ 循环法在我院麻精药品规范管理和使用中的应用
李光树ꎬ吴美霞( 三明市中西医结合医院药剂科ꎬ福建三明 ３６５００１)
摘要:目的 规范麻醉药品和精神药品( 以下简称麻精药品) 的管理和合理使用ꎬ保障患者用药安全ꎮ 方法 通过药事质控专项检查ꎬ找出麻
评价指标ꎬ计划在 ２０１９ 年 １ 月 ~ ６ 月进行持续改进ꎬ总问题
根据“３ １ １ 原因分析” 制订系列的计划进行改进:
１７１
海峡药学 ２０２０ 年 第 ３２ 卷 第 ２ 期
３ １ ２ １ 加强人员培训ꎬ结合工作实际细化培训内容ꎬ采取
强处方审核ꎬ麻精处方中问题:药品未写通用名ꎬ如地西泮写
别对医疗、药剂、护理团队进行培训ꎬ重点对存在的问题进行
与打印处方的给药频次不一致ꎻ书写项目不完整、处方天数不
PDCA循环在该院门诊药房麻醉药品管理中的应用
PDCA循环在该院门诊药房麻醉药品管理中的应用目的探讨PDCA（plan，do，check，action）循环管理办法在该院门诊药房麻醉药品管理中的应用效果。
方法每个月随机抽取门诊药房麻醉药品处方进行点评，对所抽取的每一张门诊麻醉药品处方所对应的专用登记册项目及空安瓿回收记录册进行查对并记录。
结果处方书写的规范性有明显改善，用药适宜性略有改善；门诊药房麻醉药品使用专用登记册与空安瓿回收记录册符合性中，批号记录的准确性提高到显著。
结论PDCA循环规范了门诊药房麻醉药品的管理，实现了环节控制和反馈控制，提高了麻醉药品使用的合理性及管理的安全性。
标签：PDCA循环；门诊药房；麻醉药品；管理；安全[Abstract] Objective Discussion PDCA（plan.do.check.action）circulation management measures in narcotic drugs in our hospital outpatient pharmacy the effect of application in management. Methods Each month，random sample of outpatient pharmacy narcotics prescription comment the extracted every piece of outpatient. The extracted every piece of outpatient anesthesia drug prescriptions corresponding special register items and empty ampoule recovery record book for check and record. Results The normative prescriptions written are improved obviously. Use suitability slightly improved. The use of narcotics in the outpatient pharmacy special register and empty ampoule recoveryrecord book conformity，batch records to improve significantly the accuracy. Discussion PDCA circulation Standardized outpatient pharmacy management of narcotic drugs.Conclusion The realization of the control and feedback control. To improve the Safety management and.rationality use of narcotic drugs.[Key words] PDCA circulation；Outpatient pharmacy narcotic drugs. Management.safe.麻醉药品指的是对患者进行治疗时，连续使用该药品之后，人体会出现一定程度的依赖性和隐僻。
PDCA循环在麻醉药品管理中的应用
施抗菌药物规范化管理前，我院收治的i、n类切口患者34例，作为对照组；选取2016年11月一2017年11月实施抗菌药管理后，我院收的I、n34 ，作观察组。
对照组中男17例、女17例;年龄区间25岁：47岁，平均年龄（36.79 ±1.31 中12例，甲10例，剖宫产手术12例。
观察组中男18例、女16例;年龄区间26岁：46岁，平均年龄(36.74 ±1.37)岁；其中疝修补手术11例，11 ，12 。
2 —般资料不显著(！>〇.〇5)。
1.2方法实施抗菌药物规范化管理，我院所采取的措① 用 药前，与的药② 对医药物使用方、项的 培训，一旦出现 不合理用药现象，则应对相关医责任追③严厉禁止医收受药物生厂厂家利润反馈，一旦发现，严厉查'2)。
1.3观察指标对2组抗菌药物预防应用的情况对比分析。
1.4统计学方法以SPSS20.0统计学软件分析数据，计 量资料以"C#表示，用$检验，计数资料用;!%检，！<0.05学意义。
2结果2.1抗菌药物预防性使用率对照组患者的I类抗菌药 物预防性使用率为85.29%(29/34)，n类抗菌药物预防性使用 率为100%(34/34);观察组患者I类抗菌药物预防性使用率为 61.76% (21/34)，n类抗菌药物预防性使用率为100% (34/34)。
实施药 管理，I药物预防性使用率明显降低，组间对比差异显著(!%=7.833，！=0.001 )。
2.2抗菌药物的应用时间观察组抗菌药物的应用时间比对照组短，组间对比差异显著(！<0.05)。
见表1。
表12组抗菌药物的应用时间("±&,d)组别数I观察组34 2.09±0.97 2.28±1.54对34 6.31±.14 5.91±5.09 $17.83112.1270.0010.0013讨论在《2012抗菌药物专项整治活动》中明确规定，I类手术切口中患者在抗菌药物的使用率上应该严格控制在30%以下。
pdca循环在药房麻醉药品管理中的应用
问题不能够及时确认原因。分析后得出不规范因素有以下 组（P<0.05），详情请见表 1、表 2。
几方面：人员、设备、办法、环境、材料。
表 1 两种管理模式下麻醉药品处方不规范情况比较（n）
1.2.2 实施阶段 ①定期对医生、护士还有药剂师等进行培训，培训内容主
组别
前记内容 临床诊断书 处方和电子 无画斜线 医生签名 欠缺 写不妥当 信息不一致 表示完毕 不规范
落实后（n=500）
2
7
5
投稿邮箱：sjzxyx111@
之间在协调、沟通方面也得到有效改善，效果突出。 1.2.4 处理阶段
在总结之后采取以下处理措施：①设计对应的表格并通 过书面的形式每间隔一段时间便反馈到相关科室当中，保障 科室和临床之间的充足沟通，让麻醉药品在管理的层次以及 程序方面均能够更加的科学规范 [6]。②强化药房麻醉药物管 理 和 医 务 科 室、护 理 部 之 间 的 沟 通 联 系 强 度，通 过 各 个 部 门 之间的联手完成对多次出现错误、问题的科室进行行政干预 的 效 果，从 而 使 得 管 理 水 平 得 以 上 升，保 障 管 理 效 率。 同 时 在处理过程中总结当前落实过程存在的问题，并将其作为下 一轮 PDCA 管理应该处理的项目。 1.3 观察指标
不 规 范 处 方 判 断 标 准：存 在 前 记 内 容 欠 缺、临 床 诊 断 书 写 不 妥 当、处 方 和 电 子 信 息 不 一 致、无 画 斜 线 表 示 完 毕 以 及 医生签名不规范，将两组处方相关数据Βιβλιοθήκη 录并输入统计学软 件处理 [7]。
用药不适宜处方标准：存在适应症不合适、用法 / 剂量不 合 适、药 品 遴 选 不 合 适，将 两 组 处 方 相 关 数 据 记 录 并 输 入 统 计学软件处理。 1.4 统计学方法
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运用 PCDA循环规范手术间麻醉药品的
储存与摆放
用药安全不仅关系到患者的治疗效果，也是影响患者生命安全的重要因素。
除外药品质量事件，用药安全问题主要包括两个方面：用药错误( medi- cation errors，ME) 和药物不良反应 ( adverse drugreaction，ADR) ，二者具有显著
区别。
ME是指药品在临床使用及管理过程中出现的任何可以防范的用药疏失，这
些疏失可导致患者发生潜在或直接的损害，由于 ME 引起的医疗纠纷，当事人要
承担一定的法律责任；ADR是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无
关的有害反应，是药品的自然属性。
用药安全不仅要关注ADR，更需要降低ME的
发生率[1-2]。
麻醉、ICU、急诊及疼痛治疗期间 ME 是一个非常重要的安全问题。
麻醉质
量控制是利于规范医疗的服务，可提高临床医疗水平，保障患者的安全。
如何做
到持续质量改进，是我们面临的一个重要问题。
我们将根据实际工作实践和体会，对PDCA循环在麻醉科医疗质量持续改进中的运用进行概述。
美国著名质量管理
专家戴明就此类问题，提出了PDCA管理方法（计划、执行、检查、处理）。
PDCA是一种标准化、科学化的管理方法，在各大医院已被广泛应用于医疗质量管
理持续改进[3]。
手术间麻醉治疗车主要用于储存麻醉物品和药品，是麻醉医生工作的一个重
要平台，但由于每日手术量多，麻醉车使用频率高，容易出现药品摆放混乱的现象，为了提高麻醉医生的工作效率，降低围术期的用药错误风险，我们运用PDCA
的管理工具，对麻醉车药品摆放进行了管理，现介绍如下；
1资料与方法
1.1 一般资料
将2020年１月～2020年6月我院麻醉科药品管理小组中60次质控检查结果设为对照组，实施传统的药品管理；将2020年7月～2020年12月我院麻醉药品管理小组中实施PDCA循环法后60次质控检查结果设为研究组。
1.2 PDCA循环法
1.2.1 计划阶段
1.
现状调查：手术间麻醉治疗车的药品储存与摆放存在不当的现象。
如：药品未放置原位、存在废弃的包装袋、高警示药品标签不明显、相似与听似药品混放等。
（2）分析存在问题的原因：药品、环境、人员、制度方面进行分析。
详见鱼骨图。
（3）制定计划：规范麻醉药品储存摆放，设立标准的请领制度、核对制度、以及等级制度，详细每一个步骤的操作细节，在申请麻醉药物过程中需严格遵守规章制度；制定麻醉药品目录，区分相似、听似高警示药品；并且对手术间所使用麻醉药品车进行相应的管理，在摆放药品方面也需要严格按照相应的规律，以便手术过程中的使用；对麻醉医生护士进行培训，提高认识；通过定时组织培训和学习让大家保持对麻醉药物的重视，让大家了解到相关法律知识和工作规章制度，定时进行考核，提高对麻醉药物的认知；定期检查实施措施，及时反馈，在计划开展的过程中可以组织小组负责监督落实情况，分析在日常麻醉药物管理工作当中的制度实行效果。
1.2.2 实施阶段
（1）制度方面：成立药品管理小组，规范麻醉药品管理制度；请领制度、
核对制度、以及等级制度需要严格按照相关的操作步骤。
麻醉药品应该由专人负责，麻醉药品基数由药学部和麻醉科等医护人员根据每月使用情况决定麻醉药品
种类和数量，在保证基本需要的基础下减少科室内库存。
设置麻醉药品专管护理
人员，护理人员将每天的麻醉处方进行收集和核对，保证实际使用数量无错误发生，如果核对有问题，需要先查清楚原因，把责任落实到人，然后才能进行下一
次的麻醉药品领取，并做好错误记录。
（2）药品方面：制定麻醉车物品及药品清单，并将麻醉治疗车药品分类摆放，按照高警示药品重新定制药品标签；相似、听似药品分开摆放；药品注明有
效期；高警示药品可以根据安全程度，采取分级管理模式，例如A级高警示药品
的使用频率高，需要重点管理和监护，最好是专人管理，并放置在指定位置。
调
配和使用A级高警示药品时需要注明“高警示”，且要核对，用法用量严格按照
说明书进行。
B级高警示药品在储存时有明显的专用标识，调配和使用时需要注
明“高警示”，且要核对，严格按照给药途径以及标准给药浓度给药。
C级高警
示药品同样要有显著的警示信息，严格按照说明书规定用法用量。
（3）人员方面：制作PPT、视频等对麻醉医师、护士展开培训，定期到手术
间巡查及反馈。
由于手术室内的人员组成相对复杂，因此在接触和使用麻醉药品
的过程中，一定要严格的按照规范的标准流程。
定时组织大家进行学习和培训，
增强大家的整体素质，也可以尝试在制度方面也通过责任落实增强大家的责任心。
或者在晨会过程当中反复强调麻醉管理的重要性，发放相关的资料，不断增强大
家的认识，规范用药流程。
（4）环境方面：申购新的麻醉治疗车、视频监控。
并安排专职管理人员进
行麻醉药物的管理，设立管理麻醉药物用的办公室，非工作人员在得到申请许可
后不能随便进入。
办公室内佩戴桌子和保险柜各1个，同时运用互联网大数据管
理麻醉药物的存放、入库、以及日常使用，链接医院内网，每次申请麻醉药物都
需在电脑端进行更新和记录，加强对特殊药品的信息化管理工作。
1.2.3 检查阶段
由药品管理小组定期或不定期对麻醉车药品的摆放进行监督检查，并及时公布检查结果，对每次质控检查数据进行分析、反馈，严格执行管理中各项规章制度，并通过讨论会采纳工作人员建设性意见。
1.2.4 处理阶段
药品管理小组定期对质控结果进行总结分析，将有效的对策继续执行直接进入下一循环，对质控中存在的不足之处及未解决的问题进行分析讨论，并要求科室全员参与，提出整改措施，由此推动下一个循环，以便持续改进，并于下一循环总结会议上汇报整改结果[4]。
1.3 评价标准
比较PDCA实施前后麻醉车药品摆放存在问题如：药品未放置原位、存在废弃的包装袋、高警示药品标签不明显、相似与听似药品混放的发生率。
1.4统计学方法
采用SPSS 19.0，行χ２检验，P＜0.05为差异性显著。
2结果
研究组麻醉车药品摆放中存在问题发生率均显著低于对照组，两组比较差异性显著（P＜0.05），见表１。
表１两组麻醉车药品摆放存在的问题比较
存在的问题对照组研究组χ2P值
18411.42P＜0.05药品标签未朝
上
药品未放置原
16213.27P＜0.05
位
安瓿散落60 4.43P＜0.05
80 6.65P＜0.05
存在废弃的包
装袋
3讨论
围术期用药安全是指及时准确地对围术期患者使用药品，采用切实有效的方
法避免围术期 ME。
围术期使用的麻醉药品具有依赖性，属于特殊药品，在临床
使用当中，合理规范的使用能够治疗疾病，如果剂量控制不当，不但不能达到相
应的临床治疗效果，还会产生不利的影响。
除麻醉药品以外，围术期的药品较多
为高警示药品（high-alert medication），其安全使用也是近年来药事管理工
作重点关注的问题。
高警示药品用药错误的危害性远甚于一般药品。
因此，我们
要进一步改善围术期用药的环境，保障用药的安全[5]。
麻醉车上药品是麻醉医生工作的重要环境，除了需要规定麻醉药物的申领制度，还要严格规范药物的摆放顺序，在规范手术间麻醉治疗车的使用和摆放后，
药品储存与摆放整齐有序，标签醒目，得到了较好的改善效果。
手术过程中选择
麻醉药物做到乱中有序，在增强工作效率的同时，也提升了患者的抢救成功率。
正确的使用麻醉药品，不但能够保证用药安全，更有利于健全麻醉药品管理制度，减少药品短缺、使用错误、以及丢失现象的发生。
通过本次PDCA我们发现，药品配置标记尚存在不规范的现象，标签容易识
别错误，需进一步探索原因，加强培训、督察并反馈，持续改进。
同时，我们还
需进一步探索药品储存摆放不当的原因，不断总结临床工作当中所存在的不足之
处，并且找出还能进行改进的地方，不断进行改良和升级，提高对麻醉药品管理的标准和水平，降低用药错误的风险。
参考文献
[1]张惠,刘艳红,易杰,赵平.围术期用药安全专家共识(2018)[J].麻醉安全与质控,2019,3(01):1-6.
[2]曹颖,栾海波,孙楠.某医院2014年用药错误分析及防范[J].首都食品与医药,2016,23(10):68-69.
[3]熊云川,李涓,宋宗斌,郭曲练.PDCA循环在麻醉科医疗质量持续改进中的运用[J].麻醉安全与质控,2018,2(03):181-183.
[4]肖东英.PDCA循环法在临床科室麻醉、精神药品管理中的应用效果[J].数理医药学杂志,2018,31(09):1413-1414.
[5].中国高警示药品临床使用与管理专家共识(2017)[J].药物不良反应杂志,2017,19(06):409-413.
∗通讯作者：郑晓春主任医师 Email：****************。