全科医生工作模式及接诊方式
全科医学第四章 以病人为中心的照顾(2015-9)
其次人有其社会性，即作为社会存在的人具有特定
的背景（个人背景、家庭背景、社区背景和社会背景
等），以及特定的社会关系（人与人、人与家庭、社
区、社会、国家，人与生态环境等诸多关系）。人的 社会性还受到法律、道德、文化、宗教、经济等众多 因素的影响。人的特定背景和各种关系构成了人的宏 观世界 。
三、健康信念模式与健康照顾
第一节 患者与疾病——两个不同的 关注中心
一、医生的关注中心
男性，52岁，工人。高血压史十余年，服用2种降压
药物，但服药不规律，血压控制在150/90mmHg左右。
吸烟20支/天。近1年来出现过数次胸闷、心前区不适，
至大医院门诊和急诊就诊。心电图ST段压低，T波 倒置，提示心肌缺血。心超检查左室壁增厚。
抗抑郁治疗，观察血压情况。
葛均波院士认为
中国高血压防治指南2010
中国高血压防治指南2010
全科医生的“病人”范畴
Disease“疾病”——可以判明的人体生物学上的异常 情况，可以从体格检查、化验或其他特殊检查加 以确定，是医学术语。 Illness“病患”(有病的感觉)，指一个人的自我感觉和 判断 ，认为自己有病，可能确实有病，也可能仅 仅是一种心理或社会方面的失调。
通过沟通与交流，了解病人的背景，进入病人的宏观
世界，并发挥患者主观能动性，从而达到促进健康的
目的。
注重于病
1、哪些器官系统引起了病人的症状和体征？发生了什么样的 病变？病变严重程度如何？ 2、病因是什么？病理机制是怎样的？疾病进展如何？疾病诊 断是什么？
全科医生的服务模式和工作方法
全科医生的服务模式和工作方法1. 全科医生服务模式是一种以综合诊疗为主要特点，能够对各种疾病进行初步诊断和治疗的医疗服务。
2. 与专科医生相比，全科医生的工作方法在于其能够进行全面的身体检查，并对患者进行全面的健康评估。
3. 在全科医生的服务模式中，注重的是对患者进行全面的医疗健康管理，而不是仅仅针对某一方面的疾病治疗。
4. 全科医生的服务模式更注重对患者整体健康状况的了解，采用综合性的医疗手段来协助患者维持健康和预防疾病。
5. 全科医生的工作方法包括对患者的病史、家族病史、生活方式等方面进行详细的询问和记录，以便全面评估患者的健康状况。
6. 在全科医生的服务模式中，医生需要掌握常见疾病的诊断和治疗方法，同时也需要具备处理急诊情况和危急病人的能力。
7. 全科医生的工作方法中，需要进行系统的症状分析和体格检查，以便准确诊断疾病。
8. 在全科医生的服务模式中，医生需要以患者为中心，倾听患者的需求，与患者建立有效的沟通和信任。
9. 全科医生的工作方法中，需要关注患者的心理健康和生活质量，引导患者养成健康的生活方式和行为。
10. 全科医生的服务模式以预防性医疗为主要特点，注重通过健康教育和宣传，帮助患者预防各类疾病。
11. 在全科医生的工作方法中，医生需要具备综合医学知识，包括内科、外科、妇产科、儿科等方面的诊疗能力。
12. 全科医生的服务模式着重进行慢性病患者的长期管理和监护，包括糖尿病、高血压、心脏病等慢性病种的治疗和管理。
13. 在全科医生的工作方法中，医生需要与社区其他医疗机构密切合作，开展预防保健和疾病防控工作。
14. 全科医生的服务模式需要进行全面的健康体检和风险评估，为患者提供个性化的健康管理方案。
15. 在全科医生的工作方法中，医生需要不断更新自己的医学知识，提高综合诊疗能力和服务水平。
16. 全科医生的服务模式中，医生需要积极引导患者进行合理用药，防止滥用和误用药物的现象。
17. 在全科医生的工作方法中，医生需要注重团队合作，与其他医疗人员协作，为患者提供全方位、多角度的医疗服务。
全科医疗诊疗模式
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一、以病人为中心的 系统思维模式
■全科医学的方法论：系统性思维
生态 社会 社区 家庭 个人 躯体 健康问题 生活问题 综合性系统性思维
心身疾患 疾病 分析性还原性思维 被感觉到、被检查出来 发展 静止 病理过程
系统 器官 组织 细胞 分子
病理变化 病理反应
系统性思维体现了全人照顾的要求
（一）临床推理基本方法
l 流 程 图 算 法 推 理 （ algorithmic clinical reasoning），利用尽可能客观的、准确的数 据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处 一步一步进行临床决策 l 穷极推理法(exhaustive reasoning) l 模 型 识 别 ( heuristic reasoning, or pattern recognition ) l 假 设 - 演 绎 推 断 ( hypotheticodeductive reasoning)
举例：打嗝症状鉴别诊断
（1）按概率诊断： 食物与酒精饮品过量 心理作用/功能的 术后反应：胃扩张、膈神经受刺激
（2）不可漏掉的严重疾病： 肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺部的 膈下脓肿 心肌梗死/心包炎 中枢神经系统病症 慢性肾功能衰竭
（3） 易漏诊的疾病（pitfall）： 酗酒 吸烟 吞气症 胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、 胆囊
217人去医生诊所，其中113人去基层医疗诊 所
65人找补充医疗或替代医学提供者看病
21人会去医院门诊就医 14人会得到居家医疗照顾
13人就诊于急诊部
8人住院治疗
不到1人到学术医疗中心住院
以问题为导向的记录方式（POMR）
全科医学是不是啥病都看啊？
全科医学是不是啥病都看啊？目前，许多大型医院门诊都有设置全科门诊，很多患者不了解全科医生的职责范围，误以为全科即“全能科室”，产生了“什么病都能医治，什么病都不专业”万金油科室的错误观念，实际上，全科医生是面向家庭和社区的综合程度较高的医学人才，主要负责患者的简单疾病治疗、慢性疾病管理、健康群众的体检咨询服务以及危重患者的后期护理工作等工作，目前我国的全科医生制度正处于起步阶段，全科医生数量极度缺乏，社会普遍对全科医生认知不足，还有许多的工作需要加强，本文就全科医生及全科医生制度作一篇科普。
一、工作内容全科医生通常是以门诊的形式展开工作，擅长疾病的初步判断以及对于常见病和多发病、一般急症的治疗，全科医生往往可以做到快速而准确，为患者住院治疗等争取了宝贵了时间。
在社区中全科医生往往担任着服务者的角色，对社区人群进行签约家庭医生进行上门服务，建立并完善病人的资料档案，提高对患者疾病的掌握度，必要时组织专家会诊以及专科转诊等工作。
同时组织社区人群尤其是老人和儿童的体检及心理咨询工作，宣导健康理念，加强社区人群的健康防范意识。
二、区别专科医疗专科医生和全科医生在性质有着很大的区别，专科医疗注重治疗的结果，根据现代医学对疾病的认知进行患者在临床上的诊治，当遇到目前医疗科技手段无法解决的疾病时，专科医生只能宣布放弃其对病人的责任，其工作更具科学性。
而全科医生注重治疗的过程，全科医生的工作不仅限于简单疾病的诊治，对健康人群的管理以及经专科诊断后宣布无法治愈患者的护理都是全科医生的工作范围，无论服务对象是否患病以及疾病是否有治愈可能，全科医生都会提供满意的服务，其工作更具人文性。
1.诊断模式区别：在临床问诊中，全科医学更为讲究将患者看成一个完整的人，在治疗病人时，还要考虑到背后更为复杂的社会因素和心理因素，注重人、伦理、生命质量、和病人需求等，全科医生的诊断可能会涉及到多个领域，包括但不仅限于专科领域；专科医生则更为讲究对患者患处的观察和诊断上，注重于病、病理、诊断、治疗，通过科学严谨的病理学判断疾病的发病原因确定治疗方式，通常专科医生不会跨领域进行其他学科病情诊断，仅限于从本专业角度提供服务。
全科接诊技巧
全科接诊技巧：
1.问诊技巧：全科医生在问诊时需要采取开放式和封闭式结合
的方式，先询问患者的主要症状，再了解其基本情况、生活习惯、家族史等。
同时要注意问诊的条理性，避免重复提问。
2.查体技巧：全科医生在查体时要注意细节，特别是对于一些
常见病的典型体征要能够及时发现。
例如，高血压患者可能出现脉搏异常、心脏杂音等；糖尿病患者可能出现皮肤感染、视力模糊等。
3.诊断技巧：全科医生在诊断时需要结合患者的病史、体格检
查、实验室检查等综合分析，避免漏诊和误诊。
同时要注意与专科医生的沟通和协作，对于无法处理的疾病及时转诊。
4.治疗技巧：全科医生在治疗时需要遵循规范，选择合适的治
疗方法，同时要注意患者的心理疏导和生活指导。
例如，对于慢性疼痛的患者，可以采用药物治疗、物理治疗和心理治疗相结合的方法。
5.随访技巧：全科医生在随访时要关注患者的病情变化和治疗
效果，及时调整治疗方案。
同时要做好健康教育和预防保健工作，提高患者的自我管理和保健意识。
全科医生接诊技巧的带教
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中医全科医学的服务模式1
否则对于数不清的疾病一头雾水地一个一个地 进行考虑是行不通的；依此顺序思考问题亦不会 丢掉一大类型的整组疾病。
“VINDICATE”是按下列9组疾病名首字母拼写形 成
• 1、整体和局部结合的诊疗思维； • 2、实体与关系结合的诊疗思维； • 3、理性与直觉结合的诊疗思维
• 桂枝体质
– 外观特征：体型偏瘦，皮肤比较白，纹理比较 细，肌表湿润，肌肉较硬，腹部多扁平，腹肌 比较紧张，目有神气，唇淡红或暗，脉象常浮 大、轻按即得，舌体柔软或暗淡，舌面润，苔 薄白。
– 好发症状：易于出汗，或自汗，或盗汗，或手 足出汗，对寒冷、疼痛及心理刺激敏感，易伤 风感冒，易腹痛，易心动悸，睡眠浅或多梦， 易便秘，易肌肉痉挛等。
为了将这种思路应用到医疗实践中来解决每天所遇到的问 题，总括来说：“常见的疾病经常发生；常见疾病的异常表 现发生率要远远多于异常疾病的常见表现发生率”。
为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾 病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表 现以及并发症和合并症方面的知识。
不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的 病症，我们必须对此保持警惕。在疾病发展过程 中，还要警惕新的问题—合并症的发生。
9.内分泌系统：糖尿病、甲状腺疾病、骨质 疏松症。
10.心理问题：抑郁、焦虑（包括恐慌症）、 心理失调、依赖（包括烟草依赖，酒精依 赖、药物依赖、赌博依赖、互联网依赖 等）。
• 2、以平和为目的的决策思维
• 中医全科医疗以“平和”为目的治疗目标可包括： 治愈疾病，预防疾病复发，限制结构或功能创伤 的继续发展，预防并发症的发生，缓解现有的症 状，维护病人的尊严，改善病人的生命质量，让 病人舒服而有尊严地死亡等方面。
全科医生的接诊模式
倾听的 技巧
沟通的 技巧
反馈的 技巧
说话的 技巧
耐心的倾听
• 让病人充分的诉说 • 做一个耐心的倾听者 • 目光接触、不轻易打断 • 重复、鼓励、共鸣 • 开放式引导
沟通、说话的技巧
•态度诚恳 •柔和得体的语言 •通俗易懂的语言 •赞扬鼓励的语言
反馈的技巧
点头、注视、身体前倾、语言回应 证实、转换话题 把事情联系起来，说明因果关系
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演练
家庭医生的应诊任务
• 例： • 70岁，男性，高血压、糖尿病
例：照顾完整 肾
的人
尿微量白蛋白 心脑:Hcy
FBG BP140/90
重要脏器
PBG 血糖
AIc7.0% 血压 血脂
LDL
血管 大血管 微血管
眼底
细菌 病毒 其它…
感染 真菌
男 70岁 高血压、糖尿病
流感疫苗 肺炎疫苗 三级预防
RICE问诊案例 • 病例简介
患者，女，26岁，学生，胃痛半年，期间在市内多 家医院就医，并在各家医院检查肿瘤系列、胃镜和腹 部B超，除胃镜检查提示“浅表性胃炎”外，其余各检 查未发现阳性指 标，既往接诊医生均以“浅表性胃炎” 治疗。但患者不放心， 担心有些疾病没有查出来。
1、问诊：医生的角度看问题：OPQRST
频、夜尿增多1年
排除疾病的辅检
实验室检查
体格检查 问诊
• 新技术很重要，但代替不了物理诊断
1、高新技术不能取代问诊
（支气管灼伤）
2、高新技术不能如实反映体格检查获知的信息 （哮喘）
3、高新技术不能取代常规的实验室检查 （贫血）
4、高新技术不能取代医生的诊断思维
成本-效益分析， 医疗资源浪费。
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汪家社区卫生服务中心 家庭医生 赵万燕
全科医生的概述
立足于社区，运用新型医学模式开展六位 一体活动，承担社区常见疾病的诊治，提 供早期发现、干预、康复与终末期服务的 “健康守护人”和医保制度的“经费守门 人”
工作模式
1、以社区医院为中心的社区卫生服务模式： 这种社区卫生服务是以人的健康为中心、 家庭为单位、社区为范围、以全科医生为 骨干的健康服务体系。 2、以三级医院为后盾的医院集团模式： 即在三级医院内设置全科医学科，社区卫 生服务的人员及管理均由集团统一管理、 分类考核。
3-2-1的双向转诊模式
一级医院→二级医院→三级医院 接受上级医院转诊来的病人的后续康复诊 疗等
我中心的特色优势——健康教育讲座
糖尿病专科的讲座 社区慢病讲座 家庭团队的健康管理讲座 康复针灸专科讲座 社区巡回讲座
每月一次，健康教育室，每次达人数100-200人次，对慢 病的知晓率，控制率都有明显提高
接诊方式
预约门诊 上门访视 参与居委会活动 电话.短信服务 参与自我管理小组活动
预约门诊
高血压.糖尿病
↓患者
上门随访.电话随访.慢病管理随访（健康教育讲座）
↓
建立信任关系
↓
医生提供门诊时间
↓
医生在约定时间就诊
谢 谢
qq:1252523881
社区卫生服务模式
1、全科服务团队的组织形式 a:团队结构：一个家庭医生、一个家庭医生 助理、一个社区护士。 b：团队制度：家庭医生制 以社区健康为中心，以家庭为核心提供卫生 保健，慢病管理，建立家庭病床，免费体 检.双向转诊 我中心是以中联软件管理系统实行网络化 管理 实现了信息化，快捷化