医疗机构放射卫生监督现场检查要点
放射诊疗日常卫生监督
放射诊疗日常卫生监督—介入放射学、X射线影像诊断部分黄建英主要内容一、概述二、经常性放射卫生监督管理的内容与要求三、放射诊疗日常卫生监督工作要点一、概述（一）放射卫生监督的概念（二）放射卫生监督的目的（三）放射卫生监督执行的依据（四）放射卫生监督管理的分类（五）放射卫生监督检查的方法（一）放射卫生监督的概念与意义放射卫生监督，是指各级政府卫生行政部门依据相关法律、法规、规章等的规定，对从事放射诊疗工作的单位一、放射卫生技术服务机构、（放射）职业健康检查机构和个人依法履行法定义务的情况进行监督检查并查处违法行为的具体行政行为。
（二）放射卫生监督的目的是预防、控制和消除放射性危害，尽可能降低或避免放射工作人员、患者及公众的受照剂量，防止或减少放射损伤现象的发生，保障放射工作人员、患者及公众的身体健康与生命安全，促进核能和射线技术的合理应用及可持续发展。
（三）放射卫生监督的分类1、预防性放射卫生监督预防性放射卫生监督，是指卫生行政机关依法对医疗机构新建、改建、扩建的放射诊疗工作场所或放射诊疗设备更新过程中是否符合放射防护的要求所进行的管理过程。
目的是通过预防性放射卫生监督发现并解决设计施工和安装等过程中存在的问题，防止和控制可能产生的潜在的照射危害。
2、经常性放射卫生监督经常性放射卫生监督，是指卫生行政部门根据国家法规、标准要求，对放射工作单位实施定期的放射卫生监督管理。
目的是通过监督检查，及时发现放射工作过程中可能存在危害放射工作人员和公众健康的安全隐患，以便及时发现问题，查明情况、找出原因，进而采取相应措施并予以纠正。
对于查出的违法行为依法予以行政处罚。
（四）放射卫生监督执行的依据卫生行政部门及其卫生监督机构依据《中华人民共和国职业病防治法》（以下称职业病防治法）、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规范性文件和标准，对医疗机构使用放射性同位素、射线装置开展临床医学诊断、治疗和健康检查的活动进行日常监督检查的行为。
医疗机构放射卫生监督内容
放射诊疗单位检查内容
一、放射诊疗建设项目评价
新建放射诊疗场所进行职业病危害预评价
新建放射诊疗场所进行控制效果评价并进行竣工验收
二、许可及人员
是否取得《放射诊疗许可证》开展放射诊疗工作
是否进行诊疗科目登记开展放射诊疗工作
《放射诊疗许可证》是否按规定校验
开展X射线影像诊断工作的，是否具有放射影像执业医师资格
放射诊疗工作人员是否按规定佩戴个人剂量计和开展个人剂量监测
医疗机构对放射诊疗工作人员进行职业健康检查
从事放射工作的人员持有《放射工作人员证》
三、放射诊疗管理
具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度：1、应配备专（兼）职管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护；2、应建立与所开展的放射诊疗工作相适应的质量控制制度、安全防护管理制度及放射事件应急处理预案。
四、设备
是否使用不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备
新安装的放射诊疗设备，是否经有资质的检测机构检测
放射诊疗设备每年由有资质的检测机构进行状态检测的情况
五、防护用品
X射线影像诊断工作场所是否配备工作人员防护用品
X射线影像诊断工作场所是否配备受检者个人防护用品
六、场所
医疗机构是否定期对放射诊疗工作场所进行放射防护检测
医疗机构是否定期对防护设施进行放射防护检测
正确设有电离辐射警告标志和工作指示灯
七、防护要求
是否对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护是否事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。
放射卫生监督常见问题和典型案例、医疗机构放射卫生监督要点培训
放射卫生监督常见问题和典型案例、医疗机构放射卫生监督要
点培训
放射卫生监督常见问题和典型案例：
1. 医疗机构未按照规定进行放射卫生安全评估，导致辐射剂量超标。
2. 医疗机构未对放射工作人员进行必要的培训和考核，导致操作不规范。
3. 医疗机构未建立健全的放射卫生管理制度，导致管理混乱。
4. 医疗机构未按照规定进行设备维护和保养，导致设备故障率增加。
5. 医疗机构未按照规定进行废物处理，导致环境污染。
医疗机构放射卫生监督要点培训：
1. 了解相关法律法规和标准，掌握放射卫生监督的基本要求。
2. 学习如何进行放射卫生安全评估，包括评估方法、评估内容和评估报告的编制等。
3. 掌握放射工作人员的培训和考核要求，包括培训内容、考核方式和考核标准等。
4. 学习如何建立健全的放射卫生管理制度，包括制度制定、实施和监督等。
5. 掌握设备维护和保养的方法和要求，包括设备检查、维修和更换等。
6. 学习如何进行废物处理，包括废物分类、收集、运输和处置等。
医疗机构卫生监督要点
是否存在医疗废物流失、泄露、扩散 和意外事故等风险。
医疗废物登记、暂存、转运、处置等 是否符合相关规定；
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医疗卫生服务质量监督
CHAPTER
诊疗规范执行情况监督Fra bibliotek监督医疗机构及其医务人员是否 遵循临床诊疗指南、临床技术操 作规范、行业标准和临床路径等
有关要求开展诊疗工作。
监督医疗机构是否建立并实施医 疗质量管理和医疗技术管理制度 ，是否对医务人员进行相关培训
员的专业技能和服务水平。
医院感染控制监督
监督医疗机构是否建立医院感染管理组织，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范 。
监督医疗机构是否对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题采取控制 措施。
监督医疗机构是否对医务人员进行医院感染预防与控制方面的培训，提高医务人员的防控意 识和能力。
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传染病疫情报告、登记 、分析和反馈工作的质 量。
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医疗机构对传染病暴发 、流行等突发事件的应 对能力。
消毒产品使用管理监督
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消毒产品的索证及验收制度的 建立和执行情况。
消毒产品的使用范围、方法、 用量和使用注意事项等是否符
合卫生标准和规范。
消毒产品的储存、保管和领用 等管理制度的落实情况。
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查看手术室、消毒供应室等医疗场所是否 符合感染控制要求
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检查术后随访、并发症处理等工作是否落 实到位
避孕药具管理使用情况监督
检查避孕药具的采购、储存 、发放等环节是否符合规定 要求
查看避孕药具的过期、报废 等处理情况是否规范
核查避孕药具的品种、规格 、数量等是否与需求相匹配
检查使用避孕药具的妇女是 否接受医生的指导和监测， 是否存在滥用情况
放射卫生监督要点
五、放射事件： 1、应急救援和控制措施 2、放射性药物 3、放射治疗 4、放射性同位素 5、误照 6、设备故障
六、个人防护用品： 1、工作人员防护用品 2、受检者防护用品
七、设备： 1、不合格设备 2、性能及防护检测情况 3、其它性能指标
八、执业条件 1、放射治疗人员执业条件 2、核医学人员执行业条件 3、介入放射学人员执业条件 4、X射线影像诊断人员执业条件 5、放射治疗设备执业条件 2、核医学设备执行业条件 3、介入放射学设备执业条件 4、X射线影像诊断设备执业条件
九、诊疗过程的要求 1、对放射诊疗工作人员的要求 2、对特殊人群的要求 3、非受检者受照 3、对废物的管理
十、放射诊疗许可 1、持有情况 2、登记情况 3、校验情况 4、变更情况
谢谢
放射卫生监督要点
监督检查内容 一、建设项目 二、放射工作场所 三、放射工作人员 四、用人单位 五、放射事件 六、个人防护用品 七、设备 八、执业条件 九 、诊疗过程的要求
一、建设项目（场所） 1、预评价 2、三同时 3、卫生标准要求 4、控制效果评价 5、验收
二、放射工作场所： 1、、储存场所有关要求
三、放射工作人员 1、岗位安排：岗前体检、职业禁忌、未成 年人、孕期、哺乳期 2、个人剂量监测 3、健康体检：上岗前、在岗、离岗 4、培训：上岗前、定期 5、人员证 6、体检异常
四、用人单位（医疗机构）： 1、计划方案制度 2、管理人员和组织 3、医疗机构执业许可证 4、放射诊疗许可证 5、各种管理档案、方案、规范 6、健康监护档案 7、个人剂量档案
医疗机构放射卫生专项监督检查工作方案
医疗机构放射卫⽣专项监督检查⼯作⽅案附表1《放射诊疗许可证》校验变更监督检查表5. 放射诊疗⼯作场所是否与《放射诊疗许可证》许可内容⼀致是¨否¨⼯作场所不⼀致的设备（或同位素）名称四、放射诊疗许可未变更（校验）原因1. ¨未申请变更（校验）2. ¨放射⼈员未持有《放射⼯作⼈员证（证明）》3. ¨两年内放射⼈员未按要求进⾏职业健康检查4. ¨两年内放射⼈员未按要求进⾏放射防护知识培训5. ¨放射⼈员未按要求进⾏个⼈剂量检测6. ¨放射⼯作场所每年未放射防护检测7. ¨放射诊疗设备每年未进⾏性能状态检测8. ¨新建、改建、扩建、技术引进、技术改造放射诊疗建设项⽬未进⾏建设项⽬评价及卫⽣审查9. ¨⼤型医⽤设备未取得配置许可10. ¨放射⼯作⼈员个⼈防护⽤品未配备或配备不齐11. ¨受检者防护⽤品未配备或配备不齐12. ¨⼯作场所⼊⼝处未设电离辐射警告标志和警⽰灯13. ¨⼯作场所未张贴辐射危害告知书14. ¨其他陪同⼈：检查⼈：⽇期：⽇期：附表22014年放射诊疗设备核查表单位（盖章）：陪同⼈：联系电话：检查⼈：⽇期：说明：中C为周边介⼊型C形臂，主要⽤于神经外科⾎管造影、减影术消化道介⼊⼿术、肿瘤介⼊治疗、四肢⾎管造影剂减影术，成型术疼痛微创介⼊⼿术、输卵管再造⼿术等。
⼩C是指⼩型C型臂X射线机，可⽤于⼩型的介⼊⼿术，如外科取体内异物、妇科输卵管导引⼿术等。
对于⾻科定位等⽤于摄影的⼩C不在此处统计。
附表32014年放射诊疗机构查处情况汇总表填表⼈：填表⽇期：联系电话：审核⼈：单位负责⼈：附表42014年放射诊疗设备核查汇总表说明：中C为周边介⼊型C形臂，主要⽤于神经外科⾎管造影、减影术消化道介⼊⼿术、肿瘤介⼊治疗、四肢⾎管造影剂减影术，成型术疼痛微创介⼊⼿术、输卵管再造⼿术等。
表3放射卫生监督要点
中华人民共和国职业病防治法》第八十九条、第十七条第一款，《放射诊疗建设项目卫生审查管理规定》（卫监督发〔2012〕25号）
依据《中华人民共和国职业病防治法》第八十九条、第七十条第一项：职业病危害预评价报告未经卫生行政部门审核同意，开工建设的，由卫生行政部门给予警告，责令限期改正；逾期不改正的，处十万元以上五十万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令停建、关闭
职业病放射防护设施是否未经卫生行政部门验收
中华人民共和国职业病防治法》第八十九条、第十八条第三款，《放射诊疗建设项目卫生审查管理规定》（卫监督发〔2012〕25号）
依据《中华人民共和国职业病防治法》第八十九条、第七十条第四项：职业病防护设施未经卫生行政部门验收，擅自投入使用的，由卫生行政部门给予警告，责令限期改正；逾期不改正的，处十万元以上五十万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令停建、关闭。
是否购置不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备
《放射诊疗管理规定》第二十条第二款
依据《放射诊疗管理规定》第四十一条第（一）项，医疗机构购置、使用不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备的，由县级以上卫生行政部门给予警告，责令限期改正；并可处一万元以下的罚款。
是否使用不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备
职业病放射防护设施经卫生行政部门验收不合格
中华人民共和国职业病防治法》第八十九条、第十八条第三款，《放射诊疗建设项目卫生审查管理规定》（卫监督发〔2012〕25号）
依据《中华人民共和国职业病防治法》第八十九条、第七十条第四项：职业病防护设施经卫生行政部门验收不合格，擅自投入使用的，由卫生行政部门给予警告，责令限期改正；逾期不改正的，处十万元以上五十万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令停建、关闭。
医疗机构放射卫生监管要点
医疗机构放射卫生监管要点随着医疗技术的不断发展，放射诊断和治疗在医疗领域中扮演着重要的角色。
然而，放射活动也存在一定的风险，因此需要进行有效的监管来确保患者和医务人员的安全。
本文将介绍医疗机构放射卫生监管的要点，以确保放射活动的安全性和合规性。
1. 法律法规合规：医疗机构在进行放射活动时必须遵守国家和地方的法律法规，包括放射卫生管理条例、辐射防护规定等。
医疗机构应建立健全的放射卫生管理制度，明确责任分工和工作流程。
2. 资质和许可证件：医疗机构进行放射活动需要获得相应的资质和许可证件，如放射诊疗许可证、放射科医师执业证书等。
这些证件的获得需要符合相关的技术和管理要求，确保医务人员具备必要的专业知识和技能。
3. 设备安全和质量控制：医疗机构应确保放射设备的安全性和质量，包括设备的选型、安装、验收和日常维护等。
同时，还需要建立质量控制体系，定期进行设备性能检测和质量评估，确保放射图像的准确性和可靠性。
4. 辐射防护措施：医疗机构应采取有效的辐射防护措施，保护患者、医务人员和公众免受辐射的危害。
这包括建立辐射防护管理制度、合理设置辐射防护设施、提供个人防护用品等。
同时，还需要对医务人员进行辐射防护培训，提高他们的防护意识和技能。
5. 放射事故应急准备：医疗机构应建立放射事故应急准备和应急预案，以应对可能发生的放射事故。
这包括制定事故报告和处置程序、组织应急演练、配备必要的应急设备等，以最大程度地减少事故对人员和环境的影响。
6. 质量管理和持续改进：医疗机构应建立质量管理体系，进行持续的质量监控和改进。
这包括建立质量管理制度、开展内部质量审核、参与外部质量评估等，以提高放射活动的质量和安全水平。
7. 监督检查和评估：相关监管部门会对医疗机构的放射活动进行定期的监督检查和评估。
医疗机构应积极配合监管部门的工作，及时整改存在的问题，并主动采取措施提升放射活动的管理水平。
医疗机构放射卫生监管是确保放射活动安全和合规的重要环节。
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医疗机构放射卫生监督现场检查要点
一、依据
《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》、《放射诊疗建设项目卫生审查管理规定》等法律、法规、规章。
二、监督项目：
（一）、放射诊疗许可的卫生监督
（二）、放射工作人员的卫生监督
（三）、放射防护的卫生监督
放射工作人员职业健康检查
1、查看全体放射工作人员名册；
2、对照检查每名放射工作人员职业健康检查报告，间隔不超过2年，每名放射工作人员上岗前、离岗前须职业健康检查；
3、检查对职业健康检查不合格人员的处理情况；
4、查看检查机构必须是职业健康检查机构（省级以上卫生行政部门批准）。
放射工作人员个人剂量监测
1、检查放射工作人员正确佩戴个人剂量计；
2、查看全体放射工作人员名册；
3、对照检查每名放射工作人员个人剂量检测报告，看上一年度全年的检测报告（90天检测一次，一年4次）。
放
射
防
护
安全防护装置
1、检查所有射线场所电离辐射警示标志；
2、检查所有射线场所工作指示灯是否正常运作。
个人防护用品
1、检查每个射线场所配备受检者个人防护用品（全套：围脖、铅衣、三角巾）；
（注意检查口腔科牙片机、手术室C臂机、床边摄片机）
放射诊疗建设项目
新建、扩建、改建放射诊疗建设项目，检查是否完成职业病危害放射防护预评价和职业病危害控制效果评价，查看评价报告。
《放射工作人员证》
检查从事放射诊疗活动的所有工作人员都应取得《放射工作人员证》（江苏省规定统一发放《放射工作人员健康证明》）。
放射诊疗工作人员
1、X射线影像诊断，检查放射诊断报告人员是否有医学影像专业医师资质；
2、介入放射学，应当具有：①大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师；②放射影像技师；③相关内、外科的专业技术人员；
3、核医学，应当具有：① 中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师；②病理学、医学影像学专业技术人员；③大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师；
检测仪表
查看检测仪表（核医学：表面污染监测仪、活度计；放射治疗:放疗计量仪、个人剂量报警仪）是否按规定有检验和校准报告。
大型医用设备
1、检查证明在使用的大型医用、检查每台设备是否有《大型医用设备配置许可证》。
（四）、放射诊疗设备、仪器的卫生监督
三、检查内容与方法
检查内容
检查方法
《放射诊疗许可证》
1、证明开展放射诊疗活动；
2、检查《放射诊疗许可证》及发证日期。
《医疗机构执业许可证》上办理诊疗科目登记
1、证明开展放射诊疗活动并查看《放射诊疗许可证》；
2、检查《医疗机构执业许可证》诊疗科目中是否有“医学影像科”。
2、介入放射学场所配备工作人员防护用品。
放射诊疗工作场所监测
查看每个射线场所的放射防护检测报告（定期）。
放射事件应急预案
查看放射事件应急预案，预案内容是否符合规定要求。
放
射
设
备
放射诊疗设备
1、查看每台设备状态检测报告（每年一次）；
2、对新安装、维修或更换重要部件后的设备，查看是否有放射防护检测报告。
《放射诊疗许可证》校验
检查《放射诊疗许可证》副本，在校验栏中是否有校验记录（100张床位及100张以上3年校验一次，100张床位以下1年校验一次）。
放射诊疗项目
1、检查《放射诊疗许可证》副本，确认诊疗许可项目（放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断）；
2、检查证明实际开展的诊疗项目。
射线装置
检查证明所有在使用的射线装置类别、型号，对照射线装置与《放射诊疗许可证》副本中登记的射线装置明细是否一致。
4、放射治疗，应当具有：①中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师；② 病理学、医学影像学专业技术人员；③大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员；④放射治疗技师和维修人员。
放射工作人员培训
1、查看全体放射工作人员名册；
2、对照检查每名放射工作人员培训证明，不得少于2年一次；
3、新上岗人员的岗前培训证明。