国际脓毒症和脓毒性休克管理指南 2019

• 6) In the event of persistent hypotension after initial fluid administration (MAP < 65 mm Hg) or if initial lactate was ≥4 mmol/L, re-assess volume status and tissue perfusion and document findings according to Table 1.
包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和 其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测指标。
针对EGDT, 近年来争论不休 但指南经历多次更新,核心仍是EGDT 为何EGDT在临床运用中出现争议？
早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT)
• Early— • Goal— • Directed— • Therapy —
要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应 开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不 同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺
• • TO BE COMPLETED 6 HOURS:
• 5) Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluid resuscitation) to maintain a mean arterial pressure (MAP) ≥65 mm Hg
一般指标 炎症指标
1.发热(T>38.3)或低体温（体温<36） 2.HR>90次/分或大于不同年龄正常值的2个标准差 3.气促 4.精神状态的改变 5.明显水肿或液体正平衡(24h超过20ml/kg) 6.高血糖（>7.7mmol/L）且无糖尿病史 1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，幼稚白细胞数>10% 2.CRP超过正常值2个标准差 3.PCT超过正常值2个标准差
脓毒症：宿主对感染的反应引起的危及生命的器官功能不全。 （相当于2012版severe sepsis）
感染性休克：脓毒症的一个子集，特别是微循环、细胞和代谢失衡。 （补液无法纠正的低血压及Lac＞2mmol/L）
SIRS摒弃的原因
菌血症
血源性感染真菌
寄生虫
脓毒症
病毒 其他
其他
SIRS 创伤
胰腺炎
烧伤
r-HariM, et al. JAMA. 2016;315(8):801-810
• qSOFA（quik SOFA）诊断标准： • 呼吸频率≥22次/min; • 意识改变; • 收缩压≤100mmHg
最容易体现感染患者不良预后 (ICU＞三天/病死 )的三个指标
Sepsis新定义
诊断流程图
Sepsis新定义
不具有特异性和预见性，不能反映患者深层次的功能下降
SIRS、感染、器官衰竭三者关系
SIRS、感染以及器官衰竭三者与sepsis的关系(a理想型，b现实型)
Drewry et al .Nat Rev Nephrol. 2015 June ; 11(6): 326–328
Sepsis新定义
Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分
脓毒症、脓毒症休克的治疗
Bundle
• TO BE COMPLETED WITHIN 3 HOURS:
• 1) Measure lactate level • 2) Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics • 3) Administer broad spectrum antibiotics • 4) Administer 30 ml/kg crystalloid for hypotension or lactate ≥4mmol/L
对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0
Glasgow coma scale
指令内容
反应情况
睁眼 （Eye opening）
语言回答 （Verbal response）
运动反应 （Mortor response）
自动睁眼 呼叫睁眼 刺痛激睁眼 不能睁眼
回答切题 答非所问 用词错乱 只能发音 不能发音
挑战
发病率 死亡率
Walkey et al.Crit Care Med. 2013 ; 41(6): 1450–1457
Sepsis-3 Definition
• Sepsis should be defined as life-threatening organ dysfunction
caused by a dysregulated host response to infection.
• 体温＞38℃ or ＜36℃ • 心率＞90次/分 • 呼吸＞20次/分 • 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或者不成熟的中性
粒细胞数＞10%
• 具有以上二项以上即可诊断为SIRS
Sepsis2.0
•
2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识 Sepsis 2.0： Sepsis 1.0基础上+≥2条诊断标准（包括一般指标、炎症反 应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数） 严重脓毒症: 指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。 脓毒性休克: 指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的 持续性低血压。
失的血管内容量。
目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液
体复苏的起点可从收缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开
始在，血直流至动血力流学动 监力 测学 下目 指标 导达 的到 液体——复苏血流动力学监测手段包括 尿压量力监>0测.5m、l容/kg量/h监、测M及AP组>织65灌m注m监Hg测、。CVP：8～12mmHg、
Levy MM, et al; Intensive Care Med. 2003;29(4):530-538.
Sepsis
Two or more of : ① Temperature >38° or <36° ② Heart rate >90/min ③ Respiratory rate >20/min or
Cardiovascular 循环系统
Renal 肾脏
对重要器官功能进行评分，而不仅仅得到一个总体的得分 Vincent JL et al; Crit Care Med.1998;26(11):1793-1800.
Sepsis新定义
• Box4.qSOFA(Quick SOFA)Criteria − Respiratory rate≥22/min − Altered mentation − Systolic blood pressure≤100mm Hg
• CVP 8-12cmH20 • MAP≥65mmHg • ScvO2＞70% • 尿量＞0.5ml/kg.h
前负荷 泵功能 氧供/氧耗
组织灌注
殊途同归
A.早期复苏
1.脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。
2.推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体液静脉输注 （强推荐）。
3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以指导后续的液体复 苏（BPS）
Sepsis=感染+ SIRS≥2
1991年ACCP与SCCM率先定义
ACCP,美国胸内科医生学会； SCCM，危重病医学会 Bone RC et al. Crit Care Med.1992;20(6):864-874
SIRS（全身炎症反应综合症）
(systemic inflammatory response syndrome )
• 7）Re-measure lactate if initial lactate elevated.
Table 1
DOCUMENT REASSESSMENT OF VOLUME STATUS AND TISSUE PERFUSION WITH:
• EITHER:
• • Repeat focused exam (after initial fluid resuscitation) including vital signs, cardiopulmonary, capillary refill, pulse, and skin findings.
• OR TWO OF THE FOLLOWING:
• • Measure CVP • • Measure ScvO2 • • Bedside cardiovascular ultrasound • • Dynamic assessment of fluid responsiveness with passive leg raise or fluid challenge
PaCO2 <32 mmHg ④ WBC >12000/mm3 or
<4000/mm3 or
>10% immature bands
SIRS resulting from infection
Sepsis complicated by organ dysfunction
Sepsis-induced hypotension persisting despite adequate fluid resuscitation
ScvO2或SvO2>70%或65%。 包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正 性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应 注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶
体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。