医疗机构药品监督检查自查评分表11页
村卫生室、个体诊所药品安全专项整治工作自查评估表
5、是否每月对陈列的药品进行质量检查并有记录，设库的是否每季度对在库的药品进行质量检查并有记录
6、一次性无菌医疗器械的使用是否做到了一人一针一管？使用后是否集中及时毁形，并做好销毁记录
7、购进的中药饮片是否索取了资质（含生产企业GMP证书）票据？票帐货是否相符
附表4：村卫生室Leabharlann 个体诊所药品安全专项整治工作自查评估表
填报单位：填报日期：年月日
单位性质：村卫生室（）个体诊所（）
自查项目
自查内容
结果说明
评估结果
好
较好
一般
差
医疗机构药事制度的及临床用药的管理情况
1、是否建立了各项药事管理制度
2、对药事管理制度是否定期进行检查或考核
3、能否严格执行入库验收、出库复核的管理制度
规范化药房的创建情况
1、是否申请规范化药房的创建
2、是否按规范化药房的标准开展了创建工作
3、卫生及药监部门是否对你室内（所）的创建工作进行检查验收？是否达标
8、对中药饮片的验收是否做到了对每件包装上的品种、规格、生产企业、产地、批号、生产日期等进行了审核
9、需冷藏或阴凉保存的药品是否配备了相应的设施（冷藏箱、冰柜）或设备（空调）
10、是否开展合理用药的宣传工作
11、是否开展合理用药监测和评估工作
12、对从事药品管理的人员是否定期进行了培训
13、对你室（所）使用的非药品是否进行了自查？卫生及药监部门是否进行了检查
急救设备、设施、药品检查评分表
每班交接扣1分；帐物不相符，每品种扣1分；
2.标志不清晰，每品种扣1分；放置不整齐，扣1分；
3.未每周检查、保养，扣1分；性能不良，每品种扣1分；未定期检测，扣1分；性能不良且无备用不得分；
4.使用后未清洁、消毒，每品种扣1分；
5.无操作流程，每品种扣1分；护士使用不熟练，扣2分；
5.无定期检查、登记，扣2分；
检查者：检查日期：
备注：1.急救设备包括：呼吸机、除颤仪、心肺复苏仪、洗胃机、喉镜、简易呼吸囊、心电监护仪、血氧饱和度监测仪、血压计、
电动吸引器、电动吸痰器、输液泵、微量注射泵、胰岛素泵、血糖仪等；
2.急救设施包括：中央负压吸引设备、中央供养设备、氧气筒（袋）、吊塔等。
3.药品保持基数，并完好
4.护士熟悉急救药品放置位置、药理作用、不良反应及注意事项
5.定期检查并登记
1.未定点放置、无标识每项、每品种扣1分；放置混乱、标识模糊，每品种扣1分；
2.有过期药品，不得分；
3.未设基数，保管质量未达标，每品种扣2分；
4.护士不熟悉急救药品的放置位置，每人扣1分；.护士不熟悉急救药品的药理作用、不良反应及注意事项，每人扣2分；
6.护士长未每周检查，扣1分；
急救设施
（10分）
1.定点放置，标识清晰
2.性能良好、每月检查、保养
3.护士能熟练使用
1.未定点放置，标志不清晰，每品种扣1分；
2.性能不良，每品种扣2分；未每月检查、保养，扣1分；
3.护士使用不熟练，扣2分；
急救药品
（30分）
1.急救药品定点放置，标志清晰
2.无过期药品
急救设备、设施、药品检查评分表
医疗机构药品(中药饮片)及医疗器械质量安全专项整治自查(检查)表(市场监管部门) - 副本
附件
3：
基层医疗机构药品（中药饮片）及医疗器械
质量安全专项整治自查（检查）表（市场监管部门）
单位名称： 自查（检查）时间：
自查（检查）人员： 联系电话： 单位地址：
备注：1.自查情况需由自查单位负责人签字并盖公章；2.自查存在问题的应将问题如实进行填写；3.无中药饮片或未负责疫苗接种的在备注栏填无此项。
备注：1.自查情况需由自查单位负责人签字并盖公章；2.自查存在问题的应将问题如实进行填写；3.无中药饮片或未负责疫苗接种的在备注栏填无此项。
医疗机构药事管理督查评分表
5
查阅资料,现场考查
管理制度缺项扣5分，无岗位职责或不知晓扣5分
2-1-2 有特殊药品处方权医师签字卡留样或专用签章与留样一致的备案。
8
查阅资料
签名与签名留样或者专用签章不符，减0.2分/张
4
查阅资料,现场考查
记录不完整不得分，每缺一项扣2分
1-2-5 药库实行色标管理。待验、退货药品区为黄色；合格药品区为绿色；不合格药品区为红色。药品库存周转率少于15日。
4
查阅资料,现场考查
区域不能严格分开和无标志，每项扣0.5分
＊1-2-6 药房、药库、病区内有药品有效期管理标识，对有效期低于3个月的药品有警示、更换管理和跟踪措施，药品储存有必要的防冻、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠等措施，保证药品质量。
开展药品供应延伸服务合作
有□ 无□
＊1-1-3 医疗机构有具有执业资格的医师处方权授予正式文件，在药学部（科）有签名留样或者专用签章一致的备案，便于药师查询。
7
现场考核
抽取20张处方查看签名与签名留样或者专用签章不符，扣0.2分/张
＊1-1-4 药学部（科）建有具有处方调配资格的药学专业技术人员签字卡及备案，药师签名或者专用签章备案与留样一致。
4
查阅资料、随机抽查处方
无专用处方扣5分,抽取20张处方不符合扣0.2分/张
2-3-4 麻醉药品和一类精神药品、毒性药品、二类精神药品的门诊和住院处方用量、用法符合规定，麻醉、一类精神药品的使用管理要做到日清日结、账物相符。
4
随机抽查处方
抽取20张处方，不符合规定扣0.5分/张处方
医院药库药房临床科室麻醉科麻醉药品、精神药品管理专项督查评价表
2、处方开具系统:或纸质处方、或计算机开具处方(均有手工签名)
是□否□
3、处方格式及项目齐全，填写完整，符合规定。处方医生签名或盖章齐全，与留样相符。
是□否□
4、处方应诊断齐全，用法用量合理，疗程符合相关法规要求。
是□否□
5、处方登记使用药品批号，可追溯。
是□否□
6、围术期和手术室外麻醉和镇痛镇静用药要遵循安全、舒适、快速、经济原则，合理使用麻精药品，并在病历上如实记录。
是□否□
2、空安瓿/废贴销毁时应有记录，双人监督并签字。(由非药学部门完成销毁的，则应有相应交接记录，销毁方也应有相应销毁记录)
是□否□
3、残余量有处置记录，登记在本册，或登记在处方背面，双人手工签字
过期/破损药品管理
1、过期/破损药品登记，项目齐全，经手药师双人签字
是□否□
2、过期/破损药品单独保管(药房不得自行销毁)
处方开具
1、经培训和考核，医师和药师获得开具和调剂处方权限，由医务部门核准，签字留样及时更新。
是□否□
2、处方开具系统:或纸质处方、或计算机开具处方(均需手工签名)
是□否□
3、处方格式及项目齐全，填写完整，符合规定。处方医生、调配药师和发药药师签名或盖章齐全，与留样相符。
是□否□
4、处方应诊断齐全，用法用量合理，疗程符合相关法规要求，药师对处方进行规范性和适宜性审核。
4、建立储存专用账册，双人复核，逐笔登记。
是□否□
领发管理
1、凭领药单(双人签字)+处方+逐日登记表，在基数内领药。
是□否□
2、出库双人复核做到账物相符
是□否□
3.人员交接时应仔细清点，交、接人员签全名
是□否□
医疗机构抗菌药物专项整治检查评分表
附件1：医疗机构抗菌药物专项整治检查评分表（150分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据1.落实法律、法规、规章和规范性文件，加强医疗机构药事管理。
（5分）医疗机构成立药事管理组织，完善相关药事管理制度和工作机制，要求有抗菌药物合理应用管理的配套文件、具体落实措施及相应纪录。
未成立药事管理组织、未开展抗菌药物合理应用管理工作或管理制度和工作机制不健全的，扣5分。
2.落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理。
（35分）2.1 （6分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施：查阅文件档案，按照《中国国家处方集》，制定本机构的处方集，确定本机构的基本药品供应目录，有促进临床合理用药的持续改进措施，缺1项扣2分。
2.2 （15分）随机抽查2010年8月1日～2011年4月31日期间门诊含抗菌药物处方100张,按照《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，发现不规范处方或用药不适宜处方，每张处方扣0.5分；抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的，每例扣3分。
2.3 （8分）抽查“医院基本药品供应目录”，对未经药事委员会集体决议超出一品两规的，每个品规扣4分。
2.4 （6分）认真执行《医院处方点评管理规范（试行）》，落实处方点评制度。
成立相应机构，定期开展点评工作。
对不合理用药和超常处方应进行专项点评和干预，并采取行政处置措施。
查阅文档，记录，机构不健全、未定期开展点评工作及发现问题且未进行有效干预扣6分。
每季度开展住院病历抗感染药物使用的调查分析，并将调查结果用于指导抗菌药物的合理使用。
未开展工作，扣6分。
不能有效指导临床，扣3分。
3.执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发…2009‟38号）文件情况。
提高抗菌药物临床合理应用水平。
（55分）3.1（30分）随机抽查2010年8月1日-2011年4月31日间30例I类切口手术（甲状腺次全切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、闭合性骨折4种手术中任选3种，选中的手术不可少于5例）预防使用抗菌药物情况（附件1）。
医院临床科室备用药品检查评分表
10
临床科室减少备用药品必须由药剂科备案后退回药库，麻醉、精神药品按规定审批后退回。
1、药品不按规定退库，发现一次扣5分，扣完为止。
麻醉、第一类精神药品使用登记管理
15
对麻醉药品、第一类精神药品临床使用、空安瓿废贴回收、残余液销毁登记记录
1、发现一处缺项扣2分。
药品自查管理
10
临床备用药品有指定工作人员每月自查一次。
1、无自查记录，发现一次扣10分。
检查人员：检查日期：
XXXX医院
临床备用药品检查评分表科室得分项目分值检查要求
评分标准说明
扣分
扣分理由
药品管理人员
10
各科室应指定一名工作人员负责药品的领用、保管、养护等工作。
1、科室无指定人员负责药品管理扣10分。
药品领用管理
10
新增备用普通药品应经过药剂科备案后领用，新增麻醉、精神药品应按规定审批后领用。
1、药品不按规定领用，发现一次扣5分，扣完为止。
10
每月专人负责查看药品的有效期，并按效期调整使用，效期在六个月内的应提醒工作人员注意，防止过期浪费，发现有标签不清和药品过期、破损、变色、混浊等情况到药剂科做报损处理，并重新领用该药品。
1、无专人负责药品有效期的扣10分。
2、药品有效期在六个月内无警示标志扣1分。
3、药品有效期在三个月内，发现一次扣10分，可累计超扣。
1、药品摆放不整齐，发现一次扣1分。
2、药品不按规定张贴标签，发现一次扣1分。
3、麻醉药品、第一类精神药品不按规定专柜加锁，发现一次扣10分，可累计超扣。
药品存放条件
10
严格按国家批准的药品说明书所列贮存条件存放，严防药品破损、霉变、失效。
南京市基层医疗机构基本药物与药事管理检查项目评分表
89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
1签字：
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88
每月对抗菌药物临床应用排名、公示 每月有抗菌药物应用考核奖罚记录 抗菌药物不合理用药问题有通报、诫勉谈话记录 门诊、急诊抗菌药物使用率控制在标准以内 门诊抗菌药物静脉输注抗菌药物由卫生行政部门核准 村卫生室静脉输注抗菌药物由卫生行政部门核准 门诊不得使用带“#”限制使用级抗菌药物 无不合理的抗菌药物联合使用 按要求开展抗菌药物专项点评 按要求上报抗菌药物临床使用月报表 合理用药知识培训2次以上（培训有记录与签到） 门诊处方平均处方值不高于去年全市平均处方值25%（2015年全 市基层医疗机构平均处方值为89.6元） 医用耗材及试剂管理组织健全 医院医用耗材及试剂日常采购、使用管理职责明确 医院制订本单位医用耗材及试剂采购目录 医用耗材及试剂网上采购金额占比80%以上 优先使用国产医用耗材及试剂，占70%以上 药品、医用耗材及试剂签订购销合同和廉洁购销合同 医用耗材及试剂采购、储存、发放、使用、销毁制度健全 医用耗材及试剂采购、储存、发放、使用、销毁管理规范 医用耗材库房分区管理 医用耗材及试剂无目录外采购 医用高值耗材管理规范 无医药购销领域商业贿赂不良记录
检查项目评分表
医疗机构名称： 得分： 检查项目名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 全部配备使用基本药物（含市代购、少数特殊专科用药、少数 常用药品、慢病用药），无目录外采购 在省、市药品集中采购平台采购药品，无网下采购 医院按要求制定药品采购计划，按计划采购 同一通用名不超过一品三剂型两规格（儿童用药除外） 一个月发送订单不超过4次 药品配送到位率达95%以上 药品验收率达90%以上 药品零差率销售 药品货款由区药品采购中心统一结算 药品货款支付及时，不超过30天 配备基本药物通用名总数占国家基本药物和省增补药物通用名 总数的比例在50%以上 承担基本公共卫生和基本医疗服务的非政府办基层医疗卫生机 构基本药物销售金额不低于40% 配备基本药物目录外少数常用药品金额占比不超过本单位实际 使用基本药物通用名数的10% 配备基本药物目录外少数常用药品金额占比不超过本单位年度 销售金额的15% 按要求配备使用急抢救、妇儿专科非专利药品 落实常见慢性病治疗用药（非基本药物）网上集中采购工作 落实短缺药品监测报送工作 按要求组织人员参加省、市基本药物相关培训 开展基本药物处方集和和应用指南单位内部培训2次以上、有记 录 基本药物培训覆盖率和合格率100%，有记录 药事管理与药物治疗学组组织健全 药事管理与药物治疗学组人员组成符号要求 药事管理与药物治疗学组织明确 落实药事管理与药物治疗学组例会制度 药学专业技术人员数量不少于卫技人员的8% 药剂人员资质、学历符合相关规定，配置合理 药剂人员岗位职责明确并上墙 医院制定本单位的《药品处方集》 医院制定本单位的《基本用药供应目录》 落实处方管理办法要求，处方开具规范 探索老人、低保户等特殊人群在基层免费使用基本药物
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件1：
医疗机构药品监督检查自查评分表
填报说明：
1、医疗机构必须按照要求如实填写，并对所填写内容的真实性负责。
除法定代表人需亲笔签名外，所有内容应当打印。
并加盖公章。
2、医疗机构自查情况剔除合理缺项得分80%以上为合格，低于80%为不合格。
附件2:
西安市灞桥区医疗机构药械监督检查评定标准
一、评定方法及标准
现场检查时，应对《西安市灞桥区医疗机构药械监督检查自查评分表》所列项目及其涵盖的内容进行全面核查，并对不符合事实做出描述。
不符合项比例=检查项目中不符合项目数/（检查项目总数—检查项目中合理缺项数）×100%，不符合比例小于20%的，通过现场检查。
否则不予通过，限期1个月整改后复核。
二、现场检查程序
（一）首次会议
1、检查组长：介绍检查组成员及分工、说明有关事项、确认检查范围和考核日程，宣布考核纪律。
2、医疗机构汇报情况、确定联络人员等。
（二）联络人员
联络人员应当是被检查单位熟悉各部门情况，并对不符合项进行鉴证。
（三）检查
1、检查员按照《西安市灞桥区医疗机构药械监督检查自查评分表》全面查验情况，对考核项目逐条记录，发现问题应当认真核对，当场向医疗机构指出并加以记录，医疗机构可对被发现的问题进行解释、申辩和举证说明。
必要时进行现场取证。
2、检查时发现实际情况与医疗机构自查情况不符，负责人应当说明原因或举证，检查员如实记录。
（四）综合评定
检查员对所负责检查的项目进行情况汇总，提出评定意见。
检查组长
组织考核员对企业进行综合评定，填写《西安市灞桥区医疗机构药械监督检查报告》，检查组全体成员通过并签字。
综合评定期间，被考核企业应当回避。
（五）末次会议
检查组长组织召开由检查组成员和被检查单位有关人员参加的末次会议。
通报检查情况，被检查单位负责人应当在《西安市灞桥区医疗机构药械监督检查报告》上签署意见并签名。
西安市灞桥区医疗机构药械监督检查原始记录
共页第页
检查员签字：日期：年月日
西安市灞桥区医疗机构药械监督检查报告
希望以上资料对你有所帮助，附励志名言3条：
1、要接受自己行动所带来的责任而非自己成就所带来的荣耀。
2、每个人都必须发展两种重要的能力适应改变与动荡的能力以及为长期目标延缓享乐的能力。
3、将一付好牌打好没有什么了不起能将一付坏牌打好的人才值得钦佩。
第 - 11 - 页。