临床科室医院感染管理质量考核评分标准
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医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(检验科)
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准（检验科）
检查内容及检查方法
分值
评分标准
扣分依据
得分
1．组织与制度建设
3
查看资料
1.1科室成立医院感染监测小组
组织、制度、职责不健全每项扣1分，参加培训少一人次扣0.5分，共2分扣完为止
1.2科室医院感染监测小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数＞2/3
5
个人防护不到作台、物体表面及地面用含250mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地一次，若被血液污染应用1000mg/L有效氯消毒液处理。细菌室有清洁制度。细菌室操作后，能及时整理用物，不能让标本长时间暴露于空气中。
3
污染地面未及时消毒处理扣5分，操作台面不整洁扣2分，有蜘蛛网扣2分
9、废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地消毒灭菌，按卫生行政部门要求转运、暂存或焚烧，防虫防蝇防蟑螂，每日定时处理
3
做不到不得分
10、工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（消毒液浓度及配制方法）
3
提问1人医务人员及工人，回答不全扣2分
合计
30
科室负责人； 检查人： 检查日期：
2、布局合理，流程顺畅，标识清楚，工作区与生活区分开，清洁区应达到医院Ⅱ类环境标准。
2
一项不合要求扣1分
3、按医院感染管理要求进行各种微生物监测（包括空气、物表、无菌物品、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全。
3
一项不符合要求扣1分
4、有生物安全防护意识。工作人员接触病人的血液必须戴手套，脱手套后要按七步洗手法洗手。锐器剌伤的预防及处理。
6、严格执行无菌技术操作规程，采血必须一人一片，对每位病人操作前应洗手或手消毒。并使用合格的一次性检验用品。
检查内容及检查方法
分值
评分标准
扣分依据
得分
1．组织与制度建设
3
查看资料
1.1科室成立医院感染监测小组
组织、制度、职责不健全每项扣1分，参加培训少一人次扣0.5分，共2分扣完为止
1.2科室医院感染监测小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数＞2/3
5
个人防护不到作台、物体表面及地面用含250mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地一次，若被血液污染应用1000mg/L有效氯消毒液处理。细菌室有清洁制度。细菌室操作后，能及时整理用物，不能让标本长时间暴露于空气中。
3
污染地面未及时消毒处理扣5分，操作台面不整洁扣2分，有蜘蛛网扣2分
9、废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地消毒灭菌，按卫生行政部门要求转运、暂存或焚烧，防虫防蝇防蟑螂，每日定时处理
3
做不到不得分
10、工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（消毒液浓度及配制方法）
3
提问1人医务人员及工人，回答不全扣2分
合计
30
科室负责人； 检查人： 检查日期：
2、布局合理，流程顺畅，标识清楚，工作区与生活区分开，清洁区应达到医院Ⅱ类环境标准。
2
一项不合要求扣1分
3、按医院感染管理要求进行各种微生物监测（包括空气、物表、无菌物品、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全。
3
一项不符合要求扣1分
4、有生物安全防护意识。工作人员接触病人的血液必须戴手套，脱手套后要按七步洗手法洗手。锐器剌伤的预防及处理。
6、严格执行无菌技术操作规程，采血必须一人一片，对每位病人操作前应洗手或手消毒。并使用合格的一次性检验用品。
医院感染管理质量考核评分标准
6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、 处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
8.火菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗火菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门 统一购入，科室不得自行购入
10.一次性火菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除 外包装的火菌物品需入橱内或带盖容器中
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措 施，有记录
5分
未建文档本不得 分，
文件、报告等资料 不全扣3分，缺一 项次扣分
（二）
无 菌 原 则
20
分
严格执仃无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观 清洁，标识清楚，分类放置，无过期
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处 理
10分
每项次不合格扣1
分
（五） 抗困 药物 使用
10分
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合
用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下
2.经验性用药不超过3天
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌 药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等 环节规范
4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交
5.每月与暂存处重量误差三±5Kg（如每月总重量V
100Kg时，其误差率应w5%）
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
8.火菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗火菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门 统一购入，科室不得自行购入
10.一次性火菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除 外包装的火菌物品需入橱内或带盖容器中
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措 施，有记录
5分
未建文档本不得 分，
文件、报告等资料 不全扣3分，缺一 项次扣分
（二）
无 菌 原 则
20
分
严格执仃无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观 清洁，标识清楚，分类放置，无过期
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处 理
10分
每项次不合格扣1
分
（五） 抗困 药物 使用
10分
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合
用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下
2.经验性用药不超过3天
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌 药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等 环节规范
4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交
5.每月与暂存处重量误差三±5Kg（如每月总重量V
100Kg时，其误差率应w5%）
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
质控科
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。
―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
查看监测记录
项目每少一项扣5分
监测频率少一次扣1分
监测方法错误者扣2分
紫外线生物监测未开展
其余已完成
（七）医院感染管理培训与教育
1．医院感染管理专职人员培训情况
医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。
专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。
医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；
所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；
考核专职人员相关知识掌握情况
查看科研工作相关记录：
课题、成果、论文、试验方案等。
（如何扣分待讨论）
已开展
质控科
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。
―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
查看监测记录
项目每少一项扣5分
监测频率少一次扣1分
监测方法错误者扣2分
紫外线生物监测未开展
其余已完成
（七）医院感染管理培训与教育
1．医院感染管理专职人员培训情况
医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。
专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。
医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；
所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；
考核专职人员相关知识掌握情况
查看科研工作相关记录：
课题、成果、论文、试验方案等。
（如何扣分待讨论）
已开展
质控科
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
医院感染管理质量评价标准(2020年版)
10分
3、药事委员会能根据本院多重耐药菌模式提出干预措施，根据情况制定相应的改进方案。
10分
4、临床科室针对多重耐药菌患者有消毒隔离防护措施，并有相关记录在案。
10分
项 目
内 容 要 求
得分
分值
考评要点
评分方法
抗菌药物应用管理
1、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理。制定特殊使用抗菌药物的相关管理制度并监督执行。
5分
项 目
内 容 要 求
得分
分值
考评要点
评分方法
医院感染管理各科室部门协同
6、检验部门负责医院感染常规微生物学监测；开展医院感染病原学微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布；发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
5分
查阅资料
现场查看
2、各科室应定期组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规范、标准，每年不少于四次，并有学习记录。
10分
3、医院定期组织全员医院感染管理相关法律、法规以及本院规章制度的培训，每年不少于四次。
10分
4、将医院感染管理相关法律、法规和规章制度的内容纳入医院医疗护理三基考核。
10分
5、医务人员熟悉医院感染管理相关法律、法规和规章制度内容。
5分
一次性无菌医疗用品管理
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由器械管理部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。制定有一次性使用无菌医疗用品的管理制度。内容包括：采购、验收、质量验收、存放、使用及用后处理等。
10分
35分
查阅资料
现场查看
现场提问
一项不合格（至少）扣5分
3、药事委员会能根据本院多重耐药菌模式提出干预措施，根据情况制定相应的改进方案。
10分
4、临床科室针对多重耐药菌患者有消毒隔离防护措施，并有相关记录在案。
10分
项 目
内 容 要 求
得分
分值
考评要点
评分方法
抗菌药物应用管理
1、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理。制定特殊使用抗菌药物的相关管理制度并监督执行。
5分
项 目
内 容 要 求
得分
分值
考评要点
评分方法
医院感染管理各科室部门协同
6、检验部门负责医院感染常规微生物学监测；开展医院感染病原学微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布；发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
5分
查阅资料
现场查看
2、各科室应定期组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规范、标准，每年不少于四次，并有学习记录。
10分
3、医院定期组织全员医院感染管理相关法律、法规以及本院规章制度的培训，每年不少于四次。
10分
4、将医院感染管理相关法律、法规和规章制度的内容纳入医院医疗护理三基考核。
10分
5、医务人员熟悉医院感染管理相关法律、法规和规章制度内容。
5分
一次性无菌医疗用品管理
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由器械管理部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。制定有一次性使用无菌医疗用品的管理制度。内容包括：采购、验收、质量验收、存放、使用及用后处理等。
10分
35分
查阅资料
现场查看
现场提问
一项不合格（至少）扣5分
检验科医院感染质量考核评分标准
未严格执行医院感染管理相关制度、规范导致的 院感暴发。
提交医院感染管理委员会 讨论考核
2.临床微生物室设置门禁开关，入口处有生物危
险标志，限制与实验无关人员进入.
2
环境卫生 管理
（10分）
3.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式 清洁法，若被污染时及时清除并消毒；每周固定 卫生日。 4.定时开窗通风和空气消毒，每日通风不少于2
一项不符合要求扣2分
次，每次15-30分钟；积极采取措施控制室内温
湿度。
5.空气消毒机、空调机、排风机、生物安全柜定
期清洁消毒、维护，并做好有关记录
3
医院感染 1.发现医院感染病例及时上报。 病例监 2.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时 （10分） 间上报，配合相关部门调查、控制.
1.医院感染病例漏报1例 扣6分，迟报1例扣1分； 2.出现医院感染暴发流行 未按时报告扣10分
1.实地查看、随机抽考。 2.一次不合要求扣2分.
用，每日或使用前监测浓度，有记录。
5.紫外线灯管照射强度每半年监测一次，强度≥
70μw/cm2。
序号 检查项目
检查内容
评分标准
1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度
2.严格按照卫生部《医疗机构临床用血管理办法
（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序
9
参加抽查 考试或院 感防控监 督志愿者
1.积极参加上级部门抽查考试每人加2分；考试 成绩优秀者（达满分）加3分。 2.积极参与院感防控监督志愿者加3分.
未服从安排抽查考试者扣 5分
10
院感科 一票否决 项目
1.消毒、无菌物品每过期一样。 2.对存在相同问题连续2次未整改。
医院感染在医院评审中的考核标准
医院感染在医院评审中的考核标准医院感染是指在医院环境中，因医疗操作、人员行为、设施设备等原因导致患者、医务人员或其他人群感染病原体的现象。
医院感染的发生不仅对患者的健康造成威胁，还会增加医疗机构的经济负担。
因此，在医院评审中，医院感染的控制成为重要的考核标准之一。
本文将从医院感染监测、预防控制措施、培训和教育以及持续改进等方面，论述医院感染在医院评审中的考核标准。
一、医院感染监测医院感染监测是评估医院感染控制工作有效性的重要手段。
评审中，需要对医院进行感染监测的合规性和准确性进行考核。
医院应建立完善的感染监测系统，包括数据采集、报告和分析，确保各项数据的准确性和实时性。
此外，医院还应制定合理的感染监测指标和报表，并定期向管理层和相关部门汇报监测结果。
二、预防控制措施医院感染的预防和控制是评估医院感染管理水平的重要指标。
在评审中，应对医院的预防控制措施进行综合评估。
这包括但不限于：手卫生和消毒制度的执行情况、医院感染传播防控措施的落实、医疗器械的管理和维护、废弃物处置与处理等。
同时，评审还应关注医院对高危患者、手术室、重症监护室等重点区域的预防控制措施是否符合规范要求。
三、培训和教育医务人员是医院感染控制的关键力量，他们的知识水平和操作规范对医院感染的预防和控制有着重要影响。
因此，在评审中需考核医院对医务人员的培训和教育情况。
医院应定期组织感染控制培训，并结合具体岗位需求，有针对性地进行技能培训和知识普及。
此外，还应建立健全的教育宣传机制，提高医务人员对感染控制的重视程度。
四、持续改进持续改进是医院评审中的重要环节，仅仅达到标准是不够的，医院需要通过持续改进，提高感染控制的水平。
评审中应对医院的持续改进机制进行审查，并考核医院是否建立了相应的改进计划和措施。
医院应设立感染控制团队，定期召开会议，评估现有的感染控制策略的有效性，并根据评估结果制定改进计划。
同时，医院应推动科研与学术交流，积极引进新技术和新方法，提升感染控制的水平。
院感质量管理考核标准
院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准100分
第二部分医技科室医院感染管理考核标准100分
第三部分检验科医院感染管理考核标准100分
第四部分血液透析室医院感染管理考核标准100分
第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准100分
第六部分门诊科室医院感染管理考核标准100分口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室
第七部分供应室医院感染管理考核标准100分
第八部分内镜室医院感染管理考核标准100分
第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准100分
第十部分重症医学科医院感染管理考核标准100分
第十一部分病理科医院感染管理考核标准100分
第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准100分。
临床科室医院感染管理质量考核标准
25
12、登记记录不规范扣0.5分
13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含500mg∕L有效氯消毒液擦拭或拖地两次，若被血液污染应立即用IOOOmg/L有效氯消毒液处理。
13、一项不符合要求扣0.5分
管理
14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无过期物品。
29、一项不符合要求扣1分
菌管理
30、严格执行手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度。
30、一项不符合要求扣0.5分
医疗废物管理
31、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。
10
31、发现一次分类不清扣0.5分
32、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。
32、发现一次放置错误扣0.5分
7、一项不符合要求扣0.5分
8、体温计一人一用一消毒。血压计每周清洁消毒（若被血液、体液污染后应立即清洁消毒），用75%酒精或84消毒液浸泡30min,干燥保存备用。
8、一项不符合要求扣0.5分
9、对各类监护仪器、抢救仪器（如吸吸痰）使用后应进行清洁与消毒。
9、一项不符合要求扣0.5分
10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清楚，悬挂晾干，定期消毒。
临床科室医院感染管理质量考核标准
项目
考核内容
分值
考核方法
组织管理
1、健全院感文档。
5
1、一项不健全扣1分
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
2、无会议记录和自查记录各扣1分
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
3、无培训记录考核扣1分
手卫生
4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
12、登记记录不规范扣0.5分
13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含500mg∕L有效氯消毒液擦拭或拖地两次，若被血液污染应立即用IOOOmg/L有效氯消毒液处理。
13、一项不符合要求扣0.5分
管理
14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无过期物品。
29、一项不符合要求扣1分
菌管理
30、严格执行手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度。
30、一项不符合要求扣0.5分
医疗废物管理
31、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。
10
31、发现一次分类不清扣0.5分
32、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。
32、发现一次放置错误扣0.5分
7、一项不符合要求扣0.5分
8、体温计一人一用一消毒。血压计每周清洁消毒（若被血液、体液污染后应立即清洁消毒），用75%酒精或84消毒液浸泡30min,干燥保存备用。
8、一项不符合要求扣0.5分
9、对各类监护仪器、抢救仪器（如吸吸痰）使用后应进行清洁与消毒。
9、一项不符合要求扣0.5分
10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清楚，悬挂晾干，定期消毒。
临床科室医院感染管理质量考核标准
项目
考核内容
分值
考核方法
组织管理
1、健全院感文档。
5
1、一项不健全扣1分
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
2、无会议记录和自查记录各扣1分
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
3、无培训记录考核扣1分
手卫生
4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
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10
分
实地查看，不符 合要求一项扣1分。
（九）
多重耐药 菌感染病 例的管理
10分
1、发现多重耐药菌感染病例应及时报告。
2、对感染病例及时落实防控措施。
3、对多重耐药困感染病人及时隔离 （单间、床边）按 规定执行。
4、在“病人一览表”床头或房门上挂蓝色隔离标识。
5、在病历上贴上蓝色接触隔离标志。
&严格执行手卫生、加强无菌操作、加强环境物品的 管理、加强对病人、陪护人员宣教、加强医疗废物 的管理。
11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清 点污被服
12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处 理，晾干备用，容器清洁
（四）
标准防护
10分
1•工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
4.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处 理
整0.5分
2.建立完善的科室院感管理文档：
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措 施，有记录
2.4医院感染手册完成情况
5分
未建文档本不 得分，文件、报 告等资料不全 扣3分，缺一项 扣1分
未完成扣3分
（二）
无菌原则
10分
6.生活垃圾不得混入医疗废物
10
分
查看记录，实地 查看
1-5一项不合 要求扣1分
6不合要求扣2分
（八）
手卫生规 范执行情 况
10分
1.严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒
2手时间。
3.确保消毒剂的有效使用浓度。
4.定期进行手的细菌学检测
4.使用中消毒剂检测
10
分
每项次不合格 扣扣1分
（七） 医疗废物
管理
10分
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范， 专物专用
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规 范
4.登记本记录规范，无漏项、签字等，按时上交
5.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒
10
分
实地查看，每项
次不合格扣1分
（五） 感染 病例管理
10分
1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责
2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病 例及时报告，
3.医院感染发病率w10 %。
10
分
每项次不合格 扣2分
（六）
消毒 效果检测
10分
各项检测达标：
1.空气检测
2.物体表面检测
3.医务人员手检测
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门 统一购入，科室不得自行购入
10.一次性火菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除 外包装的火菌物品需入橱内或带盖容器中
10
分
实地查看 一项不合要求
扣2分
（三）
消毒隔离
20分
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
1.使用紫外线消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每 两周用酒精擦拭并记录
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录
3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一 人一针一管一带一洗手
4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）
5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换， 其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次
6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温 计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小
时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间， 瓶盖严密
6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处 理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
8.火菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗火菌
7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换
2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）
10
分
实地查看，查看
记录
一项不合要求 扣1分
清洁
8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置
9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放 个人物品
10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一 巾；病人被服清洁无污迹
10
分
实地查看，不符 合要求一项扣1分。
临床科室医院感染管理质量考核评分标准
项目
检查标准
分值
考核细则
扣 分
（一）
制度建设
10分
1.组织与制度建设：
1.1科室医院感染管理小组
1.2科室医院感染管理小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数〉2/3
1.5医院感染控制基本知识掌握情况
5分
查看资料
组织、制度、职 责不健全每项 扣1分，少一人 次扣1分，未回 答扣1分，不完
严格执行无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观 清洁，标识清楚，分类放置，无过期
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用， 在容器外注明开启时间，消毒液现用现配
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次， 注明开启时间
分
实地查看，不符 合要求一项扣1分。
（九）
多重耐药 菌感染病 例的管理
10分
1、发现多重耐药菌感染病例应及时报告。
2、对感染病例及时落实防控措施。
3、对多重耐药困感染病人及时隔离 （单间、床边）按 规定执行。
4、在“病人一览表”床头或房门上挂蓝色隔离标识。
5、在病历上贴上蓝色接触隔离标志。
&严格执行手卫生、加强无菌操作、加强环境物品的 管理、加强对病人、陪护人员宣教、加强医疗废物 的管理。
11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清 点污被服
12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处 理，晾干备用，容器清洁
（四）
标准防护
10分
1•工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
4.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处 理
整0.5分
2.建立完善的科室院感管理文档：
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措 施，有记录
2.4医院感染手册完成情况
5分
未建文档本不 得分，文件、报 告等资料不全 扣3分，缺一项 扣1分
未完成扣3分
（二）
无菌原则
10分
6.生活垃圾不得混入医疗废物
10
分
查看记录，实地 查看
1-5一项不合 要求扣1分
6不合要求扣2分
（八）
手卫生规 范执行情 况
10分
1.严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒
2手时间。
3.确保消毒剂的有效使用浓度。
4.定期进行手的细菌学检测
4.使用中消毒剂检测
10
分
每项次不合格 扣扣1分
（七） 医疗废物
管理
10分
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范， 专物专用
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规 范
4.登记本记录规范，无漏项、签字等，按时上交
5.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒
10
分
实地查看，每项
次不合格扣1分
（五） 感染 病例管理
10分
1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责
2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病 例及时报告，
3.医院感染发病率w10 %。
10
分
每项次不合格 扣2分
（六）
消毒 效果检测
10分
各项检测达标：
1.空气检测
2.物体表面检测
3.医务人员手检测
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门 统一购入，科室不得自行购入
10.一次性火菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除 外包装的火菌物品需入橱内或带盖容器中
10
分
实地查看 一项不合要求
扣2分
（三）
消毒隔离
20分
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
1.使用紫外线消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每 两周用酒精擦拭并记录
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录
3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一 人一针一管一带一洗手
4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）
5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换， 其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次
6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温 计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小
时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间， 瓶盖严密
6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处 理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
8.火菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗火菌
7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换
2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）
10
分
实地查看，查看
记录
一项不合要求 扣1分
清洁
8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置
9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放 个人物品
10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一 巾；病人被服清洁无污迹
10
分
实地查看，不符 合要求一项扣1分。
临床科室医院感染管理质量考核评分标准
项目
检查标准
分值
考核细则
扣 分
（一）
制度建设
10分
1.组织与制度建设：
1.1科室医院感染管理小组
1.2科室医院感染管理小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数〉2/3
1.5医院感染控制基本知识掌握情况
5分
查看资料
组织、制度、职 责不健全每项 扣1分，少一人 次扣1分，未回 答扣1分，不完
严格执行无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观 清洁，标识清楚，分类放置，无过期
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用， 在容器外注明开启时间，消毒液现用现配
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次， 注明开启时间