心理诊断学 第四章(文本)

第四章心理诊断的过程分析心理诊断的过程同样可以从不同方面加以分析。

从诊断的形式来分，可以分为初诊、复诊、会诊和转诊。

这四种诊断的形式可以把诊断过程整合成为有机整体。

1、初诊所谓初诊主要指诊断者运用心理诊断的各种技术与求诊者的第一次接触后，所形成的对求诊者的初步诊断，有时是心理问题的性质判断，有时是心理问题类型的判断，有时是心理问题的大概印象。

也有认为初诊是诊断者对求诊者的心理问题所形成的第一次诊断。

由于初诊是在信息收集非全面的基础上进行的初步判断，产生的初步印象。

因此初诊阶段表现出了独特的特点。

首先，初诊的直觉性。

初诊受直觉的影响很大。

初诊显得笼统，主要通过整体直觉来做出判断。

其次，初诊信息的非全面性。

按照心理咨询的要求，初诊阶段既要完成初诊任务，同时也要完成与来访者建立起良好的咨访关系的任务，也要完成向求诊者介绍心理咨询工作的对象、性质与范围，求助者的权利和义务，心理咨询工作的各种形式等有关知识。

在通常心理诊断单元的时间以50分钟到一个小时为限的有效时间里，要深入了解求诊者的信息资料，很困难。

因此，初诊经常就在信息不充分和全面的情况下进行。

由此，初诊要在有限的时间内最大限度地扩展来访者的有关信息。

第三，初诊更容易受第一印象的影响。

社会心理学发现，男人和女人会在最初相见的60秒内给就给对方下了第一个评价。

在心理诊断中，求诊者和诊断者的相见，所形成的第一印象同样对心理诊断也会产生影响。

最先的印象对人的认知具有极其重要的影响。

因而对心理诊断也同样重要。

求诊者和诊断者的相见，所形成的第一印象，这种印象就会在很长一段时间内影响诊断者对被诊断者以后的一系列心理与行为特征的解释。

由于第一印象的存在，使得人们被诊断者的心理问题往往表现出这样的倾向，即当诊断刚刚获取了有关被诊断者的少量信息，就力图对他人的另外一些特征进行推理、判断，以期形成有关被诊断的统一、一致的印象。

第四, 初诊的快速性。

初诊是在与求诊者短暂接触时，所下的诊断。

要求诊断者及时准确快速地作出判断。

初诊是一个特殊的过程。

初诊是进行心理诊断的开始环节。

因此也要注意一些问题，提高初诊的准确性。

提高初诊的准确性提高初诊的准确性。

首先，初诊要注意先入为主的影响；其次初诊要注意心理咨询师自己职业倾向的影响。

第三，初诊要注意诊断的多种可能性。

初诊也是一个过程。

初诊也可以划分为若干个小阶段，使初诊能够更好地开展下去。

初诊可以分为初次接触、通过摄入性谈话了解来访者的问题、通过心理测量来初步确定来访者的心理问题类别等。

2、复诊复诊是在初诊的基础上，为了进一步确认或修正初诊的结果，而进行的进一步诊断。

复诊的目的是检验或者修正诊断结果。

复诊过程使心理诊断更准确。

复诊过程也表现出其独特的特点。

首先，复诊是在初诊基础上的进一步深入，因此要求有更详实的诊断信息资料，需要更深入的信息加工。

也需要更全面的资料信息分析。

其次，复诊是对初诊过程的回溯。

回溯时需要考察初诊的信息使用情况，初诊时的逻辑思维，初诊的信息利用的诊断力度等方面的内容。

这样才能对初诊从形式到内容上进行全面复查。

第三，复诊不是对初诊的简单的重复。

在复诊阶段，问题有了大概的方向，资料的主次重要性等都分出了经络，诊断的主线基本明了。

因此复诊就是要在初诊的基础上，对问题确诊。

同样复诊阶段也要注意诸多问题。

复诊阶段也要注意诸多问题首先复诊要注意初诊阶段的诊断对复诊的影响。

特别注意证实偏差对复诊阶段的影响。

人们既有的观念或期望会影响他的社会知觉和行为。

他们总是有选择地解释并记忆某些能够证实自己既存的信念或图示的信息。

证实偏差不仅表现在理念上，还表现在行为上，行为证实偏差指人们对某人的社会行为总有一定的图式，这种既有的图式会使诊断在复诊时倾向于做出符合初诊阶段的行为，也就是说复诊阶段的诊断结果符合初诊阶段的期望。

它的实质是自我实现的预言。

第二，要考虑到初诊结论改变的顽固性。

在复诊阶段不是以改变初诊结论为目的，但是当复诊需要改变初诊阶段的结论时，需要更多的信息，诊断力度。

复诊过程也可以分为若干阶段完成。

可以分为对初诊信息的利用分析和补充。

其次，是对初诊过程逻辑过程进行分析；第三，是对初诊结论的可靠性、准确性。

3、会诊会诊主要是在心理诊断的过程中，通过反复思考仍然不能对求助者做出明确诊断的时候，需要更多的同行专家或相关临床专家进行集中讨论，共同提出诊断结论的方式。

会诊的过程主要包括两种形式。

一是请同行专家会诊，二是请相关专家会一、同行专家会诊请同行专家会诊时，首先审阅会诊申请报告。

在对于案例大概了解的基础上，根据心理活动的规律寻找与诊断不符的疑点，将其定为会诊的要点。

然后通过深入地分析，找出求助者心理和行为障碍的内在联系（或称为深层次的原因），做出比较符合逻辑的分析判断。

其次，会诊开始后，由提出会诊申请者详述求助者的诊断治疗过程。

第三，请参加会诊的同行们发表意见，主持者要一一记录，并迅速在脑中与自己的判断进行比较，如果发现自己判断有误，可迅速加以修正，鼓励不同意见的辩论，这样可以使问题更加明朗，受到启发，也容易澄清白己头脑中那些不符合逻辑的判断。

第四，请专家们一起讨论出结论。

第四，做总结。

会诊主持者最后对讨论的案例给出一个比较明确的诊断（最好能与分类诊断中所列的条目相符），对发病原因做出合理的分析。

对于不同的诊断意见，可以在进行鉴别诊断时做出相应解释和说明。

最后，主持者根据大家的讨论确定求助者心理与行为障碍在分类诊断中的位置、病因诊断、咨询矫治方法和可能的预后。

会诊是专家们的集中讨论，因此必须注意一些问题才能使会诊高效、顺利的实施。

注意1、会诊主持者在阅读了会诊报告后，根据自己的经验对于诊断要做到大体心中有数，能有一个初步的框架，对在会诊申请报告中发现的疑点能做比较合理的解释，也就是说首先自己能说服自己，否则很难说服别人。

2、虚心听取与会者的各种意见，审视并修正自己的看法。

鼓励与会者提出问题和争论，特别是对于诊断的依据是否充分，有没有其他诊断的可能？对于治疗方案更应提倡根据不同学派提出不同的意见，井进行比较各自的优缺点。

要在会诊中做到：（1）不武断。

（2）所有的疑点都需反复讨论，以求做出合理的解释。

3、总结之后，仍旧允许大家保留不同意见，并说明随着治疗过程发展诊断会越来越明确。

故要注意追踪观察。

这也是何以在示范会诊“诊断”时，要涉及到治疗方面的原因。

二、其他临床科室的会诊一般来说，参加会诊的对方是一位或几位临床医师，指名邀请某位心理工作者参加。

如有需要，心理咨询工作者可带助手参加，例如做心理测验。

1、会诊前准备。

在会诊前，要先审阅会诊报告，如系住院病人应有主管医生的书面申请；如系门诊病人，则应当审阅其门诊病历并要求主管医师有较详尽的口头说明，重点了解以下两个方面：第一，确定患者所患躯体疾病的性质及其可能出现的心理方面的问题。

第二，临床医师想要请心理咨询工作者解决哪方面的问题（即会诊的目的）。

申请会诊的目的，大致有以下几种情况：第一，申请者比较有把握确定为明显的心理或行为的障碍（例如门诊病人不会选择医生或挂错了号；门诊医生误收的住院病人，经详细检查排除器质性疾病者）。

请求会诊是为了转诊给心理医生处理。

第二，临床医生能用躯体疾病解释病人的大多数症状，但是还有一些症状不能解释，这些症状估计与心理因素有关，请求会诊以明确诊断。

第三，在躯体疾病的治疗过程中遇到困难，尤其当病人出现明显的心理行为障碍或精神障碍时，提醒临床医生找心理工作者会诊处理。

2、会诊时，听取申请者的详细介绍，提出还需要进一步了解的有关资料。

3、面询病人。

4、信息的综合与相关说明。

综合所获得的各种资料信息，提出诊断、处理原则和可能的预后说明。

5、与主管医生进行商讨，在取得共识后，提出咨询治疗方案。

与其他非同行专家会诊同样要注意许多问题。

与其他非同行专家会诊注意问题第一，会诊前要求对心身相关的理论有所掌握和全面理解，既要注意到心理会影响生理，也要注意到生理对心理活动的影响，特别可以反复相互作用，使因果关系变得错综复杂。

不可偏颇强调某一方面。

第二，有些心理障碍是某一躯体疾病发展到某一阶段时的表现，这是临床医生所能预料到的，心理工作者也应掌握这方面的知识。

但吏应当从心身相关的角度来分析那些错综复杂的因果关系，尤其要注意那些由于言语不当或某些药物治疗所引起的“医源性”心理行为障碍。

第三，面询病人，最好单独进行。

面询前，应由主管医师怔得病人的同意，并向病人介绍所请的心理学工作者。

第四，对于那些原有明显的养质性病变或有严重的心理生理功能紊乱者，仍由原来科室进行治疗。

其所出现的心理行为障碍的解决方案可由原科室主管医师执行，心理工作者可定期来协助完成。

对于那些心理行为障碍伴有某些心理生理反应者，可由心理工作者为主进行咨询治疗，并清临床科室协助。

第五，由于心理生理是双向调节互为影响的，故所提出的治疗方案不可忽视生理功能的调节。

第六，面询过程中，不可对临床医生挑剔指责，除非特殊心理治疗，一般的心理疏导可由原主管医生进行。

第七，说明由于心理现象的复杂性以及受到时间、空间因素的影响，本次治疗的意见还是初步的，所提供的齐询治疗方案也是建议性的，尚需通过实践不断的修正和完善。

6、转诊转诊主要指依据神经症和精神病诊断标准进行比较、衡量井给出诊断，把不适合于心理咨询与治疗的求诊者转介给适合的相关部门。

如何进行转诊，要遵循以下步骤：首先要判断求诊者正常与异常心理活动的。

主要通过三原则来进行。

第一原则是主观世界与客观世界的统一性原则。

因为心理是客观现实的反映，所以任何正常心理活动和行为，必须就形式和内容上与客观环境保持一致性，不管是谁也不管是在怎样的社会历史条件和文化背景中，如果一个人他看到或听到了什么，而客观世界中当时并不存在引起他这种感觉的刺激物，那么我们必须肯定，这个人的精神活动不正常了，他产生了幻觉。

另外，一个人的思维内容脱离现实，或思维逻辑背离客观事物的规定性时便形成妄想。

这些都是我们观察和评价人的精神与行为的关键，我们称它为同一性（或统一性）标准。

人的精神或行为只要与外界环境失去统一，必然不能被人理解。

有些学者所称的“人们行为的均值”或“普通行为模式”局部地包含在同一性标准之中，有时，同一性标准要比这两种概念更广泛。

比如：按人的行为的均值，在公共场合不能大吵大闹，否则可能是精神不正常，但是，如果一个人在公共场合受到不能容忍的污辱，怒不可忍的情况下大吵一番，这时虽然背离了“均数”水平，但仍然是十分正常的行为，因为它在量与质方面都和外部刺激保持着一致关系。

从另外角度上看，有的人虽然在行为上没有超越均数水平，但精神也可能是异常的。

比如，一个人有宗教信仰自由是无可非议的，信教的人做祷告也是可以理解的，但是在许多做祷告的人中，有人可以由于过度的企望而产生幻觉，他似乎真的在与天使对话。