直肠癌MRI：精彩示例，易学易懂

直肠癌MRI：精彩示例，易学易懂
MR扫描定位
直肠系膜（mesorectum）和直肠系膜筋膜（mesorectal fascia），这是TME切除的平面，以及直肠与肛门括约肌和盆底的关系。

（levator ani 肛提肌；puborectalis 耻骨直肠肌；internal/external sphincter 内/外括约肌；intersphincteric space 括约肌间间隙）
直肠全系膜切除术(total mesorectal excision，TME)是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式。

手术适应症：TME主要适用于无远处转移的直肠中下部的T1～3期直肠癌，并且癌肿未侵出筋膜脏层，大多数适合低位前切除者基本上均适用于TME。

对于癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官、骶骨的患者，TME已经失去了原有的意义。

而对于直肠上段和直乙交界处的直肠癌，直肠本身为腹膜返折所覆盖，可以保留一部分远端直肠系膜，因此完整的直肠系膜切除术并非必要。

低/中/高风险分级治疗标准
直肠癌MRI结构化报告
直肠癌形态：息肉样、无蒂的（半环形、环形）
“Sigmoid take-off”是基于解剖学的直肠乙状结肠连接部
（rectosigmoid junction，RSJ）的影像学定义。

这一点标志着直肠系膜和结肠系膜的交界处，因此也是直肠和乙状结肠的连接处。

“Sigmoid take-off”的定位；肛门直肠交界处（anorectal juntion）
肿瘤定位
T分期示意图
（peritoneal reflection 腹膜反折；peritoneal cavity 腹腔；mesorectal fat 直肠系膜脂肪；mesorectal fascia 直肠系膜筋膜）
直肠癌T分期
T1-2：局限于结肠壁内
粘膜层（灰）、粘膜下（白）、固有肌层（黑）
T3：侵及壁外、累及直肠系膜
•上图：正常MRF •下图：两例MRF+
直肠系膜筋膜（绿线）与腹膜（黄线）
•低位直肠完全被直肠系膜筋膜覆盖。

•在直肠中部，在后侧和外侧被直肠系膜筋膜覆盖，在前侧被脏层腹膜覆盖（红线表示腹膜反折）。

•在高位直肠，腹膜从前面延伸到侧面，MRF仅位于直肠系膜的背面。

这种区别很重要，因为MRF的侵袭构成T3 MRF+，而累及脏层腹膜会有肿瘤扩散到腹膜腔的风险，疾病分期为T4a。

•上图：正常的腹膜反折，在矢状T2WI上表现为V形线样低信号，在男性为膀胱直肠窝，在女性为子宫直肠窝。

•下图：两例直肠癌，未侵及腹膜（白箭），侵犯腹膜（黄箭）[T4a]。

•腹膜反折以上：cT4a，MRF- •腹膜反折以下：cT4a，MRF+
T4b：侵犯周围器官和结构
•上图：侵犯前列腺（左）、肛提肌（右）；•下图：侵犯MRF外闭孔间隙脂肪
肠壁外血管侵犯（EMVI +）
MRF+，EMVI+，淋巴结转移
肛门括约肌由三层组成：
•内括约肌：直肠平滑肌的连续
•括约肌间隙：内括约肌和外括约肌之间。

•外括约肌：为骨骼肌，外括约肌与耻骨直肠肌和肛提肌是连续的。

（levator ani 肛提肌；puborectalis 耻骨直肠肌；internal/external sphincter 内/外括约肌；intersphincteric space 括约肌间间隙；Anal verge 肛门边缘；anorectal junction 肛门直肠交界处）
髂骨尾骨肌和耻骨尾骨肌、耻骨直肠肌和肛提肌一起构成低位直肠癌的“盆底”（“pelvic floor ”）。

MRI报告应描述肿瘤与肛门括约肌和盆底的关系，以指导手术和放疗计划。

这应该包括对肛门括约肌和/或盆底的哪一层的描述，以及是否侵及到肛管的上、中或下三分之一。

低位直肠癌
•图A：cT1-2低位直肠肿瘤侵犯左侧内括约肌（黄箭）。

请记住，内括约肌的侵犯不会影响cT分期，但应在MRI报告中明确提及，以帮助指导手术计划。

•图B：侵犯右侧内括约肌和外括约肌（箭头）的低位直肠肿瘤，耻骨直肠肌和肛提肌也受累。

记住，侵犯外括约肌、耻骨直肠肌和肛提肌相当于侵犯骨骼肌，应分期为cT4b。

注意左侧外括约肌和盆底肌的正常外观（绿箭）。

•直肠系膜淋巴结（黄色）
•乙状结肠远端系膜中的淋巴结（紫色），沿“骶前”肠系膜下血管和直肠上血管
•闭孔间隙中的淋巴结（蓝色）
•髂内间隙中的淋巴结（绿色）
直肠系膜淋巴结诊断标准（数量、大小、恶性征象）
淋巴结转移的显示，DWI优于T2WI，明显扩散受限
两例直肠癌，放化疗前后的MRI评价（T2WI、DWI）
直肠大体病理标本&环周切缘CRM（黑线）和直肠腹膜部分（红线）之间关系的横截面示意图。

直肠的最低部分是无腹膜的，CRM是真正的环，向上移动时，腹膜首先在前方接触直肠前部。

重要的解剖标志。

•直肠系膜筋膜（MRF）（图A），为腹膜反折下方直肠的环周切缘（CRM）。

里面的示意图为肿瘤浸润直肠壁的T分期。

•骨盆侧壁肌肉组织包括闭孔内肌（图B）、梨状肌（图C）和坐骨尾骨肌（未显示）。

•肛提肌（图D白箭）由耻骨直肠肌、髂骨尾骨肌和耻骨尾骨肌构成；肛门内括约肌（图D❉）、肛门外括约肌（图D黑箭）；肛门边缘（虚线）。

•直肠前方的前列腺（图E）、精囊腺（图F）。

肿瘤定位。

•图A：直肠从肛管延伸至直肠乙状结肠交界处约15cm，分为下段（0-5cm）、中段（5.1-10cm）和上段（10.1-15cm）。

•图B-D：每个分区的肿瘤示例，从肛门边缘到肿瘤最下缘（箭头）的距离测量。

T分期示例。

•图A：T1或T2，肿瘤侵犯粘膜下层/固有肌层。

•图B：T2/T3早期，肿瘤侵犯固有肌层并轻微毛刺样突入周围系膜脂肪。

•图C：T3，肿瘤穿透固有肌层，壁外结节延伸至直肠系膜脂肪。

•图D：T4，肿瘤穿透直肠系膜筋膜侵及阴道后壁。

同时可见右侧腹股沟区淋巴结肿大（肠系膜外）。

低位直肠癌。

•图A：T1病变，冠状位示肿瘤的最低范围邻近耻骨直肠肌的上缘（白箭）；
•图B：T2病变进展期，冠状位示肿瘤侵犯内括约肌、括约肌间隙和外括约肌纤维；
•图C：T4病变，矢状位示肿瘤向前侵犯前列腺（白箭）。

男性和女性骨盆腹膜反折。

•图A、B：矢状T2WI上为低信号线性结构（白箭），男性从膀胱后部延伸至直肠腹侧，女性为阴道穹窿后部延伸至直肠腹侧。

•图C：轴位T2WI显示腹膜反折以“V”形结构附着于直肠前壁。

两名不同患者的斜轴位A和轴位T2WI MRI。

•图A：在9点钟位置有一个T3肿瘤，距离直肠系膜筋膜（MRF）7mm；
•图B：在4–5点钟位置有一个进展期T3肿瘤累及直肠系膜筋膜（0mm），壁外浸润深度超过25mm；
•图C：轴位图像显示左侧直肠系膜有不连续的肿瘤灶，测量其与MRF之间的距离。

矢状位（A）和轴位（B）T2WI显示壁外血管侵犯（EMVI），骶前间隙引流的乙状结肠系膜静脉结节性扩张。

直肠系膜和系膜外淋巴结转移（白箭）。

淋巴结增大，边缘毛糙，信号不均，有强化，另可见扩散受限。

内容来源：
/abdomen/rectum/rectal-cancer-mr-staging-
1E. Tarulli, S. Thipphavong, K. Jhaveri. A structured approach to reporting rectal cancer with magnetic resonance imaging. Abdominal Imaging，2015.。