血流感染(2014年抗生素治疗指南)
2014中国严重脓毒症_脓毒性休克治疗指南概要
抗感染治疗的重点在于临床可操作性
脓毒症的早期抗感染治疗非常重要。指南再次强调了1 h内开始有效 的静脉抗菌药物治疗，初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有 可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内达到有效浓 度的单药或多药联合治疗，并且一旦明确病原学依据，应考虑降 阶梯治疗策略，抗菌药物的疗程一般为7～10 d。如何合理使用 抗菌药物，既可缩短抗菌药物应用时间，又不降低治疗有效率， 这是目前临床工作中普遍面临的主要问题。根据最新临床研究进 展，指南推荐检测降钙素原可作为脓毒症早期诊断和停用抗菌药 物的辅助手段，为临床抗菌药物使用提供了一个切实可行的检测 指标。
中医药
指南首次编入了中医药部分，从中医角度提出了 严重脓毒症/脓毒性休克的病名、病机、辨证 分型治疗，推荐了具体方药及相应的中成药。 并指出，脓毒症治疗的要旨是在脓毒症初期阶 段即截断其病势，防止向严重脓毒症方向发展。
定义
脓毒症：是指明确或可疑的感染引起的全身炎 症反应综合征。
严重脓毒症：是指脓毒症伴由其导致的器官功 能障碍和/或组织灌注不足。
32．建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用患者的抗菌药物的疗程一般为7～10 d (2C)
34．对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开 始抗病毒治疗(UG)
35．建议对可能有特定感染源(如坏死性软组织感染、 腹腔感染、导管相关性血流感染)的脓毒症患者，应尽 快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施 (2C)
脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓 毒症(severe sepsis)和脓毒性休克(septic shock)。
严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的 老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在 不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。
导管相关血流感染预防与控制技术指南
导管相关血流感染预防与控制技术指南导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infections，简称CRBSI）是一种严重的医院感染，给患者的治疗和康复带来了极大的困难。
据统计，CRBSI的发病率高达5.11%~7.43%，而且与其相关的疾病死亡率也很高。
因此，防治CRBSI非常关键。
本文将详细介绍导管相关血流感染预防与控制技术指南。
1.导管相关血流感染的危害导管相关血流感染（CRBSI）是指由于导管与人体内环境不兼容而导致导管周围组织感染和血流感染。
它是医院感染中一种严重的并发症，严重影响患者的治疗和康复。
导管相关血流感染的危害主要体现在以下几个方面：（1）增加患者的痛苦：导管插入部位的感染会导致红肿、疼痛等不适症状，严重影响患者的舒适度；（2）延长患者的住院时间：导管相关血流感染是一种严重的医院感染，治疗和康复需要耗费较长的时间，这不仅会增加患者的心理压力，还会增加患者和家属负担；（3）增加医疗费用：由于导管相关血流感染的治疗需要使用大量的药物和医疗设备，因此会大大增加医疗费用，严重影响患者和家属的经济负担。
2.导管相关血流感染预防与控制技术指南（1）导管选择与管理：正确选择导管、保持导管的清洁，并对导管实施规范化管理，是预防导管相关血流感染的关键。
在选择导管时，应优先考虑使用全身静脉营养导管（Peripherally Inserted Central Catheter，简称PICC），尽量避免使用中央静脉导管（Central Venous Catheter，简称CVC）。
在使用导管时，应尽量避免不必要的插管，避免频繁更换导管，减少导管留置时间。
（2）导管置入时的操作：导管插入时应遵循无菌操作流程，注意手卫生和穿戴无菌手套等防护措施。
导管插入后应用透明贴膜固定，保持导管留置部位的干燥和清洁。
导管不得与其他导管或管路交叉使用，避免污染。
（3）导管周围皮肤护理：导管周围皮肤护理至关重要。
危重病人血流感染的管理
危重病人血流感染的管理血流感染（BSI）指的是血培养阳性并且患者有全身感染征象。
血流感染可以继发于其他部位感染，也可以是原发性的。
对于免疫功能正常的患者来说，社区获得性的血流感染的病原菌往往敏感的，但医院获得性的血流感染的病原菌通常是多重耐药菌（MDR）。
早期、足量的抗生素是治疗血流感染的核心，尤其是对于伴有脓毒症或脓毒症休克的患者来说。
血流感染的治疗需要依据指南意见，并且需要建立在病原学化验基础上。
针对医院获得性血流感染，治疗上必须考虑以下情况：当地流行病学、可疑的感染灶、免疫状态、前期抗生素暴露情况、MDR定植情况。
目前临床上已经能够早期鉴别病原菌的种类、细菌的耐药机制，这些新技术在治疗上能起到一定的作用，但未来仍需要对这些技术的有效性做进一步的研究。
ICU患者会出现一些病理生理改变，因此他们的药代动力学不同于一般人。
这类患者在治疗过程中需要考虑药物剂量的调整，比如脓毒症或脓毒症休克的时候可以给予负荷剂量。
在面对MDR感染的时候，必须要考虑药物起始剂量和抗菌谱情况。
血流动力学稳定的时候，需要尽快的想方设法寻找并控制感染源（Source identifcation and control ）。
抗生素降阶梯治疗能够在不影响病死率的情况下降低抗生素挑选压力。
一般的抗生素疗程是5-8天，在一些危重病人身上可以延长抗生素使用时间，比如感染源控制较差的患者等。
【介绍】血流感染指的是患者血培养阳性而且有全身感染迹象。
血流感染可以继发性于其他部位的感染比如肺部感染、腹腔感染，也可以是原发性感染。
脓毒症或脓毒症休克患者中，有40%是由血流感染引起的。
ICU感染患者中，有20%是血流感染。
当这类患者的感染源控制延迟、抗生素给药不及时的时候，治疗效果通常很差。
本文力争阐述如何早期诊断血流感染，并进行有效的治疗。
【血流感染二十条】缩写简介ESBLE：产ESBL的肠道菌群；CPE：产碳青霉烯酶的肠道菌群；MDR：多重耐药菌；XDR：泛耐药菌；TDM：治疗药物监测；AED:抗生素降阶梯1.社区获得性血流感染中，ESBLE比例越来越高。
指南最新导管相关性血流感染的诊治
➢ Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: The Society for Healthcare Epidemiology of America 2023 update。
➢血行播散型病原菌感染（菌栓），转移性感染。 ➢连续或反复出现定皮肤植菌感染
诊疗措施
Diagnosis and treatment of bacteremia associated with the use of vascular catheters: That provides a new clinical practice guide.Med Intensiva. 2023 Jan - Feb;42(1):5-36.
定义
CRBSI是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内旳患者出现菌血症或 真菌血症，并伴有发烧（>38℃）、寒颤或低血压等感染体现，除血管导管外没有 其他明确旳感染源。
导管有关旳血流感染 catheter-associated BSIs
留置导管旳病人发生血流感染 继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内取得性肺 炎、泌尿系感染等
➢ Diagnosis and treatment of catheter-related bloodstream infection: Clinical guidelines of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology and (SEIMC) and the Spanish Society of Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC).Med Intensiva. 2023 Jan - Feb;42(1):5-36.
《抗生素应用指南》
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（三）给药途径：
1.轻症感染可接受口服给药者，应口服。重症感染、全身 性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情 好转能口服时应及早转为口服给药。
头孢菌素类（Cephalisporins）是以冠头孢菌培养 得到的天然头孢菌素C为原料，经半合成（改造 其侧链）后得到的一类抗生素。头孢菌素类药物 与青霉素类药物相比，具有抗菌作用强、耐青霉 素酶、过敏反应较少（与青霉素约有10%的交叉 过敏反应）等特点。分一、二、三、四代。
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头孢菌素的分代及其抗菌活性比较
抗生素应用指南
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前言
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第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用的管理 第三部分 各类抗菌药物的临床合理应用
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第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 抗生素治疗性应用的基本原则
一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感
头孢 噻肟
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2000-2014年医院感染相关要求规范指南设计
传染病管理
发热伴血小板减少综合征防治指南（2010）版
2010
传染病管理
卫生部办公厅印发《手足口病诊疗指南（2010年版）》的通知
2010
传染病管理
中国预防与控制梅毒规划（2010-2020年）
2010
传染病管理
传染病防治日常卫生监督工作规范
2010
多重耐药菌感染防控
产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）
2013
传染病管理
人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）
2013
多重耐药菌感染防控
甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识
2013
国家标准
医院洁净手术部建筑技术规范
2013
抗生素的使用和管理
2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案
2013
卫生行业标准
静脉治疗护理技术操作规范
2009
传染病管理
甲型H1N1流感医院感染控制技术指南
2009
传染病管理
手足口病预防与控制指南
2009
国家标准
医用放射性废物的卫生防护管理
2009
国家标准
擦手纸
2009
抗生素的使用和管理
抗菌药物临床应用管理
2009
卫生行业标准
医院消毒供应中心管理规范
2009
卫生行业标准
医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范
如果您需要原文件，麻烦老师您留言到<感控蓝蜻蜓>，例如：《临床输血技术规范》+您的邮箱。我们会第一时间将文件发送到您的邮箱。
2013
重点部门管理
胸外科内镜诊疗技术管理规范
血流感染的抗生素治疗
分离株的万古霉素MIC>2 μg/mL的医院，则应使用其他药物，如达托霉素；
经验性治疗不应选择利奈唑烷（即对于怀疑但未确诊的CRBSI患者） 金黄色葡萄球菌CRBSI患者应拔除感染导管，并接受4-6周的抗生素治疗
Karchmer. Clin infect Dis,2000,31(suppl4):s139-143 Fluit AC, et al. Clin Infect Dis,2000,30:454-46 Warren DK, et al. Clin Infect Dis,2001,33:1329-1335 Clinical Practice Guidelines for the Diagnoses and Management of Catheter-Related Infection: 2009 Update by IDSA
对于非复杂性肠球菌CRBSI，如果保留长期留置导管且使用抗生 素封管治疗，或拔除短期留置导管后，推荐抗生素疗程为7-14天
Diekema DJ, et al. Int Marsilio MK,J Antimicrob Agents,2000,13:257-271 Baine WB, et al. Ann Epidmiol,2001,11:118-126. Clinical Practice Guidelines for the Diagnoses and Management of Catheter-Related Infection: 2009 Update by IDSA
血流感染的抗生素治疗
(Bloodstream Infection of Antibiotic Treatment ）
中心静脉导管相关血流感染
有统计表明, 在 ICU 中, 中心静脉插管较未插管者引发血液感 染高出 20~ 30 倍
• 入院诊疗：肺癌全身多发转移。 • 入院后因病情加重，肺部感染，急性呼吸衰竭转入 icu后连续气
管切开，机械通气。
中心静脉导管相关血流感染
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中心静脉导管相关血流感染
11.04体温 升高原因： 病毒性？ 细菌性？ 癌性发烧？
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中心静脉导管相关血流感染
感染部位： 肺部？ 尿路？ 中心静脉？ 局部？ 全身？
中心静脉导管相关血流感染
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病例1
• 应＊＊，女，女性，80岁。因“发觉肺癌多发转移一月”应家眷要 求转来我院肿瘤内科治疗。体检：意识清楚，脉搏70次/分，呼吸 22次/分，血压135/78mmHg，言语流利切题，四肢活动无殊。心 肺听诊无殊，腹平软，右侧膝部、左侧后背部局部隆起，压痛显 著，表皮无殊。.3.24日我院CT、超声检验、ECT等提醒“肺癌全身 多发转移”。
中心静脉导管相关血流感染
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CRBSI危险原因
病原微生物特征
➢金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白表面 ➢凝固酶阴性葡萄球菌较其它病原微生物更易黏附到聚合物表面 ➢一些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生Slime，抵抗宿主防卫机制和
保护细菌不被抗生素破坏（BIOFILM) ➢一些真菌可能在含糖液体存在时也产生类似Slime
中心静脉导管相关血流感染
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血流感染
血流感染（blood stream infection, BSI）是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流
所致的全身性炎症反应综合征，血培养可获阳性结果。
BSI按照发病场所可分为社区获得性
和医院获得性，按照有否原发疾病分为原发性和继发性。
按照有否复杂因素分为非复杂性和
复杂性。
非复杂性血流感染指血培养阳性，无心内膜炎，无人工装置，血培养于治疗后2～
4日内转阴，经有效治疗后72h内退热，无迁移性感染灶的患者。
不符合上述定义者即为复
杂性。
BSI的主要病原菌见表4-16。
表4-16血流感染的主要病原菌及其伴随情况
病原感染源及可能的入侵途径、诱因发病场所备注
金黄色葡萄球菌外科伤口，蜂窝织炎，疖，烧伤创面感染等社区或医院医院内获得者多为甲氧西
林耐药株
表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌静脉留置导管，体内人工装置等医院需重视排除污染
多为甲氧西林耐药株
肠球菌属尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌
尿生殖系统手术或操作后
医院或社区
肺炎链球菌社区获得性肺炎社区
大肠埃希菌尿路感染，腹腔、胆道感染，生殖系统感染社区多于医院
克雷伯菌属下呼吸道感染，腹腔、胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高
肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，
腹腔、胆道感染
医院多于社区医院感染者耐药程度高
不动杆菌属、铜绿假单胞菌等非发酵菌医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路感染，
留置导尿管，烧伤创面感染
医院或社区
脆弱拟杆菌等厌氧菌腹腔、盆腔感染社区或医院
念珠菌属免疫缺陷（如中性粒细胞减少症），广谱抗菌药
物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，胆道、腹
腔、尿道引流管，严重烧伤创面感染等
医院
【治疗原则】
1.血流感染常病情危急，一旦临床高度怀疑血流感染，应即按患者原发病灶、免疫功能
状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，选用适宜的抗菌药物治疗。
2.及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及感染相关其他标本（如导管尖头、尿液等）送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。
获病原菌后进行药敏试验，按经验治疗效果及药敏试验结果调整抗菌方案。
3.宜选用杀菌剂并静脉给药，必要时可联合用药。
4.疗程一般需用药至体温恢复正常后7～10天。
复杂性血流感染全身使用抗菌药物4～6周。
5.去除感染诱因，如移除导管、输液港，脓液引流、梗阻解除、清创等。
【病原治疗】
在病原尚未明确前，可参考表4-16中患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，按表4-17中的抗菌方案予以经验治疗；在明确病原后，如果原治疗用药疗效不满意，应根据细菌药敏试验结果调整用药。
表4-17血流感染的病原治疗
病原宜选药物可选药物备注
金黄色葡萄球菌、
凝固酶阴性葡萄
球菌
甲氧西林敏感苯唑西林或氯唑
西林头孢唑啉等第一代头孢菌素、
头孢呋辛等第二代头孢菌素
有青霉素类抗生素过敏性休克史者不
宜选用头孢菌素类
甲氧西林耐药糖肽类±磷霉素
或利福平
达托霉素
肠球菌属氨苄西林或青霉
素+氨基糖苷类
糖肽类+氨基糖苷类、利奈唑胺一般均需联合用药
肺炎链球菌青霉素G 阿莫西林、头孢唑啉、头孢呋辛BSI肺炎链球菌多为青霉素敏感株，
该菌对红霉素或克林霉素耐药者多
见，需注意药敏试验结果。
有青霉素
类抗生素过敏性休克史者不宜选用头
孢菌素类
大肠埃希菌β-内酰胺类/β-
内酰胺酶抑制剂无产ESBLs菌感染高危因素：头
孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢
菌株之间对药物敏感性差异大，需根
据药敏试验结果选药，并需注意对氟
菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类
有产ESBL菌感染高危因素：碳
青霉烯类
喹诺酮类耐药者多见
克雷伯菌属第三代头孢菌素无产ESBLs菌感染高危因素：氟
喹诺酮类、β-内酰胺类/β-内
酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类
有产ESBLs菌感染高危因素：碳青
霉烯类菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药
肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属头孢吡肟或氟喹
诺酮类
碳青霉烯类、氨基糖苷类同上
不动杆菌属头孢哌酮/舒巴
坦、氨苄西林/舒
巴坦碳青霉烯类（厄他培南除外）、
氟喹诺酮类、氨基糖苷类、多黏
菌素
同上
铜绿假单胞菌头孢他啶、头孢吡
肟、哌拉西林等抗
假单胞菌β-内酰
胺类+氨基糖苷类抗假单胞菌β-内酰胺类/β-内
酰胺酶抑制剂，碳青霉烯类（厄
他培南除外），环丙沙星或左氧氟
沙星，氨基糖苷类
同上，一般均需联合用药
脆弱拟杆菌等厌氧菌甲硝唑头霉素类、β-内酰胺类/β-内酰
胺酶抑制剂合剂、克林霉素，碳
青霉烯类
念珠菌属两性霉素B 氟康唑棘白菌素类。