10 第十章儿童青少年精神障碍患者的护理

第十章儿童青少年精神障碍患者的护理儿童青少年期正处在生长发育的重要阶段，其躯体和心理都在不断地成长变化，趋向成熟。

容易受到遗传、环境、社会及教育等多种因素的影响，导致发育障碍、行为偏异或心理精神障碍。

由于此期各类精神障碍往往表现不典型，易被忽视，尤其是幼年儿童的精神障碍，如未能及时诊断和治疗，会影响下一阶段的精神健康，并可能继发其他精神障碍。

因此儿童青少年精神卫生问题，目前受到特别关注。

提高对儿童精神障碍的认识、早期发现、及时治疗和护理具有十分重要的意义。

第一节儿童青少年精神障碍的临床特点目前，在国内外的精神疾病分类与诊断标准中，儿童青少年精神障碍一般分为精神发育迟滞，心理发育障碍，童年与少年期的行为与情绪障碍以及其他类型：1、精神发育迟滞分为不同程度的精神发育不全及智能损害。

2、心理发育障碍①特殊发育障碍：学习能力障碍，也称学习困难或学习障碍，包括言语和语言发育障碍、特定学习技能如阅读、拼写、计算发育障碍、特定运动技能发育障碍等。

②广泛性发育障碍：典型儿童孤独症和非典型孤独症等。

3、童年与青少年期的行为与情绪障碍有多动障碍、品行障碍、特发于童年的情感障碍，儿童社会功能障碍及抽动障碍等。

4、其他起病于童年及少年时期的脑器质性和躯体疾病所致器质性精神障碍，儿童性精神病包括精神分裂症及情感障碍，特殊症状包括遗尿症，进食障碍，睡眠障碍等。

本节内容主要介绍精神发育迟滞，心理发育障碍中的孤独症，行为与情绪障碍中的多动症。

一、精神发育迟滞精神发育迟滞是指在个体发育阶段（通常指18岁以前）精神发育不全或受阻。

临床特征为智力发育低下和社会适应困难，可同时伴有其他精神障碍或躯体疾病。

精神发育迟滞是常见的精神疾病，也是导致残疾的主要原因之一。

WHO报告在发达国家严重的精神发育迟滞的患病率为3‰～4‰，轻度患病率为20‰～30‰。

1993年我国在七个地区进行精神疾病的流行病学调查显示，中重度精神发育迟滞的患病率为2.7‰，男性略多于女性，农村人口患病率高于城市。

以低收入，低文化家庭中常见。

精神发育迟滞的病因十分复杂，出生前因素有①遗传异常，如脆性X染色体综合症，唐氏综合症，苯丙酮尿症，半乳糖血症等；②宫内不良因素，如胎儿期感染，放射性损害，药物，毒物或化学毒素损害，母体健康状况差，胎盘功能低下等；③先天性颅脑畸形，如先天性脑积水，家族性小头畸形。

出生时因素，如胎位异常、难产、产程过长、产伤等。

可造成新生儿窒息、新生儿缺氧、缺血性脑病、新生儿颅内出血，而导致中枢神经系统损害。

出生后因素有中枢神经系统感染，如脑炎、脑膜炎、颅脑外、，核黄疸、严重营养不良、铅中毒、甲状腺功能低下等，此外，后天不良的心理社会因素也有一定作用。

1、临床表现精神发育迟滞的主要特征是智力低下和社会适应能力缺陷。

智力通常也称智能，用智商来反映。

通常智商测查结果在85分以下为异常。

其中70～85分为边缘智力水平。

低于70分为精神发育迟滞。

WHO根据智商将精神发育迟滞分为以下四个等级。

⑴轻度精神发育迟滞最常见，智商50～69分之间。

在发育早期即观察到患儿较正常儿童发育延迟，特别是语言发育迟缓，词汇不丰富，理解分析能力差，但能获得一定的阅读及计算能力，抽象思维不发达。

在普通学校学习成绩差或留级，经过努力勉强完成小学学业。

这些儿童仍有一定的社会交往能力，日常生活可自理，通过职业训练能从事一些简单的非技术性工作，可学会一些谋生技能和家务劳动。

⑵中度精神发育迟滞智商35～49分之间。

能部分自理简单的生活，语言及运动发育明显落后于同龄正常儿童，词汇贫乏、阅读、理解、计算能力差，抽象思维能力明显缺陷，缺乏学习能力，难以在普通学校学习。

成人后在指导和帮助下可学会自理简单生活，在监护下可从事简单的体力劳动。

部分患者伴有躯体发育缺陷和神经系统异常体征。

⑶重度精神发育迟滞智商20～34分之间，社会适应能力明显缺陷，日常生活不能自理需他人照顾。

语言发育明显障碍，只能学会一些简单的语句，不能理解别人的言语，无法进行有效的交谈。

同时有运动功能发育障碍，通常不能接受学校教育。

常伴有神经系统异常，如癫痫、先天畸形等。

⑷极重度精神发育迟滞较少见，智商低于20分以下，大多数在出生时就有明显的先天畸形。

常无言语，不会走路，情感反应原始，完全缺乏自理生活的能力，不知躲避危险，终身需人照顾，社会功能完全丧失。

多在婴幼儿期因原有疾病或继发感染而死亡。

2、诊断精神发育迟滞的诊断，应依靠收集多方面的资料，结合心理学方面的检测和社会功能状况综合分析。

CCMD—3规定对精神发育迟滞的诊断必须符合以下三条：①起病于18岁以前。

②智商低于70。

③存在不同程度的社会适应困难，可诊断精神发育迟滞，再根据智商确定精神发育迟滞的程度。

3、治疗及预防对病因明确的患儿进行病因治疗，如苯丙酮尿症患儿给予低苯丙氨酸饮食，地方性克汀病给甲状腺素类药物，癫痫患儿给予抗癫痫药物治疗。

可用脑细胞营养药物，促进和改善脑功能，但疗效不确定。

最重要的是进行教育培训，针对精神发育迟滞患者的教育，尤其是特殊教育和训练应尽早开始促进康复。

精神发育迟滞的治疗非常困难，因此，应重在预防工作，监测遗传性疾病，做好围产期保健，避免围产期并发症，防止和尽早治疗中枢神经系统疾病是预防的重要措施。

（二）儿童孤独症儿童孤独症又称自闭症，是起病于婴幼儿期的广泛性发育障碍中的一种类型。

临床症状主要是患儿的社会交往障碍，言语交流障碍，活动内容和兴趣局限，以及存在刻板重复的动作行为方式。

多数患儿伴有不同程度的智力发育落后。

孤独症的病因尚未阐明，近年来的研究发现生物学病因占主要方面。

可能与遗传因素、孕期及围产期并发症、神经解剖学、神经生化及免疫学因素有关。

1、临床表现，通常起病于3岁以内，部分病例在2～3岁以内基本正常，但3岁以后起病，以男孩多见。

⑴社会交往障碍社交行为缺陷是孤独症的核心病理现象。

患儿表现极度孤独，回避与父母以及他人的目光接触，对父母的拥抱行为和亲热表现常无动于衷，给人最突出的印象是孤僻。

与正常儿童的交往、活动、游戏等缺乏兴趣和主动性，甚至躲避，不能建立伙伴关系，缺乏情感反应，不能与他人培植起感情。

⑵言语交流障碍表现为言语理解和言语发育障碍，更主要是言语运用能力损害。

孤独症患儿的言语障碍有多种表现形式，包括①沉默不语或较少使用语言，他们喜欢用手势或其他形式来表达他们的愿望和要求。

②语言运用能力受损，表现为不会主动与人交谈，不会提出话题或维持话题，无法进行应答或会谈。

③刻板重复的言语或模仿言语。

④言语、语调、节奏的障碍，言语缺乏声调，缺乏抑扬顿挫和情感表达。

⑤自语中心语言，有时患儿怪叫，发出别人不能听清楚或不能理解的语言。

⑶兴趣范围狭窄以及刻板、僵硬的行为方式孤独症患儿对环境倾向于要求固定不变或不正常反应，表现每天要吃同样的饭菜数年不变，出门一定走固定的某条路线，天天穿一样的鞋袜，如果有改变就会哭闹不安或拒绝。

常有特殊的兴趣或迷恋，对一般儿童所喜欢的玩具、游戏缺乏兴趣，但对某些平素不是作为儿童玩具的物品及游戏活动却有特别的兴趣和迷恋，如：瓶盖、车轮、旋转的东西（如电风扇）、门锁等达到着迷的程度。

常常表现为刻板重复的行为和特殊的动作姿势，如患儿可长时间地蹦跳、转圈走路，身体自行旋转，晃手、击掌等。

⑷感知觉异常患儿表现对外界各种刺激反应迟钝或过分敏感，有的患儿对疼痛刺激反应迟钝，如压伤手指不叫痛，但对触痒却不能忍受，对犬吠声、吸尘声等则烦躁不安。

有的患儿平衡能力极强，如：走在窄窄的床栏上从不摔倒。

⑸智力障碍和其他损害孤独症患儿多伴有某种程度的智力低下，适应和自理能力减弱，个别患儿在智力低下背景中可表现出在某一方面的特殊才能，如对数学、路线、地名、人名等不寻常记忆力和对日期推算及速算能力，即所谓“白痴学者”。

约25%孤独症患儿出现癫痫发作，多在少年期后首次发生癫痫。

2、诊断儿童孤独症的诊断主要根据病史及临床表现，起病于3岁以内，有严重的社交障碍，不同程度的社交用语障碍和（或）语言发育障碍，兴趣和活动局限，重复及刻板单调的动作或行为。

3、治疗及预后孤独症尚无特效治疗。

主要是针对其行为缺陷及早进行教育训练，尤其是学会与人交往。

其目的是促进患儿身体及心智的发展，提高社会化和交流沟通技巧，减少干扰其学习及训练的病理行为。

药物治疗可减少过度活动，刻板行为，攻击和自伤行为，促进与周围人的关系。

常用的药物有抗精神病药、抗抑郁药、中枢兴奋剂等。

此外感觉统合训练对患儿的动作协调、注意力集中、情绪稳定以及交往交流方面，也有明显改善。

孤独症为慢性病程，大部分预后较差无法独立生活，少数智商高语言发育好，症状轻者预后相对较好。

此外，早期进行个别化教育训练可改善患儿的远期预后。

（三）儿童多动症儿童多动症又称多动与注意缺陷障碍。

是儿童期常见的行为问题，临床特点为与其同龄儿童相比有明显的注意力集中困难、注意缺乏持久性、活动过度或冲动，常伴有认知障碍及学习困难。

一般起病于7岁以前，多在3岁左右，儿童多动症与其他许多精神障碍同时发生的比率较高，包括品行和对立违抗性障碍、抑郁、焦虑、学习困难、抽动秽语综合征等，本病的总体患病率约为3%～5%，男女之比为9：1，男童明显多于女童。

本病病因至今尚未完全明确，研究认为与遗传因素，轻微脑损伤有关。

神经生理学通过脑电图观察，发现患儿有中枢神经系统成熟延迟或大脑皮层觉醒不足的特点，提示本病具有生物学基础。

神经生化研究认为本病患儿存在神经递质及酶的异常，如去甲肾上腺素的代谢产物3-甲氧基4-羟基苯乙二醇降低。

也有人认为与微量元素锌、锰、铁缺乏，铅、镉过多有关。

此外心理社会因素，如家庭环境和教育的方式对诱发和促进多动症也有一定影响。

1、临床表现多动症的症状一般在幼年期即已出现，进入小学后因受到各种限制表现的更为显著。

主要特点为：⑴活动过度与年龄不相称的活动过多为特征性表现。

在婴儿期就可表现不安宁，过分哭闹，活动增多。

长大入学后，上课不能安静听课，小动作多，好招惹他人，影响其他儿童学习，下课后如脱僵的野马，不顾危险地攀高或与别人打逗等。

⑵注意障碍患儿注意力不集中，易受环境的影响而分散，一件事没有做完，注意就提前离开，频繁地从一种活动转向另一种活动。

因多动和注意障碍，上课时不能专心听课，做作业也心不在焉，常伴有学习困难，成绩低下，但智能正常或接近正常。

⑶情绪不稳，任性冲动表现为自我控制力差，做事不假思索，不顾后果，全凭冲动行事，易激惹或冲动，常为一些小事发脾气或叫喊哭闹，行为幼稚，易惹是生非或伴发其他不良行为。

⑷行为问题，适应困难常表现不听从父母和老师的管教，好挑逗、打架、干扰集体活动，说谎、逃学、不受纪律或其他品行问题。

⑸因神经发育障碍常有精细协调动作笨拙如翻掌、对指运动、纽扣不灵、视-听转换困难、听觉综合困难、空间位置感觉障碍等神经系统体征。