第六章--医院管理(1.依法执业)(6款)
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三级医院评审综合管理组评审内容及方法介绍
第六章 医院管理 （一）依法执业
（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长 期发展规划 （四）人力资源管理 （十）院务公开管理 （十一）医院社会评价
管理组-路径 一
• 主查：
– – – – – – 依法执业 医院设置、功能定位 人力资源管理 医德医风管理 院务公开 社会评价
• 医院评审应用PDCA的路径，采用追踪检 查与数据分析组合的方法
医疗质量分类
终末质量
美国医疗质量管理之父 多那比第安提出医疗质 量三维内涵
对医疗机构结构 与运行最终质量 的测度
过程质量
概括医疗机构动态运 行的质量与效率
结构质量
医疗机构中各类资源的静 态配置关系与效率
• 结构（基础）质量——影响医疗质量
查看违规执业、超范围执业情况，网
评审方法及要求： （7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果 评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查， 尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。
路径二：负责检查 第一章 坚持医院公益性
四、应急管理
第二章
医院服务
一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理
管理组分工检查部门及方法
分组 检查部门 检查方法
•访谈 •查阅文献 •追踪检查 院办、医务、护理、 科教、投诉、党办、 人事、纪委、监察、 院务、 工会 党务系 统
路径 一
路径 二
医院服 务
门诊、急诊、医技、 临床科室及医务等 相关职能部门
•追踪检查 •访谈 •查阅文献
医院管理评价指南(试行)
医院管理评价指南（试行）为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，指导医院坚持”以病人为中心”，端正办院方向,牢固树立为人民服务的宗旨,把社会效益放在首位，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容,为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，根据卫生管理法律、法规、规章等有关规定，制定本指南。
医院据此加强内涵建设，卫生行政部门据此对医院管理进行指导、评价、检查和监督.一、医院管理认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理,保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量,确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效,促进医院健康、可持续发展。
评价指标（一）依法执业考核内容：１、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
２、建立健全各项规章制度和岗位责任制.３、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务。
４、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业,严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
５、专业技术人员具备相应岗位的任职资格,不得超范围执业.６、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规. （二）组织机构和管理考核内容：１、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。
２、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。
积极推进医院管理职业化进程.３、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训,了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策.４、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。
５、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施.６、职工对医院管理组织机构和领导工作满意.（三）人力资源管理考核内容：１、各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。
医疗机构依法执业概述
医疗机构依法执业概述医疗机构是指依法设立，具有医疗卫生设施和专业人员，提供卫生服务的单位。
医疗机构依法执业是确保医疗安全，保障患者权益的基础。
下面将对医疗机构依法执业的概述进行介绍。
一、《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例》是我国对医疗机构依法执业进行规范管理的法律依据。
该条例详细规定了医疗机构的分类、设立条件、执业许可、医疗服务范围等内容，确保医疗机构依法合规经营。
根据《医疗机构管理条例》，医疗机构应当设立医务人员、质控人员，建立医疗质量管理制度，承担对提供医疗服务的质量和安全负责的义务。
二、医疗机构分类根据规模和服务能力的不同，医疗机构可以分为三级医院、二级医院、一级医院、诊所等不同级别。
三级医院具有较强的医疗技术水平和设备条件，可以开展高难度的诊疗工作；二级医院是地区性医疗机构，可以提供综合医疗服务；一级医院是基层医疗卫生机构，主要进行常见病、多发病的诊疗和基本医学服务；诊所则是提供门诊服务的医疗机构。
各级医疗机构应当按照规定履行相应的执业许可手续。
三、医疗机构执业许可医疗机构的执业许可由县级以上人民政府卫生主管部门依法颁发。
医疗机构申请执业许可时，应当符合相关条件要求，通过卫生局的审查，经过合格后方可颁发执业许可证。
执业许可证是医疗机构依法执业的合法凭证，也是提供医疗服务的资质证明。
四、医疗机构责任和义务医疗机构依法执业应当遵循医疗伦理、医疗行为规范，不得违法执业、编造医疗证明等。
医疗机构承担保障患者生命安全、身体健康的重要责任，应当全面提升医疗质量，保障医疗安全。
医疗机构应当依法签订医疗卫生合同，明确双方权利和义务，保障患者知情权、选择权和监督权。
五、医疗机构管理医疗机构依法执业需要建立完善的管理体制，包括人员配置、设备设施、质量控制等方面。
医疗机构应当加强内部管理，建立健全医务人员准入、考核、奖惩等制度，确保医疗质量和安全。
医疗机构应当建立医疗责任险，为医务人员提供法律保障。
结语医疗机构依法执业是维护患者权益，保障医疗安全的重要基础。
三级医院评审管理组检查手册
安徽省三级医院评审管理组 检查手册
2012年8月
依据安徽省三级医院评审标准（2012年 版），结合我省综合医院实际，为有效组 织、统一安排好现场评审，特制定管理组 检查手册。
一、管理组评审范围
第一章 坚持医院公益性
（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗 机构设置规划的定位和要求（4项） （二）医院内部管理机构科学规范（6项） （三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政 府指令性任务（7项） （四）应急管理（5项） （五）临床医学教育（5项） （六）科研及其成果推广（4项）
三、检查时间安排
测试内容范围
《医疗机构管理条例》 《执业医师法》
《护士管理条例》
《侵权责任法》
《传染病防治法》
《处方管理办法》
《献血法》
《医疗事故处理条例》
《医疗废弃物管理条例》
《突发公共卫生事件应急管理条例》
《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》
《安徽省预防职务犯罪工作条例》
《全省卫生系统“十条禁令”》
四、管理各小组检查内容及方法要点
1．2 评审方法及要求
（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合 规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制 度执行、医疗废物处理落实情况；核验《医疗机构 执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相 一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料 看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看 违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询 医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。
二、检查人员及分工安排
2、具体分工检查安排：
A组： 院务系统：主要为院办、医务、护理、科教等部门； B组： 党务系统：主要为党办、人事、纪委、监察、工会、共青团等 部门； C组： 财务价格系统：主要为财务、经济管理、审计、医保等部门； D组： 科教、信息、装备系统：主要为科研、教学、医学工程、设备 管理、信息、图书等部门； E组： 后勤保障系统：主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染 等部门。
2012年8月
依据安徽省三级医院评审标准（2012年 版），结合我省综合医院实际，为有效组 织、统一安排好现场评审，特制定管理组 检查手册。
一、管理组评审范围
第一章 坚持医院公益性
（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗 机构设置规划的定位和要求（4项） （二）医院内部管理机构科学规范（6项） （三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政 府指令性任务（7项） （四）应急管理（5项） （五）临床医学教育（5项） （六）科研及其成果推广（4项）
三、检查时间安排
测试内容范围
《医疗机构管理条例》 《执业医师法》
《护士管理条例》
《侵权责任法》
《传染病防治法》
《处方管理办法》
《献血法》
《医疗事故处理条例》
《医疗废弃物管理条例》
《突发公共卫生事件应急管理条例》
《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》
《安徽省预防职务犯罪工作条例》
《全省卫生系统“十条禁令”》
四、管理各小组检查内容及方法要点
1．2 评审方法及要求
（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合 规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制 度执行、医疗废物处理落实情况；核验《医疗机构 执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相 一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料 看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看 违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询 医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。
二、检查人员及分工安排
2、具体分工检查安排：
A组： 院务系统：主要为院办、医务、护理、科教等部门； B组： 党务系统：主要为党办、人事、纪委、监察、工会、共青团等 部门； C组： 财务价格系统：主要为财务、经济管理、审计、医保等部门； D组： 科教、信息、装备系统：主要为科研、教学、医学工程、设备 管理、信息、图书等部门； E组： 后勤保障系统：主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染 等部门。
三级综合医院现场评审方法(第六章)1-30
件｛B｝；（北大）
3.前三个年度医院财务报表
。【查看与医院有长期资金
往来的第三方医疗机构业务
种类、范围，排除“院中院
”】｛A｝。
1.医院班子成员、
职能部门中层干部
各3名；不同岗位
、不同级别员工10
人。【访谈提纲：
本人所知道的医院
内设以“中心”或
“研究所”命名机
构名称、数量等信
息；医院实行对外
出租、承包科室或
发布和获取地；登
录医院网站。【访
视内容：医院服务
信息发布、宣传真
实性、规范性与更
新的及时性。】
1.近3年发布医疗
广告2例（通过当
地主管行政部门和
网络等途径查寻、
筛选确定）。【追
踪内容：已经或正
在发布医疗广告/
信息获准发布的批
复文件及证明资料
医疗广告
获得批准,符合法规
1.职能部门对全院
卫生技术人员执业
监管有记录。
2.卫生技术人员执
业资格管理资料完
1.医院卫生技术人员、实习
生、研究生、进修生执业管
理档案资料。
3.实习生、研究生
、进修生执业管理
资料完整。
【A】符合'B',并
无卫生技术人员违
规执业、超范围执
业及非卫生技术人
员从事诊疗活动。
6.1．4按照规定申
请医疗机构校验、
论并按管理权限和
规定程序报批、执
6．2．1．1
【C】
实行院长负责制，
院级领导应把主要
精力用于医院管理
工作，职责范围明
确，认真履责。
1.实行院长负责制
。院领导和职能部
门管理职责与责任
3.前三个年度医院财务报表
。【查看与医院有长期资金
往来的第三方医疗机构业务
种类、范围，排除“院中院
”】｛A｝。
1.医院班子成员、
职能部门中层干部
各3名；不同岗位
、不同级别员工10
人。【访谈提纲：
本人所知道的医院
内设以“中心”或
“研究所”命名机
构名称、数量等信
息；医院实行对外
出租、承包科室或
发布和获取地；登
录医院网站。【访
视内容：医院服务
信息发布、宣传真
实性、规范性与更
新的及时性。】
1.近3年发布医疗
广告2例（通过当
地主管行政部门和
网络等途径查寻、
筛选确定）。【追
踪内容：已经或正
在发布医疗广告/
信息获准发布的批
复文件及证明资料
医疗广告
获得批准,符合法规
1.职能部门对全院
卫生技术人员执业
监管有记录。
2.卫生技术人员执
业资格管理资料完
1.医院卫生技术人员、实习
生、研究生、进修生执业管
理档案资料。
3.实习生、研究生
、进修生执业管理
资料完整。
【A】符合'B',并
无卫生技术人员违
规执业、超范围执
业及非卫生技术人
员从事诊疗活动。
6.1．4按照规定申
请医疗机构校验、
论并按管理权限和
规定程序报批、执
6．2．1．1
【C】
实行院长负责制，
院级领导应把主要
精力用于医院管理
工作，职责范围明
确，认真履责。
1.实行院长负责制
。院领导和职能部
门管理职责与责任
《医疗机构依法执业》
(六)《母婴保健法实施办法》和 《计划生育技术服务管理条例》
分别规定了母婴保健技术服务与计划 生育技术服务的具体事项，划清了母婴保 健法和计划生育技术服务管理条例的调整 范围，根据我国的国情，母婴保健和计划 生育技术服务的管理是分开的。
精选课件
三、主要行政规章
精选课件
有400多个：
《消毒管理办法》 《放射工作卫生防护管理办法》 《医疗机构管理条例》实施细则 《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》 《血站管理办法》 《人类精子库管理办法》 《人类辅助生殖技术管理办法》 《医师资格考试暂行办法》 《大型医用设备配置与使用管理办法》 《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》等。
精选课件
(二)对采供血机构的执业资格、执业 范围及其从业人员的资格进行监督检查， 打击非法采供血行为；
对采供血机构的采供血活动、传染病 疫情报告和医疗废物处置情况进行监督 检查，查处违法行为；
精选课件
(三)对疾病预防控制机构的传染病 疫情报告、预防控制措施和菌（毒） 种管理情况进行监督检查，查处违法 行为。
四是建立计划生育技术服务和生殖保 健服务制度，这一制度与医疗保健机构有 密切相关；
五是明确规定实行征收社会抚养费制度；
精选课件
六是建立法律责任追究制度，《人口 与计划生育法》专门设置了法律责任章， 对国家机关及其工作人员不履行计划生育 职责、侵犯公民合法权益的责任追究，对 计划生育技术服务的机构和工作人员以及 违法开展计划计划生育手术人员的责任追 究，对伪造、变造、买卖计划生育证明行 为的责任追究。
精选课件
规范医疗机构行为的 卫生法律和法规
精选课件
一、卫生法律
精选课件
《中华人民共和国执业医师法》 《中华人民共和国传染病防治法》 《中华人民共和国献血法》 《中华人民共和国母婴保健法》 《中华人民共和国人口与计划生育法》 《中华人民共和国药品管理法》 《中华人民共和国职业病防治法》 《中华人民共和国食品卫生法》
苏州卫生局二级医院标准解
观察室 病员管理 病史质量
急诊办公室 科室管理 人员配备 质量监控 应急策略
第一章 医院功能任务
应急管理1-4-1-1；1-4-4-2； 1-4-2-1;1-4-3-1； （1-4-3-2；:核心条款）
• 是实现社会安全和医院安全的重要环节，医 院应高度重视。应急管理既针对社会的各类 突发事件的应急救援，也针对院内的各类突 发事件的应急处理。 • 要求有预案、有培训、有演练、有记录、有 改进措施。做到人人知晓并掌握。
PDCA循环原理
•
• • • • • • • • • • •
遵循PDCA循环原理，进行全面质量管理
处理ACT 积累经验 全面推广 持续改进 计划plant 分析现状 提出问题 诊断原因 改进计划
检查Check 收集资料 满意程度 检查评价 纠正措施 预防措施
执行：do 成立组织 明确分工 运行程序 记录
务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。 是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评 价医院服务整体的连贯性 评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的
安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。
评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规 章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）
体现以患 者为中心
持续改进 深入人心
基于信息 化的数据 管理
一、检查线路：适用在每个章节 对医院的 书面评价
医疗信息 统计评价
二 级 综 合 医 院
现场评价 四个评审维度
社会评价
一、检查线路：适用在每个章节
追踪方法学基本步骤：
系统追踪（如药物 管理、护理及感染 控制）以面谈及查 阅文件方式，是否 开展和如何做系统 的风险管理。药物 管理：药品的甄选、 采购、运输、储藏、 分装、调配、处方、 医嘱使用的环节， 考察医院的管理。
医院管理评价指南(试行)
2、信息系统满足医院管理和临床工作需要。
3、医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其
他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。
4、信息系统运行稳定、安全。
（七）财务管理
考核内容：
1、只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。 医院的一切 财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。
6、加强大中型医疗设备合理应用情况分析。
7、后勤保障满足临床工作需要。向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够 满足患者治疗需要。
8、职工对医疗器械和设备的维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。 二、医疗质量管理与持续改进
医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进 的过程。医院应当建立医疗质量管理体系。 要建立健全医疗质量管理组织， 严格 执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质 量管理，建立和完善可追溯制度、 监督评价和持续改进机制， 提高医疗服务能力， 为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。
2、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医 院管理职业化进程。
3、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训， 了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。
4、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。
5、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
评价指标
（一）建立健全院、科二级质量管理组织
考核内容：
1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作
机制健全。
2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。
3、医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其
他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。
4、信息系统运行稳定、安全。
（七）财务管理
考核内容：
1、只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。 医院的一切 财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。
6、加强大中型医疗设备合理应用情况分析。
7、后勤保障满足临床工作需要。向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够 满足患者治疗需要。
8、职工对医疗器械和设备的维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。 二、医疗质量管理与持续改进
医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进 的过程。医院应当建立医疗质量管理体系。 要建立健全医疗质量管理组织， 严格 执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质 量管理，建立和完善可追溯制度、 监督评价和持续改进机制， 提高医疗服务能力， 为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。
2、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医 院管理职业化进程。
3、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训， 了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。
4、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。
5、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
评价指标
（一）建立健全院、科二级质量管理组织
考核内容：
1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作
机制健全。
2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。
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6.1.1.1
院及科室命名规，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。
【C】
1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。
2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
部审核人： 日期：
6.1.2.2
医院开展法律法规教育，有教育评价。
【C】
1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
2.每年至少开展2次法律法规全员培训。
3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
【B】符合“C”，并
1.进行培训教育评价，提高培训效果。
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
部审核人： 日期：
6.1.5.1
制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。
【C】
1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规。
2.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。
3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。
【B】符合“C”，并
1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。
2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。
2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。
【A】符合“B”，并
员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。
首次：部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
部审核人： 日期：
末次：部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
评审周期无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。
【A】符合“B”，并
职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。
首次：部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
部审核人： 日期：
末次：部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
3.医院及科室命名规，与《医疗机构执业许可证》登记的容一致。
【B】符合“C”，并
1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。
2.医院命名为“中心”或“研究所”等机构有卫生行政部门审批文件。
【A】符合“B”，并
1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。
2.无对外出租、承包科室及“院中院”。
2.
3.
部审核人： 日期：
6.1.4.1
按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。
【C】
1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。2.发布的医疗信息真实可靠。
3.发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。
【B】符合“C”，并
1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
部审核人： 日期：
末次：部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
部审核人： 日期：
6.1.2.1
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规的框架开展诊疗活动。
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
部审核人： 日期：
6.1.3.1
由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）
【C】
1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业围开展诊疗活动。
3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
4.无卫生技术人员违规执业、超围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
【B】符合“C”，并
1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。
2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。
3.研究生、进修生执业管理资料完整。
【A】符合“B”，并
【A】符合“B”，并
职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。
首次：部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
部审核人： 日期：
末次：部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
【C】
1.根据《医疗机构执业许可证》登记围开展诊疗活动。
2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规要求。
3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。
5.卫生行政部门督查中未发现行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。
【B】符合“C”，并
首次：部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
部审核人： 日期：
末次：部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
部审核人： 日期：
用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。
首次：部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
部审核人： 日期：
末次：部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
院及科室命名规，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。
【C】
1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。
2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
部审核人： 日期：
6.1.2.2
医院开展法律法规教育，有教育评价。
【C】
1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
2.每年至少开展2次法律法规全员培训。
3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
【B】符合“C”，并
1.进行培训教育评价，提高培训效果。
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
部审核人： 日期：
6.1.5.1
制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。
【C】
1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规。
2.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。
3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。
【B】符合“C”，并
1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。
2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。
2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。
【A】符合“B”，并
员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。
首次：部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
部审核人： 日期：
末次：部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
评审周期无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。
【A】符合“B”，并
职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。
首次：部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
部审核人： 日期：
末次：部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
3.医院及科室命名规，与《医疗机构执业许可证》登记的容一致。
【B】符合“C”，并
1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。
2.医院命名为“中心”或“研究所”等机构有卫生行政部门审批文件。
【A】符合“B”，并
1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。
2.无对外出租、承包科室及“院中院”。
2.
3.
部审核人： 日期：
6.1.4.1
按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。
【C】
1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。2.发布的医疗信息真实可靠。
3.发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。
【B】符合“C”，并
1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
部审核人： 日期：
末次：部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
部审核人： 日期：
6.1.2.1
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规的框架开展诊疗活动。
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
部审核人： 日期：
6.1.3.1
由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）
【C】
1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业围开展诊疗活动。
3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
4.无卫生技术人员违规执业、超围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
【B】符合“C”，并
1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。
2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。
3.研究生、进修生执业管理资料完整。
【A】符合“B”，并
【A】符合“B”，并
职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。
首次：部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
部审核人： 日期：
末次：部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
【C】
1.根据《医疗机构执业许可证》登记围开展诊疗活动。
2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规要求。
3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。
5.卫生行政部门督查中未发现行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。
【B】符合“C”，并
首次：部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
部审核人： 日期：
末次：部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
部审核人： 日期：
用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。
首次：部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
部审核人： 日期：
末次：部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.