血流动力学监测及其临床应用
血流动力学监测及其临床应用
（专题讲座）
魏继承
泸州医学院麻醉系、附一院麻醉科
血流动力学监测（hemodynamic monitoring）是反映心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标。通常分为以下两类：1 无创性血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring）：指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数，特点为使用方便、无创。2 有创血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）：指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，从而直接测定心血管功能参数的方法，特点为及时、准确。由于每一种参数可受多种因素影响，不应单凭一项结果下结论，必须进行综合评估，应注意：1分析数值的连续性变化；2结合症状、体征综合判断；3用多项指标数值综合评估某一功能状态。
一、动脉压的监测
动脉压（arterial blood pressure，BP）是最基本的心血管监测项目。主要反映心排出量和外周血管总阻力（前负荷），并与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，还间接的放映组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等。正常人的血压可因性别、年龄、体位、运动和精神状态等而不同。
（一）无创性测量法
1)手动测压法：使用方便。
1、摆动显示法（oscillatory method）：收缩压大致为最大摆动点，舒张压在摆动不明显处。
2 、听诊法（auscultatory method）：放气时首次听到响亮的柯氏音（Korotkoff sound）时的压力为收缩压，音调变低时的压力为舒张压。
3、触诊法（palpate method）：放气时脉搏出现时的压力为收缩压，水冲样脉搏转为正常脉搏时的压力为舒张压。
2 ）自动间断测压法：（noninvasive blood pressure, NIBP）：主要采用振荡原理（oscillometry）。可定时测定并显示收缩压、舒张压和平均动脉压。
（二）有创性测量法：经动脉穿刺置管后，通过电子换能器直接测定血压，能反映每一个心动周期的血压变化。
1 适应症：1危重病人、复杂的大手术；2体外循环心内直视手术；3需低温或控制性降压的手术；4严重低血压或休克病人的手术；5需反复采取动脉血样的病人；6需用血管活性药进行调控的病人；7呼吸心跳停止后复苏的病人。
2 途径：桡动脉：易于穿刺和管理，首选。穿刺前的Allen’s test：手部转红时间，正常<5~7s，如>7s为试验阳性，不宜选用该桡动脉。可选其它动脉如：尺动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等
3 测定方法
1 器材与仪器：套管针，测压管道系统，冲洗用肝素液，以及压力监测仪。
2 动脉穿刺术：可在麻醉后或麻醉前在局麻下进行。局部消毒后，套管针与皮肤呈30度角，朝动脉向心方向进针，见血后略进少许，退针芯同时将套管推进，如有血涌出，表明已进入动脉，连接测压系统并固定套管。
3注意：A不同部位的动脉压存在差异；B经常用肝素液冲洗管道，以防凝血和堵塞；C测定仪的零点或换能器的位置应于心脏在同一水平。
4 并发症的防治：主要有：血栓形成或栓塞所致肢体缺血或坏死；出血；动脉瘤或动静脉瘘形成；感染等。
二、中心静脉压测定
中心静脉压（central venous pressure, CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。由四部分组成：1右室充盈压；2静脉内壁压或静脉内血容量；3静脉外壁压或静脉收缩压；4静脉毛细血管压。CVP与血容量、静脉张力、右心功能等有关。正常值为：5~10cmH2O。CVP监测是有创的。
（一）适应症：1 严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人；2 各类大、中手术，尤其是心血管、脑和腹部大手术；3 需长期输液或完全胃肠外营养治疗的病人；4 需大量、快速输血、补液的病人。
（二）途径：右颈内静脉，首选。此外，左颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉及股静脉等也可选用。
（三）方法
1 器材与装置：CVP穿刺包包括套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管等。以及监测装置或仪器。
2 穿刺置管方法：颈内静脉穿刺分前、中、后路。
3 注意： 1 确定导管位置正确； 2 正确调节零点； 3 确保管道畅通、无空气；
4 严格无菌操作；
5 注意体位与局部解剖的关系。
（四）并发症的防治：主要有：感染；出血或血肿；气胸、气栓、静脉撕裂、心包填塞、神经损伤等。
三、肺动脉压监测
利用漂浮导管（Swan-Ganz导管）能迅速进行各种血液动力学监测。其中，在肺动脉主干测得的压力为肺动脉压（pulmonary arterial pressure, PAP），在肺小动脉嵌入部位所测压力为肺小动脉嵌压（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）；或肺毛细血管嵌入压（pulmonary capillary wedge pressure, PCWP）。这些都是反映左心前负荷、右心后负荷的重要指标。PAP的正常值为：15~20/6~12（9~17）mmHg，PCWP为：5~12mmHg。
（一）适应症：1、ARDS患者的诊治、疗效及预后的判断；2、各种心脏手术及心、肺、肝移植病人的监测；3、指导休克的扩容治疗；4、指导和评价血管活性药治疗的效果；5、AMI时的监测；6、区别心源性或非心源性肺水肿。
（二）监测方法
1 器材与仪器：四腔Swan-Ganz导管及穿刺用具。监测仪器（含CVP、PCWP、MAP压力监测、CO监测等）。
2 穿刺与置管： 1 途径：与CVP相同。 2 置管：漂浮导管经导管鞘插入，从外周沿腔静脉进入右房，将气囊充气后送入右室、肺动脉、肺小动脉，出现PCWP波形后停止，气囊放气后固定导管。
3 并发症的防治：主要有：心律失常；气囊破裂；肺动脉撕裂和出血；感染；肺栓塞；导管打结等。
四、心排出量监测
心排血量（cardiac output, CO）是指心室每分钟排出的总血量，正常时左、右心室基本相同。CO是反映心泵功能的重要指标，主要受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素影响。此外，通过CO可以计算出多种血流动力学参数：
1 CO=SV×HR；正常值：4~8L/min
2 心脏指数(cardiac index)CI=CO/BSA；正常值：2.8~4.2L/min/m2
3 每搏量(stroke Volume)SV=CO/HR·1000；正常值：50~110ml/beat
4 每搏指数(stroke index)SI=SV/BSA；正常值：30~65ml/beat/m2
5 每搏功（stroke work）SW=(MAP–PCWP) ×SV×0.136；正常值：119g·m
6 左室每搏功指数（left ventricular stroke work index）、LVSWI={1.36(MAP–PCWP)
×SI}/100；正常
值：45~60g·m/m2
7 右室每搏功指数（right ventricular stroke work index）、RVSWI={1.36(MAP–CVP)×SI}/100；正常值：5~10 g·m/m2
8 体循环阻力（systemic vascular resistance）、SVR={(MAP–CVP) ×8}/CO；正常值：90~150kPa·s/L
9 肺循环阻力（pulmonary vascular resistance）、PVR={(PAP–PCWP) × 8}/CO；正常值：15~25 kPa·s/L
CO测定方法
1 温度稀释法：通过Swan-Ganz导管向右房注射一定量的冷生理盐水，其随血液的流动而被稀释并吸收血液的热量，温度逐渐升高到与血液一致。这一温度稀释过程由导管前端的热敏电阻感应，经监测仪记录可得到温度-时间稀释曲线，然后计算并显示结果。
2 连续测定法（continuous cardiac output, CCO）：原理同上。只是Swan-Ganz导管右心段有自动加温系统，间断性使血温升高。
3 心阻抗血流图(impedance cardiogram, ICG)：无创。
4 多普勒测定法：
五、经食道彩色超声心动图
利用经食道彩色超声心动图（transesophagueal echocardiography,TEE)，是将超声探头插入食道，采用食道二维超声心动图、脉冲多普勒血流计，结合ECG对心脏及大血管进行连续、无创检查的方法。可对心脏舒缩功能、心壁运动情况、瓣膜活动、瓣口大小、血流速度与方向、有无栓子、心肌缺血等进行有效的监测。是近年来发展很快，应用渐趋广泛的血流动力学监测手段。其优点为：成像更清晰；测量更准确；连续而无创；影响因素较少。
六、周围循环监测
周围循环可反映外周组织的灌注状态。除了BP、SVR是周围循环监测的重要指标外，临床上常采用一些间接而简便的指标。
1 毛细血管充盈时间：正常为：2~3s。
2 体温：正常时中心温度与外周温度差<2°C，如>3°C，表明周围循环监测不良。
3 尿量：正常时不应少于1ml/min。少尿或无尿常是组织灌注不良的表现。
七、循环功能的判断
血流动力学监测的主要目的就是循环系统功能进行判断
1 低血容量的判断：BP、CVP、PCWP三项指标均低于正常水平。
2 心泵功能的判断：心泵功能主要取决于心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素。反映前负荷的指标左室舒张末容积（LVEDV）、左室舒张末压力（LVEDP）、PCWP、CVP 超过正常值越多，表明前负荷越大，新功能就越差。反映后负荷的指标SVR（左心）、PVR（右心）均与CO成反比关系。反映心肌收缩性的指标CI、SI、SW、LVSWI、RVSWI、EF（正常值：>55%）数值越大，表明心肌收缩性越好。
3 心肌养供需的判断：心肌的氧供需平衡是维持心脏功能正常的重要
因素。临床上常采用间接性指标来判断。
1 心律与收缩压的乘积（RPP）=HR×SBP ；正常时<12,000，如大于该值，提示心肌氧耗增加。
2 三重指数（TI）=RPP×PCWP，正常值：<150,000，三者中任何一项增加均可致心肌氧耗增加。
3心内膜下心肌存活率(endocardial viability ratio, EVR)
EVR={(DBP–PCWP) ×TD}/SBP×TS
正常值：>1，如<1，提示心内膜下心肌缺血。
4冠状动脉灌注压(CCP)=DBP–PCWP，反映心肌氧供情况
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PICCO-血流动力学监测的临床应用
PICCO 血流动力学监测的临床应用 北京大学第三医院祖凌云 PiCCO （ Pulse indicator Continuous Cardiac Output ）脉搏指示连续心输出量监测，是一种非常简便、安全、快速，且能明确血流动力学的一种检测方法。 一、 PiCCO 的主要测量参数 （一）热稀释参数（单次测量） 1. 心输出量 2. 全心舒张末期容积 3. 胸腔内血容积 4. 血管外肺水 5. 肺毛细血管通透性指数 （二）脉搏轮廓参数（连续测量） 1. 脉搏连续心输出量 2. 每搏量 3. 动脉压 4. 全身血管阻力 5. 每搏量变异 二、 PiCCO 技术的原理 PiCCO 技术由两种技术（经肺热稀释技术和动脉脉搏轮廓分析技术）组成，用于更有效地进行血流动力和容量治疗，使大多数病人可以不必使用肺动脉导管。 （一）经肺热稀释技术 经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷（ <8 o C ）或室温（ <24 o C ）生理盐水。
PPT7 图片显示的是中心静脉注射冰盐水后，动脉导管尖端热敏电阻测量的温度变化曲线。通过分析热稀释曲线，使用 Stewart-Hamilton 公式计算得出心输出量。 PPT8 图片上的五个圆形分别代表右心房舒张末容积、右心室舒张末容积、肺血管的容积。在中心肺血管容积外面有一部分容积代表血管外的肺水。随后的两节显示的是左心房的舒张末容积和左心室的舒张末容积。通过模拟图可以更好的理解， PiCCO 与常规热稀释导管测量心输出量的异同。可以看到 P i CCO 测量的心输出量涵盖右心房、右心室、肺循环以及左心房和左心室。常规漂浮导管测定的心输出量更注重左心室的心功能。 1.PiCCO 容量参数 通过对热稀释曲线的进一步分析，可以得到这些容量参数：全心舒张末期容积、胸腔内血容积、血管外肺水。 （ 1 ）全心舒张末期容积 全心舒张末期容积（ GEDV ）是心脏 4 个腔室内的血容量。 （ 2 ）胸腔内血容积（ ITBV ） 是心脏 4 个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量。 （ 3 ）血管外肺水 血管外肺水（ EVLW ）是肺内含有的水量。可以在床旁定量判断肺水肿的程度。 2. 容量的测量原理 （ 1 ）温度平均传输时间（ MTt ）：从注射冰盐水至体内到温度下降 1/4 的时间，通常代表着约一半指示剂已经通过温度的敏感电极。 （ 2 ）温度下降时间：代表着从敏感电极探测到温度下降 1/4 到 3/4 的时间。通常是温度下降曲线的指数。 幻灯 14 的模式图显示 Vall=V1+V2+V3+V4 。指示剂由注射点到检测点的平均传输时间 MTt 由两点间的总容积决定。下降时间 DSt 由其中最大的腔室决定，比其它腔至少大20% 是成立的，因此，最大腔室的容积可以用温度下降时间乘以流量来确定。
床旁血流动力学监测技术
床旁血流动力学监测技术 一、概念： 床旁血流动力学监测以70年代开始的Swan—Ganz导管为代表。主要借助特制的导管和微机化的仪器来测定心脏血管功能状态。可对心血管功能作出迅速正确的诊断，对病人的早期诊治有很大的意义。 此项技术广泛用于危重症循环功能障碍的病人，如急性心肌梗塞、休克、心衰、肺梗塞、心脏直视手术围手术期、严重低氧血症或呼吸机依赖的病人等。其优点是简便、准确、可连续观察又相对安全。然而，此项检查属有创性，要求一定的设备和技术条件，且可能出现一些合并症。其适用范围应合理掌握。 二、影响心输出量的因素： 心泵功能是推动血液循环的动力。 每搏量（SV）=70~80ml 每分钟输出量（CO）=4.5~6.0L/min 心脏指数（CI）=CO / 体表面积=2.6~4.0L/min/M2 表达不同个体的心排血功能。 以上正常功能的维持主要取决于以下五个因素： （一）前负荷（容量负荷）：指回心血量，Array若以左心为例，即为左心室舒张末期容量， 用左室舒张末压（LVEDP）表示，与左房平 均压（MLAP）近似，可通过测定肺毛细血管 楔压（PCWP）间接反映。根据Frank—Starling 原理，在一定限度内，心肌收缩力与心肌纤 维伸长（舒张）长度成正比，亦即CI与 LVEDP呈近似线性关系，正常心脏的心输出 量与回心血量之间达到平衡。倘若前负荷增 加超过一定限度，LVEDP超过18mmHg时， 随着LVEDP的增加，CI反而减低，并出现肺 郁血。图1的左心功能曲线表达了CI与 LVEDP的关系。 （二）后负荷（压力负荷）：指心室射血时面对的阻抗。左室的后负荷取决于左室流 出道阻力及体循环动脉血管阻力；右室的后负荷取决于右室流出道阻力及肺循环的阻
血流动力学监测
血流动力学监测 血流动力学是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。 血流动力学监测分为无创血流动力学监测及有创血流动力学监测两种。 一．无创血流动力学监测： 无床血流动力学监测是指通过无创的方法，直接或间接的测得如心率、血压、脉搏血氧饱和度、心排量等病人血流动力学参数的方法。其优点是无创，对病人刺激小，比较容易获得，病人耐受程度好，不良反应发生率低，但由于较容易受外界因素干扰，某些参数的获得精确性低。 1.心率监测：常用床旁心电监护仪，利用体表模拟心电图的方法，对病人进行心率的监测。电极片的位置分别位于双上肢，双侧腋前线及心尖部，利用监测到的心电图RR间期算得病人的心率。 优点：实时监测，变化灵敏，病人依从行好。 缺点：不利于病人活动，心电信号易受外界干扰 2.脉率及脉搏血氧饱和度监测：利用微型红外探测器探测到指尖的血流，通过红外光谱分析其中的氧合血红蛋白的浓度、绘制搏动曲线、计算得到血氧饱和度及脉率。 优点：舒适、无创 缺点：当末梢循环不良时灵敏度下降，不能识别氧合血红蛋白与一氧化碳血红蛋白。 3.无创血压（NIBP）监测： 利用袖带法间接测得肱动脉或腘动脉压，危重患者通常设定为5~30分钟测定一次，以间断的反应患者体循环压力状况。 优点：无创。 缺点：监测容易受外界干扰，对于抽搐、躁动的患者测定不够准确；动脉硬化及血管疾病患者测定与实际大动脉压力有较大差异；休克病人测定敏感度下降；间断测定影响患者休息。 4.无创心排量测定（NICCO）：利用体表电极标定病人心电活动，根据心泵血期间心电活动的变化，计算出心排量等一系列参数。 优点：无创，费用低廉，无导管相关性感染风险。 缺点：精确度差。 二．有创血流动力学监测：利用穿刺技术建立血管内通道，置入导管，以直接监测血管内压力、波型等血流动力学参数。可以早期定量测得心血管病理生理变化。常用有中心静脉压测定、动脉压测定、肺漂浮导管测定及脉搏指示连续心排出测定等。 1.中心静脉测定：利用Seldinger穿刺技术建立血管通路，通过颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等深静脉置入导管至上、下腔静脉开口处，以测定上、下腔静脉透壁压。平均压的正常值为6-12cmH2O。临床常用来间接反应全身静脉系统容量状况，指导输液及评估心功能。中心静脉压（CVP）、动脉压改变与输液的关系如下： CVP 动脉压临床判断可采取的措施 低低血容量不足快速补液 低正常血容量轻度不足适当补液
血流动力学监测技术规范
血流动力学监测技术规范 一、肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）的应用常规 （一）肺动脉漂浮导管置入步骤， 1．用品及准备 (1)操作者戴帽子、口罩、洗手、行无菌手术； (2)消毒用品，清洁盘； (3)飘浮导管一套； (4)飘浮导管穿刺鞘一套； (5)多功能监护仪及压力传感器，，无肝素应用禁忌证者准备肝素生理盐水(肝素600U/100ml)，有肝素应用禁忌证者准备生理盐水冲管，静脉输入液体； (6)局麻药； （7)应备有急救复苏器材，如除颤器、急救用药。 2．置入步骤 (1)导管准备 1)用生理盐水或肝素生理盐水冲管。 2)接压力换能器：肺动脉腔和中心静脉腔。
3)零点校正。 4)检查气囊：注入Iml气体检查气囊的完整性。 (2)途径：建议采用颈内静脉途径，也可采用锁骨下静脉和股静脉。 (3)漂浮导管穿刺外套鞘管的置入（以右颈内静脉途径为例）。 1)体位及穿刺方法：用Seldinger技术行颈内静脉穿刺（参考“中心静脉置入常规”）。 2)导引钢丝置入静脉内，用小尖刀沿钢丝切开皮肤。 3)沿钢丝将带有静脉扩张器的经皮外套鞘管置入静脉。一旦外套鞘管置入血管内，即拔出静脉扩张器和导引钢丝。 (4)漂浮导管的置入 1)确认：装好保护套，肺动脉端接换能器，连接监护仪，并显示压力波形，校零。 2)从漂浮导管穿刺外套鞘管置入漂浮导管：根据压力波形床旁插入Swan-Ganz导管是重症患者最常用的方法。 首先，把Swan-Ganz导管经外套管小心送至中心静脉内。
这时，再次确认监测仪上可准确显示导管远端开口处的压力变化波形，根据压力波形的变化判断导管顶端的位置。中心静脉压力波形可以受到咳嗽或呼吸的影响，表现为压力基线的波动。 约15～20cm导管进入右心房后，压力显示则出现典型的心房压力波形，表现为a、c、v波，压力波动的幅度大约在0～8mmHg。这时，应将气囊充气1ml，并继续向前送入导管。在一部分患者，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能会导致充气的气囊通过困难。这种情况下，可在导管顶端通过三尖瓣后再立即将气囊充气。 一旦导管的顶端通过三尖瓣，压力波形突然出现明显改变：收缩压明显升高，可达25mmHg左右，舒张压不变或略有下降，范围在0～5mmHg，脉压明显增大，压力曲线的上升支带有顿挫。这种波形提示导管的顶端已经进入右心室。这时应在确保气囊充气的条件下，迅速而轻柔地送入导管，让导管在气囊的引导下随血流返折向上经过右心室流出道，到达肺动脉。
血流动力学监测
血流动力学监测 一、适应证 用于心肌梗死、心力衰竭、急性肺水肿、急性肺动脉栓塞、各种原因导致的休克、心跳呼吸骤停、严重多发伤、多器官功能衰竭、重大手术围手术期等危重病症需严密监测循环系统功能变化者，以便指导心血管活性药物的应用。 二、用品及方法 (一)漂浮导管法 漂浮导管目前临床常用的有两种： ①普通型导管，以冷盐水为指示剂，通过导管近端孔注入右心室，与血流混匀升温后流入肺动脉，经导管顶端热敏电阻感知温差变化，经计算机计算出心排量，此法需人工间断测得； ②改进型Swan-Ganz导管，在导管右心室近端有一热释放器，通过发射能量脉冲使局部血流升温，与周围血混匀降温并流入肺动脉，经顶端热敏电阻感知而计算出心排量，从而可连续测得心排量，减少了操作误差、细菌感染、循环负荷改变等并发症。 (二)无创血流动力学监测 临床常用的有经食管超声心动图法和体表置电极心电阻抗血流图方法，具有损伤性、操作简便等优点，绝对值误差较大，作为动态监测有意义。 三、主要监测指标 (一)直接测量所得指标 1．上肢动脉血压(AP) 正常值：收缩压12.0～18.7kPa(90～140mmHg)，舒张压8.0～12.0kPa(60～90mmHg)。 心排量、全身血管阻力、大动脉壁弹性、循环容量及血液粘度等均可影响动脉血压，其关系可用以下公式表示：平均动脉压＝心输出量×全身血管阻力＋右房压。 2．心率(HR) 正常值：60～100/min。 反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力。心率适当加快有助于心输出量的增加，<50次/min或>160次/min，心输出量会明显下降。