准分子激光屈光性角膜手术技术规范与准入标准
标准作业流程在准分子激光角膜屈光手术护理流程中的应用
Ｐ ｒ ｏ ｃ ｅ ｄ ｕ ｒ ｅ ， Ｓ Ｏ Ｐ ） ， 并 通 过 它 对 屈 光 手 术护 理 的 步骤 和 环 节进 行 流 程 优 化 、 改进 和 标 准 化 再 造 。 经 过 一段 时 间 的 实践 证 明 ， 采 用标 准化 作 业流 程 后 ， 准 分 子 激 光 角膜 屈 光 手 术护 理 的 效 率 和 精 细 化 水 平 进 一 步 提 高 ， 患 者 满 意 度提 高 ， 取 得 了较 好 的 效果 。 故 认 为 采 用 标 准 作 业 流程 规 范和 优 化 准 分 子 角膜 屈 光 手 术 护 理 流 程 能 够提 高 工 作 效 率 、 减 少感 染风 险和 提 高 患者 满 意 度 。
激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识(全文)
激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识（全文）我国是激光角膜屈光手术开展最为广泛的国家之一。
为了进一步规范激光角膜屈光手术的临床应用，确保医疗质量和安全，中华医学会眼科学分会角膜病学组的专家委员结合我国实际情况达成以下共识。
激光角膜屈光手术术式通常分为以下两类：激光板层角膜屈光手术和激光表层角膜屈光手术。
一、激光板层角膜屈光手术激光板层角膜屈光手术通常指以机械刀或飞秒激光辅助制作角膜瓣的准分子激光原位角膜磨镶术（laserinsitukeratomileusis,LASIK），是目前激光角膜屈光手术的主流术式，也包括仅以飞秒激光完成角膜基质微透镜并取出的术式。
（一）适应证1.患者本人有摘镜愿望，对手术效果有合理的期望值。
2.年龄≥18周岁（除特殊情况，如择业要求、高度屈光参差、角膜疾病需要激光治疗等）；术前在充分理解的基础上患者本人及家属须共同签署知情同意书。
3.屈光状态基本稳定（每年近视屈光度数增长不超过0.50D）时间≥2年。
4.屈光度数：近视≤－12.00D，散光≤6.00D，远视≤+6.00D。
采用仅以飞秒激光完成角膜基质微透镜并取出术式者，建议矫正屈光度数球镜与柱镜之和≤－10.00D。
使用各种激光设备矫正屈光不正度数范围应在中国食品药品管理局批准的范围内。
（二）禁忌证1.绝对禁忌证[1-5]（1）疑似圆锥角膜、已确诊的圆锥角膜或其他类型角膜扩张。
（2）眼部活动性炎症反应和感染。
（3）角膜厚度无法满足设定的切削深度：中央角膜厚度＜450μm、预期切削后角膜瓣下剩余角膜中央基质厚度＜250μm（建议280μm）、预期术后剩余角膜中央基质厚度小于术前角膜厚度50％。
（4）重度干眼。
（5）严重的眼附属器病变：如眼睑缺损、变形等。
（6）尚未控制的青光眼[6]。
（7）影响视力的白内障。
（8）未控制的全身结缔组织疾病及自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性硬化。
（9）焦虑、抑郁等精神症状。
准分子激光近视手术介绍及注意事项 (个体化、ik、ek)
xx眼科医院准分子激光中心简介xx眼科医院准分子激光中心于2000年成立，率先在xx地区开展了准分子激光屈光性角膜手术，截止目前，已为万余例近视、远视、散光患者安全可靠地摘掉了眼镜，获得了满意的效果，创造了突出的社会效应。
准分子激光手术原理激光治疗近视主要是利用准分子激光能够精确切削组织的特性，重塑角膜曲率以矫正近视。
医生在治疗前将近视度数等参数输入计算机，由计算机来控制切削角膜的范围和深度。
激光器发出一系列的激光脉冲照射到角膜上，使角膜曲率变平，使视力变得清晰。
我院拥有世界上最先进的“鹰视”(ALLEGRETTO)准分子激光近视治疗系统，独有的准分子激光综合屈光矫正方案，采用四大尖端技术，代表了屈光矫正的发展方向，用鹰视激光治疗近视，双眼接受手术过程只需10分钟左右，其中真正激光扫描的时间仅有几十秒钟。
手术适应症和禁忌症凡年龄在18-50岁，近视100-1400度，散光600度以下，远视600度以下，隐形眼镜脱戴两周，心理及身体健康的成年人，本人有摘镜的愿望，一般都可接受鹰视激光手术治疗，但仍需遵循医生指导，术前做好眼部的相关检查。
要注意，眼部患有感染性炎症、圆锥角膜、青光眼、进行性眼底病变、或有胶原病、糖尿病等全身性疾病的患者不宜接受手术治疗。
准分子激光手术主要包括的术式一、个体化切削模式，是目前世界上最先进的手术方式，即通过联机软件Oculink进行基于眼前节分析系统Oculyzer引导的个体化切削模式（Topo gjded)。
适合所有的准分子激光患者，特别是：角膜中央不规则的矫正，偏中心切削的矫正，小光学区的扩大治疗，角膜表面的不规则形态的矫正，RK术后的治疗，角膜移植术后的治疗，不规则散光的治疗等。
所谓个体化，通俗地说，就是量体裁衣。
术前通过眼前节诊断系统进行检查，收集眼球和角膜表面的信息，将所得信息进行分析处理，可以得到具体的、个体化的检查数据，然后与准分子激光治疗系统配合可进行个体化切削。
准分子屈光手术并发症及手术发展方向
准分子屈光手术并发症及手术发展方向激光近视手术安全有效，但准分子屈光手术仍有极少数人术后发生各种并发症，影响人们的生活质量，对准分子屈光手术，患者应该仍然要保持谨慎态度，屈光医师也应严格把握适应证，不能盲目扩大适应证，同时要大力推广先进技术，确保手术质量。
现就准分子目前常见问题综述如下。
圆锥角膜LASIK手术切削深度至角膜浅基质层，目前制作最薄角膜瓣的刀头为90刀，由于其机械因素，其角膜瓣厚度受到负压、刀速等影响可能很难保证每个患者的角膜瓣厚度为90μm,一般常规应该有20～30μm的误差预留，保证基质床有足够厚度，一些专家对手术后角膜基质的预留厚度由250μm底线提升至280μm，300μm甚至更多角膜厚度来防止术后角膜扩张的发生，尽管这样，术后还是有极少数人发生角膜扩张。
近年来用共聚焦显微镜观察LASIK术后5年角膜前基质细胞密度减少18%，后基质减少22%，且在基质修复过程中，新产生的胶原纤维是插在原有切断的纤维之间，并未与切断的纤维末端连接，抗张强度明显减弱［1］。
对于一个正常角膜，角膜前1/3基质有高密度胶原纤维，因此抗张强度高，而后2/3基质抗张强度薄弱，所以术后角膜扩张的发生与角膜原有的生物力学改变有明显关系。
目前，LASIK手术切断前基质，对角膜生物力学改变的影响正在进一步研究之中，应该受到广大屈光医生的重视，加强这方面的基础临床研究。
另外，术前对亚临床圆锥角膜的筛查非常重要，这一部分患者是术后发生角膜扩张的高发人群，术前一定要严格筛查，一些医院为降低成本仍使用陈旧版本的角膜地形图仪，对明显的圆锥诊断尚可，但对亚临床圆锥角膜诊断往往靠医生的临床经验，诊断难免有误，使得一些不具备手术条件的患者入选，为手术留下隐患，我们应该引进先进的眼前节分析系统为手术保驾护航，尽量减少术后隐患。
干眼症准分子屈光手术后仍有一部分患者主诉1年后仍然依赖人工泪液来缓解干涩症状，甚至抱怨干涩症状严重影响到他们的生活质量。
准分子激光手术注意事项
编辑本段历史
★九，LASIK手术的概念可追溯至1970年，Jose Barraquer医生发明第一个角膜切割器(microkeratome)，以切割极薄的角膜瓣以改变角膜弧度，这种手术称为keratomileusis。 1990年，意大利医生Lucio Buratto与希腊医生Ioannis Pallikaris共同开发出LASIK手术，原理是把两种不同的手术技术融会一起，即keratomileusis与photorefractive keratectomy。由于手术比其他同类手术的准确度高，副作用却较少，因此很快便流行起来。 早期，LASIK手术的角膜瓣，会以微型角膜切割器的刀片切割而成。近年出现的IntraLase无刀切割技术，以雷射在角膜切割出角膜瓣层，无需刀片切割。好处是角膜瓣可切得更薄，从而矫正更深的近视或远视。
民航招飞 屈光手术 标准
关于屈光手术在民航招飞中的标准，有以下规定：
1. 接受角膜屈光手术后至少满6个月，同时满足以下条件鉴定为合格：角膜屈光手术时年满18周岁；手术前屈光度不应超过-4.50D～+3.00D范围，同时不伴有其他相关病理性改变；手术方式为利用准分子激光或飞秒激光进行的表层或板层角膜屈光手术；手术眼裸眼远视力不应低于0.9，双眼裸眼远视力不应低于1.0，屈光度保持稳定；任何一处角膜厚度不应小于460μm；双眼视功能正常；无明显的眩光、干眼、雾状混浊等手术后并发症或后遗症；具有原始完整的术前检查资料和包括手术切削参数的手术记录。
2. 任何一眼裸眼远视力应达到0.7或以上，近视力应达到1.0或以上。
3. 任何一眼裸眼远视力应达到0.3，矫正视力应达到1.0，屈光度不超过±3.00D（近视低于450度、远视低于300度）范围，同时不伴有其他相关病理性改变。
总的来说，想要通过屈光手术参加民航招飞，需要满足一系列严格的标准。
具体标准可能会因地区和民航公司的不同而有所差异，建议咨询相关机构以获取更详细的信息。
角膜准分子激光屈光性手术中存在的不安全因素分析及防范
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刘凤 玲 广西 医科 大 学第七 附属 医 院 眼科 ， 西 梧州 广 ５ ３０ ４０ ｌ
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第 ｌ 卷 第 ２期 １
２Ｏ Ｏ ９年 ３月
眼
视
光
学
杂
志
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准分子诊疗规范
准分子激光角膜屈光手术质量控制准分子激光角膜屈光手术质量应从环境、设备、人员、手术（术前评估、手术、术后处理)几方面控制。
一、环境要求手术室的面积和尺寸应符合激光机要求的参数标准;手术室内空气应达到卫生部《消毒技术规范》规定的Ⅱ类环境空气消毒标准；手术室内温度应保持18℃—25℃；手术室内相对湿度20%—65％.二、设备要求所有设备应通过国家食品药品监督管理局对医疗器械注册证进行审批所需的注册检测，取得相关证件;准分子激光机应能够矫正近视、散光和远视,使用年限为自生产日期起10年内;微型板层角膜刀应是以电力或压缩气体驱动刀头行进的自动角膜刀.三、人员要求手术医师应持有中华人民共和国医师资格证书、医师执业证书和中华人民共和国卫生部“大型医用设备（眼科准分子激光治疗仪）上岗合格证”,并具有眼科主治医师或以上职称。
门诊医师应持有中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书的眼科医师.护士应持有中华人民共和国护士资格证书和执业证书。
激光机操作人员应持有中华人民共和国卫生部“大型医用设备(眼科准分子激光治疗仪）上岗合格证”。
四、手术1、术前评估（1）病史。
屈光不正及矫正史；眼部手术史；眼部病史；全身病史及家族史、药物史；药物不良反应及过敏史；职业、生活及用眼习惯等社会学资料。
（2）停戴隐形眼镜时间.常戴角膜接触镜的患者,需停戴接触镜至角膜无水肿、屈光状态和角膜地形图稳定后方可接受手术；术前软性球镜宜停戴1周以上，软性散光镜及硬镜停戴3周以上，角膜塑形镜停戴3个月以上。
（3）术前检查。
裸眼远、近视力；主、客观验光；最佳矫正视力；眼位;主视眼;外眼检查；裂隙灯眼前节检查；后极及周边眼底检查；眼压测量；角膜厚度测量;角膜地形图检查.如具有相关条件，宜做下列检查：睫状肌麻痹验光；角膜前、后表面形态及眼前节测量分析；对比敏感度及眩光检查；角膜内皮检查；波前像差检查；眼轴测量；泪液功能检查；瞳孔直径测量，包括暗光下瞳孔直径；眼调节幅度检查。
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准分子激光屈光性角膜手术技术规范（讨论稿）第一节手术技术标准一、准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）（一）适应证1.患者本人有摘掉眼镜的愿望，对手术效果有合理的期望值。
2.年龄应于18周岁以上（除特殊情况，如高度远视、屈光参差等）；3.近两年的屈光状态基本稳定（每年变化量不超过0.50D）；4.眼屈光介质无明显混浊；5.角膜中央厚度应大于450m；6.戴用角膜接触镜者：软镜需停戴1周以上，硬镜需停戴3周以上，OK镜停戴3个月以上；7.眼部检查无器质性眼病者；8.身体健康（无全身结缔组织疾病、自身免疫性疾病等）；9.心理及精神健康，充分理解并能接受手术可能发生的问题。
（二）禁忌证绝对禁忌证：1.眼部活动性炎症；2.眼周化脓性病灶；3.已确诊的圆锥角膜；4.严重干眼病；5.中央角膜厚度 < 450m；6.严重的眼附属器病变：如眼睑缺损、变形、慢性泪囊炎等；7.一眼手术中出现严重并发症，对侧眼应暂停手术；8.全身结缔组织病及严重自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性硬化。
9.怀孕及哺乳期妇女10.焦虑症、忧郁症等，及对手术期望过高者。
相对禁忌证：1.超高度近视伴显著后巩膜葡萄肿者；2.初次手术前角膜中央平均曲率低于39D或高于47D；3.暗光下瞳孔直径大于7mm；4.对侧眼为法定盲眼；5.轻度白内障；6.有视网膜脱离及黄斑出血病史；7.轻度干眼症；8.轻度睑裂闭合不全；9.糖尿病；10.感冒发烧等身体不适；11.癫痫；（三）术前准备1.了解病史包括了解屈光度是否稳定，配戴角膜接触镜历史，眼部及全身病史等，同时应了解受术者的手术动机及目的；2.软性角膜接触镜停戴7天以上，硬性角膜接触镜停戴2周以上，OK镜停戴3个月以上，角膜地形图无明显异常；3.术前检查患者术前必须作下列检查：1)常规眼科检查：包括视力、外眼检查、眼位及眼球运动检查、裂隙灯和散瞳眼底检查，必要时查三面镜；2)屈光状态检查，包括客观及主觉验光；3)主视眼的判断；4)眼压测量；5)角膜厚度测量；6)角膜地形图检查；7)瞳孔直径测量：包括暗光下瞳孔直径测量。
8)泪液检查：泪膜破裂时间(BUT)，泪液分泌试验(Shirmer’s test)，泪河高度测量、角膜荧光素及虎红染色等；有条件应作下列检查：1)角膜前、后表面及眼前节测量分析；2)κ角测定；3)角膜知觉；4)对比敏感度及眩光检查；5)角膜内皮检查；6)双眼融合功能、立体视觉；7)眼调节幅度检查；8)眼底照相；9)波阵面像差检查；10)眼轴长测量。
4.术前应向患者详细说明以下问题，并由患者签署《手术知情同意书》：1)手术基本原理；2)手术过程及术前、术中患者应注意的问题；3)手术的局限性；4)术后恢复过程；5)可能出现的手术相关并发症及可能采取的预防治疗措施；6)针对每个患者的检查结果，进行评估及特别交待；7)其它可供选择的治疗手段。
（四）手术原则1.术前应认真核对输入电脑之手术参数，包括患者姓名、眼别、屈光度参数、切削量、切削区大小等，并做好能量校准和确认显微板层角膜切开刀工作正常；2.按内眼手术常规清洁眼周皮肤及清洗结膜囊；手术应在无菌条件下进行；3. 表麻剂表面麻醉2～3次；4. 按常规铺手术巾，粘贴睫毛，开睑器开睑5. 激光切削：嘱受术者在激光切削过程中注视目标，若没有使用自动跟踪系统，在切削过程中应密切注意患者眼球是否移动并及时中断切削；切削过程中还应注意切削面的含水量；6. 术毕角膜基质床剩余厚度应大于250m；7. 角膜层间冲洗干净；8. 角膜瓣复位平整严密。
（五）术后处理1.术眼滴广谱抗生素滴眼液1周；2.术后视情况滴糖皮质激素滴眼液1～4周；3.术后早期滴人工泪液；4.术后需定期复查。
（六）特殊情况的LASIK手术1.加强手术/再手术：对于LASIK术后欠矫、过矫，均可通过再手术进行矫正。
再手术时机通常以初次手术3个月后，屈光状态基本稳定时为佳。
再手术方法包括直接翻转角膜瓣和重新制作角膜瓣两种，视患者具体情况而定。
一般情况下，如角膜瓣正常，初次手术后不超过1年，尽量采用直接翻转角膜瓣的方法；对于角膜瓣过薄或不规则、初次手术超过1年以上者，可采用重新制作角膜瓣的方法。
2.放射状角膜切开术（RK）后LASIK：RK术后至少需两年以上方可行LASIK术。
有明显角膜微穿孔者应慎重。
3.PRK术后LASIK：应在PRK术后至少1年以上进行。
4.穿透性角膜移植术（PKP）后LASIK：角膜移植术后2年以上，屈光状态稳定；角膜伤口愈合不良者应避免手术。
二、准分子激光屈光性角膜表面切削技术( PRK、LASEK、Epi-LASIK )（一）适应证1.患者本人有摘掉眼镜的愿望，对手术效果有合理的期望值。
2.年龄应于18周岁以上（除特殊情况）；3.屈光度已稳定两年以上（每年变化不超过0.50D）；4.患者要求或医生建议行表面切削术者；5.特殊职业需要,如对抗性运动较强的运动员等；6.角膜偏薄、睑裂偏小、眼窝偏深等特殊解剖条件，不易行LASIK术者；7.眼屈光介质无明显混浊；8.戴用角膜接触镜者：软镜需停戴1周以上，硬镜需停戴3周以上，OK镜停戴3个月以上；9.眼部检查无器质性眼病者；10.身体健康（无全身结缔组织疾病、自身免疫性疾病等）；11.心理及精神健康，充分理解并能接受手术可能发生的问题。
（二）禁忌证绝对禁忌证：1.眼部活动性炎症；2.眼周化脓性病灶；3.严重干眼病；4.可疑青光眼患者；5.严重的眼附属器病变，如眼睑缺损、变形，慢性泪囊炎等；6.瘢痕体质；7.全身结缔组织病及严重自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性硬化、糖尿病等；8.妊娠期及哺乳期妇女。
9.焦虑症、忧郁症等精神异常；10.对手术期望过高者。
相对禁忌证：1.超高度近视；2.暗光下瞳孔直径大于7mm；3.对侧眼为法定盲眼；4.轻度白内障；5.圆锥角膜；6.有视网膜脱离及眼底黄斑出血病史者；7.轻度角膜内皮营养不良；8.轻度干眼症；9.轻度眼睑闭合不全；10.感冒发烧或其他感染性疾病活动期。
（三）术前准备1.了解病史包括了解屈光度是否稳定，配戴角膜接触镜历史，眼部（包括眼干燥、青光眼病史）及全身病史（包括瘢痕体质及糖尿病）等。
同时应了解受术者的手术动机及目的；2.软性角膜接触镜停戴7天以上，硬性角膜接触镜停戴2周以上，OK镜停戴3个月以上，角膜地形图无明显异常；3.术前检查患者术前必须作下列检查：1)常规眼科检查：包括视力、外眼检查、眼位及眼球运动检查、裂隙灯和散瞳眼底检查，必要时查三面镜；2)屈光状态检查，包括客观及主觉验光；3)主视眼的判断；4)眼压测量；5)超声角膜测厚；6)角膜地形图检查；7)瞳孔直径测量：包括暗光下瞳孔直径的测量；8)泪液检查：泪膜破裂时间(BUT)，泪液分泌试验(Shirmer’s test)，泪河高度测量、角膜荧光素及虎红染色等。
有条件应作下列检查：1)角膜前、后表面及眼前节测量分析；2)κ角测定；3)角膜知觉检查；4)对比敏感度及眩光检查；5)角膜内皮检查；6)眼底照相；7)眼轴测量；8)波阵面像差检查；9)双眼融合功能、立体视觉立体视觉；10)眼调节幅度检查。
4.术前应向患者详细说明以下问题，并由患者签署《手术知情同意书》：1)手术基本原理；2)手术过程及术前、术中患者应注意的问题；3)手术的局限性；4)术后恢复过程；5)可能出现的手术相关并发症及可能采取的预防治疗措施；6)针对每个患者的检查结果，进行评估及特别交待；7)其它可供选择的治疗手段。
（四）手术操作原则1.术前应认真核对输入电脑之手术参数，包括患者姓名、眼别、切削量、切削区大小等，并作好能量校准，Epi-LASIK 角膜上皮刀设备运行正常；2.按内眼手术常规清洁消毒眼周皮肤及清洗结膜囊；手术应在无菌条件下进行；3.表麻剂表面麻醉2～3次；4.按常规铺手术巾，粘贴睫毛，开睑器开睑；5.行PRK术时，应尽量缩短去除角膜上皮所需的时间，术区角膜上皮应清除干净，范围应比切削区大1mm左右，可用角膜上皮刮刀轻轻刮除，注意勿过分用力，以免损伤前弹力层和造成明显的刮痕；行LASEK术时，用化学法制作角膜上皮瓣：应用20%酒精，浸润术区角膜上皮时间为10～35秒，完整形成角膜上皮瓣，避免增加所用酒精的浓度与酒精作用的时间，尽量制作高活力角膜上皮瓣；行Epi-LASIK术时，步骤及过程同LASIK术，仅微型角膜刀的厚度及锐利度不同，为机械性钝性分离角膜上皮模式；6.激光切削：术区准备完毕后应尽快进行切削，以免角膜过分干燥使切削效率改变，影响手术效果；嘱受术者在激光切削过程中注视目标，若没有使用自动跟踪系统，在切削过程中应密切注意患者眼球是否移动并及时中断切削；切削过程中还应注意切削面的含水量；7.切削完毕后，轻柔角膜上皮瓣复位并对位严密（LASEK、Epi-LASIK），戴治疗性软性角膜接触镜。
（五）术后处理1.术眼点用广谱抗生素滴眼液至角膜上皮完全愈合；2.角膜上皮愈合后开始滴糖皮质激素眼药水，推荐使用氟甲松龙，长期使用时注意引起高眼压反应。
用药时间的长短根据术后屈光状态和角膜雾状混浊状态而作调整，明显过矫者用药时间可缩短。
一般来说，开始每天四次，然后逐月减量，整个过程：PRK约4～6个月，LASEK及Epi-LASIK约2～3个月；3.术后应定期复查，通常于术后第1天、3天、5天、1周、1个月、2个月、3个月、4个月、6个月、1年和2年要进行详细的复查，1周后的检查内容同术前检查各项，在点用激素眼药水期间应密切监测眼压，并嘱受术者如有高眼压症状立即就诊。
（六）再次手术表面切削术后由于欠矫、回退或过矫需再次手术者，应在初次手术至少一年后进行。
第二节设备及环境标准一、专用设备要求（一）准分子激光机：必须是经中华人民共和国食品及药物管理局批准进入中国市场的品牌和机型，除治疗近视以外，应能治疗散光和远视。
必须有正式的临床研究报告以证明其安全性和有效性。
厂家或其代理应能提供完备、及时的售后服务；（二）显微角膜板层切开刀：必须是经中华人民共和国食品及药物管理局批准进入中国市场的品牌和机型，必须经临床证明其安全性。
LASIK角膜瓣制作的准确度应于±30m以内。
二、配套设备及环境标准（一）无菌手术室：按眼科内眼手术室的无菌要求进行建造，最好同时建造万级以上标准的无尘净化手术间。
手术室内的温度应控制在18～25℃，湿度控制为30～50%；（二）快速高温高压灭菌器；（三）眼科常规检查设备（如：裂隙灯、眼底镜、眼压计等）；（四）验光设备；（五）角膜地形图系统：应配备基于Placido盘的角膜地形图系统，有条件的单位应配置裂隙扫描式角膜地形图设备；（六）超声角膜测厚仪；（七）如有条件，应配备以下辅助检查设备：自动验光仪、综合验光仪、非接触式眼压计、对比敏感度检查系统、波阵面像差仪等。