21 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2017)
老年患者麻醉前评估解读
常见术后呼吸系统并发症高危因素--术前
❖高龄（年龄大于70岁） ❖ASA分级≥II 级 ❖功能依赖状态 ❖既往COPD病史 ❖白蛋白<30g/L ❖近期吸烟超过一年
Ann Intern Med. 2006;144(8):581-595.
常见术后呼吸系统并发症高危因素--术中
❖手术类型：腹主动脉瘤修补术，胸部手术，上腹部手术，神经科 手术，血管手术； ❖手术时间长于180min； ❖急诊手术 ❖全麻手术 ❖术中机械通气方式：是否实施保护性通气策略 ❖术中输血≥4单位
▪ 患者身高155CM,体重89Kg.目前血压140-150/85-95mmHg,心率 75-95次/分，血氧饱和度91-93%。入室血压180/105mmHg.心 率94次/分。
▪ 拟施手术：左侧肾盂、输尿管上段结石
通过以上病例，我们可以得到的信息：
全身器官功能减退和组织细胞退行性变 合并重要脏器疾病增加 许多情况下合并用药增加
老年患者术前访视与风险评估
▪ 背景：老化使脏器功能储备逐渐受损但个体差异大 ▪ 目的:评估麻醉手术的耐受力及其风险（提高耐受力、
降低风险) ▪ 策略:完善检查，调整治疗方案 ▪ 重点：理解有限的脏器功能储备使老年人脆弱的平衡易
被麻醉手术打破，在工作中形成动态平衡观
总体评估
▪ 老年患者术前应当根据ASA分级、全身状态、是否可疑 困难气道、既往疾病史、体查及相关辅助检查、及拟行 手术等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。
▪ There is evidence from many studies that conditions that may represent target organ damage as a result of hypertension contribute to perioperative cardiac risk.
中国老年患者膝关节手术围术期麻醉管理指导意见
术前评估、优化与宣教
1) 心血管系统：术前心血管系统评估和优化的重点内容包括心脏疾病类 型、治疗方案、当前有无症状及心功能分级。 2) 呼吸系统：术前应评估导致术后肺部并发症的高危因素，预防术后肺 部并发症的优化策略包括减重、戒烟、呼吸肌功能训练、基础肺部疾病诊 治、动脉血气分析和肺功能测试等。 3) 中枢神经系统：术前应对老年患者进行精神心理评估，对高危患者实 施术前优化，制定围术期高危因素管控策略防范术后神经精神并发症。
术后管理
6) 分别阻断腰丛与坐骨神经分支的多支神经阻滞为膝关节前方和后方均 提供镇痛，镇痛效果优于单支神经阻滞。 7) 膝关节囊后间隙阻滞为膝关节后方提供感觉阻滞。 8) 实施多神经阻滞时要注意局麻药的总量控制，避免导致局麻药中毒。 9) 膝关节周围局部浸润镇痛通常在术中由手术医师实施，因采用多种药 物组合又称为鸡尾酒疗法。常见的药物配伍包括局麻药（罗哌卡因）、肾 上腺素、非甾体类抗炎药（酮咯酸）、类固醇激素（中长效）或阿片类药 物（盐酸吗啡）等，多为三种不同种类药物的组合。
术前评估、优化与宣教
1.术前评估与优化 ▪ 老年患者膝关节手术的术前评估涉及与老年人医疗相关方面，包括对认
知功能、活动能力、脏器功能、虚弱程度、营养状态、联合用药和治疗 策略等的评估。 ▪ 重点评估心血管系统、呼吸系统、中枢神经/精神系统、消化系统（肝 功能等）、泌尿系统（肾功能）、凝血系统及是否使用抗凝药，同时需 关注骨骼肌肉疾病状况（骨关节和脊柱）、手术麻醉史及服药史等。
2．麻醉方式 1) 在无禁忌证情况下，对于膝关节手术，尤其是TKA手术，首选椎管内麻醉。 2) 如椎管内麻醉有禁忌，可考虑外周神经阻滞下行膝关节手术，但单支神经阻 滞不能满足手术需要，需多支阻滞。 3) 腰丛阻滞复合骶旁坐骨神经阻滞能够满足各类膝关节手术麻醉的需要。对于 膝关节镜手术，可采用股神经阻滞复合骶旁或经臀、臀下坐骨神经阻滞，或进行 更多分支阻滞，即股神经阻滞+闭孔神经阻滞+腘窝坐骨神经阻滞+股外侧皮神活动/关节功能康复训练：术前嘱患者行肌力训练， 术后6小时可在病床行功能训练；有效的疼痛管理下，术后24小时 可下地行主动或被动功能训练。
21 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2017)
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:40 来源：未知编辑：王天龙（负责人/共同执笔人）王东信（共同执笔人）梅伟（共同执笔人）欧阳文（共同执笔人）于金贵、马正良、马琳、王国年、王建珍、王锷、毛卫克、尹岭、左明章、石翊飒、吕黄伟、刘敬臣、刘靖、刘新伟、孙玉明、纪方、严敏、李民、李茜、李恩有、肖玮、汪晨、张洁、陈彦青、努尔比艳克尤木、易斌、罗艳、赵国庆、胡双飞、贾慧群、顾尔伟、徐庆、徐国海、郭永清、黄雄庆、葛圣金、黑子清、曾庆繁、薛荣亮、衡新华一、老年患者术前访视与风险评估（一）总体评估老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。
老年患者术前应当根据美国麻醉医师学会ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。
必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。
ASA分级及年龄可初步预测患者围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率的关系见表1。
有文献报道，大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。
表1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系注：ASA 美国麻醉医师协会（二）外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。
108岁超高龄患者股骨转子间骨折闭合复位内固定成功1例
2021年06月第18卷第3期生物骨科材料与临床研究O rthobaedic B iomechanics M aterials A nd C linical S tudydtn:10.3969/jassn.1672-5972.2021.03.019文章swgk2020-C6-00177108岁超高龄患者股骨转子间骨折闭合复位内固定成功1例陈雨佳方郁嵐*孔文李贞姬股骨转子间骨折（intertrodhanteric fractures of矗mur,IFF）是指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折，常见于老年人。
内固定术是用金属螺钉、钢板以保持骨折端的复位。
目前，临床用于治疗老年性股骨转子间骨折首选外科手术治疗,因老年患者常合并多系统基础疾病,加之患者长期卧床，导致内科保守治疗病死率较高。
腰硬联合麻醉与全身麻醉相比具有起效快、作用完善的优点，安全效果更佳。
本院于2017年11月21日收治1例108岁股骨转子间骨折患者，经医院多学科会诊，最终在腰硬联合麻醉下成功完成该患者的转子间骨折闭合复位内固定术，随访患者已出院。
现将病例报道如下。
1病例资料1.1一般资料患者，女,108岁（见图1）。
身高158cm,体重56kg。
因“外伤致左髏部疼痛、活动受限3h余'入院。
入院检查：血压145/70mmHg,脉搏88次/min,呼吸16次/min,SpO296%.全身体格检査未见明显异常。
辅助检査:血型B型,RH（+）。
ECG：未见明显异常。
异常化验指标如下：CKMB6.48ng/mL t,Myoglobin227.1ng/mL f.CRP 47mg/L t,RBC2.84xlO12/L I,HGB86g/L1,HCT26.4%I,IB1L 20.4pmol/L t,DB11.4pmol/L t,TB31.8pmolZL f,TP54.1I,Alb 31.1g/L I,D--聚体定量7.72mg/L t。
胸片示双肺纹理增多、主动脉硬化。
中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)
中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。
该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。
本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。
一、发病率和预后髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。
由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。
老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。
最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。
约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。
由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。
调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。
转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。
老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。
近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。
老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。
2014年中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
根据 Duke 活动指数和 AHA 运动标准估计不同活动程度代谢能量需要，以代谢当量（MET 为 单位） 。心脏病患者施行非心脏手术<4MET 则患者耐受力差，手术危险性大；>4METs 临床危 险性较小。
附 表 2. Goldman 心 脏 风 险 指 数 (Goldman L et al., N Engl J Med. 1977;297(16):845-50.)
附表 9. 疼痛评估方法
⑴视觉模拟评分法（visual analogue scales, VAS） ：一条长 100mm 的标尺，一端标示“无痛” ， 另一端标示“最剧烈的疼痛” ，根据疼痛的强度标定相应的位置。
⑵数字等级评定量表( numerical rating scale, NRS) :用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛 强度等级, 0为无痛, 10为最剧烈疼痛, 4 和4以下为轻度疼痛( 疼痛不影响睡眠) , 5-6为中度 疼痛( 疼痛影响睡眠, 但仍可入睡) , 7和7以上为重度疼痛( 疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛 醒) 。 语言等级评定量表( verbal rating scale, VRS) : 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、 轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。 ⑶Wong-Baker 面部表情量表( Wong-Baker faces painrating scale) (见下图) : 由六张从微笑或 幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成, 适用于交流困难、意识不清或不能用言语准确 表达的老年患者。
附表 4. Arozullah 术后呼吸衰竭预测评分 (Arozullah AM, et al., Ann Surg, 2000; 232(2):242-53.)
预测因子 腹主动脉瘤手术 胸科手术 神经外科、上腹部、外周血管手术 颈部手术 急诊手术 白蛋白<30g/L 尿素氮>30mg/dl 部分或完全的依赖性功能状态 COPD 病史 年龄≥70 岁 年龄 60~69 岁 手术时间>180min 分值 27 21 14 11 11 9 8 7 6 6 4 10
老年病人的麻醉
老年人手术麻醉术前估计及麻醉前准备老年人由于全身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受能力较差，并存其他疾病的发生率高，因而麻醉和手术的风险普遍高于青壮年病人。
术前对病人的全身情况和重要器官功能进行检查；对其生理和病理状态作全面评估；对原发病和并存症积极治疗，使其在最佳生理状态下实施麻醉和手术。
这是提高麻醉、手术成功率和安全性，降低术后并发症和死亡率的重要环节。
术前估计包括病人的全身状况及心、肺、肝、肾等重要器官的功能，以及中枢神经系统和内分泌系统的改变。
应详细了解病人的现在和过去病史，通过体格检查、实验室和影像检查，必要时增加一些特殊检查，对所获得的资料加以综合分析，一旦诊断明确，应及早对异常状态进行治疗。
老年人麻醉、手术的危险，主要与原发病的轻重，并存疾病的多少及其严重程度密切相关。
在评估麻醉和手术的风险程度时，一般均需考虑病人、手术、麻醉三方面的危险因素，这些因素之间存在着辨证的消长关系，每一具体因素也存在着程度上的差别。
一般情况下，危险因素越多、程度越重或其性质越严重则风险越大。
老年人由于衰老过程所带来的生理改变，虽然增加了手术和麻醉的风险，但其危险程度远不如其术前存在的并存症以及并存症发展加重的可能性。
一般而言，外科病人的年龄越大，存在与年龄有关的疾病的机率就越高，其体格状态也就可能越差。
老年病人术前的病情及体格状态与围术期的发病率有明确的相关性。
对病情和体格情况的粗略评估一般采用ASA分级标准，就发病率和死亡率的高低而言，ASA 4级＞ASA 3级＞ASA 2级和1级。
老年外科病人常并存有各种疾病，如高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、代谢性疾病等。
据统计，老年病人有4种以上疾病者约占78%，有6种以上疾病者约占38%，有8种以上疾病占3%。
这些疾病对老年人已经减退的各脏器系统的功能有广泛和（或）严重的影响，将进一步损害重要器官的储备功能，增加麻醉和手术的危险。
高龄病人的麻醉管理
高龄病人的麻醉管理古人云：“醉卧之朝，少壮之晚。
”随着年龄的增长，年老者的身体机能衰退，多种疾病发生的几率不断上升。
以高龄病人为患者进行麻醉管理，可能会出现一些比较复杂的情况，因此需要综合考虑多个因素，科学地进行设计实施。
一、选择麻醉方法1. 选择麻醉方法时要评估患者的基础病史，如有心血管、呼吸、消化、泌尿、神经等疾病，以便明确麻醉药物使用的剂量，同时发现出疾病的改变，以确保麻醉管理的安全性。
2. 根据高龄病人的身体情况，考虑药物的剂量，可以采用全身麻醉、椎管内麻醉、联合麻醉等方法，既能减少患者损伤，又能保证手术安全。
3. 内科患者需要特别注意，如肝病、心血管病等，因涉及药物代谢，则应当用小剂量麻醉化学药品，并结合其余患者临床情况，采取正确的科学的麻醉管理。
二、预防和处理并发症1. 因高龄患者机体脆弱，容易出现并发症，应遵守诊断和治疗过程中的合理安全措施，以减少可能发生的恶变。
2. 严格控制外源性病原体的介入，防止细菌、病毒等感染性疾病的发生。
3. 注意监测高龄患者中病变状态，及时发现和处理感染和心律失常等并发症。
4. 高龄患者机体脆弱，容易出现低血压和晕厥等情况，正确配置血浆和去氧核苷酸(DOP)，改善血流动力学和血气代谢，以缓解这些症状。
三、精心护理1. 对于高龄患者，护士在进行术前准备、术后围手术期和护理时，要根据其基础疾病及年龄，采取必要的措施，妥善照料患者，减少并发其它病情。
2. 护士要密切观察患者的生命体征和状态，即时识别和及时处理危险点，有效预防和准确解决护理难题。
3. 护士要及时给予进食、饮水、服药等应有的护理措施，尊重患者心理，加强护理指导，从而让患者的恢复更轻松。
四、总结以高龄患者为受试者进行麻醉管理，必须准确地评估患者的身体情况及基础病史，有针对性地采取合理的麻醉药品及使用方法，加强对并发症的预防，定期监测患者生命体征的变化，及时处理发生的状况，以确保高龄患者麻醉管理的安全可靠性。
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中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:40 来源：未知编辑：
王天龙（负责人/共同执笔人）王东信（共同执笔人）梅伟（共同执笔人）欧阳文（共同执笔人）
于金贵、马正良、马琳、王国年、王建珍、王锷、毛卫克、尹岭、左明章、石翊飒、吕黄伟、刘敬臣、刘靖、刘新伟、孙玉明、纪方、严敏、李民、李茜、李恩有、肖玮、汪晨、张洁、陈彦青、努尔比艳克尤木、易斌、罗艳、赵国庆、胡双飞、贾慧群、顾尔伟、徐庆、徐国海、郭永清、黄雄庆、葛圣金、黑子清、曾庆繁、薛荣亮、衡新华
一、老年患者术前访视与风险评估
（一）总体评估
老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。
老年患者术前应当根据美国麻醉医师学会ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。
必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时
机、方案以及相应的术前准备。
ASA分级及年龄可初步预测患者围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率的关系见表1。
有文献报道，大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。
表1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系
注：ASA 美国麻醉医师协会
（二）外科手术类型、创伤程度与手术风险评估
手术过程本身可以显著影响围术期风险，包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。
以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。
同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后比择期手术者高3~6倍。
不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。
（三）术前脏器功能的特殊评估
1. 心功能及心脏疾病评估
区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心
血管系统评价的重要内容。
美国心脏病协会（AHA）指南提出不稳定冠脉综合征（不稳定型心绞痛和近期心梗）、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。
代谢当量（metabolic equivalent of task，MET）＜4（表2）是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman心脏风险指数（表3和表4）是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。
老年患者心血管功能除受衰老进程影响外，还常受各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素等检查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛查，以明确诊断并评估心功能。
对高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。
对心律失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。
室壁瘤的患者，术前应根据超声检查筛查是否为真性室壁瘤。
另外，应根据AHA指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。
表2 MET活动当量评价
Duke活动平板评分
Duke活动平板评分是一经过验证的根据运动时间、ST段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。
Duke评分＝运动时间(min)-5 X ST段下降(mm)-(4 X心绞痛指数)。
心绞痛指数:
0:运动中无心绞痛;
1:运动中有心绞痛;
2:因心绞痛需终止运动试验。
Duke评分:≥5分低危，
1年病死率0.25％； -10至+4分中危，
1年病死率1.25％；≤-11高危，
1年病死率5.25％。
75岁以上老年人，Duke计分可能会受影响。
注：根据Duke活动指数和AHA运动标准估计不同活动程度代谢能量需要，以代谢当量（MET）为单位。
心脏病患者施行非心脏手术时，若MET<4则患者耐受力差，手术危险性大；MET≥4临床危险性较小。
表3 Goldman心脏风险指数
注：PaO2：动脉氧分压；PaCO2：动脉二氧化碳分压；BUN：尿素氮；Cr：肌酐；GOT：血清谷草转氨酶；1 mmHg=0.133 kPa。
表4 心功能分级与Goldman心脏风险指数
改良心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）（表5）简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：①高风险手术；②心衰病史；③缺血性心脏病史；
④脑血管疾病史；⑤需要胰岛素治疗的糖尿病；⑥血清肌酐浓度>176.8μmol/L。
如果达到或超过3项指标，围术期重大心脏并发症风险将显著增高。
可以结合Goldman心脏风险指数以及患者全身总体状态进行评估。