佛山市基本医疗保险转诊(院)备案表
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
•现工作单位/学校：
•户口所在地：
•异地就医地点：
二、就医信息
1.就医原因：
2.就诊科室：
3.就诊医院：
4.就诊时间：
5.就诊医生姓名：
6.就诊医生联系电话：
7.诊断结果：
8.治疗方案和建议：
三、家庭成员相关情况
•家庭成员姓名：
•家庭成员关系：
•家庭成员身份证号码：
•家庭成员工作单位/学校：
四、其他补充材料
•附件1：
•附件2：
•附件3：
五、申请人声明
1.我保证填写的以上信息真实有效，不存在虚假陈述。
2.我同意提供给相关部门进行核实，并配合提供其他必要材料。
3.如有需要，我同意提供更多相关资料。
六、申请人签字
申请人签名：____________________________________
日期：__________________。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。
用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（/）进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。
统筹地区外转诊转院(异地急诊就医)申报审批表
赣州市基本医疗保险统筹地区外转诊转院（异地急诊就医）申报审批表定点医院名称：转诊转院审批表编号：No. 职工□居民□
2、转诊转院的审批手续一次有效，再次转诊转院必须重新办理（癌症或器官移植病人办理一次转院审批手续后，在同一医院门诊连续放化疗或器官移植配型，不需再办理转诊转院手续）。
3、医药费用先由个人垫付，出院后90日内须携带转院审批表、住院费用发票原件、出院小结、住院病历首页（或首次入院记录）、住院费用明细清单和医疗保险证复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件等资料（医院出具资料每页加盖医院专用章），赣州市中心城区参保人员交至同意其转院的定点医院医保科按我市医保政策审核报销，“异地委托”参保职工交至赣州市医保局按我市医保政策审核报销。
4、未办理转诊审批手续，直接转往外医院治疗产生的医药费用，均不予报销。
5、符合条件转南昌联网医院就医人员必须携带医保证、卡、转院审批表到参保地医保局申领江西省异地就医卡，实行刷卡结算。
6、县至外转诊转院的审批备案时，需提供转院前就医的入院记录、出院小结。
医院转诊转院证明书
关于规范转院转诊管理的通知花劳[2007]22号各定点医院，各参保单位、参保人：为加强医保基金管理、规范参保人的就医行为，杜绝冒名住院等欺诈医保基金行为的发生，根据《花都区城镇职工基本医疗保险暂行办法》（花府[2006]2号）等有关规定，现就参保人的转院转诊事项规定如下：一、所有转院转诊原则上转往上一级的定点（指定）医院，并按规定在首诊医院办理转院转诊审批手续，每次转院转诊申请自批准之日起二天内有效。
转出医院主诊医生应如实书写病历、开具诊断证明书，并如实填写日期。
二、所有转院转诊必须转往区内定点医院或花都区医疗保险服务管理中心（简称区医保中心）指定的广州市15间指定医院。
每次住院都必须办理转院手续，否则不能享受相应的医保待遇。
三、需门诊特定项目治疗的，应按规定先由参保人或其亲属携带相关的资料办理门诊特定项目申请，经区医保中心审批同意后，参保人在选定的医院内就医的，才可享受相应的待遇。
门诊特定项目审批与转诊在本医保年度内有效，新医保年度需重新办理审批。
四、因病情需要，在区内医院门诊就医时直接转广州住院的，转出医院须填写《花都区城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表》，并经副主任以上医师或科主任签字同意，医务科审核盖章，主管院长签字同意。
本表一式二份，区内转出医院保存一份，月结时由转出医院送医保中心，另一份由参保人或其亲属携带本表到转入医院盖章，零报时与其它资料一并交医保中心。
同时，转出医院要做好书面登记备案工作，并报知区医保中心。
参保病人或亲属要在转院后的2个工作日内持《申请表》到区医保中心监督检查科备案。
五、因病情需要，区内转院的或区内住院转往广州指定医院住院的，转出医院须填写《花都区城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表》，需经副主任以上医师或科主任签字同意，医务科审核盖章，主管院长签字同意，并在医保信息系统录入备案。
广东省异地就医备案登记表、承诺书
证件号码
统一社会信用代码
申请事项
异地就医备案
承诺内容：
本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
安置省
（区、市）
地区
（市、州）
县（区）
温馨提示
1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。保障人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本人了解省直医保定点医疗机构变更的相关政策，承诺本人符合办理业务条件。
温馨提示：1.反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
2.此表可现场填写，单位承诺需盖公章，个人承诺由本人手写签名。
承诺单位/人（盖章/签名）：
日期： 年 月 日
本人在年月日至年月日，因□探亲旅游/□工作学习□疾病治疗到（城市）。于年月日，本人因（受伤经过）到医院就诊，医院初步诊断为：，医生建议住院治疗，因此年月日至年月日在医院住院，发生费用元,本次受伤□存在/□不存在第三方责任，□属于/□不属于工伤，现申请报销该笔费用，承诺上述内容属实，如有不实，承担相应法律责任。
医院医疗保险转诊转院备案表
附件2
医院医疗保险转诊转院备案表
□省内转诊转院 □跨省转诊转院
写转入地区即可。
如非异地定点医疗机构，则需填写具体医疗机构名称。
2、参保人员在转入地已联入异地就医结算系统的定点医疗机构均可刷卡直接结算，但限结算一次。
定点医疗机构名单可通过查询。
写转入地区即可。
如非异地定点医疗机构，则需填写具体医疗机构名称。
2、参保人员在转入地已联入异地就医结算系统的定点医疗机构均可刷卡直接结算，但限结算一次。
定点医疗机构名单可通过查询。
基本医疗保险异地就医登记备案表(2022年参考新格式)
（被委托人）
签名
填表日期
县（区）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
基本医疗保险异地就医登记备案表（2022年参考新格式）
姓 名
性 别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
人员类别
1、异地安置退休人员
2、异地长期居住人员
3、常驻异地工作人员
4、异地转诊人员
登记类别
社会保障号码
社会保障卡卡号
(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
广东省异地就医生育保险登记备案表
参保人姓名
身份证号码
联系电话
人员类别
□职工
□职工未就业配偶
□其他：
登记类别
增更新变□□
职工未就业配偶姓名（选填）
职工未就业配偶身份证号码（选填）
是否符合国家生育政策
□是□否
已生育子女
□无□1名□2名
□3名□其他
转往省（市、区）
地区
（市、州）
县（区）
产前检查选定医院
备案时间
□1计划生育预计日期：—年—月—日口2.产前检查预计日期：—年—月—日
□3.生育预产期：年月—日
□本人
□被委托人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ名
填表日期
备注：1,办理生育异地就医备案人员，其基本医疗保险同步
备案至就医所在地。
2.备案有效期为成功备案之日起，至所填备案时间的第30日止。
3.本人承诺上述事项属实。
经办机构：联系电话：经办人：经办日期:
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佛山市基本医疗保险转诊（院）备案表
备注：1、参保人或代办人应在转入医院入院3个工作日内办理转院备案手续。
转出医院将转诊（院）信息录入医保系统后，参保人或代办人持参保人身份证明资料及转院回执到转入医院办理社保登记。
2、本表自转出之日起30日内一次转院有效，参保人超过30日未在转入医院办理入院手续，须重新申请办理转诊（院）备案手续。
转院后因同一疾病遵医嘱到同一市外定点医院复诊的须在入院前或入院之日起3个工作日内办理备案手续，否则按自行到市外医疗机构就医的报销比例核报。
3、如转入医院已实现联网结算，须在医院现场即时结算医疗费用（如遇特殊情况不能现场即时结算，先由医院挂账处理，待问题解决后再予结算）；如转入医院未实现联网结算，参保人或代办人需出院后90日内到参保所属社保机构申请零星报销。
4、申请零星报销需要提供：(1)住院收费收据或发票、住院证明材料，以上资料应提供原件并盖有医院相关印章；(2)医疗费用收费明细清单；(3)参保人社会保障卡原件及复印件；(4)未领取或未激活社会保障卡的，须提供参保人本人有效身份证明及其本人的银行活期存折或借记卡的原件及复印件；（5）由他人代办的，需提供代办人身份证明原件及复印件(5)其他相关资料。
5、普通疾病出院带药不得超过7天量，慢性病不得超过1个月量。
出院超量带药、出院时或住院期间开出但未执行的治疗、检查、检验项目费用，基本医疗保险基金均不予支付。
6、参保人在住院期间不能享受普通门诊、门诊特定病种及门诊慢性病种待遇（精神类专科用药除外）。
本人已阅读本表并理解以上备注内容。
（抄录处）
参保人（代办人）签名：日期：年月日。