失血性休克液体复苏
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失血性休克的液体复苏策略分析专家讲座
第31页
液体复苏方法？
▪ 静脉液体复苏 ▪ 口服液体复苏 ▪ 腹腔复苏？
失血性休克的液体复苏策略分析
第32页
液体复苏方法？
▪ 口服液体复苏：
➢ 是指在伤员清醒时自服或昏迷时由他人经过鼻 胃管分次注入糖电解质溶液复苏方法。
➢ 口服液体经过胃肠吸收入血，到达增加血容量、 救治休克目标，给后续治疗争取更多时间。
▪ 组织血流灌注不能满足需要，微循环障碍
➢ 营养物质缺乏 ➢ 代谢产物蓄积 ➢ 细胞代谢紊乱和功效受损
失血性休克的液体复苏策略分析
第6页
休克分类
▪ 低血容量性休克
➢ 血容量降低（CVP↓）造成心输出量下降（CO↓），进而 外周血管阻力增加（SVR↑）以维持正常灌注压
▪ 心源性休克
➢ 心输出量下降（CO↓）造成静脉充血（CVP↑），反应性 血管阻力增加（SVR↑）
第15页
休克复苏时机？
▪ 即刻复苏与延迟复苏？
➢ Bickell等研究了598例创伤休克病人即刻复苏 （309例）和延迟复苏（289例）情况。即刻 复苏组在抵达手术室前平均输注液体2478 ml， 延迟复苏组平均输注液体375 ml，但两组在抵 达手术室时血压却基本相同，且延迟复苏组各 项试验室检验指标（包含血红蛋白、凝血酶原 和部分凝血酶原时间）、术后并发症（包含 ARDS、急性肾功效衰竭、伤口感染及脓毒症） 和患者死亡率情况较即刻复苏组为优。
➢ Rivera-Chavez等将HBOC-201和高渗氯化钠溶液 （HTS）联合应用于重度失血性休克猪模型，结果发 觉：二者适用能显著降低机体体循环阻力、肺循环阻 力和肺动脉压力，提升心输出量，改进组织器官血流 灌注，相关机理有待深入探讨。
失血性休克的液体复苏策略分析
限制性液体复苏在失血性休克中的应用
限制性液体复苏在失血性休克中的应用
麻醉科
3/28/2020
1
内容
1
限制性液体复苏的概念Fra bibliotek2 限制性液体复苏的理由
3
限制液体复苏要点
4
复苏液的选择
5
复苏终点的评价指标
2020/3/28
2
限制性液体复苏
概念
限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟性液体复 苏，是指机体有活动性出血的创伤性休克，通过控制补液的
2020/3/28
9
限制液体复苏要点
第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约
1～3天。此期的主要病理生理特点是全身毛红血管通透性 增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重 增加。治疗原则是在心、肺功能耐受的情况下积极复苏， 维持机体足够的有效循环血量。同时，此期也不主张输过 多的胶体溶液，特别是白蛋白。值得注意的是，此期由于 大量血管内液体进入组织间隙，有效循环血量不足，可能 会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是 补充有效循环血量。
15
2.复苏液的选择
胶体液：右旋糖
酐、明胶、羟乙 基淀粉、白蛋白 血液制品等
主张理由：胶体在血管内 反对理由：胶体可降低肾小
扩容能力强，停留时间长。 球滤过率，抑制凝血和免疫 功能，有一定的变态反应 发生率，因此主张根据病情
在动物实验及临床研究结果均表明，限制性液体（低 压）复苏治疗非控制性出血休克患者效果优于积极（正压） 复苏。有报道，以收缩压（SBP）100mmHg(传统)和SBP 70mmHg(低压)为体液复苏标准，观察其对死亡率、出血 持续时间等的影响，结果，低压液体复苏不影响死亡率。 据对影响创伤性休克治疗效果因素回顾性分析，轻度休克 及中度休克病人在伤后lh输液量为1500～2000ml，伤者收 缩压升高至100～110mmHg，其存活率>80%。
麻醉科
3/28/2020
1
内容
1
限制性液体复苏的概念Fra bibliotek2 限制性液体复苏的理由
3
限制液体复苏要点
4
复苏液的选择
5
复苏终点的评价指标
2020/3/28
2
限制性液体复苏
概念
限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟性液体复 苏，是指机体有活动性出血的创伤性休克，通过控制补液的
2020/3/28
9
限制液体复苏要点
第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约
1～3天。此期的主要病理生理特点是全身毛红血管通透性 增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重 增加。治疗原则是在心、肺功能耐受的情况下积极复苏， 维持机体足够的有效循环血量。同时，此期也不主张输过 多的胶体溶液，特别是白蛋白。值得注意的是，此期由于 大量血管内液体进入组织间隙，有效循环血量不足，可能 会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是 补充有效循环血量。
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2.复苏液的选择
胶体液：右旋糖
酐、明胶、羟乙 基淀粉、白蛋白 血液制品等
主张理由：胶体在血管内 反对理由：胶体可降低肾小
扩容能力强，停留时间长。 球滤过率，抑制凝血和免疫 功能，有一定的变态反应 发生率，因此主张根据病情
在动物实验及临床研究结果均表明，限制性液体（低 压）复苏治疗非控制性出血休克患者效果优于积极（正压） 复苏。有报道，以收缩压（SBP）100mmHg(传统)和SBP 70mmHg(低压)为体液复苏标准，观察其对死亡率、出血 持续时间等的影响，结果，低压液体复苏不影响死亡率。 据对影响创伤性休克治疗效果因素回顾性分析，轻度休克 及中度休克病人在伤后lh输液量为1500～2000ml，伤者收 缩压升高至100～110mmHg，其存活率>80%。
失血性休克的液体复苏
失血性 休克病 人行周 围静脉穿刺 后在 烦躁 时针
时， 应避 开损伤 部位 ， 择远离受 伤部位 的静脉 血 管 在 不影 响通气 及 胸外 心 脏按 压 的 同时 ， 时 间 内 即 选 短 穿刺 ， 防止输 入 的液 体进 入 损 伤 区造成 流 失 。如 头 可 建立 ， 而 为临床 抢 救 提供 了方 便 。骨髓 腔是 由 从 部、 上肢 受伤 ， 选 择 下 肢静 脉 ； 部 、 腔 、 肢受 网状 的海绵 静脉窦状 隙组成 ， 中央管 、 养静 脉和 应 腹 盆 下 经 滋 伤， 应选 择上肢 静脉 ； 四肢受伤 ， 宜选 择 颈外静 脉 等 。 导 静脉 与血液 循环 相 通 ， 血 容 量减 少 或 周 围循 环 在 失血性休 克病人 由于 失血量多 ， 四肢循 环差 ， 血管 萎 衰竭 时并 不萎 缩 ， 入 骨髓 腔 内的 药 物 和液 体 可 迅 输 陷， 一般 头皮针 及套管 针穿刺较 困难 ， 孙芹 等 采用 速有效地 进入 血液 循 环 ， 能 在 静 脉 内使 用 的 药 物 且 二次穿刺 法取 得 了比较满意 的效果 ， 功率 较高 ， 成 且 均可经 骨髓 腔 内应 用 。此 外 ， 髓腔 输液 并发 症 少 ， 骨 简便易行 。方 法 ： 用 常 规方 法用 ５ ５号 头皮 针 穿 采 ． 还可作 为检测 标 本采 集 的途 径使 用 。 因此 ， 于 无 对 刺浅 表静 脉 ， 功后不 松开止血 带 ， 开调 节器 让液 成 打 法常规静 脉穿 刺成 功 的 危重 病 人 ， 骨髓 腔 输 液 作 为 体输 入 １ ２ ｌ使穿刺 点与止血带 之 间的浅 静脉 ０～ ０ｍ ， 替代途 径 ， 失为一种快 速 、 全 、 效 的抢 救技 术 ， 不 安 有 充盈 ， 此静 脉上 用 套 管针 穿 刺 ， 功 率较 高 ， 在 成 可缩 尤其 是 应 用 于 幼 儿 及 成 人 严 重 失 血 性 休 克 的 救 短急 救 时间 。此外 ， 也可 尝 试用 序 贯 法进 行 浅 静脉 治 引。 留置 ， 即先在肢 体 远 端静 脉 用普 通 输 液针 穿刺 成功
战(创)伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题
战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%〜15%，高技术局部战争发生率可高达25%〜30%。
近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。
因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。
1战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。
目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。
即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。
延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏［1-3］。
传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。
近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。
鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。
1.1美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右;未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250ml（缓慢输注至少＞15min）伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml。
也有输注全血或血浆的方案，可达到很好的复苏效果。
限制性液体复苏在产科失血性休克治疗中的应用
限制性液体复苏在产科失血性休克治疗中的应用随着医疗技术的不断发展，产科失血性休克的治疗手段也在不断更新。
其中，限制性液体复苏在治疗产科失血性休克中得到了广泛应用。
限制性液体复苏主张在休克初始阶段控制液体输入量，以进行有效的补液。
本文将从治疗原理、临床应用、优缺点等方面进行阐述。
一、治疗原理限制性液体复苏的治疗原理是通过控制液体输入，使患者体内液体处于相对缺乏的状态，从而达到有效的补液效果。
其主要应用于体积缺乏性休克的治疗，即失去的液体主要是血容量缺乏而导致的休克。
在治疗过程中，限制性液体复苏要求我们尽可能地减少液体输入的量。
如果有必要进行输液，我们可以考虑使用生理盐水、羟乙基淀粉等等维持循环的主要成分，但是要注意不能过量输液，因为过量输液会引起过度扩容，加重组织水肿、肺水肿等并发症。
二、临床应用限制性液体复苏主要适用于产科失血性休克的治疗。
在分娩过程中，产妇因各种原因（如分娩出血、胎盘早剥等）会出现失血性休克的症状。
此时，我们应尽快控制出血，然后开始进行限制性液体复苏治疗。
在治疗过程中，我们应主要控制液体输入的量，以避免过度扩容引起其他并发症。
在液体输入的过程中，我们还应注意监测患者的血压、心率、尿量等指标，以便及时调节液体输入的量和速度。
三、优缺点优点：1.能够在控制液体输入的情况下提供有效的补液，能够有效地避免输液过多引起的并发症；2.能够减少输液后患者卧床不起的时间，帮助患者早日恢复；3.能够减少输液量和输液速度的控制，降低输液成本和医疗管理复杂度。
1.限制性液体复苏需要详细的医生指导和监督，涉及到液体输入量的控制、监测等方面，比较复杂；2.存在一定的风险，如果控制不当或者治疗不彻底，可能会导致严重的并发症（如肾脏损伤、肝功能不全等）。
总之，限制性液体复苏在治疗产科失血性休克中有着非常重要的作用，能够在不增加患者并发症的情况下提供有效的补液。
但是在临床应用中必须注意掌握液体输入量的控制和监测，以确保治疗效果的最大化。
创伤性失血性休克液体复苏疗效观察
ｓ ａ ｉ ｈ ｎ ｓ ｄ ｃｎ ｓ ｉ ｌ ｈ ｎ Ｃ ｔ Ｃ ｉｅ ｅＭｅ ｉ ｅＨｏｐ ｔ ，Ｋｕ ｓ ａ ５ ０ ｙ ｉ ａ ｎ ｈ ｎ ２１ ３ ０，Ｃ ｉａ ｈｎ
【 ｂｔａ ｔ Ａ ｓ ｃ】 ｒ
０ｂｅｆ ｅ ｏｅｐｏ ｅｔｅａｅｔ ｆ ｃ ｏ ｌ ｉ ｄｆ ｉ ｅｕｃｔｉｎａ ｄＡ ｇ ｓｉ ｕｄｒ ｕｅａｏ ｊｃ ｖ Ｔ ｘｌｒ ｔ ｒｐｕｉ ｅｅｔ ｆｉ ｔ ｕｄｒｓｓｉ ｔ ｎ ｇｒ ｓ ｅｆ ｉ ｅ ｃｉｆｎ ｉ ｅｈ ｈ ｃ ｆ ｍ ｅ ｌ ａｏ ｅ ｖ ｌ ｓ ｔ
Ｍ Ｄ ；限制 高渗液体复 苏组死亡率为 １． ％ ，Ａ Ｆｌ例 ，Ｄ Ｃ０例 ，Ａ Ｄ 例 ，Ｍ Ｄ Ｏ Ｓ２例 ７５ Ｒ Ｉ Ｒ Ｓ１ Ｏ Ｓ０例。结论 【 关键词 】 创伤失血性休 克 ；积极 液体 复苏；限制液体复 苏；高渗液
限制性 高渗
液 体 复 苏治 疗 能 降低 未控 制 出血 的 患者 的 死 亡 率 ，限 制 性 高 渗 液 能 减 少 Ｍ Ｄ Ｏ Ｓ和 Ａ Ｄ Ｒ Ｓ的发 生率 ，提 高其 治 愈 率 。
实用心脑肺血管病杂 志 ２ １ ０ ０年 ６月第 １ ８卷 第 ６期
・
８７・ ２
・
急诊 急 救 ・
创 伤 性 失血 性 休 克 液体 复 苏 疗 效 观 察 பைடு நூலகம்
郭 新瑛 ，钱 吉琴 ，黄 兆 云 ，宋 文 ，李 芳
【 要】 目的 比较 限制液体复苏与积极液体复苏救 治创 伤失血性休克 的临床效果。方法 将符合 创伤失血性 摘
休克 患者随机分为限制液体复苏组 、积极液体复 苏组 、高渗 组、限制性液体 高渗 组 ，通过观 察手术前 患者死亡率 、术
后 ２ ｈ内死 亡 率及 多器 官功 能 衰竭 （ Ｄ ） 急性 呼吸 窘 迫 综 合 征 （ Ｒ Ｓ 的 发 生 率 及 等 指 标 进 行 比较 分 析 。 结 果 ４ ＭＯ Ｓ 、 Ａ Ｄ） 积 极 液 体 复 苏 组 死 亡 率 为 ３ ． ％ ，Ａ Ｆ３例 ，Ｄ Ｃ４例 ，Ａ Ｄ ，ＭＯ Ｓ ２５ Ｒ Ｉ Ｒ Ｓ５例 Ｄ ４例 ； 高渗 积 极 液 体 复 苏 死 亡 率 为 ３ ％ ， ０ Ａ Ｆ２例 ，Ｄ Ｃ２例 ，Ａ Ｄ ，ＭＯ Ｓ３例 ； 限 制 性 液 体 复 苏组 死 亡 率 为 ２ ％ ，Ａ Ｆ１例 ，Ｄ Ｃ ｌ例 ，Ａ Ｄ Ｒ Ｉ Ｒ Ｓ３例 Ｄ ０ Ｒ Ｉ Ｒ Ｓ２例 ，
【 ｂｔａ ｔ Ａ ｓ ｃ】 ｒ
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Ｍ Ｄ ；限制 高渗液体复 苏组死亡率为 １． ％ ，Ａ Ｆｌ例 ，Ｄ Ｃ０例 ，Ａ Ｄ 例 ，Ｍ Ｄ Ｏ Ｓ２例 ７５ Ｒ Ｉ Ｒ Ｓ１ Ｏ Ｓ０例。结论 【 关键词 】 创伤失血性休 克 ；积极 液体 复苏；限制液体复 苏；高渗液
限制性 高渗
液 体 复 苏治 疗 能 降低 未控 制 出血 的 患者 的 死 亡 率 ，限 制 性 高 渗 液 能 减 少 Ｍ Ｄ Ｏ Ｓ和 Ａ Ｄ Ｒ Ｓ的发 生率 ，提 高其 治 愈 率 。
实用心脑肺血管病杂 志 ２ １ ０ ０年 ６月第 １ ８卷 第 ６期
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８７・ ２
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急诊 急 救 ・
创 伤 性 失血 性 休 克 液体 复 苏 疗 效 观 察 பைடு நூலகம்
郭 新瑛 ，钱 吉琴 ，黄 兆 云 ，宋 文 ，李 芳
【 要】 目的 比较 限制液体复苏与积极液体复苏救 治创 伤失血性休克 的临床效果。方法 将符合 创伤失血性 摘
休克 患者随机分为限制液体复苏组 、积极液体复 苏组 、高渗 组、限制性液体 高渗 组 ，通过观 察手术前 患者死亡率 、术
后 ２ ｈ内死 亡 率及 多器 官功 能 衰竭 （ Ｄ ） 急性 呼吸 窘 迫 综 合 征 （ Ｒ Ｓ 的 发 生 率 及 等 指 标 进 行 比较 分 析 。 结 果 ４ ＭＯ Ｓ 、 Ａ Ｄ） 积 极 液 体 复 苏 组 死 亡 率 为 ３ ． ％ ，Ａ Ｆ３例 ，Ｄ Ｃ４例 ，Ａ Ｄ ，ＭＯ Ｓ ２５ Ｒ Ｉ Ｒ Ｓ５例 Ｄ ４例 ； 高渗 积 极 液 体 复 苏 死 亡 率 为 ３ ％ ， ０ Ａ Ｆ２例 ，Ｄ Ｃ２例 ，Ａ Ｄ ，ＭＯ Ｓ３例 ； 限 制 性 液 体 复 苏组 死 亡 率 为 ２ ％ ，Ａ Ｆ１例 ，Ｄ Ｃ ｌ例 ，Ａ Ｄ Ｒ Ｉ Ｒ Ｓ３例 Ｄ ０ Ｒ Ｉ Ｒ Ｓ２例 ，
失血性休克限制性液体复苏60例临床疗效评价
病历 １
丽丽 ， ， ， 女 ７月 有发烧 ， 流清涕 的现象 ， 拉稀水便 ３天
蛋花汤样便好转 ， 第三天大便次数减少 ， 症状 明显好转 ， 小 孩食欲增加 ， 第四天症状完全消失 ， 恢复之前的健康状态 。
病历 ３
用药无效。 测体温 ３ ￣ 家长诉 自觉病 以来 ９ｍｍ ｇ 克诊 断标准依照《 １ ｍ ｇ ０１ ｋ ａ最 ３ ， ０ Ｈ， 休 现代
创伤学》 休克诊断标准ｆ ｏ诊断创伤 性失血性休克基本盟 ２ 确。 依据住 院号码单 双数随机分为两组， 常规组（ ２ ６例） １ ： ９ 男 例， ７例， 女 平均年龄（７ ３ ． ４岁， 中轻度休克 ５ 中度 ４±１．） 其 １ 例，
及早期输注胶体液和全血， 尽可能将血压恢复到正常水平 。
但近年来， 大量动物实验和临床研 究结果证 实， 在活动性 出
血控制以前，即刻大量 的液体复苏可能严重扰乱机体 的内
环境， 加重酸中毒， 已经形成 的凝血块脱落， 使 出血量增加， 致
裂Ｉ ， ８例 肝破例 ２ 例 ， 肾联合伤 ２ 肠系膜血管破例 ｌ Ｉ 脾 ， ９
血性休克的病人 的液体 复苏治疗方法与疗效也证明了这一
观点。 １ 资 料 与 方法
休克 １ 重度休 克 ９例， ０例， 垂危 ２ 限制组（ 例； ３ ４例） ２ ： ６例， 男 女 ８例， 平均年龄（ ．４１． 岁， 中轻度休克 ８例， ３ ８ －３２ 其 ３ ） 中度休
克１ ３例， 重度休克 １ 例， Ｏ 垂危 ３例． 两组病 例在年龄 、 性别
次， 大便呈蛋花汤样便 ， 夹黏液 ， 哭时少泪 ， 口腔粘膜 干燥 ， 四肢稍凉 ， 尿量 减少 ， 存在明显的脱水症状 ， 诊断为婴幼儿 腹泻 ， 常规的抗菌药物治疗无效。于 ２ ０ ０ ８年 ８ 月份就诊于 我院 ， 过 中药加减治疗 ， 通 方剂组成为黄芪 、 自术各 ８ ， ｇ羌 活、 车前子 、 葛根 、 白芍各 ６ ， 草 ４ ， 、 ｇ甘 ｇ 生 熟大黄各 ５ ， ｇ 山 药 ｌ ， ｇ ｏ 因发 烧 ， 葛根 用量增加 ８～ｌ ， ｇ ｏ 肛周灼热红赤加黄 岑 ３， ｇ 久泻不止加莲子和乌梅各 ５ 。 ｇ 将药物用用水煎服 ， 每 日一剂 ， 多次温服 ， 疗程 １ —４天。第二天烧退一些 ３ ．℃， ７８
继续教育：急性失血性休克急诊液体复苏
急性失血性休克的院外急救原则
1.针对病因止血
2.有效的液体复苏
3.快速转运
急性失血性休克急诊的抢救流程
快速评估 紧急处理 液体复苏 快速转运至条件较好的EICU或 医疗机构 高级脏器功能支持 病情再评估
急诊科是急性失血性休克的第一战场
呼救网络 院外急救 急诊室抢救室
重症加强监护室
应急医疗服务体系 (EMSS)
使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合。 小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。 对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快 转运到最近的医疗中心予以救治
小容量复苏
双重作用机制：
7.2%NaCl高渗溶液——提高晶体渗 透压，通过内源性液体转移，促进 组织间液及细胞液进入血管内 6%HES200/0.5——通过维持胶体渗 透压，可延长液体在血管内的维持 时间。
• 对出血未控制的出血性休克患者，应早期
采取控制性复苏，收缩压维持在80－90
mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并
尽快止血。
现场液体复苏液体选择策略
急性失血性休克早期采用限制性复苏
小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）
减少抢救的输液用量，快速（3～5 min内）恢复失 血性休克患者血液动力学，提高患者生存率。
晶胶之争焦点
晶体优点 扩容有效（静脉输注 后即达峰,但持续时间 短） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组 织和血管之间重分布 价格低廉 晶体缺点 大量才能满足扩容效 果 导致组织、器官水肿 胶体优点 扩容效果好（静脉后5min达 峰） 血管内容量维持时间较长 （数小时） 白蛋白有利于改变sepsis的抗 氧化状态 胶体缺点 降低肾小球滤过率 干扰凝血功能 万一过量,可造成长时间静水 压性肺水肿
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为基础, 在院前出血未控制的情况下,早期 大量输液可以使凝血因子稀释, 破坏已经 形成的血栓,从而加重出血, 甚至增加死亡 率和并发症。
▪ 因此近年来, 国内外对此开展了一系列研
究,提出了限制性液体复苏的新概念 。限 制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延 迟复苏, 是指机体处于有活动性出血的创 伤失血休克时, 通过控制液体输注的速度, 使机体血压维持一个较低水平的范围内, 直至彻底止血。
采取控制性复苏，收缩压维持在80－90 mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽 快止血。
▪ 平均动脉压(MAP) ▪ MAP 50～60mmHg作为指导补液量和速度的
标准，可能比较适宜于大多数较年轻的出 血性休克病人，
▪ 但不适宜于高血压患者和老年患者。
▪乳 酸
▪ 血清乳酸水平是组织氧供和氧需求失衡
诊创伤外科收治的220例未控制出血的 创伤失血性休克患者分为常规组收缩 压要求值 90-135mmHg，限制组收缩 压要求值 70-90mmHg 。比较两组患 者低体温发生率 MODS发生率 DIC发 生率 肾功能障碍发生率 病死率影 响。观察结果如下：
▪ 两组患者低体温发生率 MODS发生率 DIC发生率 肾功能障碍
病人的存活至关重要，24小时的乳酸水平 与器官功能衰竭密切相关。血清乳酸水平， 尤其是其恢复正常的时间，似乎是合适的 复苏终点。
▪ 碱缺失
碱缺失大致可反映全身组织的酸中毒 情况。Davis 在猪失血性休克模型中证实， 碱缺失不仅与休克时血流动力学和组织灌 注的变化密切相关，还与复苏时这些指标 的变化相关，碱缺失能准确反映休克的严 重程度和复苏的程度
存活时 间
90min 150min 72h
6
00
5
11
10
86
2
20
▪ 对脑组织的影响：
Carrillo等 通过有活动性出血的大鼠失 血性休克模型发现：大鼠失血后通过限制 性输液维持MAP在6.7kpa水平60min并不会 损害其认知能力（与正常的大鼠相比）； 观察10d后，对这些大鼠大脑中5个最晚受 损区域的病理检查，未发现任何缺血性改 变；这些资料说明适当的限制性液体复苏 并不会损害脑组织。
存活时间
160.7±29.7min 233.5±6.5min 207.6±17min 158±26min
▪ 在这之后Capone 等进行了更深入的研究：Capone等
采有活动性出血的大鼠失血性休克模型
▪
▪
分组
样本量
未获治疗
10
院外未治疗，院内大量补液 10
院前开MAP80mmHg 10
▪ 复苏时pHi随时间的变化很重要，入院时
pHi<7.32且24小时内未纠正的病人，器官 功能不全的发生率和死亡率比pHi已纠正的 病人为高。由此认为pHi 作为一个局部组 织灌注的指标，是严重创伤后一个重要的 复苏终点，可用来发现全身氧供正常但仍 需复苏的病人。
▪
总结
限制性液体复苏是“革命性”概念， 但对它的研究和认识仍比较肤浅。诸如对 微循环灌注、脏器功能、体液内稳态、神 经体液的调节、细胞和分子生物学、能量 利用和代谢、免疫和细胞因子的激活，乃 至细菌易位等方面均需进行深入研究。
限制性液体复苏概述
▪ 而早期限制性液体复苏使机体维持较低水
平的血压，可减少出血量，维持低血压在 适当的水平且可减轻酸中毒，避免过分扰 乱机体一系列的代偿机制和内环境，从而 改善预后，提高早期存活率。
▪ 输液量与出血量、存活时间及对各器
官功能的有什么关系？
▪ Sakies等在绵羊未控制的肺血管出血模型
此表说明出血后立即使血压恢复至正常是不利的。
▪ Abu-Hatoum等运用标准大鼠脾脏损伤未控制出
血的失血性休克模型，研究输液量与出血量、存 活时间的关系
▪
补液方式
失血量
不补液
27.0±6.7%
RL-35ml/kg.h 29.0±4.1%
RL-70ml/kg.h 50.2±3.1%
RL-105ml/kg.h 62.7±7.1%
可使细胞介导的免疫抑制快速恢复，而快 速液体复苏将产生持续的免疫抑制；其准 确机理尚不清楚，可能由于创伤出血后慢 性液体输注能逐渐地建立循环，从而减少 再灌注时活性氧成分的产生，改善免疫反 应和心血管系统功能。
▪ 目前这方面的研究并不多见，尤其是缺乏
对创伤病人的前瞻性临床研究，因此，对 限制性液体复苏是否具有免疫调理作用尚 需进一步探讨。
充足的血容量 足够的心排出量 适宜的外周血管阻力
▪ 但在相当长的一段时期里，提升血压被作
为休克治疗的主要目标，为此常常大量使 用升压药物，
§近年来，国际上创伤调查组基于多个系统
回顾研究发现：创伤失血性休克患者，手 术止血前，大量补充胶体或晶体液维持血 压可能是有害的。这对原有提出的“以早 期液体复苏提升血压、维持组织灌注、预 防休克及其并发症发生”的原则提出了挑 战。
发生率 病死率的比较（%）
▪ 组别 低体温发生率 MODS发生率 DIC发生率 肾功能障碍发生率 病死率
▪ 常规组 22.5
25.83
10.83
9.7
8.33
▪ 限制组 11.0
10.00
5.00
8.0
4.00
▪
液体复苏的标准
▪ 收缩压 ▪ 《低血容量休克复苏指南》指出 ▪ 对出血未控制的出血性休克患者，应早期
▪ Novak等通过有活动性出血和颅脑损伤的猪
失血性休克模型 ，研究者随机地将动物分 成标准液体复苏组、延迟复苏组，复苏液 体为乳酸林格氏液，70min后发现出血量、 颅内压和脑组织病变范围以标准液体复苏 组为甚，因而，研究者认为，手术前限制 性液体复苏与快速大量输液相比，可减少 继发性的脑组织损害。
30多年, 但基本观点没有改变,主张晶体液 复苏的理由是费用低, 能纠正脱水和低钠 血症,扩充细胞外液的数量, 有良好的肾功 能保护作用, 一般无不良作用;
▪ 反对理由是晶体液扩容效果差, 半衰期短,
需大量输液, 可能引起血中白蛋白、凝血 因子、血小板等有效成分过度稀释, 增加 肺水肿、出血等并发症的发生率。
▪ 对肝肾功能的影响：
Haizlip等 创建了一个中度失血性休 克的大鼠模型，限制性液体复苏组、未复 苏组和快速在量液体复苏组的存活大鼠， 在7d后的血清胆红素、谷丙转氨酶、尿素 氮、肌酐等水平测定及各脏器病理检查中 并无任何统计学差异。
▪ 对免疫系统的影响
▪ Knoferl等根据创伤出血后不同的液体复苏
▪ 7.5%高渗 NaCl 溶液 7.5%氯化钠高渗溶
液可产生相当于正常血浆渗透压的 8 倍的 压力, 输入血管后产生的渗透压梯度使组 织间液、细胞内液迅速向血管内转移 导致 血容量扩张 有效循环血量迅,速增加高渗 状态还可使肿胀的血管内皮细胞收缩;
▪ 毛细血管内径恢复正常, 舒通微循环减轻
心脏的前后负荷, 改善组织灌流,是逆转失
▪ 赞成胶体液的理由是胶体在血管内扩容能
力强, 停留时间长;反对理由是胶体液可降 低肾小球滤过率, 抑制凝血和免疫功能,有 一定的变态反应发生率。因此, 目前主张 联合应用, 并根据病情调整比例 。
▪ 限制性液体复苏适当的液体种类目前 临床
上常用于复苏的液体主要有晶体液和胶体 液两大类, 晶体液包括生理盐水、林格液、 乳酸林格液及高渗盐液等; 胶体液主要有 右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉、白蛋白和 血液制品等。
▪ 胃粘膜内pH
胃粘膜是休克时首先受影响、复苏后 最后恢复组织灌注的部位 。胃粘膜内 pH(pHi)可用来反映总的内脏血管床的灌注 情况。
▪ Roumen等 发现，15例创伤病人中，8例在入
院后48小时内1次或多次出现pHi<7.32，其 中3例有严重的并发症，2例因此死亡。PHi 正常的病人无并发症。Chang等 比较了20例 多发伤病人入院后24小时内pHi、乳酸、碱 缺失和全身氧运输指标的变化，发现pHi与 全身血流动力学、全身氧运输指标以及与 碱缺失、乳酸之间关系甚微，
速度，将小鼠随机地分成4组，即对照组 （假手术组）、快速输液组、中速输液组 和慢速输液组，于伤后4h和4d时各处死一 批小鼠，采集腹腔巨噬细胞、全血和脾脏 标本，通过测定血浆IL-6水平、腹腔和脾 巨噬细胞培养上清液中的IL-1、IL-6水平 来评价小鼠的免疫功能。
▪ 结果显示：出血性创伤后慢速液体复苏，
血性休克的关键环节。
▪ 羟乙基淀粉( HES) 羟乙基淀粉是一类由
的间接反应，大致能反映低灌注和休克的 严重程度。
▪ Abramson等 分析了76例复苏终点的病人资
料，发现如以血清中乳酸≤2mmol/L为标准， 则血清乳酸含量在24小时内恢复正常的病 人全部存活；24~48小时内恢复正常的病人 中有78%存活；48小时后恢复正常的病人只 有14%存活。
▪ Manikis等 认为，纠正血清乳酸的时间对于
▪ 随着对失血性休克病理生理过程的深入研
究，Bickell、Capone等通过大量的动物及 临床实验发现对于有活动性出血的创伤失 血性休克，快速、大量的补液可能会严重 扰乱机体对失血的代偿机制，并加速机体 内环境的恶化。
▪ 大量快速液体复苏可增加血液丢失
▪ 稀释性凝血功能障碍、减少组织氧供
▪ 代谢性酸中毒
中，立即以乳酸林格氏液（30 ml/kg）在 10分钟内将血压恢复至正常水平，如果血 压不恢复正常，重复此方案；另一组不补 液。 观察结果如下：
分组
立即 复苏 限制 补液
出血量
3494±152 5ml
1594±689 ml
出血速度 (20min) 90±33ml/min
46±22ml/min
停止时间 48±11min 29±9min
限制性液体复苏概述
▪ 其目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可
▪ 因此近年来, 国内外对此开展了一系列研
究,提出了限制性液体复苏的新概念 。限 制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延 迟复苏, 是指机体处于有活动性出血的创 伤失血休克时, 通过控制液体输注的速度, 使机体血压维持一个较低水平的范围内, 直至彻底止血。
采取控制性复苏，收缩压维持在80－90 mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽 快止血。
▪ 平均动脉压(MAP) ▪ MAP 50～60mmHg作为指导补液量和速度的
标准，可能比较适宜于大多数较年轻的出 血性休克病人，
▪ 但不适宜于高血压患者和老年患者。
▪乳 酸
▪ 血清乳酸水平是组织氧供和氧需求失衡
诊创伤外科收治的220例未控制出血的 创伤失血性休克患者分为常规组收缩 压要求值 90-135mmHg，限制组收缩 压要求值 70-90mmHg 。比较两组患 者低体温发生率 MODS发生率 DIC发 生率 肾功能障碍发生率 病死率影 响。观察结果如下：
▪ 两组患者低体温发生率 MODS发生率 DIC发生率 肾功能障碍
病人的存活至关重要，24小时的乳酸水平 与器官功能衰竭密切相关。血清乳酸水平， 尤其是其恢复正常的时间，似乎是合适的 复苏终点。
▪ 碱缺失
碱缺失大致可反映全身组织的酸中毒 情况。Davis 在猪失血性休克模型中证实， 碱缺失不仅与休克时血流动力学和组织灌 注的变化密切相关，还与复苏时这些指标 的变化相关，碱缺失能准确反映休克的严 重程度和复苏的程度
存活时 间
90min 150min 72h
6
00
5
11
10
86
2
20
▪ 对脑组织的影响：
Carrillo等 通过有活动性出血的大鼠失 血性休克模型发现：大鼠失血后通过限制 性输液维持MAP在6.7kpa水平60min并不会 损害其认知能力（与正常的大鼠相比）； 观察10d后，对这些大鼠大脑中5个最晚受 损区域的病理检查，未发现任何缺血性改 变；这些资料说明适当的限制性液体复苏 并不会损害脑组织。
存活时间
160.7±29.7min 233.5±6.5min 207.6±17min 158±26min
▪ 在这之后Capone 等进行了更深入的研究：Capone等
采有活动性出血的大鼠失血性休克模型
▪
▪
分组
样本量
未获治疗
10
院外未治疗，院内大量补液 10
院前开MAP80mmHg 10
▪ 复苏时pHi随时间的变化很重要，入院时
pHi<7.32且24小时内未纠正的病人，器官 功能不全的发生率和死亡率比pHi已纠正的 病人为高。由此认为pHi 作为一个局部组 织灌注的指标，是严重创伤后一个重要的 复苏终点，可用来发现全身氧供正常但仍 需复苏的病人。
▪
总结
限制性液体复苏是“革命性”概念， 但对它的研究和认识仍比较肤浅。诸如对 微循环灌注、脏器功能、体液内稳态、神 经体液的调节、细胞和分子生物学、能量 利用和代谢、免疫和细胞因子的激活，乃 至细菌易位等方面均需进行深入研究。
限制性液体复苏概述
▪ 而早期限制性液体复苏使机体维持较低水
平的血压，可减少出血量，维持低血压在 适当的水平且可减轻酸中毒，避免过分扰 乱机体一系列的代偿机制和内环境，从而 改善预后，提高早期存活率。
▪ 输液量与出血量、存活时间及对各器
官功能的有什么关系？
▪ Sakies等在绵羊未控制的肺血管出血模型
此表说明出血后立即使血压恢复至正常是不利的。
▪ Abu-Hatoum等运用标准大鼠脾脏损伤未控制出
血的失血性休克模型，研究输液量与出血量、存 活时间的关系
▪
补液方式
失血量
不补液
27.0±6.7%
RL-35ml/kg.h 29.0±4.1%
RL-70ml/kg.h 50.2±3.1%
RL-105ml/kg.h 62.7±7.1%
可使细胞介导的免疫抑制快速恢复，而快 速液体复苏将产生持续的免疫抑制；其准 确机理尚不清楚，可能由于创伤出血后慢 性液体输注能逐渐地建立循环，从而减少 再灌注时活性氧成分的产生，改善免疫反 应和心血管系统功能。
▪ 目前这方面的研究并不多见，尤其是缺乏
对创伤病人的前瞻性临床研究，因此，对 限制性液体复苏是否具有免疫调理作用尚 需进一步探讨。
充足的血容量 足够的心排出量 适宜的外周血管阻力
▪ 但在相当长的一段时期里，提升血压被作
为休克治疗的主要目标，为此常常大量使 用升压药物，
§近年来，国际上创伤调查组基于多个系统
回顾研究发现：创伤失血性休克患者，手 术止血前，大量补充胶体或晶体液维持血 压可能是有害的。这对原有提出的“以早 期液体复苏提升血压、维持组织灌注、预 防休克及其并发症发生”的原则提出了挑 战。
发生率 病死率的比较（%）
▪ 组别 低体温发生率 MODS发生率 DIC发生率 肾功能障碍发生率 病死率
▪ 常规组 22.5
25.83
10.83
9.7
8.33
▪ 限制组 11.0
10.00
5.00
8.0
4.00
▪
液体复苏的标准
▪ 收缩压 ▪ 《低血容量休克复苏指南》指出 ▪ 对出血未控制的出血性休克患者，应早期
▪ Novak等通过有活动性出血和颅脑损伤的猪
失血性休克模型 ，研究者随机地将动物分 成标准液体复苏组、延迟复苏组，复苏液 体为乳酸林格氏液，70min后发现出血量、 颅内压和脑组织病变范围以标准液体复苏 组为甚，因而，研究者认为，手术前限制 性液体复苏与快速大量输液相比，可减少 继发性的脑组织损害。
30多年, 但基本观点没有改变,主张晶体液 复苏的理由是费用低, 能纠正脱水和低钠 血症,扩充细胞外液的数量, 有良好的肾功 能保护作用, 一般无不良作用;
▪ 反对理由是晶体液扩容效果差, 半衰期短,
需大量输液, 可能引起血中白蛋白、凝血 因子、血小板等有效成分过度稀释, 增加 肺水肿、出血等并发症的发生率。
▪ 对肝肾功能的影响：
Haizlip等 创建了一个中度失血性休 克的大鼠模型，限制性液体复苏组、未复 苏组和快速在量液体复苏组的存活大鼠， 在7d后的血清胆红素、谷丙转氨酶、尿素 氮、肌酐等水平测定及各脏器病理检查中 并无任何统计学差异。
▪ 对免疫系统的影响
▪ Knoferl等根据创伤出血后不同的液体复苏
▪ 7.5%高渗 NaCl 溶液 7.5%氯化钠高渗溶
液可产生相当于正常血浆渗透压的 8 倍的 压力, 输入血管后产生的渗透压梯度使组 织间液、细胞内液迅速向血管内转移 导致 血容量扩张 有效循环血量迅,速增加高渗 状态还可使肿胀的血管内皮细胞收缩;
▪ 毛细血管内径恢复正常, 舒通微循环减轻
心脏的前后负荷, 改善组织灌流,是逆转失
▪ 赞成胶体液的理由是胶体在血管内扩容能
力强, 停留时间长;反对理由是胶体液可降 低肾小球滤过率, 抑制凝血和免疫功能,有 一定的变态反应发生率。因此, 目前主张 联合应用, 并根据病情调整比例 。
▪ 限制性液体复苏适当的液体种类目前 临床
上常用于复苏的液体主要有晶体液和胶体 液两大类, 晶体液包括生理盐水、林格液、 乳酸林格液及高渗盐液等; 胶体液主要有 右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉、白蛋白和 血液制品等。
▪ 胃粘膜内pH
胃粘膜是休克时首先受影响、复苏后 最后恢复组织灌注的部位 。胃粘膜内 pH(pHi)可用来反映总的内脏血管床的灌注 情况。
▪ Roumen等 发现，15例创伤病人中，8例在入
院后48小时内1次或多次出现pHi<7.32，其 中3例有严重的并发症，2例因此死亡。PHi 正常的病人无并发症。Chang等 比较了20例 多发伤病人入院后24小时内pHi、乳酸、碱 缺失和全身氧运输指标的变化，发现pHi与 全身血流动力学、全身氧运输指标以及与 碱缺失、乳酸之间关系甚微，
速度，将小鼠随机地分成4组，即对照组 （假手术组）、快速输液组、中速输液组 和慢速输液组，于伤后4h和4d时各处死一 批小鼠，采集腹腔巨噬细胞、全血和脾脏 标本，通过测定血浆IL-6水平、腹腔和脾 巨噬细胞培养上清液中的IL-1、IL-6水平 来评价小鼠的免疫功能。
▪ 结果显示：出血性创伤后慢速液体复苏，
血性休克的关键环节。
▪ 羟乙基淀粉( HES) 羟乙基淀粉是一类由
的间接反应，大致能反映低灌注和休克的 严重程度。
▪ Abramson等 分析了76例复苏终点的病人资
料，发现如以血清中乳酸≤2mmol/L为标准， 则血清乳酸含量在24小时内恢复正常的病 人全部存活；24~48小时内恢复正常的病人 中有78%存活；48小时后恢复正常的病人只 有14%存活。
▪ Manikis等 认为，纠正血清乳酸的时间对于
▪ 随着对失血性休克病理生理过程的深入研
究，Bickell、Capone等通过大量的动物及 临床实验发现对于有活动性出血的创伤失 血性休克，快速、大量的补液可能会严重 扰乱机体对失血的代偿机制，并加速机体 内环境的恶化。
▪ 大量快速液体复苏可增加血液丢失
▪ 稀释性凝血功能障碍、减少组织氧供
▪ 代谢性酸中毒
中，立即以乳酸林格氏液（30 ml/kg）在 10分钟内将血压恢复至正常水平，如果血 压不恢复正常，重复此方案；另一组不补 液。 观察结果如下：
分组
立即 复苏 限制 补液
出血量
3494±152 5ml
1594±689 ml
出血速度 (20min) 90±33ml/min
46±22ml/min
停止时间 48±11min 29±9min
限制性液体复苏概述
▪ 其目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可