妊娠中期胎儿产前检查告知同意书文档 (2)
母胎动力学测定知情同意书
母胎动力学测定知情同意书尊敬的患者及家属：感谢您选择参与我们的研究，并在此之前愿意了解相关知识并签署本知情同意书。
本文旨在向您介绍母胎动力学测定的相关内容，以便您能够全面了解此项研究，并做出知情同意的决定。
母胎动力学测定，是一种通过监测胎儿在母体内的活动来评估胎儿健康状况的方法。
通过此项测定，我们可以了解胎儿的运动情况、心率变化等指标，进而判断胎儿的发育是否正常，是否存在潜在的健康问题。
在进行母胎动力学测定之前，我们将对您进行详细的解释和说明，以确保您对此项研究的目的、过程、风险和收益等方面有清晰的认识。
我们将严格遵守医学伦理规范，保护您的隐私和个人信息安全。
在测定过程中，您将需要躺在测定床上，专业人员将通过外部监测仪器固定在您的腹部上，记录胎儿的运动和心率等数据。
这个过程通常不会产生任何疼痛或不适感，但请您配合专业人员的操作，以确保测定的准确性和可靠性。
母胎动力学测定是一项安全的无创性检查方法，目前尚未发现与此项测定相关的明显不良反应或风险。
但由于每个人的生理状况和胎儿的个体差异，我们无法完全排除可能存在的罕见风险。
因此，在参与此项研究之前，请您务必了解并考虑可能的风险，以便做出明智的决策。
通过母胎动力学测定，我们可以更好地了解胎儿的健康状况，并及时采取必要的医疗措施，以保障胎儿的健康和发育。
但需要明确的是，此项测定并不能提供对胎儿所有疾病的检测和诊断，也不能保证胎儿一定健康无虞。
因此，在做出参与决定时，请您充分了解此项测定的局限性和不确定性。
我们将严格遵守相关法律法规，确保您的个人隐私和信息安全。
您的个人信息将仅用于研究目的，并经过匿名化处理，以保护您的隐私权益。
我们衷心感谢您的参与和支持。
您的参与将为胎儿健康研究做出重要贡献。
如果您有任何疑问或担忧，请随时向我们咨询，我们将竭诚为您解答。
请您在充分了解和考虑上述内容后，决定是否愿意参与我们的研究，并在下方签署您的姓名和日期。
如果您决定不参与或随时撤销参与，我们将尊重您的决定，并不会对您造成任何不利影响。
胎儿产前检查知情同意书
胎儿产前检查知情同意书
1.在超声检查中常会受到超声伪像，超声分辨率、胎儿孕
周、体位、羊水量、孕妇腹壁厚度的限制，有些结构不能被完全清楚的显示。
2.胎儿的畸形或病变随着孕周的增加，发展到一定程度才
可能被显示，有些先天性疾病在出生后才逐渐显露出来，胎儿染色体、胎儿性别及生殖器有关的问题，不在胎儿超声检查范围内。
3.超声显示四肢，不能排除胎儿手脚的异常，胎儿四腔心
结构正常，只能排除50~70%胎儿先心病，胎儿颜面部检查不包括耳朵。
4.超声检查是目前筛查胎儿结构异常的一项重要指标，但
仅是一种影像学检查方法，存在一定局限性，有漏检的可能，超声检查无异常发现，不能保证胎儿完全无缺陷。
本人已知晓以上内容，同意做该项检查
孕妇或家属签字：
友情提示：产科超声检查的3个重点时间段是孕10~14周，18~24周，32~36周，请您不要错过。
中孕期母血清学产前筛查技术标准解湖南省妇幼保健院
胎儿染色体异常的产前筛查是降低出生 缺陷十分重要的措施
制定标准目的 进一步规范国内各医疗机构产前筛查的
医疗行为 推广中孕期胎儿常见染色体异常与开放
性神经管缺陷的孕妇血清学筛查技术 对广大孕妇群体进行有效的产前筛查
简介（2）
中华人民共和国卫生行业标准 胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺
常妊娠 史、唐氏综合征家族史 孕妇的通信地址和联系电话
筛查实验室检测（1）
产 前 筛 查 实 验 室 应 符 合 WS/T250-2005 （临床实验室质量保证的要求）
应用定量检测系统，而非半定量或定性 检测系统检测
应选择获得国家食品药品监督管理局批 准上市使用的产前筛查设备、试剂盒和 风险计算软件
例的转诊 产前诊断机构应在孕22周内进行筛查高
风险病例的后续诊断
筛查追踪随访
应对所有筛查对象进行随访，随访时限为产后 1~6月
随访率应≥90% 随访内容包括：妊娠结局，孕期是否顺利及胎儿
或新生儿是否正常 对筛查高风险的孕妇，应随访产前诊断结果、妊
娠结局 对流产或终止妊娠者，应尽量争取获取组织标本
双胎妊娠，若孕妇年龄大于35岁，不筛查， 直接羊水产前诊断。 （SOGC and CCMG推 荐，2009）
体外受精群体产前筛查
体外受精群体与自然受孕者相比： 1、母血清AFP明显下降、f-ß HCG升高。
知情同意原则
知情选择、孕妇自愿的原则 医务人员应事先告知孕妇或其家属 产前筛查的性质和目的 产前筛查与产前诊断相比存在的局限性 医疗保健机构应在知情同意书中标明 本单位所采用的产前筛查技术能达到的检出率 产前筛查技术具有出现假阴性的可能性 产前筛查知情同意书应报所在机构医学伦理委
产前筛查知情同意书模板
产前筛查知情同意书模板产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。
筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。
本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。
根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。
经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。
为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书模版羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。
羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。
2．穿刺有损伤胎儿的可能性。
3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。
4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。
5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。
产前检查知情同意书
产前超声检查知情同意书
1、超声是一种无创的高科技检查技术，但超声仪器有一定的局限性，和其他检
查一样，不是一种万能的检查；
2、超声是一种影像学检查方法，不能直接检查胎儿。
各种畸形是不同时期出现，
部分畸形是胎儿出生后才表现，尽管超声能发现胎儿畸形，但不能检查出所有畸形，超声诊断意见不等于病理；
3、超声检查受被检查者各种因素影响包括孕妇腹壁脂肪厚度、孕周或部位可能
无法显示或显示不清，超声影像也不可能将胎儿的所有结构显示出来；
4、胎儿畸形是一个动态形成的过程，没有发展到一定程度时，有可能不能为超
声所显示，胎儿畸形和胚胎正常发育一样，随着孕周的增长，胎儿长大，胎儿的畸形也随之增大；
5、产前检查的3个重点时间段是孕10~14周、18~24周、32~36周。
我们建议
您整个妊娠的3个重要时间段内进行3次超声波检查，系统检查的时间为22~26周，我们真诚的建议您在22~26周最好选择系统胎儿超声检查，请您不要错过；
6、胎儿超声心动图检查仅能检查出胎儿较明显的先心病，胎儿时期房间隔及室
间隔缺损，部分大血管畸形不能完全诊断，四维胎儿照片不能作为诊断依据；
7、尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检查出所有胎儿畸形，即诊
断符合率不可能达到100%，作为超声医生会尽最大的努力认真对待每一位孕妇，检查好胎儿的每一个部位，超声没有发现异常不代表胎儿正常；
8、超声检查意见仅供临床参考；
9、接受检查者，家属对以上各种情况表示理解，请签字！
受检查者姓名：联系电话或地址：。
产前诊断知识手册
大同市第一人民医院产前诊断中心简介大同市第一人民医院产前诊断中心为山西省在同朔地区首批批准成立的产前诊断中心，以妇产科为主干学科，联合超声科，检验科，儿科等多个相关科室共同成立产前诊断中心，形成多学科优势互补，不但为患者提供了专业的生育指导，而且集成了多种新的产前诊断技术，（羊膜腔穿刺）长期开展出生缺陷疾病的产前咨询，将来有望在遗传病检查，胎儿产前诊断和治疗方面有进一步的发展。
产前诊断中心拟开展技术有：羊膜腔穿刺，开展的检查项目包括唐氏筛查，无创性基因检测，细胞核型分析等产前筛查和诊断技术。
在胎儿影像学产前检查方面，近年集中开展了早孕期（11-13+6）NT监测，孕中期（18-24周）胎儿系统超声产前检查，可对胎儿心脏系统，神经系统，呼吸系统，泌尿系统，消化系统，骨骼系统，颜面等器官和系统畸形经行产前筛查和诊断。
产前诊断中心专家介绍王慧清，副主任医师，大同市第一人民医院产科主任，现任中华医学会妇产分会。
山西省薛珍春，副主任医师池樱，副主任医师贾海珍，副主任医师产前诊断对象（一）血清学产前筛查：目前用于临床的血清学产前筛查主要是唐氏筛查，其将MSAFP、UE3、F-βHCG联合起来用于唐氏综合症的胎儿筛查，又称三联筛查，其检出率为60%-80%，其筛查结果可能会受以下因素影响：①孕妇体重：由于稀释作用使AFP,UE3，HCG水平降低。
②种族差异：不同种族标志物水平不同。
③母亲吸烟：AFP高3%，HCG 低3%,UE3低23%。
④IVF孕妇：HCG升高而AFP降低。
⑤孕龄：不同孕龄标志物水平变化较大，因此它仅能用于唐氏综合征的筛查，而最终确诊需要羊水或脐血染色体检查。
（二）无创产前基因检测：是通过基因测序技术，直接检测母体血浆中游离的胎儿DNA序列，通过序列对比将这些染色体片段精确定位到每个染色体上，比较孕妇外周血中游离胎儿DNA量差异的关系，从而经行无创性产前诊断21-三体综合征，18-三体综合征，13-三体综合征。
产前检查告知书
孕妇产前保健告知书各位准妈妈们：您们好！十月怀胎，一朝分娩。
在妊娠全过程中，无论是孕产妇和胎儿都要发生一系列生理变化，同时也可能遇到一些有害因素，产生各种病理变化，而造成孕产妇疾病或胎儿异常。
通过孕期检查，能使每个孕妇及时得到优生优育及自我保健指导，尽可能及早诊断和防治任何影响分娩和胎儿发育的异常情况，降低孕产妇、胎儿、新生儿患病率和死亡率。
为了母婴安全，请重视产前检查。
（1）妊娠早期：确认妊娠后开始建卡，全面体检，妇科检查，测量骨盆，评估孕妇全身状况是否适合妊娠，查B超，心电图，血常规，血型（ABO ，Rh），尿常规，白带常规，梅毒及艾滋病筛查（此项免费）。
（2）孕9—14周：查肝肾功能、血糖血脂（以上两项需要空腹）、地贫、乙肝（此项免费）、丙肝、唐氏综合征早期血清筛查，选择性查致畸五项（弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒），有条件者建议行个体化营养分析与指导，合理调整孕期饮食结构。
（3）孕15—20周：血常规、尿常规、唐氏综合征孕中期血清学筛查，孕18周行MP检查。
（4）孕20—24周：尿常规、ABO溶血检查（孕妇为O型血且配偶血型为A、B、AB型者查），如异常，每月复查一次。
B超（建议四维，因技术相对复杂，检查人数众多，须提前开单预约）（5）孕24—28周：尿常规、血常规、糖尿病筛查、孕26周起查脐血流每2周复查（6）孕28—30周：尿常规、脐血流（7）孕30—32周：尿常规、血常规、彩色B超、脐血流（8）孕32—34周：尿常规、脐血流（9）孕34—36周：尿常规，从现在起每周行胎心监护（10）孕37周：血常规、尿常规、肝肾功能复查，B超或胎儿生物物理评分、心电图（11）孕38周：血常规、胎心监护（12）孕39周：尿常规、胎心监护、B超或生物物理评分（13）孕40—41周：尿常规、胎心监护备注：1. 孕期体重增长异常者建议行个体化营养分析与指导。
2. 乙肝病毒携带者1-2月复查肝功能。
医生产前检查报告范文示例
医生产前检查报告范文示例委托方：XXX医院受托方：XXX医生日期：XXXX年XX月XX日尊敬的委托方，根据您的委托，经过对孕妇的产前检查，我们向您提供以下报告，以供参考：1. 个人基本信息：姓名：XXX年龄：XX岁性别：女本次怀孕：第X次预产期：XXXX年XX月XX日2. 个人病史：孕妇过去病史：- XXX疾病：无- XXX疾病：无- XXX疾病：无家族病史：- XXX疾病：无- XXX疾病：无- XXX疾病：无3. 体格检查：- 体重：XXkg- 身高：XXXcm- 血压：XXX/XXX mmHg- 心率：XX次/分- 腹围：XXXcm4. 妊娠期检查：本次妊娠期检查结果如下：- 孕期血常规检查：- 血红蛋白：XXX g/L- 白细胞计数：XXX × 10^9/L - 血小板计数：XXX × 10^9/L - 其他指标正常- 孕期尿常规检查：- 尿蛋白：阴性- 尿糖：阴性- 尿酮体：阴性- 其他指标正常- 孕期肝功能检查：- 谷丙转氨酶（ALT）：XX U/L- 谷草转氨酶（AST）：XX U/L- 白蛋白：XX g/L- 总胆红素：XX µmol/L- 孕期肾功能检查：- 血尿素氮（BUN）：XX mmol/L - 肌酐：XX µmol/L- 尿素清除率（CCr）：XX mL/min - 孕期糖代谢检查：- 空腹血糖：XX mmol/L- 餐后2小时血糖：XX mmol/L- 糖化血红蛋白（HbA1c）：XX%5. 影像学检查：- 孕期超声检查：- 孕囊：正常- 胎儿发育：正常- 羊水：正常- 胎盘：正常- 其他：正常- 孕期胎心听诊：- 胎儿心率：XX次/分- 胎心律齐整，无异常6. 其他辅助检查：- 孕期心电图：正常- 孕期X光检查：无需进行7. 综合诊断与建议：综合以上检查结果，孕妇目前身体状况良好，胎儿发育正常，未发现明显的异常情况。
建议孕妇继续均衡饮食，适度进行孕期锻炼，并按照医嘱进行孕期补充营养剂，保持定期产前检查。
山东省产前超声检查技术规范
关于印发山东省产前超声检查技术规范（试行）的通知鲁卫基妇发［2007]15号各市卫生局,省（部)属有关医疗卫生单位:为了规范产前超声检查技术，提高产前超声检查质量，根据《母婴保健法实施办法》和卫生部《产前诊断技术管理办法》、《超声产前诊断技术规范》,我厅制定《山东省产前超声检查技术规范（试行)》，现印发给你们，请遵照执行。
山东省卫生厅二○○七年十月二十九日山东省产前超声检查技术规范（试行）为了规范产科超声检查，提高产前超声检查质量，促进产前超声技术的发展，根据卫生部《产前诊断技术管理办法》和《超声产前诊断技术规范》等规定，结合我省实际，制订本规范。
一、产前超声检查分级根据产前超声检查项目、内容及仪器和技术的要求,产前超声检查可分为三级。
I级产前超声检查：指一般产科超声检查，包括早期妊娠超声检查和中、晚期妊娠一般超声检查。
主要对胎儿的生长发育进行大致评估,为产科临床提供一些有意义的诊断依据,不是以检测胎儿畸形为目的。
Ⅱ级产前超声检查（即超声产前筛查)：指在中、晚期妊娠时对胎儿进行系统的超声检查.主要观察胎儿重要器官的形态结构,以便发现胎儿是否有致死或严重致残性畸形。
有条件的孕妇均应进行一次以上的系统超声产前筛查。
Ⅲ级产前超声检查（即超声产前诊断）：指在中、晚期妊娠时对胎儿系统的超声检查和针对性（特定目的）的超声检查。
主要对I、Ⅱ级产前超声检查发现的问题进一步检查和分析，对胎儿是否存在严重发育缺陷做出最终结论或合理解释。
二、产前超声分级检查内容和标准㈠I级产前超声检查1.早期妊娠超声检查⑴检查内容:观察妊娠囊部位，是否多胎妊娠,评估孕周、排除其他妇科疾患（包括附件肿块、子宫肌瘤等)等。
⑵检查项目：胎囊部位、大小.胎芽、头臀径、胎心搏动.子宫、双附件.2.中、晚期妊娠一般超声检查⑴检查内容：确定单胎或多胎、胎位、胎儿生长参数评估、羊水、胎盘。
⑵检查项目：胎儿的双顶径、股骨长、胎位、胎心率及节律、胎盘、羊水、脐带.⑶注意事项:在实施中、晚期妊娠一般超声检查中,若发现胎儿有严重发育异常，应在超声报告中作具体说明,并转诊做Ⅱ级或Ⅲ级产前超声检查，以明确诊断或做出合理解释。
产前诊断知情同意书
产前诊断知情同意书孕妇姓名年龄职业丈夫年龄职业联系地址电话末次月经B超检测日期、胎龄血清筛查风险率：唐氏综合征1/家族史其他羊膜腔穿刺的目的是为了获取胎儿细胞，做染色体分析，进行细胞遗传学诊断。
但该项操作是以细针穿刺进入羊膜腔，为有创检查。
存在但不局限于以下医疗风险和局限性：1.通过本次检查，可以排除拟诊断的染色体疾病，但受现有医学技术水平的限制，有时难以分辨染色体的某些微小异常，也不能排除一些多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常。
2.多数情况下，穿刺术较安全。
少数可能造成孕妇出血、出血性休克、羊水外流、羊水栓塞、流产及伤及胎儿之可能。
如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染之可能。
3.孕妇若有合并心脑血管疾病、由于疼痛、紧张、等刺激，有发生心脑血管意外之可能。
4.及少数孕妇因穿刺失败（如子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水过少等原因）或细胞培养失败将造成无法进行诊断。
医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性。
对其中的疑问已得到经治医师的解答。
经本人及家属慎重考虑同意接受羊膜腔穿刺。
本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，孕妇方已享有知情、选择和同意的权力，将受我国有关法律的保护。
本同意书一式两份，医患双方各执一份。
孕妇本人意见：是否愿意进行羊水诊断？□是□否孕妇或近亲属或法定代理人签字：年月日经治医师签字：年月日XXX医院产前诊断中心咨询电话：。
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商水妇产医院
妊娠中期胎儿产前检查告知同意书
1.系统筛查胎儿畸形的时间推荐在孕22—25周进行该项检查。
每次检查的主要目的是胎儿生长发育及部分胎儿畸形。
2.超声是一种无创的高科技检查技术，但仪器具有一定的局限性，和其它检查一样，不是一种万能的检查。
3.超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查及染色体检查。
超声诊断意见不等于病理学诊断及染色体检查诊断。
4.超声受被检查者各种因素包括孕妇、孕周以及胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影、超声伪像等多因素影像，许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿所有结构显示出来。
5.产科超声检查有四种，包括一般产科超声检查，常规产科超声检查，系统胎儿超声检查及针对性检查，每一种检查的内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用、所用设备等不同，请根据您的要求做好选择。
6.产科超声检查的三个重点时间段是孕10—14周、18—24周、32—36周，我们建议您在整个妊娠期的三个重要时间段进行三次检查，请您不要错过。
7.尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检出所有胎儿畸形，即诊断符合不可能达100%。
8.本次超声检查主要检查报告中“超声描述”的内容，没有描述的胎儿结构不在检查范围内，由于目前技术条件，超声检查会受多种因素影像不能检出胎儿所有畸形，如：胎儿心脏小室缺、眼、耳、指、趾、甲状腺、内外生殖器、气管等众多的人体结构不能进行检查，超声波不能显示胎儿染色体，亦不能检测胎儿智力，已经检查的胎儿结构形态无异常，不能说明这些结构功能无异常。
9.胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程，没有发展到一定程度时，有可能不为超声所显示。
胎儿畸形和胚胎正常发育一样，随着孕周的增大，胎儿长大，胎儿畸形也随之长大。
此次检查未发现胎儿畸形，不代表胎儿在以后的生长发育中不出现畸形，产前超声检查不能预测胎儿的未来发育。
应以两地（次）以上结果为准。
此报告为仅为当时检查情况之所见。
10.上诉情况以及超声所见已向接受检查者及其家属说明，本人及家属表示完全明白和理解，并且自愿做此项检查，请斟酌签字。
11、胎儿三维、四维超声系统筛查收费代号：S220700001（200元/次）
受检者姓名地址联系电话
受检者家属姓名住址联系电话
年月日。