尿崩症和SIADH诊治
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26h 2h -2h
70h
46h
600 400 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
4h 6h 8h 22h 28h 30h 32h
10
11
限水
12
托伐普坦15mg 不 限
托伐普坦15mg 水
低钠纠正的并发症
中心性脑桥髓鞘破坏(central pontine
myelinolysis )或渗透性脱髓鞘综合征
生殖细胞瘤
• 特发性中枢性尿崩症初诊后 需随访MRI
中枢性尿崩症的治疗
• ADH (AVP) 替代
• 噻嗪类利尿剂 • 卡马西平
• 氯贝丁酯
• 氯磺丙脲
DI病人噻嗪类的抗利尿作用
• 1959年 Crawford和Kennedy 报道
噻嗪类利尿剂可减少尿崩症病 人的尿量并增加尿渗透压
DI病人噻嗪类的抗利尿作用
ADH诱导低钠血症
口渴中枢受影响
钠脱逸(sodium escape)
ECF增加致ANP分泌增加
ECF 增加影响球管平衡，使近球小管对 NaCl重吸收减少 ECF增加致醛固酮分泌减少
肾脏ADH脱逸机制受损
SIADH的表现
原发病 低钠血症
诊断
低钠血症和低渗血症：等容低张性低钠血症 (isovolemic hypotonic hyponatremia) 或正
• 重量渗透浓度(mOsm/kg H2O)
尿渗透压和尿比重
Uosm
SG
200
400
600
800
900
1200 1400
1.005 1.010 1.015 1.020 1.025 1.030 1.035
血、尿渗透压的计算
• 血渗透压 2([Na+]＋[K+])＋[BUN]＋
[Glucose]
• 尿渗透压 4([Na+]＋[K+])
SIADH临诊应对
临床资料
男性， 62 岁， 10 年前因结肠癌在长海医
院手术，术后恢复良好。 2012 年 11 月初 在外院作结肠癌术后随访时发现低钠血 症，当时血钠 120mM ，无不适主诉。给 予补钠（最多每日补氯化钠35g），血钠 仍逐渐降至 108mM 左右，并出现乏力、 纳差、恶心。
AVP
PP CDI
CDI NDI PP PP-L
Baidu Nhomakorabea
NDI
9 10
Hours
Mohn A, et al. Arch Dis Child 1998;79;431-434
Fenske W, et al. JCEM 2012;97;3426-3437
影像学
• MRI
– “后叶亮区”消失 – 肿瘤
正常垂体MRI影像
托伐普坦15mg 水
限水
300 250
尿钠（mmol/L）
-2h 2h
200 150 100 50 0
70h 26h 46h
4h
6h
8h
22h
28h
30h
32h
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
限水
托伐普坦15mg 不 限
托伐普坦15mg 水
尿渗透压（mosm/kg.H2O）
1200 1000 800
(osmotic demyelination syndrome)
血钠提升过快及体质因素，一般不超过
0.5mM/h
谢 谢
8
9
10
11
限水
12
托伐普坦15mg 不 限
托伐普坦15mg 水
血浆渗透压（mosm/kg.H2O）
310 300
28h
32h
70h
290 280 270 260 250 240 1 2 3 4 5 6 7 8
2h 4h -2h 8h 6h 22h 26h
30h
46h
9
10
11
12
托伐普坦15mg 不 限
• 噻嗪类抑制NCC/TSC 细胞外
液容量减少 GFR降低 近端 小管钠水的重吸收
DI病人噻嗪类的抗利尿作用
• 噻嗪类可增加肾小管AQP2水平
肾性尿崩症的治疗
• 水 • 病因治疗
• 噻嗪类利尿剂
非肽类AVPR2激动剂 MCF57 可恢复突变 AVPR2的功能
Jean-Alphonse F, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20: 2190-2203
鉴别诊断
• 原发性烦渴(强迫性多饮)
–渴性尿崩症 –心因性尿崩症
鉴别诊断
• 尿崩症
–多尿为原发，烦渴多饮为继发
• 原发性烦渴
–烦渴多饮为原发，多尿为继发
正常人的禁水试验
尿崩症的禁水试验
禁水试验
1000
AVP
Urine mOsm
900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 0 2 4 6 8
SIADH定义
ADH （ AVP ）或类 ADH 样物质分泌过多 引起的以正容性低钠血症为主要表现一 组临床综合征 肾性SIADH
Classification of SIADH
Fenske W, et al. Horm Metab Res 2010;42:691-702
SIADH分型
SIADH的治疗
治疗原发病 纠正低钠血症
SIADH低钠血症的治疗
补钠 + 限水
呋塞米 + 补钠
尿素、锂盐、去甲金霉素
Vaptan
透析
145 140
30h 28h 6h 22h 8h 2h 4h -2h 26h 32h 46h 70h
血钠（mmol/L）
135 130 125 120 115 110 1 2 3 4 5 6 7
• 继发性（获得性）
– 创伤 – 肿瘤 – 炎症性 – 血管性
肾性尿崩症(NDI)
• 原发性 (遗传性/家族性)
大多数AVPR2突变在穿膜区
Morello and Bichet 2001; Ann Rev Physiol 63:607
pedigree-1
The pedigree of a Chinese family with congenital NDI
妊娠性尿崩症
• 妊娠一过性尿崩症 • 妊娠相关性尿崩症综合征
2-6/100,000
Aleksandrov N, et al. J Obstet Gynaecol Can 2010;32:225-231
• generally occurs at the end of the second or
during the third trimester
容低钠血症(euvolemic hyponatremia)
尿钠排出不减少（尿钠 >20mM ）、尿液未充
分稀释（尿渗透压>100mOsm/kg）
除外肾性失钠、利尿剂使用、肾上腺皮质功能 减退、甲状腺功能减退等 血AVP升高；病因诊断（影像学等）
Fenske W, et al. Horm Metab Res 2010;42:691-702
I 型（ A 型）：占 37% ， ADH 的自主性分 泌，呼吸系统疾病 II型（ B型）：占 33%，ADH分泌的渗透 压调定点下移，渗透阈重调综合征(reset osmostat syndrome)或病态细胞综合征 (sick cell syndrome)
SIADH分型
III型（C型）：占16%，渗透压调节ADH 分泌的机制部分受损，血管升压素漏 (vasopressin leak)。中枢神经系统疾病 IV型（D型）：占14%，肾脏对ADH敏感 性增加，NSIADH；或存在ADH样物质
临床资料
入院后给予补钠、自由饮水，血钠维持 在110mM左右，尿钠↑，尿渗透压↑ 补钠、限水，血钠逐渐升至正常，尿钠↓， 尿渗透压↓；继续补钠，恢复自由饮水， 血钠再度降低，尿钠和尿渗透压再度升 高
临床资料
补钠、自由饮水+呋塞米，血钠逐渐升至 正常，尿钠↓，尿渗透压↓ 给予苏麦卡（托伐普坦），自由饮水， 血钠可升至正常，尿钠↓，尿渗透压↓
• quickly reversible after delivery
• DDAVP is the treatment of choice
诊 断
• 低渗性多尿
– 尿量超过3L/24h (4050ml/kg/24h) – 尿渗透压低于300 mOsm/kg H2O
渗透压
• 容积渗透浓度 (mOsm/L H2O)
尿崩症和SIADH诊治
上海交通大学医学院附属新华医院 苏青
定 义
• 尿崩症是低渗尿性疾病 –垂体AVP分泌减少 –肾脏对AVP抵抗 –妊娠期AVP分解增加
AVP作用模式图
分类
• 中枢性（下丘脑性/神经垂体性/ 神经性/脑性）
• 肾性
• 妊娠性
中枢性尿崩症(CDI)
• 原发性
– 遗传性 – 某些发育综合征 – 特发性
Chen XR, et al. Chin J Endocrinol Metab 2007;23:153-155
pedigree-1
Normal: 1236T L292
Patient: 1236TC L292P292
T T TT 土
T
Patients mother: 1236T andC
pedigree-2
The pedigree of a Chinese family with congenital NDI
Dong Y, et al. BMC Genet 2006;7:53
Dong Y, et al. BMC Genet 2006;7:53
NDI
• 继发性 (获得性)
–浸润性肾病 –电解质紊乱 –药物 (秋水仙碱等, 渗透性利 尿剂 ?, 袢利尿剂?) –系统性疾病 –蛋白质缺乏
70h
46h
600 400 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
4h 6h 8h 22h 28h 30h 32h
10
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限水
12
托伐普坦15mg 不 限
托伐普坦15mg 水
低钠纠正的并发症
中心性脑桥髓鞘破坏(central pontine
myelinolysis )或渗透性脱髓鞘综合征
生殖细胞瘤
• 特发性中枢性尿崩症初诊后 需随访MRI
中枢性尿崩症的治疗
• ADH (AVP) 替代
• 噻嗪类利尿剂 • 卡马西平
• 氯贝丁酯
• 氯磺丙脲
DI病人噻嗪类的抗利尿作用
• 1959年 Crawford和Kennedy 报道
噻嗪类利尿剂可减少尿崩症病 人的尿量并增加尿渗透压
DI病人噻嗪类的抗利尿作用
ADH诱导低钠血症
口渴中枢受影响
钠脱逸(sodium escape)
ECF增加致ANP分泌增加
ECF 增加影响球管平衡，使近球小管对 NaCl重吸收减少 ECF增加致醛固酮分泌减少
肾脏ADH脱逸机制受损
SIADH的表现
原发病 低钠血症
诊断
低钠血症和低渗血症：等容低张性低钠血症 (isovolemic hypotonic hyponatremia) 或正
• 重量渗透浓度(mOsm/kg H2O)
尿渗透压和尿比重
Uosm
SG
200
400
600
800
900
1200 1400
1.005 1.010 1.015 1.020 1.025 1.030 1.035
血、尿渗透压的计算
• 血渗透压 2([Na+]＋[K+])＋[BUN]＋
[Glucose]
• 尿渗透压 4([Na+]＋[K+])
SIADH临诊应对
临床资料
男性， 62 岁， 10 年前因结肠癌在长海医
院手术，术后恢复良好。 2012 年 11 月初 在外院作结肠癌术后随访时发现低钠血 症，当时血钠 120mM ，无不适主诉。给 予补钠（最多每日补氯化钠35g），血钠 仍逐渐降至 108mM 左右，并出现乏力、 纳差、恶心。
AVP
PP CDI
CDI NDI PP PP-L
Baidu Nhomakorabea
NDI
9 10
Hours
Mohn A, et al. Arch Dis Child 1998;79;431-434
Fenske W, et al. JCEM 2012;97;3426-3437
影像学
• MRI
– “后叶亮区”消失 – 肿瘤
正常垂体MRI影像
托伐普坦15mg 水
限水
300 250
尿钠（mmol/L）
-2h 2h
200 150 100 50 0
70h 26h 46h
4h
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8h
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限水
托伐普坦15mg 不 限
托伐普坦15mg 水
尿渗透压（mosm/kg.H2O）
1200 1000 800
(osmotic demyelination syndrome)
血钠提升过快及体质因素，一般不超过
0.5mM/h
谢 谢
8
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11
限水
12
托伐普坦15mg 不 限
托伐普坦15mg 水
血浆渗透压（mosm/kg.H2O）
310 300
28h
32h
70h
290 280 270 260 250 240 1 2 3 4 5 6 7 8
2h 4h -2h 8h 6h 22h 26h
30h
46h
9
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托伐普坦15mg 不 限
• 噻嗪类抑制NCC/TSC 细胞外
液容量减少 GFR降低 近端 小管钠水的重吸收
DI病人噻嗪类的抗利尿作用
• 噻嗪类可增加肾小管AQP2水平
肾性尿崩症的治疗
• 水 • 病因治疗
• 噻嗪类利尿剂
非肽类AVPR2激动剂 MCF57 可恢复突变 AVPR2的功能
Jean-Alphonse F, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20: 2190-2203
鉴别诊断
• 原发性烦渴(强迫性多饮)
–渴性尿崩症 –心因性尿崩症
鉴别诊断
• 尿崩症
–多尿为原发，烦渴多饮为继发
• 原发性烦渴
–烦渴多饮为原发，多尿为继发
正常人的禁水试验
尿崩症的禁水试验
禁水试验
1000
AVP
Urine mOsm
900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 0 2 4 6 8
SIADH定义
ADH （ AVP ）或类 ADH 样物质分泌过多 引起的以正容性低钠血症为主要表现一 组临床综合征 肾性SIADH
Classification of SIADH
Fenske W, et al. Horm Metab Res 2010;42:691-702
SIADH分型
SIADH的治疗
治疗原发病 纠正低钠血症
SIADH低钠血症的治疗
补钠 + 限水
呋塞米 + 补钠
尿素、锂盐、去甲金霉素
Vaptan
透析
145 140
30h 28h 6h 22h 8h 2h 4h -2h 26h 32h 46h 70h
血钠（mmol/L）
135 130 125 120 115 110 1 2 3 4 5 6 7
• 继发性（获得性）
– 创伤 – 肿瘤 – 炎症性 – 血管性
肾性尿崩症(NDI)
• 原发性 (遗传性/家族性)
大多数AVPR2突变在穿膜区
Morello and Bichet 2001; Ann Rev Physiol 63:607
pedigree-1
The pedigree of a Chinese family with congenital NDI
妊娠性尿崩症
• 妊娠一过性尿崩症 • 妊娠相关性尿崩症综合征
2-6/100,000
Aleksandrov N, et al. J Obstet Gynaecol Can 2010;32:225-231
• generally occurs at the end of the second or
during the third trimester
容低钠血症(euvolemic hyponatremia)
尿钠排出不减少（尿钠 >20mM ）、尿液未充
分稀释（尿渗透压>100mOsm/kg）
除外肾性失钠、利尿剂使用、肾上腺皮质功能 减退、甲状腺功能减退等 血AVP升高；病因诊断（影像学等）
Fenske W, et al. Horm Metab Res 2010;42:691-702
I 型（ A 型）：占 37% ， ADH 的自主性分 泌，呼吸系统疾病 II型（ B型）：占 33%，ADH分泌的渗透 压调定点下移，渗透阈重调综合征(reset osmostat syndrome)或病态细胞综合征 (sick cell syndrome)
SIADH分型
III型（C型）：占16%，渗透压调节ADH 分泌的机制部分受损，血管升压素漏 (vasopressin leak)。中枢神经系统疾病 IV型（D型）：占14%，肾脏对ADH敏感 性增加，NSIADH；或存在ADH样物质
临床资料
入院后给予补钠、自由饮水，血钠维持 在110mM左右，尿钠↑，尿渗透压↑ 补钠、限水，血钠逐渐升至正常，尿钠↓， 尿渗透压↓；继续补钠，恢复自由饮水， 血钠再度降低，尿钠和尿渗透压再度升 高
临床资料
补钠、自由饮水+呋塞米，血钠逐渐升至 正常，尿钠↓，尿渗透压↓ 给予苏麦卡（托伐普坦），自由饮水， 血钠可升至正常，尿钠↓，尿渗透压↓
• quickly reversible after delivery
• DDAVP is the treatment of choice
诊 断
• 低渗性多尿
– 尿量超过3L/24h (4050ml/kg/24h) – 尿渗透压低于300 mOsm/kg H2O
渗透压
• 容积渗透浓度 (mOsm/L H2O)
尿崩症和SIADH诊治
上海交通大学医学院附属新华医院 苏青
定 义
• 尿崩症是低渗尿性疾病 –垂体AVP分泌减少 –肾脏对AVP抵抗 –妊娠期AVP分解增加
AVP作用模式图
分类
• 中枢性（下丘脑性/神经垂体性/ 神经性/脑性）
• 肾性
• 妊娠性
中枢性尿崩症(CDI)
• 原发性
– 遗传性 – 某些发育综合征 – 特发性
Chen XR, et al. Chin J Endocrinol Metab 2007;23:153-155
pedigree-1
Normal: 1236T L292
Patient: 1236TC L292P292
T T TT 土
T
Patients mother: 1236T andC
pedigree-2
The pedigree of a Chinese family with congenital NDI
Dong Y, et al. BMC Genet 2006;7:53
Dong Y, et al. BMC Genet 2006;7:53
NDI
• 继发性 (获得性)
–浸润性肾病 –电解质紊乱 –药物 (秋水仙碱等, 渗透性利 尿剂 ?, 袢利尿剂?) –系统性疾病 –蛋白质缺乏