提高护理文书书写质量品管圈
品管圈
[摘要]目的开展品管圈活动提高护理文书书写质量。
方法成立活动小组，开展以“提高护理文书书写质量”为主题的品管圈活动，对我科护理文书书写现状进行调查，制定流程图，收集资料，分析护理表格书写不完整及不正确的原因，遵循PDCA工作程序，制定并落实相应对策。
结果护理文书书写缺陷率由原来的50.7%降至11.4%，进步率达77.5%，（p<0.05）。
结论品管圈活动在提高护理文书书写中效果显著，不仅可以帮助临床护士发现问题、解决问题，而且促进了护理质量的持续改进。
[关键词]品管圈护理文书书写质量存在问题对策The Application of Quality Control Circle in Improving the Quality of Nursing RecordsGuo JinJieAbstract: Objective To carry out the QCC activities to improve the quality of nursing records. Method Activities about “improve the quality of nursing records” were organized with the theme of QCC to investigate the situation of nursing documents in the author’s department. Flowcharts were made, data were collected, and the causes of incomplete and incorrect nursing table writing were analyzed. Corresponding countermeasures were also drawn up according to the PDCA work process. Result The nursing records defect rate decreased from 50.7% to 11.4%, with an improvement rate of 77.5% after this activity (p<0.05). Conclusion The QCC activities can significantly improve the quality of nursing records. It can not only help nurses discover and solve problems, but can also promote the continuous improvement of nursing quality.Key words: quality control circle; nursing record quality; problems; countermeasuresDOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.32.035作者单位：471000，河南郑州，郑州大学附属洛阳中心医院神经内科品管圈(Quality Control Circle，QCC) 是由同一工作性质的人员，自发组织形成小组，应用品质管理的简易统计方法进行分析，解决工作场所发生的问题，达到改善工作品质、提高工作效率的目的[1]，已不断融入医院细节管理中[2]。
提高护理文书书写质量品管圈 ppt
健康教育不合理评价表柏拉图
120
80% 83% 72%
87% 90% 93%
100% 95% 98% 100%
80%
56% 频 80
60%
次
38%
40%
40 19% 30
29
26 28
20%
6
5
5
5
4
4
4
3
0
0%
专科年知轻识护缺士乏培训对不病全情面质评控估护不士全质面控次数不内够容缺年乏轻针护对士性责不任善心于不运强用专业术错语误次书数写未马纳虎入绩效扣缺分直乏接实使施用健模康板教育的护时士间长监管部到位
同心圈
外二科全体医护人员的同心协力，共同进步。
-
5
圈徽的意义
神经元代表神经外科 ❤体现了我们以病人为中心， 把患者放到我们每位医护人员 的心里 一双手：对病人，我们用勤劳 智慧的双手尽心呵护；对同事 我们伸出援助之手，团结一致 ，共同进步
-
6
阶段一
主题选定阶段 （2015.8.10-2015.8.16）
18
16 14
12 10
8 6
4 2
0
1
2
38
阶段八
效果确认 （2016.1.11-2016.1.24）
-
39
效果确认
通过9月到10月期间，总共调查三次，共调查病历126份。
yes yes
-
结束
14
医院护理文书考核标准
-
15
医院护理文书考核标准
-
16
医院护理文书考核标准
-
17
改善前查检列表
通过11月到12月期间，总共调查三次，共调查病历120份。
提高护理文书书写准确率品管圈ppt汇报书模板
圈名选定
候选圈名 投票数 排 名 结 果
微笑圈
3
2
太极圈
5
1
水滴圈
1
3
选定圈名：太极圈
太极圈意义：将复杂世界简 易化，将广大世界微型化， 将时间与空间一体化，将自 然哲学转化为人文哲学。
注：由圈员9人投票，每人投一票，票数最高的为圈名。
圈徽选定
得票：1票
得票：6票
得票：2票
圈名圈徽释义
圈徽释义： 我们中医科是一个整体，异中求同， 共同努力，共同团结，提高工作效率， 成为更优秀的中医科。
选题理由
对医院而言：
以患者为中心，减少纠纷的发生，规范护理文 件书写、保障护理安全。为患者提供更优质的 护理服务。
对科室而言：
改善品质，提高效率，加快了工作进度。
提高护理文书书写 准确率
对患者而言：
规范的护理文件书写，可以提高护理服务 质量；减少差错事故的发生，避免对患者 造成不必要的经济损失和痛苦。
目标值=现状值+改善值 =现状值+（1-现状值）×圈能力×改善重点 = 78.3%+（1-78.3%）×73.3%×76.9%×100%
2020 2.1~2.7
发生数
错误率%
累计百分比%
2
1
1
2
6
45.6%
46.2%
评估表填写不完整
1
2
0
1
4
27.3%
76.9%
体温单记录不全
0
0
护理记录涂改 医嘱漏签名
1
0
0
1
0
1
1
7.7%
84.6%
0
0
提高首次护理评估单书写正确品管圈
目标达成率 目标达成率=（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100％
=（0.28％－1.6％）/（0.57％－1.6％）×100％
=128%
有
1.6 1.6
形
1.4
目标降幅
成
1.2
64%
果
1
0.8
0.57
0.6
0.4
0.2
0 改善前
目标
0.28
改善前 目标 改善后
改善后
无形成果
项目
解决问题 的能力 责任心 沟通协调 团队凝聚 力 积极性 品管手法
保障班通知接受新病人
带病人参观病区，实景讲解 带病人到病房，并介绍病房环境
询问基本情况 测量生命体征 填写首次评估单
签字
效果确认—有形成果
改善前、后效果比较
项目
改善前 改善后
查检时间
16.1.1116.2.31
16.3.716.4.11
调查总次数 3920
4900
首次护理文 1.6
0.28
书不满意率
滴水圈寓意我们用我们精心的 治疗和护理为每位病人送去 健康，让他们用健康的身心 ，享受自由自在 的生活！
本次共征集4个候选圈名，经全体与会人员投票后（每人 至少选一票，最多可选三票）。滴水圈获得最高票，故确 定滴水圈为本次QCC圈名。
圈徽的形成
圈徽寓意 水滴代表科室每个 成员真诚和汗水。 双手代表护士的精 心治疗及护理，好 比天使的翅膀为病 人带走疾病和痛苦。 绿色圆圈代表健康。
真因验证柏拉图
书写不认真
沟通不到位
缺乏责任心
书写习惯差
9
8
7
6
5
4
3
提高的护理文书写质量品管圈
针对常见病种和护理操作，建立标准化的文书模板，方便护理人员 快速填写。
对策三：建立护理文书质量检查制度
制定质量检查标准
根据国家相关法规和医院 实际情况，制定护理文书 质量检查标准。
实施定期质量检查
组织专门的质量检查小组， 定期对护理文书进行质量 检查，确保文书质量达标。
建立奖惩机制
根据检查结果，对表现优 秀的护理人员进行奖励， 对存在问题的护理人员进 行相应处罚。
04
分析问题产生的原因， 如沟通不畅、培训不足 等。
制定针对性的改进措施， 如加强培训、优化文书 模板等。
将改进措施纳入工作流 程，确保在护理文书书 写过程中得到有效执行。
制定标准操作流程
01
02
03
04
梳理护理文书书写的各个环节 ，明确各环节的职责和要求。
制定标准操作流程，包括文书 格式、内容要求、审核流程等
提高护理文书写质量品管圈
目录
• 引言 • 目标设定 • 原因分析 • 对策制定与实施 • 效果确认 • 标准化 • 总结与展望
01
引言
主题选定理由
护理文书是医疗文书的重要组成部分，是记录患者病情变化、诊疗过程 和护理措施的重要资料，对于保障患者安全和医疗质量具有重要意义。
当前护理文书书写存在一些问题，如书写不规范、内容不完整、表述不 清晰等，这些问题可能导致医疗纠纷和不良事件的发生，影响医院声誉
02
目标设定
设定目标
01
02
03
目标明确
明确提高护理文书书写质 量的总目标，如提高文书 合格率、减少书写错误等。
具体量化
将总目标分解为具体、量 化的子目标，如将文书合 格率从目前的80%提高到 90%。
外科品管圈成果汇报PPT 提高护理文书书写规范率
守护圈计划拟定表
圈长：荆海莹 计划线：........... 实行线————
三、现状把握 （2028.8.13——10.8）
平度市第三人民医院外二科护理文书书写规范调查表
床号 姓名 诊断
护理文书书写样本
责任人 备注
现况调查
• 对象：外二科所有在档或 出院病历随机抽查200份
• 时间：2028.813——10.8
医嘱处理
200
7
11.67
96.67
2
3.33
100
合计
200
60
说明：2028年8.13——10.8月检查200次，错误累计总次数：60次，总不满意率为30%
柏拉图
根据查检表数据以及80/20法则（80%的错误结果由20%的原因造成），我们只 要改善20%的错误项目就能纠正80%的错误。在此，我们绘制利用柏拉图来把握 重要原因或者寻求改善重点。原则表明,本圈将改善重点定为:体温、护理记录 250 单、入院评估。
次动员会议
2028.7.1成立品管圈小组，一 起学习品管圈相关知识，选出
辅导员、圈长及圈员，制定各
级人员职责，并提议一周内选 定圈名及圈徽
我们的圈成员
成立日期：2028年7月1日 完成日期：2029年1月14日 圈长： 辅导员： 副圈长： 圈员：
职务
姓名 年龄 职称
学历 备注
指导员
40 主管护师 本科 3月4日-8月9日产假
1w7.6-7.13
选出圈名及圈徽章
培训成效
实施步骤
建议持续时间
项目实施阶段 第一部分
1 激发员工问题2、改善意识 3、品管圈活动的实施步骤4、 QCC手法及工具使用
1、根据本圈特点和文 交流、互动、案例分析 化内涵，选一个对外交
提高的护理文书写质量品管圈PPT幻灯片
15
提高住院病人
手腕带佩戴率
15
提高护理文书 书写质量
25
提高出院病人
的健康宣教
16
降低压疮风险 发生率
19
16
25
16 82 2
15
15
16 61 5
13
15
23 66 3
23
25
25 98 1
15
15
13 59 6
17
13
15 64 4
注：以评分进行主题评论，共7人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普 通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
始数据不符合
体温在及以上者，每四小时或遵医嘱监测体温并记录，应有降温后的描记. 扣1分
5.出入量记录频次应将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小 时填写1次. 6.大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小 时填写1次，特殊情况标记正确.
7.各种特殊标记绘制正确.
品管圈成果汇报
—提高护理文书书写质量
外二科
2020/4/1
1
2020/4/1
为了更好地落实 优质服务，外二 科召开品管圈 第一次会议
2015.8.3成立品管圈小组， 一起学习品管圈相关知识 ，投票选举辅导员、圈长 及圈员，制定各级人员职 责，并提议一周内选定圈 名及圈徽
2
我 们 的 圈 成 员
2020/4/1
2020/4/1
13
书写流程图
书写文书
2020/4/1
检查
NO
改进
NO
检查
yes yes
结束
14
医院护理文书考核标准
项目 总要求 15分 医嘱单 20分
护理书写品管圈成果报告
护理书写品管圈成果报告一、前言护理书写是医疗工作中非常重要的环节，准确的护理记录对于医疗工作的连续性和质量的保证具有重要作用。
然而，过去的一段时间里我们发现，护理书写中存在着一些问题，如书写不规范、错误和遗漏等。
为了提高护理书写质量，我们成立了护理书写品管圈，并进行了一系列的改进措施和培训。
本报告将对我们在护理书写品管圈中的成果进行总结，并提出下一步的改进方向。
二、护理书写品管圈的成立护理书写品管圈成立的目的是统一和规范护理书写的标准和方法，减少错误和遗漏，提高书写质量。
品管圈由护士长、护理部质管负责人和若干护理员组成，每个月定期召开会议，讨论和制定相关的规章制度和培训计划。
三、护理书写问题的分析在成立护理书写品管圈之前，我们对护理书写中存在的问题进行了详细的调查和分析。
统计数据显示，护理书写中的错误和遗漏主要集中在以下几个方面：1.书写不规范：包括字迹潦草、写错汉字和大小写混杂等问题；2.信息遗漏：护理记录中缺少重要的观察和护理措施，导致后续医疗工作受到影响；3.不规范缩写：护理记录中大量使用不规范的缩写，容易造成误解和混淆；4.错别字和语法错误：护理记录中存在大量的错别字和语法错误，影响了书写的准确性和可读性。
四、改进措施为了解决以上问题，我们采取了以下几个改进措施：1.制定书写规范：制定了护理书写的规范和标准，明确了字迹大小、书写格式、用词规范等内容；2.培训护理员：组织了护理书写培训班，对护理员进行了书写规范和技巧的培训；3.编写书写指南：为了帮助护理员正确书写护理记录，我们编写了一本书写指南，详细介绍了每个护理环节的书写要求和示范；4.定期检查：定期对护理记录进行抽查和检查，及时纠正错误和不规范的书写，并进行反馈和总结。
五、成果总结经过一段时间的努力，我们在护理书写品管圈中取得了一些成果：1.书写准确性提高：经过培训和督战，护理员的书写准确性明显提高，错误和遗漏的数量减少；2.书写规范性增强：护理记录中出现不规范的字迹和缩写的情况明显减少，书写格式更加统一；3.书写可读性改善：由于护理员的书写技巧和规范意识提高，护理记录的可读性得到了明显提升；4.书写效率提高：通过使用书写指南，护理员在书写过程中更加得心应手，书写速度和效率有了明显提高。
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圈名及圈徽的选定 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
圈名意义
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
同心圈
外二科全体医护人员的同心协力，共同进步。
圈徽的意义 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
神经元代表神经外科 ❤体现了我们以病人为中心， 把患者放到我们每位医护人员 的心里 一双手：对病人，我们用勤劳 智慧的双手尽心呵护；对同事 我们伸出援助之手，团结一致 ，共同进步
医院护理文书考核标准 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
检查标准
扣分细则
1.病危、病重以及病情发生变化、需要监护的患者按要求记录。
未做到扣2分
2.记录客观、真实、准确、及时、完整，反映动态变化，应用医学术语，用 词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾.
1/项
1.医嘱处理及时、准确。电脑签名，出院后审核人手写签名.
始数据不符合
体温在及以上者，每四小时或遵医嘱监测体温并记录，应有降温后的描记. 扣1分
5.出入量记录频次应将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小 时填写1次. 6.大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小 时填写1次，特殊情况标记正确.
7.各种特殊标记绘制正确.
顺序
选定
提高患者健康 健 康 教 育 的 成 25 效
16
25
16 82 2
提高留置针穿 刺成功率
15
15
15
16 61 5
提高住院病人
手腕带佩戴率
15
13
15
23 66 3
提高护理文书 书写质量
25
23
25
25 98 1
提高出院病人
的健康宣教
16
15
15
13 59 6
降低压疮风险 发生率
19
17
13
步骤 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周
主题选定
罗申申 温秀平
活 活动计划 拟定
动 把握 目标拟定
拟 解析
定 对策拟定
计 对策实施 与检讨
划 效果确认
标准化
P
D
C
罗申申 温西娜
温秀平 温西娜
龚彦妮 温西娜
龚彦妮 王丽霞
王丽霞 王名洋 王名洋 温秀平
温西娜 龚彦妮
温秀平
检讨与改进 成果发表
A 王丽霞 罗申申
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
阶段三
现状把握 （2015.9.1-2015.10.18）
书写流程图 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
书写文书
检查
NO
改进
NO
检查
yes
结束
yes
项目 总要求 15分 医嘱单 20分
体温单 10分
15 64 4
注：以评分进行主题评论，共7人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普 通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
主题选定理由
正确及时的记录病情，有利于医生对 患者病情的判断
对患者而言
可迅速提高个层级护士正确书写护理 文书的质量
对同仁而言
减少二甲评审的薄弱环节，还可以避免因 护理文书书写不当而引发的医疗纠纷
2.入院时测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸和血压并记录，住院期间血压
和体重根据患者病情和医嘱测量并记录。体重每周一复测一次并记录.
3.新入院每天测体温、脉搏、呼吸两次，连续3天，无异常后改为每日测量一 次.
各项活动表述 不正确扣1分/ 项；记录与原
4.体温在37.1之间，每天测三次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次.
2.特殊病情变化及用药与处置有记录. 3.不使用主观判断性语言，如病情稳定等.
1分/ 处/项
4.护理记录书写频次要求：病危患者班班记录；病重患者入院当天班班记，
第二、第三天每天记录一次，以后每三天记录一次，病情变化随时记录.
5.手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化.
6.手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、 1分/ 处/项
做不到不得分
医院护理文书考核标准 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
护理 记录
35 分
项目 新入院
住院期间
出院 抢救记录
检查标准
扣分细则
入院时间、入院方式、主诉、体征、护理、健康教育、效果（S-O-A-T-R） 1分/项
1.记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施，健康教育和效果，体现
专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写.
生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、健康教育等情况.
7.出入量记录计算、记录准确（24小时总结出入量，12小时小结），与体温 做不到扣5
单相关内容保持一致.
分
8.输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结束以
及输血后的观察记录，记录输血的时间、输用的血液成分、类型和数量有无 1分/项
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
阶段一
主题选定阶段 （2015.8.10-2015.8.16）
2015年8月外二科 QCC主题选定 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
2015年8月外二科 QCC主题选定 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
主题评性 圈能力 总分
对医院而言
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
阶段二
拟定活动计划书 （2015.8.17-2015.8.30）
时间 2015年 8月 2015年 9月 2015年10 月 2015年11 月 2015年 12月 2016年1月 2016年2 月
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 资3料仅供4参考1,不当2之处，3请联4系改正1。 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 负责人
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
为了更好地落实 优质服务，外二 科召开品管圈 第一次会议
2015.8.3成立品管圈小组， 一起学习品管圈相关知识 ，投票选举辅导员、圈长 及圈员，制定各级人员职 责，并提议一周内选定圈 名及圈徽
我 们 的 圈 成 员
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
辅导员
圈长
2.药物试验结果标记及时、正确. 3.医嘱班班复核、每日总查对、每周一护士长参与大查对一次，符合要求， 有记录.
未正确签署执 行日期、时间、 执行者扣1分/ 项 其他1分/项
1.按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确. 40间书写规范，包括入院、转入、手术、分娩、死亡等，入院注明时间，其 他一律不写时间，不超格，如有重叠，则先写发生时间早的项目.