医院眼科准分子激光屈光手术病历
眼睛激光病例报告模板
眼睛激光病例报告模板患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 主诉：病史- 既往病史：- 用药史：- 家族史：- 个人史：眼睛病史- 患者首次意识到眼睛问题的时间：- 之前是否有类似症状：- 是否进行过其他治疗：- 有无眼外伤史：- 有无眼科手术史：临床表现- 主要症状：- 视力情况：- 是否有眼部不适感：- 是否有流泪、充血、异物感等症状：- 有无眼睛干涩、痒、烧灼感等感觉：- 是否有眼压升高症状：- 是否有眼球运动异常：- 睫毛皮脂腺炎症状：- 锥状角膜炎症状：- 其他症状：体格检查- 眼睛外观：- 眼表状况：- 瞳孔直径、对光反射：- 眼压：- 眼球运动：- 前房深度：- 角膜形态：- 眼底检查结果：确诊及辅助检查- 确诊依据：- 辅助检查结果：- 角膜地形图：- 视力检查：- 眼底摄影：- 波前相机检查：- 其他检查结果：诊断- 临床诊断：- 角膜地形图分析：- 病情严重程度：- 激光手术选取原因：治疗方案- 手术方式：- 术前准备：- 手术时间：- 麻醉方式：- 操作过程：- 术后处理：- 术后使用药物：- 随访计划：随访- 随访频率：- 随访时间：- 视力变化情况：- 术后并发症情况：- 随访检查结果：- 随访建议：结论- 手术效果：- 预后评估：- 追加治疗建议：- 对患者生活和工作的影响：- 已给予患者的教育与建议：参考文献- 文献1：- 文献2：- 文献3：。
眼科门诊病历范文30份 (2)
眼科门诊病历范文30份引言概述：眼科门诊病历是医生在诊断和治疗患者眼部疾病时所记录的重要文件。
它包含了患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、眼部检查结果、诊断和治疗方案等内容。
本文将为大家提供30份眼科门诊病历范文，以帮助医生更好地了解和书写病历，提高临床工作的质量。
正文内容：1. 主诉1.1 患者眼部疼痛1.2 患者视力模糊1.3 患者眼睛红肿1.4 患者眼睛干涩1.5 患者眼睛异物感2. 现病史2.1 患者眼部疼痛持续时间2.2 患者视力下降情况2.3 患者眼睛红肿的发作频率2.4 患者眼睛干涩的程度2.5 患者眼睛异物感的持续时间3. 既往史3.1 患者是否有眼部手术史3.2 患者是否有眼部疾病家族史3.3 患者是否有其他系统性疾病3.4 患者是否有药物过敏史3.5 患者是否有近期用药史4. 眼部检查结果4.1 视力检查4.1.1 裸眼视力4.1.2 矫正视力4.1.3 近视力4.1.4 远视力4.1.5 视力双眼差异4.2 眼压检查4.2.1 双眼眼压值4.2.2 眼压是否正常4.2.3 眼压是否对称4.3 眼底检查4.3.1 视盘4.3.2 黄斑4.3.4 黑色素4.3.5 检查结果是否正常4.4 眼表检查4.4.1 泪液分泌情况4.4.2 眼睑皮肤状况4.4.3 眼结膜是否充血4.4.4 眼睑边缘是否有异常4.4.5 眼睑缘是否有结痂4.5 眼球运动检查4.5.1 眼球运动范围4.5.2 眼球运动是否协调4.5.3 眼球运动是否受限制5. 诊断和治疗方案5.1 眼部疼痛的原因及处理方法5.2 视力下降的原因及处理方法5.3 眼睛红肿的原因及处理方法5.4 眼睛干涩的原因及处理方法5.5 眼睛异物感的原因及处理方法通过30份眼科门诊病历范文的阐述，我们了解到了主诉、现病史、既往史、眼部检查结果以及诊断和治疗方案等内容在病历中的重要性。
医生在书写病历时应准确记录患者的症状、疾病史以及各项检查结果，以便更好地诊断和治疗眼部疾病。
眼科病历书写
眼科病历书写眼科病历书写是医生在诊疗过程中必不可少的一部分，正确的书写能够帮助医生更好地记录患者的病情和治疗方案，同时也有利于医生之间的交流和协作。
下面就眼科病历书写进行详细介绍。
一、基本格式眼科病历应包括以下内容：主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查和诊断等。
书写时应注意以下几点：1.使用规范化的术语和缩略语，如：OD（右眼）、OS（左眼）、OU （双眼）等。
2.每个项目之间应有明显分隔线，以便阅读。
3.每次就诊都要记录日期和时间。
4.书写应清晰、整洁，避免涂改或使用涂改液。
二、各项内容详解1.主诉：患者主要反映的不适感或问题，如视力模糊、眼睛干涩等。
2.现病史：包括患者当前所感觉到的所有视觉问题及其发作频率、持续时间等详细描述。
3.既往史：包括眼部手术史、眼外伤史、眼部疾病史等。
4.家族史：包括患者家庭成员是否有视觉问题的历史。
5.个人史：包括患者是否有吸烟、饮酒等不良习惯，以及是否患有其他疾病等。
6.体格检查：包括视力、眼压、角膜曲率等检查项目，应详细记录检查结果和使用的仪器型号。
7.诊断：根据患者的主诉、现病史、既往史及体格检查结果，进行初步诊断，并列出可能存在的其他问题。
三、书写注意事项1.书写应规范化，避免使用口语化或俚语化表达方式。
2.避免使用缩写和缩略语过多，以免产生歧义或误解。
3.书写内容应简明扼要，但不能遗漏重要信息。
4.书写时应注意保护患者隐私，不得泄露个人信息。
5.书写时应遵循医学伦理规范和法律法规要求，如实记录医疗行为和治疗效果等信息。
总之，在进行眼科病历书写时，医生应严格按照规范化的格式和要求进行，以确保书写内容的准确性、完整性和规范性。
同时，医生还应注意保护患者隐私，遵循医学伦理规范和法律法规要求。
ICL病历(new)
病人登记表病人编号：病人姓名：性别：出生日期：职业：婚否：联系地址：电话：家属联系人姓名：联系地址：电话：病史摘要视力减退：戴眼镜：年（接触镜年）两年增加度数：角膜屈光手术史：现镜度数：药物过敏史：既往眼科病史：□无珠□外伤□弱视□白内障□青光眼□虹膜炎□网脱□其它（）家族疾病史：个人疾病史：婚姻、生育史：系统性疾病史：表一眼部检查纪录检查医师填写术前记录检查医师：*初次开展手术ACD建议选择≥2.8mm [ACD数值不应包含角膜厚度] *ACD测量方式□A-Scan contact probe □Obscan□A-Scan contact probe □其它方式度数计算者填写：医师确认：表二有晶体眼后房型人工晶体植入术前谈话记录有晶体眼后房型人工晶体植入术是一种有效、安全、稳定的近视矫正方法，有关本次手术情况，术前与患者及家属谈话如下：术前诊断：手术名称：麻醉选择：麻醉意外：1)球后出血2)球后视神经损伤3)球壁刺穿4)局麻药物过敏5)心眼反射手术可能出现的并发症：1)出血6）角膜内皮细胞损伤2)感染7）屈光改变（过矫、欠矫、散光）3)继发性青光眼8）脉络膜脱离4)白内障9）视网膜脱离5)葡萄膜炎10）人工晶体过敏11）晶体偏位、移位12）其他并发症防治：1)药物2)人工晶体取出3)角膜屈光手术4)手术治疗：包括角膜移植、抗青光眼、白内障、视网膜复位手术等5)其他手术人员安排：主刀医生：助手：手术护士：以上麻醉意外以及手术可能出现的种并发症已由医师向患者及其家属言明，患者对手术可能出现的意外和并发症表示理解，自愿要求手术，特慎重签字为证。
谈话医师签字：主管医师签字：患者家属签字：与患者关系：谈话时间：表三有晶体眼后房型人工晶体植入手术记录姓名：性别：年龄：住院号：手术医师：手术时间：术前诊断：术后诊断：麻醉方法：□表面麻醉□球后阻滞□球周浸润麻醉用药：手术人员：手术经过：1.将ICL晶体装入推注器2.行角膜侧切口，前房注入粘弹剂（粘弹剂名称：）3.主切口：角巩膜缘透明角膜长度mm 自点至点4.推注ICL晶体入前房，ICL正确展开后，将晶体四个脚襻依次调位至虹膜后方，在睫状沟固定，居中5.清除粘弹剂6.注入缩瞳剂（无有）7.周边虹膜切除（术中剪除术前激光切除）8.清除缩瞳剂，确认切口水密9.球结膜下注射庆大霉素针U，地塞米松mg术中并发症：无：有：主刀医生：助手：手术护士：表四出院记录手术名称：出院小结：出院医嘱：主任：专业组长：主刀医生：助手：表五ICL手术随访记录姓名：性别：年龄：住院号：编号：眼科中心：手术医师：手术时间：检查医师：附表。
准分子激光专科病历
准分子激光专科病历病历号: ________________ XXX准分子激光专科病历姓名：_________ 性别：__ 出生日期：____年__月__日年龄：__岁通讯地址：_________________________________ 邮编：__________联系_______________;_________________ 职业：__________就诊日期：_____年_____月____日过敏药物：__________________________________________________手术日期：____________ 手术方式：____________ 备注：____________一、病史主诉：_____眼视力下降_____年现病史：已配戴框架眼镜年（常戴/不常戴），度数：右D左D配戴隐形眼镜（软镜硬镜未戴）年，度数：右D左D已停戴隐形眼镜时间：（天周月年）近视稳定年其它：既往史：全身病史(糖尿病，免疫相关疾病，传染病，心理疾病等)：无/有眼科既往史（眼病、眼外伤史、眼手术史等）：无/有其它：个人史：瘢痕体质：无/有妊娠：无/有_____月过敏药物：其它：家族史：遗传性全身病：无/有______________________________ 遗传性眼病：无/有______________________________其它：患者确认以上提供的病史准确可靠，患者签名：_______________医生签名：日期：20年月日二、眼部一般检查眼别。
右/左裸眼视力远：近：戴镜视力：近：远：泪液检查：Shirmer I：mmBUT:秒眼睑：未见异常结膜：充血（无轻度明显）角膜：透明混浊（云翳、白斑）疤痕血管翳前房：深度（正常浅）；房水（清闪光）纹理清其它：虹膜：形状（圆）；其它：瞳孔：大小晶状体：透明混浊（轻度絮状）玻璃体：视边界：萎缩斑（无/有）颜色：大小：C/D：黄斑中心反光：血管走形：三、屈光检查在屈光检查中，我们会进行电脑验光、综合验光和散瞳验光等多项检查。
激光近视病例报告模板
激光近视病例报告模板患者信息：姓名：性别：年龄：职业：就诊时间：主诉：患者主要咨询就诊的原因是近视，希望通过激光手术来改善视力。
病史：患者没有过往眼科疾病或手术的病史。
近视程度逐渐加深，现在矫正视力需要戴眼镜或隐形眼镜。
体格检查：患者的一般体格检查未见异常。
眼科检查中，裸眼视力（UCVA）为：右眼：_____左眼：_____眼底检查：眼底没有明显异常，视神经头、黄斑、视网膜皆正常。
角膜地形图：通过角膜地形图检查，显示患者的眼角膜表面形状略为扁平，呈现低度角膜屈光不正。
设备测量数据：使用的角膜地形图测量仪器：_____角膜的最大曲率半径（K1/K2）：右眼：_____左眼：_____角膜屈光度：右眼：_____左眼：_____手术方案：考虑到患者的近视程度、眼底状况以及角膜地形图测量结果，建议采用激光近视手术治疗。
手术方法为角膜屈光性手术（LASIK/LASEK/PRK等）。
手术过程与术后管理：详细描述手术过程，包括术前的准备、麻醉方式、激光矫正方式、术中操作等。
术后给予患者的眼部护理和用药指导，并设定了随访计划。
术后反应与疗效：手术后的第一天，患者出现了轻度痛感和略微模糊视觉，但这些症状在第三天逐渐缓解。
术后一周复查时，裸眼视力明显改善：右眼：_____左眼：_____并发症及处理：手术后，患者出现了干眼症状，给予润滑眼药水治疗，症状得到缓解。
随访计划：制定了术后的随访计划，包括第一天、第一周、一个月、三个月、半年和一年的复查时间。
讨论：就手术方法和结果进行评价和讨论。
结论：通过激光近视手术治疗，患者的近视度数显著改善，并发症症状得到有效控制。
术后的随访将继续观察患者的视力和眼部症状变化，并根据需要进行调整和治疗。
眼科病历模板范本
眼科病历模板范本病历模板范本患者信息：姓名：性别：年龄：住址：联系电话：主诉：患者主诉xxx（患者具体描述症状，如视力模糊、眼睛疼痛等）现病史：患者近期是否有其他疾病史或伴随症状，以及是否有服用药物等相关情况的描述。
既往史：患者是否存在过往的眼科疾病历史，如近视、青光眼等。
家族史：患者亲属是否有眼科疾病史，如近视等。
个人史：患者是否有特殊生活和工作环境，如长时间使用电子设备、照明条件较差等。
检查结果：眼科检查结果的描述，包括但不限于以下几项：1. 视力检查：右眼裸眼视力（VA）：xxx，矫正视力（CA）：xxx左眼裸眼视力（VA）：xxx，矫正视力（CA）：xxx2. 眼压检查：右眼眼压（IOP）：xxx左眼眼压（IOP）：xxx3. 眼底检查：右眼眼底检查结果描述左眼眼底检查结果描述4. 其他检查：如需进行眼科其他专项检查的，需依次描述相应检查的结果。
诊断：根据患者的主诉和检查结果，对患者的病情进行诊断，如近视、角膜炎等。
治疗方案：根据诊断结果，对患者的治疗方案进行描述，如眼药物治疗、手术治疗等。
随访：对患者的回访计划进行描述，包括时间和目的，以及需要注意的事项。
备注：对病历中需要额外备注的内容进行描述，如患者的个人特殊情况等。
以上为本次病历的范本，供医护人员参考使用。
请根据实际情况进行个别调整和填写。
在填写病历时，要注意完整、准确、规范以及具备医学术语的正确使用。
此病历仅用于医疗记录，严禁用于其他任何非法用途。
(完整版)眼科门诊病历书写规范
(完整版)眼科门诊病历书写规范1. 前言眼科门诊病历是医生记录患者病情和疾病诊断的重要文书。
规范的病历书写有助于医生之间的交流、病情的评估和治疗方案的制定。
本文档旨在对眼科门诊病历书写进行规范，提高病历书写的质量和效率。
2. 病历结构标准的眼科门诊病历应具备以下结构：2.1 患者信息患者信息包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
2.2 就诊日期和时间记录患者的就诊日期和时间，精确到小时和分钟。
2.3 主述患者自述的症状和问题，包括疼痛程度、视力变化、眼部不适等。
2.4 现病史患者当前病情的详细描述，包括症状的发生时间、病情的发展过程等。
2.5 既往史患者以往的眼科病史，包括手术史、治疗史、过敏史等。
2.6 检查结果包括患者的各项检查结果，如视力检查、眼压检查、角膜形态检查等。
应注明检查的日期和具体数值，以便于诊断和疾病的监测。
2.7 诊断根据患者症状和检查结果，给出明确的疾病诊断。
2.8 治疗方案根据诊断结果，给出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
2.9 随访计划根据治疗方案，制定出患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。
3. 常见问题和注意事项为了准确记录和处理病情，以下是一些常见问题和注意事项：- 记录患者的症状时，应详细描述症状的特点、部位和程度。
- 各项检查结果的单位和设备名称应准确标明。
- 疾病诊断应尽量使用医学术语，避免使用口语化的表达。
- 治疗方案应包括药物名称、剂量、用法和治疗周期等信息。
- 随访计划应考虑到患者的实际情况和治疗需要，合理安排随访时间和内容。
4. 总结规范的眼科门诊病历书写能够提高医生之间的交流效率，方便病情的评估和治疗方案的制定。
本文档介绍了眼科门诊病历的基本结构和书写规范，以及常见问题和注意事项。
希望可以帮助医生规范病历书写，提高医疗服务的质量和效率。