椎动脉夹层

颈部动脉夹层
颈部动脉夹层是青年人卒中的常见原因，占 45岁以 下缺血性卒中的 20％，其中以颈动脉系统较为多见 ，椎基底动脉系统相对少见。
椎动脉夹层动脉瘤的年发病率约为： l～1．5／10万 ，好发年龄多为 40岁以上，男性略多于女性。
在椎一基底动脉系统中，颅外椎动脉夹层动脉瘤常 好发于V3段，颅内椎动脉夹层发生于 V4段。
椎动脉夹层动脉瘤病例分享
病例介绍
患者男，49岁。因“突发头痛4天，加重伴头晕、走路不稳、左侧偏身麻 木5小时”于2015年6月5日入院。患者于4天前无诱因出现间断后枕部胀 痛，无恶心、呕吐，无头晕、视物旋转，无肢体麻木及活动不灵，自测 血压150/90mmHg，于家中口服氨氯地平等药物治疗，自觉头痛无缓解 。5小时前自觉后枕部头痛明显加重，呈撕裂样，难以忍受，持续不缓解 ，并出现头晕，视物旋转，左偏身麻木，走路不稳，向左侧偏斜，进食 水呛咳，伴恶心、呕吐胃内容物数次，内无咖啡样物，无视物成双，无 意识障碍，无抽搐及二便失禁，未予特殊处置，急来我院就诊，经门诊 行头CT检查后以“急性脑梗死”收入院。病来饮食睡眠可，二便正常。 既往史：高血压病病史1年，平素血压最高150/90mmHg，规律口服依那 普利治疗，血压控制尚可。无糖尿病、冠心病及脑血管病病史。 个人史：否认烟酒嗜好。 家族史：无特殊记载。
2015年7月15日于大连市中心医院行支架辅助弹簧 圈栓塞治疗。术后患者头痛、头晕明显缓解，给予 口服氯吡格雷抗血小板治疗及阿托伐他汀进行卒中 2 级预防。
患者术前 DSA结果
确定诊断：
急性脑梗死 延髓背外侧综合征 椎动脉夹层动脉瘤
高血压病3级（极高危）
随访
3个月后随访：患者仅遗留左手轮替略笨拙，行 走自如，无头痛、头晕，无饮水呛咳及吞咽困难， 无感觉障碍。复查脑血管 DSA提示夹层动脉瘤无增 大，内无血流，局部狭窄已解除，血流通畅。
临床诊断：
急性脑梗死 延髓背外侧综合征
高血压病3级（极高危）
入院后检查
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血、风湿组合、 抗核抗体全套、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗磷脂抗体、同型半胱氨酸、 甲状腺功能七项均属正常范围。 心电图、动态心电图、心脏彩色超声，颈动脉超声均正常。 头颅MRI提示弥散加权成像左侧延髓背外侧可见小片状高信号（如图）。 脑血管计算机断层扫描血管造影（CTA ）提示左侧椎动mHg（左侧上臂），165/115 mmHg（右侧上臂） ，一般状况良好，发育正常，营养中等，浅表淋巴结未触及，头颅无畸 形，心、肺、腹查体未见异常。 神经系统专科查体：神志清楚，语言流利，计算力、记忆力、定向力及 理解判断力均正常。粗测视力、视野均正常，双侧瞳孔等大等圆，直径 约3.0mm，对光反应灵敏，双眼球各方向运动充分，可见水平眼震，左 侧面部针刺觉减退，张口下颌无偏斜，咀嚼肌有力，角膜反射正常，双 侧面纹对称，示齿口角无偏斜，听力正常，左侧软腭上抬差，悬雍垂右 偏，左咽反射消失，转颈、耸肩有力，伸舌居中，无舌肌震颤。四肢肌 力Ⅴ级，肌张力正常，无肌肉萎缩及不自主运动，左侧指鼻、跟膝胫试 验欠准，左手轮替运动笨拙，左偏身针刺觉减退，双侧深感觉对称存在 ，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。 头CT检查未见异常。
椎动脉V4段位于颅内段的近心端，易于受到头部运 动导致的剪切力的损伤。同时，颅内血管外膜薄， 中膜弹性纤维少，外弹性膜发育不全，且缺乏周围 组织支持，是此处夹层动脉瘤容易破裂导致 SAH的 原因。
椎动脉分段
椎动脉夹层病因
根据发病原因不同，椎动脉夹层可以分为外伤性夹 层和自发性 (特发性 )夹层两大类，其中后者占绝大多 数。
外伤性夹层一般有明确的头颈部外伤史，包括长时 间颈部过度伸展、锐器刺伤、交通事故等；
椎动脉夹层病因
自发性夹层病因不明，可能有动脉血管疾病，如纤 维肌性发育不良、先天性结缔组织病（ Ehlers— Danlos 综合征 Ⅳ型、 Marfan 综合征等）、常染色体 显性多囊肾等。此外， 头颈部异常动作、颈部手法 按摩、高血压病、偏头痛、高同型半胱氨酸血症、 近期感染史以及口服避孕药等也与椎动脉夹层的形 成有关。
术前
术后
讨论
动脉夹层
动脉夹层又称动脉剥离，多由于动脉内膜撕裂 ，血液在动脉压作用下进入动脉壁内形成血肿。 根据血肿形成部位，可将动脉夹层分为二大类：
1.壁间血肿位于血管内膜与中膜之间，造成血管 腔狭窄甚至闭塞，临床多表现为缺血症状；
2.血肿位于血管中膜与外膜之间，形成夹层动脉 瘤，血肿容易突破血管外膜，引起蛛网膜下腔出血 (SAH)。
入院后给予奥扎格雷、依达拉奉、奥美拉唑、阿托 伐他汀等药物抗血小板聚集、脑保护、抑酸及对症
等治疗20余天，患者自诊觉治走经路过不稳、走路偏斜、颜
面部及肢体麻木好转，但仍诉反复后枕部头痛，头 晕、视物旋转发作。因 CTA 提示椎动脉局限性狭窄 拟行血管内介入治疗， 2015年7月3日行脑血管 DSA 检查，提示左侧椎动脉从 PICA起始至椎动脉远端的 夹层动脉瘤，长约 2.0cm，伴远端狭窄，诊断为左椎 动脉夹层动脉瘤。
其他一些因素也不容忽视， 咳嗽、擤鼻涕、从事某 些体育活动如举重、羽毛球、高尔夫球、网球及瑜 伽等都可能导致 VAD 。
VAD 的临床表现可归纳为：后颈部或枕部疼痛、后
循环缺血性卒中、蛛VA网D膜临下床腔表出血现和后颅窝脑干或
颅神经受压表现。
脑干或小脑梗死是颅内 VAD 最常见的临床表现 ，50 ％以上表现为脑干梗死症状， 最常见的是延髓背外 侧梗死(wallenberg 综合征)。梗死机制是夹层处血栓 脱落栓塞远端血管或血栓形成致分支血管闭塞。
头颈部疼痛，主要为颈后或乳突区疼痛，发生率为 75％。一侧后颈部或枕部疼痛，随后出现进展性后 循环缺血症状是 VAD 的特征性表现 ，通常间隔时间 为数小时、数天，甚至数周，平均为２ 周。
本例患者起病时有明显的后枕部胀痛， 4天后出现 wallenberg 综合征表现，符合 VAD 特征性临床表现 ，故应考虑此诊断。