高分辨率 MR与全腹DWI在直肠癌
3.0T高分辨MRI诊断直肠癌术前壁外脉管侵犯的临床分析
《中外医学研究》第18卷 第34期（总第474期）2020年12月 医技与临床 Yijiyulinchuang- 81 -①厦门大学附属第一医院杏林分院 福建 厦门 3610003.0T高分辨MRI诊断直肠癌术前壁外脉管侵犯的临床分析陈渊明① 姜聪明①【摘要】 目的：探讨3.0T 高分辨磁共振成像（MRI）诊断直肠癌术前壁外脉管侵犯（EMVI）的临床价值。
方法：选取笔者所在医院2017年5月-2020年5月收治的100例直肠癌患者作为研究对象，所有患者均行手术治疗，术前行3.0T 高分辨MRI 诊断。
结果：100例直肠癌患者中，经病理诊断出EMVI 阳性14例，经3.0T 高分辨MRI 诊断出EMVI 阳性10例，以病理诊断结果为“金标准”，经3.0T 高分辨MRI 诊断EMVI 的灵敏度为57.14%，特异度为97.67%，准确度为92.00%，阳性预测值为80.00%，阴性预测值为93.33%，误诊率为2.32%，漏诊率为42.86%。
3.0T 高分辨MRI 诊断EMVI 的结果与病理诊断结果具有理想一致性（Kappa =0.623）。
结论：3.0T 高分辨MRI 诊断直肠癌术前EMVI 准确度较高，可为诊断工作提供科学依据，有临床应用价值。
【关键词】 直肠癌 壁外脉管侵犯 磁共振成像 诊断效能 doi：10.14033/ki.cfmr.2020.34.030文献标识码 B文章编号 1674-6805（2020）34-0081-03 Clinical Analysis of 3.0T High Resolution MRI in the Diagnosis of Preoperative Extramural Vascular Invasion of Rectal Cancer/CHEN Yuanming, JIANG Congming. //Chinese and Foreign Medical Research, 2020, 18(34): 81-83 [Abstract] Objective: To investigate the clinical value of 3.0T high resolution magnetic resonance imaging (MRI) in the diagnosis of preoperative extramural vascular invasion (EMVI) of rectal cancer. Method: A total of 100 patients with rectal cancer treated in our hospital from May 2017 to May 2020 were selected as the research objects. All patients underwent surgical treatment, and 3.0T high resolution MRI diagnosis was performed before operation. Result: Among 100 patients with rectal cancer, 14 cases were diagnosed as EMVI positive by pathology, and 10 cases were diagnosed as EMVI positive by 3.0T high resolution MRI. The pathological diagnosis result was taken as the “gold standard”, the sensitivity of 3.0T high-resolution MRI to diagnose EMVI was 57.14%, specificity was 97.67%, accuracy was 92.00%, positive predictive value was 80.00%, negative predictive value was 93.33%, the misdiagnosis rate was 2.32% and the missed diagnosis rate was 42.86%. The results of 3.0T high-resolution MRI diagnosis of EMVI and pathological diagnosis had ideal consistency (Kappa =0.623). Conclusion: 3.0T high resolution MRI is highly accurate in diagnosing rectal cancer before surgery, which can provide scientific basis for diagnosis and has clinical application value. [Key words] Rectal cancer Extramural vascular invasion Magnetic resonance imaging Diagnostic efficacy First-author ’s address: Xinglin Branch, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361000, China 直肠癌是消化系统常见恶性肿瘤，其病因复杂，发病率较高，大多患者确诊后均为中晚期，最终导致预后差、病死率高。
DWI联合T_(2)WI在鉴别T2和T3期直肠癌术前分期中的应用价值
作者单位:２０００３２㊀上海,复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科(胡飞翔,岳亚丽,彭卫军,童彤);２０００３２㊀上海,复旦大学上海医学院肿瘤学系(胡飞翔,彭卫军,童彤)作者简介:胡飞翔(１９９０－),男,安徽合肥人,博士研究生,主治医师,主要从事肠道肿瘤微环境的磁共振定量分析.通信作者:童彤,E Ｇm a i l :t ９８３３５２＠１２６．c o m基金项目:国家自然科学基金(８１９７１６８７) 腹部影像学DW I 联合T ２WI 在鉴别T ２和T ３期直肠癌术前分期中的应用价值胡飞翔,岳亚丽,彭卫军,童彤ʌ摘要ɔ㊀目的:探讨磁共振DW I 联合T ２WI 对T ２和T ３期直肠癌的术前分期价值.方法:将在本院初诊㊁术前未进行放化疗且有完整的病理资料和明确的T NM 分期诊断结果的２１３例直肠癌患者纳入本研究.所有患者在术前行直肠标准方案M R I 检查(T １W I ㊁高分辨小视野非抑脂F S E ＧT ２WI ㊁DW I 及增强扫描).对DW I 联合T ２W I 及单独使用T ２W I 对T ２和T ３期直肠癌的诊断效能(符合率㊁特异度㊁敏感度㊁阳性预测值及阴性预测值)进行分析和比较,并对两位阅片者诊断结果的一致性进行分析.结果:DW I 联合T ２W I 和单独使用T ２WI 对T ２期直肠癌的诊断符合率㊁敏感度㊁特异度㊁P P V 和N P V 分别为９２．５％v s ．８４．０％㊁９３．８％v s ．５６．９％㊁９１．９％v s ．９５．９％㊁８３．６％v s ．８６．０％和９７．１％v s ．８３．５％;而在诊断T ３期直肠癌时相应诊断结果分别为９１．１％v s ．７９．３％㊁８９．３％v s ．８５．５％㊁９３．９％v s ．６９．５％㊁９５．９％v s ．８１．８％和８４．６％v s ．７５．０％.单独使用T ２WI 对直肠癌术前T 分期的诊断符合率为７６．５％,而DW I 联合T ２WI 为８９．２％,差异具有统计学意义(P ＜０．００１).两位研究者分别基于DW I 联合T ２W I 及单独T ２W I 进行术前分期时均获得了较好的组间一致性,K a p p a 值均为０．８４８.结论:DW I 联合T ２W I 对T ２和T ３期直肠癌的术前分期诊断效能要优于单独使用T ２WI .ʌ关键词ɔ㊀磁共振成像;扩散加权成像;直肠癌;T 分期ʌ中图分类号ɔR ４４５．２;R ７３５．３㊀ʌ文献标识码ɔA㊀ʌ文章编号ɔ１０００Ｇ０３１３(２０２１)０４Ｇ０５０７Ｇ０７D O I :１０．１３６０９/j．c n k i ．１０００Ｇ０３１３．２０２１．０４．０１７㊀㊀㊀开放科学(资源服务)标识码(O S I D ):T h e a p p l i c a t i o n v a l u e o f D W I c o m b i n e dw i t hT ２W I f o r p r e o p e r a t i v e d i f f e r e n t i a t i o n o f i nT ２Ｇa n dT ３Ｇs t a ge of r e c t a l c a n c e r ㊀HUF e i Ｇx i a ng ,Y U EY a Ｇl i ,P E N G W e i Ｇj u n ,e t a l ．D e p a r t m e n t o f R a d i o l o g y ,th eA f fi l i a Ｇt e dT u m o rH o s p i t a l ,F u d a nU n i v e r s i t y ,S h a n gh a i ２０００３２,C h i n a ʌA b s t r a c t ɔ㊀O b je c t i v e :T od if f e r e n t i a t eb e t w e e nT ２Ｇa n dT ３Ｇs t ag eo f r e c t a l c a n c e ru s i n g d i f f u s i o n w e i gh t e di m a g i n g (DW I )c o m b i n e d w i t h T ２Ｇw e i g h t e di m a g i n g (T ２WI )i nc o m p a r i s o n w i t hs i n g l e T ２WI s c a n ．M e t h o d s :At o t a l o f ２１３p a t i e n t sw i t h p a t h o l o g i c a l l y c o n f i r m e dr e c t a l c a n c e rw h oh a du n Ｇd e r g o n eM R I e x a m i n a t i o nb e f o r e s u r g e r y a n d c h e m o r a d i o t h e r a p y (C R T )w e r e i n c l u d e d i n t h i s s t u d y．A l l p a t i e n t sw e r e e x a m i n e dw i t h s t a n d a r d p r o t o c o l (i n c l u d i n g T １WI ,h i g h r e s o l u t i o n s m a l l f i e l d n o n Ｇf a t s a t u r a t i o nF S E ＧT ２WI ,DW I a n dc o n t r a s t Ｇe n h a n c e ds c a n )．T h ed i a g n o s t i ca c c u r a c y ,s p e c i f i c i t y ,p o s i t i v e p r e d i c t i v e v a l u e (P P V ),s e n s i t i v i t y a n dn e g a t i v e p r e d i c t i v e v a l u e (N P V )o fDW I c o m b i n e dw i t hT ２WI a n dT ２WI a l o n e f o rTs t a g ew e r e e v a l u a t e d ．T h ed i f f e r e n c e sb e t w e e n t h e t w om e t h o d sw e r e t e s t e du Ｇs i n g M c N e m a r ＇s t e s t o r c h i Ｇs q u a r e d t e s t ．T h e i n t e r Ｇo b s e r v e r a gr e e m e n t b e t w e e n t w o r e a d e r sw a s t a k e n i n t o a c c o u n t a n dc a l c u l a t e d ．R e s u l t s :T h ed i a g n o s t i ca c c u r a c y ,s e n s i t i v i t y ,s p e c i f i c i t y,P P Va n dN P Vo f DW I ＋T ２W I g r o u p a n dT ２WI g r o u p w e r e ９２．５％v s ．８４％,９３．８％v s ．５６．９％,９１．９％v s ．９５．９％,８３．６％v s ．８６％,a n d９７．１％v s ．８３．５％f o rT ２s t a ge ,a n d９１．１％v s ．７９．３％,８９．３％v s ．８５．５％,９３．９％v s ．６９．５％,９５．９％v s ．８１．８％,a n d８４．６％v s ．７５．０％f o rT ３s t ag e ,r e s p e c t i v e l y ．A d d i t i o n a l l y ,th ea c c u r a c yu s i n g s i n g l eT ２W I f o r d i a g n o s i n g Ts t a g e o f r e c t a l c a n c e rw a s ７６．５％,w h i l e i tw a s ８９．２％w h e nu s i n g DW I ＋T ２WI ,t h e d i f f e r e n c ew a s s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t (P ＜０．００１)．T h eK a p p a v a l u e b e t w e e n t h e t w o r e a d e r s f o rDW I ＋T ２W I g r o u p w a s ０．８４８a n dw a s t h e s a m e a sT ２WI g r o u p ．C o n c l u s i o n :DW I c o m b i n e d ７０５放射学实践２０２１年４月第３６卷第４期㊀R a d i o l P r a c t i c e ,A pr ２０２１,V o l ３６,N o ．４w i t hT２W I i s b e t t e r a n dm o r e a c c u r a t e t h a ns i n g l eT２W I i n p r e o p e r a t i v e s t a g i n g o fT２a n dT３r e c t a l c a n c e r．ʌK e y w o r d sɔ㊀M a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g;D i f f u s i o nw e i g h t e d i m a g i n g;R e c t a l c a n c e r;Ts t a g e㊀㊀国际诊疗管理指南推荐将M R I作为直肠癌原发肿瘤术前分期诊断的重要组成部分[１Ｇ２],标准的磁共振分期与再分期协议中包含F S E T２W I序列,但此序列在鉴别肿瘤组织与增生反应以及放化疗后引起的促结缔组织纤维化与肿瘤残存方面的效能并不高[３Ｇ５].不同的研究中M R I对直肠癌T分期的诊断符合率差异比较大,取值范围为４４％~１００％[３,６Ｇ８],主要是因为M R I在鉴别T１和T２期肿瘤方面有一定局限性,T１和T２期直肠癌的诊断往往需要超声内镜的帮助,而促结缔组织增生和纤维化使得T２期直肠癌往往被误认为是T３期肿瘤,这也让术前准确分期的难度进一步增大.对于诊断为局部进展期直肠癌的患者,目前临床上普遍采用术前先进行新辅助治疗的方案.然而,由于早期直肠癌患者局部复发率低且生存率高,目前新辅助治疗并未用于T分期早期及无淋巴结转移的患者.有学者建议对病理分期为T１和T２期的患者不考虑行辅助治疗,而对于T３及T４期患者则建议行术前新辅助治疗[９Ｇ１０].目前,手术前的新辅助放化疗对治疗局部进展期直肠癌至关重要,而过度分期会导致T１或T２期肿瘤患者被过度治疗,从而增加与放化疗相关的并发症风险[１１];另一方面,分期不足则会导致对局部进展期直肠癌患者直接进行手术,可能增加术后复发风险.因此,准确的直肠癌术前分期对于指导临床治疗决策具有重要意义,根据肿瘤的浸润深度及有无淋巴结转移等情况而制订精准化的个体治疗方案,对于提升患者的生活质量及生存率有重要价值.磁共振DW I在一定程度上反映了人体组织中水分子的随机运动,细胞间水分子的随机运动是否受限反映了组织结构的致密性,DW I已被广泛应用于肿瘤的术前检测及疗效评估等,应用范围越来越广[１２].但是目前将DW I应用于直肠癌T分期的相关研究报道相对较少,这主要是由于DW I序列应用于肠道检查时,受肠蠕动伪影干扰及空气界面畸变影响而导致图像质量不佳[１３].因此,本研究中探讨了DW I联合T２W I在鉴别T２和T３期直肠癌中的诊断价值,并与单独使用T２W I的检查结果进行对照研究,旨在进一步提高对直肠癌术前分期的准确性.材料与方法１ 病例资料回顾性搜集２０１３年１月－２０１４年１２月在本院初诊为直肠癌的２２８例患者的病例资料.为了降低入组难度及不同b值DW I图像差异的影响,采用以下纳入标准:①经术前组织病理学活检证实为直肠腺癌而无论淋巴结是否阳性;②未做新辅助治疗而直接手术;③具有完整的术后病理报告信息;④含DW I序列(b＝８００s/mm２)的标准直肠MR I检查方案(T１W I㊁高分辨小视野非抑脂F S EＧT２W I㊁DW I及增强扫描).排除标准:①延迟手术(术前检查与手术的时间间隔超过１个月)或外院手术(n＝５);②磁共振图像质量差,无法准确分期(n＝８);③M R I检查或病理数据不完整(n ＝２).最终将２１３例直肠癌患者纳入本研究,女８０例,男１３３例,年龄２７~８４岁,平均(５９．６５ʃ１０．３５)岁; T２期肿瘤６５例,T３期肿瘤１３１例.２ M R I检查使用S i e m e n sM a g n e t o mS k y r a３．０T磁共振扫描仪和１６通道体部相控阵线圈.患者取仰卧位㊁足先进,扫描序列包括T１W I㊁高分辨小视野非抑脂F S EＧT２W I㊁DW I及增强扫描.以矢状面T２W I作为定位像,确定横轴面(在肿瘤水平垂直于直肠壁)和冠状面(平行于肛管)方向.非抑脂F S EＧT２W I扫描参数:T R ３５００m s,T E８７m s,翻转角１５０ʎ,回波链长度７,激励次数２,视野１６０mmˑ１６０mm,矩阵２５６ˑ２５６,层厚３．０mm㊁层间距０．５mm,层数２０;背景信号抑制横轴面DW I扫描参数:b值取０和８００s/mm２,T R ４５００m s,T E８２m s,激励次数８,视野２００mmˑ１８０mm,矩阵１４０ˑ１４０;体素大小１．４mmˑ１．４mmˑ６．０mm,相位过采样比例２０％,层数２０[１４Ｇ１６].患者检查前适度充盈膀胱,在M R I检查之前未进行特殊的肠道准备(直肠充填或灌肠).３ 图像分析所有图像均有两位放射科医师分别独立阅片,其中一位医师具有超过１３年的盆腔影像诊断经验,另外一位医师具有６年直肠M R I诊断经验.两位医师在阅片前均不知患者的临床信息及术后病理分期,所有数据均从G EP A C S工作站获得.每位医师先独立阅读T２W I图像,间隔两周后阅读DW I＋T２W I图像;然后,两位医师一起共同阅片,仍是先阅读单独T２W I图像,两周后阅读DW I＋T２W I图像,有分歧时经过商讨达成一致意见.最终将所有评估结果与手术后最终确定的病理分期进行对照分析.本研究中根据国际抗癌联盟(U I C C)T NM分类标准对直肠癌进行分期[１７].其中,肿瘤T分期的８０５放射学实践２０２１年４月第３６卷第４期㊀R a d i o l P r a c t i c e,A p r２０２１,V o l３６,N o．４图１㊀患者,男,６２岁,T ２期直肠腺癌.两位放射科医师对DW I 联合T ２WI 图像进行分析后的分期结果为T ２期.a )横轴面T ２W I 示直肠壁内肿块(箭),固有肌层信号连续,病灶处附近的肠周有少许条索影,使得单独T ２W I 诊断T ２期的信心不足;b )矢状面T ２W I 示肿块位于中低位直肠的肠壁(箭);c )DW I 示病灶呈C 型高信号(箭),累及约１/２的肠圈,病灶外周呈低信号的肠壁的边缘完整,肠周纤维化组织呈低信号,DW I 联合T ２WI 使得两位医师一致同意此例患者为T ２期,DW I 增加了医师的诊断信心.㊀图２㊀患者,男,３８岁,T ３期直肠腺癌.a )横轴面T ２W I 示直肠后壁７点钟方向有结节状隆起(箭),超出肌层范围,侵及直肠周围脂肪组织,尚未累及直肠系膜和筋膜;b )矢状面T ２WI 示肿块位于中位直肠(箭);c )DW I 示病灶累及约３/４肠圈,边缘呈分叶结节状隆起,呈高信号的病灶延伸至直肠周围脂肪组织(箭).两位放射科医师仅分析T ２W I 即可确定此例患者为T ３期肿瘤,此时DW I 仅提供了肿瘤的轮廓㊁范围等信息.㊀图３㊀患者,女,７０岁,T ２期直肠腺癌伴肌层浸润.a )横轴面T ２W I 示直肠壁肿块呈等~稍高信号(箭),肌层低信号环不连续,病灶周围可见细条状等~稍高信号影延伸至直肠周围脂肪组织内;b )矢状面T ２WI 示肿块位于低位直肠(箭);c )DW I 示肿块呈高信号,累及约３/４肠圈,周围肠壁光整,无异常信号灶侵入直肠周围脂肪组织.两位放射科医师在使用DW I 联合T ２W I 时,将此例患者诊断为T ２期直肠癌,然而在单独使用T ２W I 时均过度分期为T ３期肿瘤.T ２WI 诊断标准[１８]:T １期,低信号病灶局限于黏膜下层,未延伸至环肌层;T ２期,固有肌层内出现等或稍高信号异常病灶,局限于肌层,肌层低信号环尚连续,病灶未延伸至直肠外脂肪组织(图１a ~b );T ３期,呈等或稍高信号的病灶表现为广基底的局部隆起灶或结节状突出(非细针状突起),延伸至肌层外而进入直肠周围脂肪组织(图２a ~b ㊁３a ~b );T ４期,肠壁的异常信号病灶向外侵入邻近脏器或延伸至腹膜返折水平以上,或侵犯至脏层腹膜外.直肠癌T 分期的DW I 诊断标准:T １期及以下,病灶表现为高信号或具有低信号的茎或仅表现为局部肠壁增厚,取代正常黏膜下层组织而呈低信号,病变局限于黏膜下层,未浸润肌层;９０５放射学实践２０２１年４月第３６卷第４期㊀R a d i o l P r a c t i c e ,A pr ２０２１,V o l ３６,N o ．４表１㊀两位医师采用DW I 联合T ２W I 和单独T ２WI 对直肠癌T 分期的诊断结果影像分期病理分期(例)T １T ２T ３T ４敏感度特异度P P V N P V 符合率医师A /T ２WI ㊀T １９０００７５．０％１００％１００％９８．５％９８．６％㊀T ２２３１４０４７．７％９５．９％８３．８％８０．７％８１．２％㊀T ３１３０１１２０８５．５％６２．２％７８．３％７２．９％７６．５％㊀T ４０４１５５１００％９０．０％２０．８％１００％９１．１％医师B /T ２W I ㊀T １９０００７５．０％１００％１００％９８．５％９８．６％㊀T ２２３７３０５６．９％９６．６％８８．１％８３．６％８４．５％㊀T ３１２４１０９０８３．２％６９．５％８１．３％７２．１％７７．９％㊀T ４０４１９５１００％８８．９％１７．９％１００％８９．２％医师A /DW I ＋T ２WI ㊀T １７０００５８．３％１００％１００％９７．６％９７．７％㊀T ２４５６８０８６．２％９１．９％８２．４％９３．８％９０．１％㊀T ３１９１１７０８９．３％８７．８％９２．１％８３．７％８８．７％㊀T ４００６５１００％９７．１％４５．５％１００％９７．２％医师B /DW I ＋T ２W I ㊀T １７０００５８．３％１００％１００％９７．６％９７．７％㊀T ２４６１１５０９３．８％８７．２％７６．３％９７．０％８９．２％㊀T ３１４１１００８４．０％９３．９％９５．７％７８．６％８７．８％㊀T ４００６５１００％９７．１％４５．５％１００％９７．２％医师A＋B /T ２WI ㊀T １９０００７５．０％１００％１００％９８．０％９８．６％㊀T ２２３７４０５６．９％９５．９％８６．０％８３．５％８４．０％㊀T ３１２４１１２０８５．５％６９．５％８１．８％７５．０％７９．３％㊀T ４０４１５５１００％９０．０％２０．８％１００％９１．１％医师A＋B /DW I ＋T ２WI ㊀T １７０００５８．３％１００％１００％９７．６％９７．７％㊀T ２４６１８０９３．８％９１．９％８３．６％９７．１％９２．５％㊀T ３１４１１７０８９．３％９３．９％９５．９％８４．６％９１．１％㊀T ４００６５１００％９７．１％４５．５％１００％９７．２％表２㊀DW I ＋T ２W I 和单独T ２WI 诊断T 分期的R O C 分析分期A U C ∗T ２WI DW I ＋T ２WI Z 值P 值T １０．８７５(０．８２３,０．９１６)０．７９２(０．７３１,０．８４４)１．４８３０．１３８０T ２０．７６４(０．７０２,０．８２０)０．９２９(０．８８５,０．９５９)４．８６３＜０．０００１T ３０．７７５(０．７１３,０．８２９)０．９１６(０．８７０,０．９５０)４．８０４＜０．０００１T ４０．９５４(０．９１７,０．９７８)０．９８６(０．９５９,０．９９７)３．７１５０．０００２㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀注:∗括号内的数据为９５％C I.T ２期,在没有低信号的茎或肠壁局限性增厚的情况下出现肠壁高信号病灶,并且具有连续低信号肌层边缘,未突破肌层而侵及肠周脂肪间隙(图１c ㊁３c );T ３期,高信号病灶侵犯整个直肠壁或延伸至直肠周围脂肪组织(图２c );T ４期,肿瘤侵犯至脏层腹膜外或侵入邻近器官.４ 统计分析使用S P S S２２．０软件(I B M )进行统计分析.分别计算DW I 联合T ２W I 和单独T ２W I 对直肠癌T 分期的诊断敏感度㊁特异度㊁阳性预测值(P P V )㊁阴性预测值(N P V )和符合率.对上述各指标在不同阅片方式间的差异使用M c N e m a r 检验或卡方检验进行分析,以P ＜０．０５为差异具有统计学意义.使用K a p p a 系数评估两位放射科医师对T 分期的一致性(０~０．２０为一致性极低;０．２１~０．４０为一致性一般;０．４１~０．６０为一致性中等;０．６１~０．８０为一致性较高;０．８１~１．００为一致性高).此外,利用受试者工作特征曲线(R O C )分析DW I 联合T ２W I 和单独T ２WI 对T 分期的诊断效能.结㊀果两位放射科医师分别使用DW I 联合T ２WI ㊁单独T ２WI 及共同阅片评估肿瘤T 分期的结果见表１.本组结果显示DW I 联合T ２W I 诊断T ２期和T ３期直肠癌的敏感度㊁特异度㊁P P V ㊁N P V 和符合率要高于单独使用T ２WI .DW I 联合T ２W I 及单独使用T ２WI 诊断T １~T ４期直肠癌的R O C 曲线分析结果见表２.此外,DW I０１５放射学实践２０２１年４月第３６卷第４期㊀R a d i o l P r a c t i c e ,A pr ２０２１,V o l ３６,N o ．４联合T２W I和单独T２W I对T２期直肠癌的诊断符合率分别为９２．５％(１９７/２１３)和８４．０％(１７９/２１３),两种阅片方式之间R O C曲线下面积的差异具有统计学意义(P＜０．０００１);两者对直肠癌T３期的诊断符合率分别为９１．１％和７９．３％,两者之间R O C曲线下面积的差异具有统计学意义(P＜０．０００１).单独使用T２W I 或DW I联合T２W I对T１期直肠癌的诊断效能的差异无统计学意义(P＞０．０５).一致性分析结果显示,两位医师在采用DW I联合T２W I评估直肠癌的T分期时,评估结果之间具有较高的一致性(K a p p a值＝０．８４８,P＜０．００１),在单独使用T２W I进行T分期时,两者的评估结果亦具有较高的一致性(K a p p a值＝０．８４８,P＜０．００１).讨㊀论直肠癌患者的临床治疗方案因肿瘤分期的不同而需采取个体化应对策略.对于已发生淋巴结转移的局部进展期直肠癌患者需要术前行新辅助放化疗,但对于淋巴结阴性的直肠癌患者的治疗措施则需要根据不同的肿瘤T分期而定.T１和T２期直肠癌患者由于复发率低和生存率长而不需辅助治疗,而T３和T４期直肠癌患者,需在术前行新辅助放化疗才能降低直肠癌术后复发和转移.因此我们的研究着重就鉴别T２和T３期直肠癌展开分析,排除新辅助放化疗对肿瘤分期的影响,将直接手术的直肠癌患者纳入研究范畴,并与最终术后病理分期进行对照,评价功能M R I在肿瘤分期中的应用价值.本研究中并未将淋巴结纳入分析,原因是淋巴结很难通过术前影像学特征去定性是否发生了转移,有学者提出采用淋巴结短径(＜５㊁５~９及＞９mm)结合恶性特征(淋巴结边缘信号模糊,内部信号不均㊁圆形)的个数等来综合评估,但假阴性率依然较高,故笔者未将N分期纳入此次研究中.本研究中将位于低㊁中㊁高位直肠的肿瘤均纳入样本集,由于不同部位的直肠癌分期标准存在差异,因此本研究中请专门从事胃肠道研究的中高级医师来进行分析和评估,以充分保证分期的准确性.T４期患者手术治疗的依据是入组的T４期患者为高位直肠癌并且位于腹膜返折水平以上,腹膜返折以上的肠管被覆浆膜层,此时病灶突破浆膜层外的分期为T４a,这部分患者可以行扩大全系膜切除手术.此外,本次研究中还纳入了一些２０１４年之前的病例,当时术前新辅助放化疗并没有在临床全面推广,而且仍有极少数患者对术前放化疗并不信任,手术意愿强烈,因此也就出现了未进行术前新辅助放化疗而直接手术的T４期患者,这部分数据非常宝贵,也是我们此次研究的特点.随着局部进展期直肠癌新辅助治疗理念的深入推广,近些年来已经罕有局部进展期直肠癌患者直接手术的病例.患者未经过治疗而直接手术,从而获得术后病理分期,此时的术前影像分期最能体现与术后分期的直接关系,能够充分反映术前诊断的准确性.目前功能磁共振的主要局限性包括几何畸变和空间分辨率低[１９].高分辨T２W I具有出色的组织对比度,非抑脂序列可以清晰显示直肠周围脂肪间隙中的异常淋巴结数目及病灶外侵距离,为直肠癌的分期提供了有力支持,而且高分辨T２W I越来越被临床及影像科医师所接受,并被建议作为直肠癌术前分期的专用序列[２０].王进等[２１]的研究结果显示,基于高分辨T２W I的影像组学支持向量机分类器模型可判断直肠癌病灶是否突破固有肌层,对于直肠癌术前T分期具有较高的参考价值.高分辨T２W I可以很好地显示直肠肿瘤㊁肠壁黏膜㊁粘膜下层和肌层的信号差异,并且可以清晰显示直肠周围脂肪组织及直肠的系膜和筋膜[２２].本组研究结果显示高分辨T２W I对直肠癌的术前分期总体符合率为７６．５％,最主要的局限性在于很难准确鉴别结缔组织纤维化与真正的肿瘤浸润,从而降低了对T２和T３期直肠癌的鉴别诊断效能.而本研究中DW I联合T２W I对直肠癌T分期的总体符合率为８９．２％,尤其在鉴别T２和T３期直肠癌时的诊断准确性较单独使用T２W I时有较大提升,此结果提示DW I在直肠癌T分期中具有较好的临床应用价值.由于结缔组织增生纤维化,在T２加权图像上很难将肿瘤组织与之相区分开来,并且直肠癌周围的微血管或邻近组织的反应性增生可能类似于癌性成分的强化,从而在对比增强图像上往往也很难区分它们.但是在DW I图像上可以对其进行鉴别,DW I图像上可以抑制这些微血管或反应增生组织的信号强度,从而较准确地显示肿瘤病灶的范围.总体来说,DW I能探测人体内水分子任何方向的运动,细胞内外间隙和血管内间隙的水分子运动所引起的纯水位移可被DW I检出.这项技术能够无创地反映组织细胞的结构和细胞膜的完整性,并且可以通过A D C值对其进行定性和定量评估.DW I可反映组织内水分子扩散受限制的情况,相对于正常直肠壁及周围纤维组织增生,肿瘤组织较为致密,水分子扩散受限较明显,然而直肠癌既可以表现为扩散受限也可以表现为扩散增强,这取决于肿瘤细胞的结构.简而言之,高细胞密度的肿瘤,水分子弥散运动受限,而由于坏死导致细胞膜完整性丧失和细胞密集度减低,则水分子扩散运动增强.本研究中仅纳入直肠腺癌作为研究对象,将易发生囊变㊁坏死㊁出血的印戒细胞癌及黏液腺癌排除在１１５放射学实践２０２１年４月第３６卷第４期㊀R a d i o l P r a c t i c e,A p r２０２１,V o l３６,N o．４外,为提供鉴别肿瘤与反应性增生纤维化提供了理论依据.使用相控阵表面线圈,在T２W I上至少能分辨出直肠的３层结构:黏膜和黏膜下层(高信号)㊁固有肌层(低信号)和直肠系膜脂肪层(高信号),最重要的是同时能较大范围成像,能清晰地显示出直肠系膜筋膜及腹膜返折这些重要解剖结构以及盆腔内的组织结构,所以相控阵表面线圈的高分辨率M R I在直肠癌的术前检查中的作用越来越受到临床的重视,也越来越多地应用于临床实践.高b值DW I可以清晰地显示直肠癌病灶,有利于直肠癌的检出,而且高b值DW I可以减少血流灌注和T２穿透效应的影响,但是随着b 值的升高,图像信噪比明显降低,不利于病灶边界的显示,因此本研究中采用b值＝８００s/mm２,克服了图像信噪比及T２穿透效应的影响.本组研究结果显示DW I联合T２W I诊断T２和T３期肿瘤的敏感度高于单独使用T２W I.由于DW I具有较低的空间分辨力,通常只能显示直肠壁的大致轮廓,不能清楚显示肠壁的分层结构,因此仅仅应用DW I进行直肠癌的术前分期,诊断准确性低,不能用DW I来替代T２W I去评估直肠癌,尤其是高分辨T２W I.但在DW I上直肠癌肿块表现为高信号,而正常肠壁呈相对低信号,可依据信号差异及边缘轮廓联合T２W I来界定病灶外侵的范围,有助于提高分期的准确性和对病灶检出的敏感性,增强放射科医师准确分期的信心.DW I是对T２W I 的很好补充,DW I联合T２W I既可以突出病变的显示,还可以清晰显示直肠癌的浸润范围和直肠系膜筋膜的侵犯情况.尤其在鉴别T２和T３期直肠癌中发挥重要作用.本研究的局限性:①本研究为回顾性研究,仅纳入病理结果为直肠腺癌的患者,未分析印戒细胞癌及黏液腺癌等特殊类型的肿瘤,而部分印戒细胞及黏液腺癌囊变明显㊁偶发出血,因囊变内信号复杂以及T２穿透效应的影响使得DW I确定肿瘤边缘存在困难,但因特殊病理类型肠癌的发病率相对于腺癌较低,对本研究结果的影响相对较小,后续会将特殊病理类型的肠癌纳入前瞻性分析,来验证DW I是否在不同病理类型的肠癌分期中均适用.②本研究将直接手术的患者作为入组标准,排除新辅助放化疗对分期的影响,这样的入组标准使得T４期的病例数相对较少,而对于T１期与T２期的鉴别诊断M R I本身就存在一定的局限性,需要配合超声内镜来诊断,所以本研究的重点放在了T２和T３期的鉴别诊断上,后续会将新辅助放化疗后的再分期以及各期肠癌纳入研究,验证DW I的可靠性.③因样本量相对较大,仅对不同阅片者之间的一致性进行了分析,而未做组内一致性分析,有待在后续的研究中进一步完善,确保实验结果的可重复性.④本研究中未将T３期肿瘤进一步进行亚分期,虽然对T３a期肿瘤是否行新辅助治疗目前仍存在争议,但是传统治疗方法中T３期直肠癌患者都需行术前新辅助治疗,所以目前对于T２期与T３a期直肠癌的鉴别仍是影像诊断的难点,本研究结果初步显示鉴别T２和T３期肿瘤对于指导临床治疗具有重要意义.有研究者认为多参数信息联合壁外索条形态学指标㊁周径㊁早期强化率及DW I上扩散受限区的分布位置对T３期直肠癌亚分期具有较高的诊断效能,并且４项参数联合时的诊断效能最高,R O C曲线下面积为０．８８７(９５％C I:０．８４７~０．９１２)[２３],我们将在后续的研究中通过边界分割(灰度直方图折半＋S o b e r算子)的方法来进一步优化对T３亚分期的研究.⑤单中心病例可能存在一定的偏倚,因此,有必要进行大规模㊁前瞻性㊁多中心研究,以全面评估功能M R I对肿瘤分期的价值.综上所述,DW I联合T２W I在鉴别T２和T３期直肠癌上要优于单独使用T２W I,DW I可作为肿瘤分期的有用工具,并有助于改善临床个体化治疗策略.(作者贡献:胡飞翔进行文章的构思与设计㊁文章的可行性分析,并作为低年资医生进行阅片㊁文献及资料的收集㊁整理并撰写论文;岳亚丽进行论文的修订,英文的修订;彭卫军㊁童彤负责文章的质量控制及审校,对文章整体质量负责,其中童彤作为高年资医师进行阅片).本文无利益冲突.参考文献:[１]㊀G l y n n eＧJ o n e sR,W y r w i c zL,T i r e tE,e ta l．R e c t a l c a n c e r:E S MOC l i n i c a l P r a c t i c eG u i d e l i n e s f o r d i a g n o s i s,t r e a t m e n t a n d f o l l o wＧu p[J]．A n nO n c o l,２０１７,２８(４):２２Ｇ４０．[２]㊀V a l e n t i n iV,A r i s t e iC,G l i m e l i u sB,e ta l．M u l t i d i s c i p l i n a r y r e c t a lc a n c e r m a n a g e m e n t:２nd E u r o pe a n R e c t a l C a n c e r C o n s e n s u sC o n f e r e n c e(E U R E C AＧC C２)[J]．R a d i o t h e rO n c o l,２００９,９２(２):１４８Ｇ１６３．[３]㊀B e e t sＧT a nR G,B e e t sG L,V l i e g e nR F,e t a l．A c c u r a c y o fm a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g i n p r e d i c t i o no f t u m o u rＧf r e er e s e c t i o n m a r g i ni n r e c t a l c a n c e r s u r g e r y[J]．L a n c e t,２００１,３５７(９２５５):４９７Ｇ５０４．[４]㊀D r e s e n R C,B e e t sG L,R u t t e n H J,e ta l．L o c a l l y a d v a n c e dr e c t a lc a n c e r:M R i m a g i n g f o r r e s t a g i n g a f t e r n e o ad j u v a n t r a d i a t i o n t h eＧr a p y w i t h c o n c o m i t a n t c h e m o t h e r a p y．P a r t I．A r ew ea b l e t o p r eＧd i c t t u m o rc o n f i ne dt ot h er e c t a lw a l l[J]．R a d i o l o g y,２００９,２５２(１):７１Ｇ８０．[５]㊀B a r b a r o B,F i o r u c c iC,T e b a l a C,e ta l．L o c a l l y a d v a n c e dr e c t a lc a n c e r:M Ri m a g i n g i n p r ed i c t i o no fre s p o n s eaf t e r p r e o p e r a t i v ec h e m o t h e r a p y a nd r a d i a t i o n t he r a p y[J]．R a d i o l o g y,２００９,２５０(３):７３０Ｇ７３９．[６]㊀K e a n eC,Y o u n g M．A c c u r a c y o fm a g n e t i cr e s o n a n c e i m a g i n g f o r p r e o p e r a t i v es t a g i n g o fr e c t a lc a n c e r[J]．A n zJS u r g,２０１４,８４(１０):７５８Ｇ７６２．[７]㊀L a g h iA,F e r r iM,C a t a l a n oC,e t a l．L o c a l s t a g i n g o f r e c t a l c a n c e r w i t h M R Iu s i n g a p h a s e da r r a y b o d y c o i l[J]．A b d o m I m a g i n g,２００２,２７(４):４２５Ｇ４３１．２１５放射学实践２０２１年４月第３６卷第４期㊀R a d i o l P r a c t i c e,A p r２０２１,V o l３６,N o．４[８]㊀B r o w n G,R i c h a r d sC J,N e w c o m b eR G,e ta l．R e c t a l c a r c i n o m a: t h i nＧs e c t i o n M R i m a g i n g f o r s t a g i n g i n２８p a t i e n t s[J]．R a d i o l o g y,１９９９,２１１(１):２１５Ｇ２２２．[９]㊀P a h l m a nL．N e o a d j u v a n t a n da d j u v a n t r a d i oＧa n dr a d i oＧc h e m o t h eＧr a p y o f r e c t a l c a r c i n o m a s[J]．I n t JC o l o r e c t a lD i s,２０００,１５(１):１Ｇ８．[１０]㊀P a h l m a n L,H o h e n b e r g e r W,G u n t h e rK,e ta l．I sr a d i o c h e m oＧt h e r a p y n e c e s s a r y i n t h e t r e a t m e n to f r e c t a l c a n c e r[J]．E u r JC a n c e r,１９９８,３４(４):４３８Ｇ４４８．[１１]㊀M a a s M,L a m b r e g t sD M,L a h a y e M J,e ta l．TＧs t a g i n g o fr e c t a lc a n c e r:a c c u r a c y o f３．０T e s l aM R I c o m p a r e dw i t h１．５T e s l a[J]．A b d o mI m a g i n g,２０１２,３７(３):４７５Ｇ４８１．[１２]㊀K o hD M,C o l l i n sD J．D i f f u s i o nＧw e i g h t e d M R I i n t h eb o d y:a p p l iＧc a t i o n s a nd c h a l le n g e s i no n c o l o g y[J]．A J R,２００７,１８８(６):１６２２Ｇ１６３５．[１３]㊀F e n g Q,Y a nY Q,Z h u J,e t a l．Ts t a g i n g o f r e c t a l c a n c e r:A c c u r aＧc y o fd i f f u s i o nＧwe i g h t e di m a g i n g c o m p a r e d w i t h T２Ｇw e i g h t e di m a g i n g o n３．０t e s l aM R I[J]．J D i g e s tD i s,２０１４,１５(４):１８８Ｇ１９４．[１４]㊀S o y e rP,L a g a d e c M,S i r o l M,e ta l．F r e eＧb r e a t h i n g d i f f u s i o nＧw e i g h t e ds i n g l eＧs h o t e c h oＧp l a n a r M R i m a g i n g u s i n g p a r a l l e li m a g i n g(G R A P P A２)a n dh i g hbv a l u e f o r t h e d e t e c t i o no f p r iＧm a r y r e c t a la d e n o c a r c i n o m a[J]．C a n c e r I m a g i n g,２０１０,１０(１):３２Ｇ３９．[１５]㊀R a o S X,Z e n g M S,C h e nC Z,e t a l．T h e v a l u e o f d i f f u s i o nＧw e i g h t e di m a g i n g i n c o m b i n a t i o n w i t h T２Ｇw e i g h t e di m a g i n g f o rr e c t a lc a n c e rde t e c t i o n[J]．E u r JR a d i o l,２００８,６５(２):２９９Ｇ３０３．[１６]㊀N a s uK,K u r o k i Y,K u r o k i S,e t a l．D if f u s i o nＧw e igh t e d si n g l e s h o te c h o p l a n a r i m a g i n g of c o l o r e c t a l c a n c e r u s i ng a s e n s i t i v i t yＧe n c oＧd i n g te c h n i q u e[J]．J p nJC l i nO n c o l,２００４,３４(１０):６２０Ｇ６２６．[１７]㊀S h i g e n a g aR,A k a s h iＧT a n a k a S．C o m p a r i s o n a m o n g J a p a n e s e g e nＧe r a l r u l e sf o r c l i n i c a l a n d p a t h o l og i c a l r e c o r d i n g o f b r e a s t c a n c e r１６t he d sa n d U I C C T NM c l a s s i f i c a t i o n７t he d s[J]．N i h o nR i nＧs h o,２０１２,７０(７):１９１Ｇ１９４．[１８]㊀B r o w n G,R a d c l i f f eA G,N e w c o m b eR G,e ta l．P r e o p e r a t i v ea sＧs e s s m e n t o f p r o g n o s t i c f a c t o r s i n r e c t a l c a n c e r u s i n g h i g hＧr e s o l uＧt i o nm a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g[J]．B r J S u r g,２００３,９０(３):３５５Ｇ３６４．[１９]㊀F e l l n e rC,D o e n i t zC,F i n k e n z e l l e rT,e t a l．I m p r o v i n g t h e s p a t i a la c c u r a c y i n f u n c t i o n a l m a g n e t i c r e s o n a n c ei m a g i n g(f M R I)b a s e do n t h e b l o o do x y g e n a t i o n l e v e l d e p e n d e n t(B O L D)e f f ec t:b e n e f i t s f r o m p a r a l l e l i m a g i n g a n da３２Ｇc h a n n e l h e a da r r a y c o i la t１．５T e s l a[J]．C l i nH e m o r h e o lM i c r o c i r c,２００９,４３(１Ｇ２):７１Ｇ８２．[２０]㊀B r o w nG,D a n i e l s I R,R i c h a r d s o nC,e ta l．T e c h n i q u e sa n dt r o uＧb l eＧs h o o t i n g i nh i g hs p a t i a l r e s o l u t i o nt h i ns l ic e M R I f o r r e c t a lc a n c e r[J]．B r JR ad i o l,２００５,７８(９２７):２４５Ｇ２５１．[２１]㊀王进,李智慧,沈浮,等．基于高分辨T２W I的影像组学对直肠癌术前分期的应用价值[J]．放射学实践,２０１９,３４(１１):１２５１Ｇ１２５４．[２２]㊀B r o w nG,K i r k h a m A,W i l l i a m sG T,e t a l．H i g hＧr e s o l u t i o n M R I o f t h e a n a t o m y i m p o r t a n t i n t o t a lm e s o r e c t a l e x c i s i o no f t h e r e cＧt u m[J]．A J R,２００４,１８２(２):４３１Ｇ４３９．[２３]㊀许蕾,邵瑞,李红蕾,等．基于M R I多参数联合对T３期直肠癌亚分期的诊断价值[J]．放射学实践,２０２０,３５(４):５１４Ｇ５１８．(收稿日期:２０２０Ｇ０７Ｇ０９㊀修回日期:２０２０Ｇ１０Ｇ２１)３１５放射学实践２０２１年４月第３６卷第４期㊀R a d i o l P r a c t i c e,A p r２０２１,V o l３６,N o．４。
磁共振扩散加权成像(DWI)对直肠癌T分期的诊断价值分析
246 影像研究与医学应用 2018年8月 第2卷第16期直肠癌指的是发生于自齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。
我国直肠癌多发于45岁左右的中年人[1]。
而随着生活方式即生活习惯的不断改变，青年人发病率也有升高的趋势。
本文以2016年7月—2017年7月我院收治的40例直肠癌患者作为研究对象，分析磁共振扩散加权成像（DWI）对直肠癌T分期的诊断价值，具体如下。
1 资料与方法1.1 临床资料选取2016年7月—2017年7月来我院治疗的患者有直肠癌的患者40例，所有患者均于术前进行磁共振检查，按照序列的不同分为A组与B组，每组20例，其中，A组男13例，女7例，年龄35～77岁，患者以单纯的T2WI的成像方法检查，而B组中，男15例，女5例，年龄33～79岁之间，其成像方法为T2WI联合DWI。
两组患者因主诉腹部不适、大便习惯改变、血便等症状入院治疗。
1.1.1纳入标准及排除标准纳入标准：①患者自愿参与此次研究项目，对研究目的及内容知情了解，且全部签署知情同意书；②患者直肠癌诊断符合世界卫生组织WHO结直肠癌诊断标准[2]；③患者意识清醒；④患者已获得直肠癌病理分期结果。
排除标准：①患者合并有其他肿瘤；②患者患有精神类疾病；③患者无配合意向；④患者无法进行MRI检查；⑤患者的临床资料及影像资料完整。
1.2 仪器与方法1.2.1 MRI仪器为Philips Archieva 3.0TMRI，可对患者于检查前的15分钟肌内注射10mg的盐酸山莨菪碱，目的是保证患者肠道的低张状态，常规扫描盆腔的横轴位、矢状位、冠状位的T1Wi及T2WI序列。
其中，T1WI参数设定为：TE：10ms，TR：600ms，层厚：3.5mm，间距1mm；T2WI参数设定为：TE：110ms，TR：3500ms，层厚：3.5mm，间距1mm。
最后进行磁共振扩散加权成像（DWI）矢状位、横轴位扫描，参数设定为：TE90ms，TR最短，层厚5mm，间距1mm，b值取1000s/mm2。
MR用于直肠癌手术前T分期的临床价值
经验交流117MR 用于直肠癌手术前T 分期的临床价值刘家艳 （苏州市独墅湖医院<苏州大学附属第一医院>放射科，江苏苏州 215000）摘要：目的 探讨磁共振（MR）用于直肠癌手术前T 分期的临床价值。
方法 选取2020年12月~2022年10月于苏州大学附属第一医院行手术治疗的68例直肠癌患者为研究对象。
术前患者均采用西门子3.0T 磁共振扫描仪实施MR 常规序列和弥散加权成像（DWI）检查收集患者诊断结果，统计两者联合的术前T 分期诊断结果。
以术后病理诊断结果为金标准，统计两者诊断结果，评估诊断效能。
结果 68例直肠癌患者术后病理组织学诊断确诊T1期15例，T2期27例，T3期19例，T4期7例。
常规序列联合DWI 术前T1分期、T2期、T4期分期诊断敏感度和总敏感度均显著高于常规序列或DWI 单独诊断（P ＜0.05）；常规序列术前T1分期、T4期分期诊断敏感度和总敏感度均显著低于DWI 单独诊断（P ＜0.05）。
常规序列联合DWI 术前T1分期、T2期、T4期分期诊断准确度和总准确度均显著高于常规序列或DWI 单独诊断（P ＜0.05）；常规序列术前诊断总准确率均显著低于DWI 单独诊断（P ＜0.05）。
结论 MR 常规序列对直肠癌T 分期诊断准确率欠佳，而DWI 诊断准确率有所升高，两者联合可有效提升诊断准确性，可为直肠癌术前准备提供可靠的资料，便于制定准确的手术方案，提高临床疗效。
关键词：直肠癌；磁共振；T 分期；鉴别诊断；敏感度；准确率常规MR 序列扫描中，容易受到磁敏感伪影等因素影响，诊断准确率有待提升。
DWI 是MR 检查的新模式，可通过组织细胞水分子运动和信号强度变化，评估组织的微观改变，可明确侵犯的肠管周径和长度，并可确定病变内部结构，可更好地判断直肠癌浸润范围和淋巴结转移，直观确认直肠癌浸润情况[1~3]。
本研究旨在探讨磁共振（MR ）用于直肠癌手术前T 分期的临床价值。
直肠癌--MR分期2
MRF在治疗计划中起重要作用，TME术中， MRF为切除平面，必须无肿瘤浸润。MRF与 肿瘤之间距离小于等于1mm被看作不适宜 行TME术，称之为MRF受累。就是说，肿 瘤拟行TME前，必须进行分期。MRI影像上， 直肠系膜脂肪在T1WI和T2WI上都表现为高 信号。直肠系膜脂肪为MRF包绕，MRF表现
肿瘤的位置
直肠自肛直肠交界延伸到乙状结肠，直乙交界 人为定义为肛直肠角上15cm。肛直肠角上方 15cm以上的肿瘤被认为和看做乙状结肠肿瘤。
直肠肿瘤可分为：
低位直肠癌：肿瘤远端距离肛直肠角0-5cm。 中位直肠癌：肿瘤远端距离肛直肠角5-10cm。 高位直肠癌：肿瘤远端距离肛直肠角10-15cm。
如果淋巴结短径大于等于9mm，通常都归 于可疑淋巴结之列。
当存在疑点时，临界可疑淋巴结不应当归 为可疑淋巴结，相应地N分期指定为低一级。
DWI
弥散加权（diffusion weighted imaging, DWI） 对于肿瘤初期病灶及淋巴结的发现很有帮 助。下图显示半环形T3期肿瘤，圆周的3-9 点钟方向直肠周围浸润，相对应的ADC图 和适当值的DWI（b=1400s/mm2）上弥散受 限。
DWI应用于再分期 DWI对测定放化疗的反应非常有帮助。 下例，高b值的DWI图上，持续存在高信号，提示不完全性有效。
治疗方法的有力工具。是否把直肠癌患者 作为单纯TME手术，或是TME术并新辅助 放疗的适应者，决策取决于MRI所见。
介绍
直肠全系膜切除 1979年，外科医生Richard John Heald介绍了
TME手术。TME手术，精准地沿解剖平面（形 态）分离，将整个直肠系膜间隙，包括直肠、 所包绕的直肠系膜脂肪、直肠周围淋巴结和它 们的包膜-直肠系膜筋膜（mesorectal fascia, MRF）完全性切除，是治疗直肠癌的最好治疗 方法，其切缘没有肿瘤浸润，目前为标准化技 术，也是诸如低位前切除术（low anterior resection, LAR）--直肠乙状结肠切除、腹会阴 切除术--直肠肛管切除等手术的部分步骤。
小FOV高分辨磁共振结合两次DWI对直肠癌诊断价值分析
临床医学研究·22·小FOV高分辨磁共振结合两次DWI对直肠癌诊断价值分析宋飞龙 李 斌 何玉圣【中图分类号】 R445.2 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 1671-8054（2021）01-0022-03【摘 要】 目的：探讨小视野高分辨磁共振成像及DWI成像对直肠癌诊断的价值。
方法：对医院收治的50例直肠癌患者分别使用直肠MR平扫+DWI+增强图像进行回顾性分析，对比其术后病理分期诊断结果，探讨该方法的临床应用价值。
结果：小FOV高分辨结合两次DWI扫描时准确率为82%，Kappa为0.732（P＜0.001）。
结论：小FOV高分辨T2WI扫描可更好的分辨黏膜下层和肌层，对于直肠癌术前T分期具有较好的准确性。
【关键词】 结直肠癌 磁共振成像 诊断分期结直肠癌（CRC）是常见的恶性肿瘤之一，占癌症死因第三位。
大多数（占65%）发病在40岁以后，男女之比为2~3:1，以50岁以上年龄组发病率最高[1]。
2018年的一项研究发现，结直肠癌占所有癌症新发病例的10.2%，死亡病例占总癌症死亡病例的9.2%[2]，近年随着饮食结构改变，结肠癌逐渐年轻化[3]。
我国结直肠癌患者中，直肠癌患病比例可达70％，发病特点以中低位多见（位于锯齿线10 cm以内）。
早期直肠癌的治疗效果较佳，但多数患者一经诊断就是中晚期。
外科手术是目前治疗直肠癌的主要手段，外科手术的目的是确保手术质量和保障患者术后生活质量。
全直肠系膜切除术（TME）系直肠癌的标准术式，提高了中低位直肠癌的保肛手术率，使患者术后排尿功能显著改善。
目前外科治疗方案主要依靠直肠癌术前分期，通常T1期患者接受局部治疗（如保肛手术、保肛内窥镜手术）；T2、T3期患者则需要全直肠系膜切除（TME）手术；对于T4分期的患者需要术前辅助放化疗，降低分期，确保手术质量。
MRI因其极佳的软组织分辨率和多角度、多参数、多方位的成像方式在直肠癌的影像学诊断中发挥了独特的优势。
DWI及其ADC值对直肠癌病理分级分型的诊断价值研究
156·中国CT和MRI杂志 2022年03月 第20卷 第03期 总第149期【通讯作者】黄勇华，男，副主任医师，主要研究方向：磁共振。
E-mail：****************Diagnostic Value of DWI and Its ADC Values Copyright©博看网 . All Rights Reserved.·157CHINESE JOURNAL OF CT AND MRI, MAR. 2022, Vol.20, No.03 Total No.149厚4mm，层间距1mm，FOV 35mm，矩阵228×448，NEX 3；T 2-STIR(TR/TE 3500/65ms，层厚4mm，层间距1mm；FOV 35mm，矩阵224×256，NEX 3)；背景抑制扩散加权(TR/TE 1400/65ms，TI 180ms；层厚5mm，层间距0，FOV 38mm，矩阵128×176，NEX 6)。
1.2.2 图像分析 由两名高年资MR医师通过双盲法阅片并评估病变部位的DWI信号强度，意见不一致时协商讨论达成一致。
采用磁共振仪自带分析软件，在b=800s/mm 2的ADC图上避开囊变坏死区，选取病变最大层面信号均匀区域为感兴趣区，测量表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值，均测量3次取平均值作为最终值。
1.3 统计学方法 使用SPSS 20.0统计软件处理研究数据，以(χ-±s )表示计量资料，两组间比较使用t检验，多组间比较使用单因素方差分析，两两比较采用SNK法；应用受试者工作特征(ROC)曲线评价ADC值鉴别黏液腺癌与直肠腺癌，不同分化程度直肠腺癌的诊断效能，ROC曲线下面积(AUC)比较使用Z检验。
所有检验均采取双侧检验，检验水平α=0.05，以P <0.05表示差异有统计学意义。
高分辨磁共振对结直肠癌术前分期和肿瘤分化程度的诊断价值
高分辨磁共振对结直肠癌术前分期和肿瘤分化程度的诊断价值曹云太;赵希鹏;鲍海华;严小红;李伟霞【期刊名称】《实用癌症杂志》【年(卷),期】2018(033)011【摘要】目的探讨高分辨磁共振对结直肠癌术前分期和肿瘤分化程度的诊断价值.方法收集经结直肠镜活检确诊为结直肠癌患者52例,所有患者均使用飞利浦3.0TX超导磁共振扫描常规MR序列(T1、T2)及MR功能成像(DWI、DCE-MRI),对比术后病理分期,评估结直肠癌术前MR TN分期的准确性,探讨结直肠癌病理分化程度与ADC值的相关性;在DCE-MRI图像上绘制时间-信号曲线特点,寻求其表现特性及诊断价值.结果 52例患者行手术治疗,对比术后病理结果,结直肠癌MRI T 分期和N分期的准确率分别为88.5％ (46/52)和82.7％ (43/52),Kappa检验结果显示两者T分期高度一致,N分期一致性程度比较强;随着结直肠癌分化程度增高,其ADC值逐渐增加(P ＜0.05);46例结直肠腺癌患者时间信号曲线分布有差异,时间-信号曲线随着肿瘤分化程度的减低,呈现由Ⅰ型向Ⅳ转化趋势.结论高分辨磁共振及功能成像能够准确评估结直肠癌的术前TN分期并对肿瘤分化程度有一定的诊断价值,为临床选择合理的治疗方案提供帮助.【总页数】4页(P1823-1825,1828)【作者】曹云太;赵希鹏;鲍海华;严小红;李伟霞【作者单位】810001 青海大学附属医院;810001 青海大学附属医院;810001 青海大学附属医院;810001 青海大学附属医院;810001 青海大学附属医院【正文语种】中文【中图分类】R735.3+7【相关文献】1.3.0T高分辨磁共振成像在直肠癌T分期及分化程度差异分析中的应用 [J], 王玉娟;陈勇;吕茜婷;何玉鹏;高知玲2.高场强磁共振对结直肠癌术前分期和肿瘤分化程度的诊断价值分析 [J], 杨龙权;曾平3.高场强磁共振对结直肠癌术前分期和肿瘤分化程度的诊断价值分析 [J], 杨龙权; 曾平4.1.5T高分辨率磁共振成像在结直肠癌术前TNM分期中的应用价值 [J], 张皓5.高分辨磁共振对直肠癌术前局部分期及系膜筋膜受累的诊断价值 [J], 汤为;胡昌盛因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肠
CT
影像检 查方法
MRI
直肠腔内
直肠内超
声超声
钡灌肠
优势 简便、价格低 显示腔内肿块情况及明确肿块性质 缺陷 早期或较小病变常无法显示 不能显示肿瘤肠壁外情况 对肠梗阻、严重肠腔狭窄患者，该检查加重病情
CT
优势 扫描时间短 显示腔内病变和判断腔外侵犯及远处转移情况，可用 于分期及评估术后复发情况 可用于合并肠梗阻病人 缺陷 不能显示肠壁诸层结构，早期病变诊断难 术前分期的准确性相对较低 辐射
设备 Philips Achieva 3.0T X-Series MRI SENSEXL-Torso 16 通道相控阵体线圈
盆腔常规扫描：瞩患者平静均匀呼吸，仰卧位扫描。 常规定位后， 以病变为中心，分别进行FSE序列行 常规矢状、轴位T2WI、轴位T1WI、轴位T2WISPAIR扫描。
盆腔薄层扫描(FOV 18cmx18cm ，层厚3mm，层间 距1mm)：以常规矢状T2WI为定位，行薄层斜轴位、 斜矢状T2WI扫描及轴位T2WI-SPAIR扫描，必要时斜 冠状扫描。
周围邻近结构浸润及远处转移
肿瘤侵犯邻近脏器表现为肿瘤与周围脏器之间脂肪间 隙消失，分界不清，或周围脏器内见与肿瘤组织信号 相同之异常信号影，增强扫描与肿瘤强化程度一致
转移淋巴结多呈圆形，多位于直肠周围、直肠系膜内、 盆壁和髂血管周围，TlWI和T2WI与肌肉信号相似， 增强扫描强化明显，部分表现为环形强化。 DWI上受累部位、结构及淋巴结弥散受限，高信号
MRI扫描方法及目的
轴位垂直于病变段肠管，矢状位和冠状位平行病变段 肠管
轴位主要用于病变对肠壁累及程度及产生部位的判断
矢状和冠状位显示病变部位及与周围结构解剖关系
上腹部常规MRI扫描：FSE序列轴位T1WI 及轴位 T2WI SPAIR 、冠状位T2WI SPAIR扫描
全腹部DWI扫描层厚5mm层间距1mm：淋巴结及远 处转移
应用常规灌肠器将温生理盐水200ml-300ml，对于位 置较高的病变，可视具体情况增加水量，利用静水压 自肛门注入，使直肠处于良好的充盈状态。
MRI检查前准备 向患者讲解检查过程和注意事项，缓解其紧张心理 检查前训练患者屏气，最好训练呼气末屏气 叮嘱患者检查时尽量平静呼吸和减少身体移动
MRI扫描方法及目的
直肠癌的病理N分期
MR直肠癌N0 无区域淋巴结转移 •N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转 移
N1c 浆膜下、肠系膜、无腹 膜覆盖结肠/直肠周围组织内有 肿瘤种植,无区域淋巴结转移 •N2 4枚以上区域淋巴结转移
直肠壁正常MRI影像表现
粘液界面----高信号 粘 膜 层 ----低信号 粘膜下层----高信号 肌 层----低信号 肠周脂肪----高信号
直肠癌MRI的影像表现
肿瘤局部表现 肠壁不均匀或局限性均匀增厚，向肠腔内或长腔外突 出软组织团块影，肠腔狭窄 T1WI肿瘤呈等信号或低信号，与正常肠壁信号相近 T2WI肿块信号不均匀，呈等、稍高混杂信号 增强扫描肿瘤多明显强化，强化程度不均 DWI肿块弥散受限，呈高信号 病变侵透浆膜或达直肠周围脂肪组织表现为肿瘤局部 肠壁外缘不光整，肿瘤周围脂肪间隙混浊、模糊，内 见斑片状、团块状或条索状异常信号影(较脂肪信号 低)
MR直肠癌T分期标准
•T1 肿瘤信号局限于粘膜下 层，肿瘤信号低于邻近的正 常粘膜层信号 •T2 肿瘤信号侵入肌层．肌 层与黏膜下层间的分界消失 •T3 肿瘤局部肠壁外缘不光 整，肿瘤信号穿透肌层，伸 入肠周脂肪 •T4 肿瘤信号明显侵入周围 结构或脏器侵犯 •(T1+2 肿瘤局部肠壁外缘光 滑整齐，直肠周围脂肪间隙 清晰)
高分辨率 MR及全腹DWI在直肠 癌术前分期的应用
我国直肠癌近年来发病率逐渐上升，手术切除是 对其治疗效果最明确的方法，而手术方式的选择 必须基于术前对肿瘤浸润深度与范围的准确判断。
术前对直肠癌的影像诊断方法包括钡灌肠、CT、 直肠内超声和MRI检查。各项检查均有一定的优 势和局限性。
钡钡灌肠灌
直肠内超声
优势 清晰分辨直肠壁的各层解剖结构，准确判断肿瘤对肠 壁的侵犯程度 直肠内超声最适于评价早期直肠癌 缺陷 不能显示肿瘤肠壁外的蔓延范围和肿瘤边缘与直肠系 膜之间的距离 对肠梗阻、严重肠腔狭窄患者或高位的直肠肿瘤有其 限度 其准确度在很大程度上依赖于检查者的经验。
MRI
优势
分辨肠壁各层结构，能很好显示肿瘤、直肠周围 脂肪及器官，显示肿瘤病灶及淋巴结和远处脏器 转移，分析肿瘤浸润肠壁的深度和范围 冠状位和矢状位成像，精确测量直肠癌下缘与肛 缘距离 清晰显示低位直肠癌对括约肌的侵犯 全身DWI对淋巴结及远处转移情况有一定优势
直肠癌的病理T分期
•Tx 原发肿瘤无法评价 •T0 无原发肿瘤证据 •Tis 原位癌：局限于上皮 内或侵犯黏膜固有层 •T1 肿瘤侵犯黏膜下层 •T2 肿瘤侵犯固有肌层 •T3 肿瘤穿透固有肌层到达 浆膜下层，或侵犯无腹膜覆 盖的结直肠旁组织 •T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连 于其他器官或结构
区域淋巴结）
M1b 远处转移分布于一个 以上的器官/部位或腹膜转 移
N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结 转移
N0 盆腔内未见等T1稍长 T2信号结节
N1 盆腔内见1-3个等T1稍 长T2信号结节
N2 盆腔内见多个(≥4)等T1 稍长T2信号结节
直肠癌的病理M分期
MR直肠癌M分期标准
M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个 器官或部位（如肝,肺,卵巢, 非
缺陷 检查时间长 需要病人很好配合
MRI在直肠癌的主要应用
直肠癌的术前分期 结直肠癌肝转移病灶的评价 怀疑腹膜以及肝被膜下病灶 对放化疗后病灶疗效的监测及术后复发的再分期
MRI检查前准备
检查前禁食8-12小时，检查当日清洁灌肠。
适当饮水，使得膀胱充盈。
检查前10分钟给予盐酸山莨菪碱10mg肌肉注射以使肠 道处于低张状态(患有青光眼、前列腺肥大、心脏疾患 等禁忌症者禁用)。