妊娠期黄疸的诊断与处理

二、处理 药物治疗： 药物治疗： 1. 消胆胺 2-3g bid or tid 口服不被吸收，与胆汁酸紧密结合， 口服不被吸收，与胆汁酸紧密结合，从 而阻断胆汁酸的肝肠循环， 而阻断胆汁酸的肝肠循环，降低其在血 清中的浓度。对消痒有一定疗效。 清中的浓度。对消痒有一定疗效。 2. 苯巴比妥 0.03 tid 加强消胆胺的作 用。 3. 地塞米松 12mg/日 连用 日，促胎 日 连用7日 儿肺成熟，降低血中雌激素水平。（ 。（因 儿肺成熟，降低血中雌激素水平。（因 雌激素高的妇女易发生） 雌激素高的妇女易发生）
一、诊断 1. 一般有病毒型肝炎病人接触史，妊 一般有病毒型肝炎病人接触史， 娠期间孕妇容易被感染。 娠期间孕妇容易被感染。 2. 各类病毒引起的肝炎在急性期临床 症状是相似的。如乏力、食欲减退、 症状是相似的。如乏力、食欲减退、厌 恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、 油、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、黄疸 有的病人出现黄疸后1-2周后才出现 等。有的病人出现黄疸后 周后才出现 症状。黄疸可随症状加重而发展。 症状。黄疸可随症状加重而发展。 3. B超检查肝大，部分病人脾大，严 超检查肝大， 超检查肝大 部分病人脾大， 重者有肝萎缩。 重者有肝萎缩。
妊娠期急性脂肪肝
妊娠期急性脂肪肝（ 妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠期特 ） 发性疾病。多发于妊娠晚期，起病急剧， 发性疾病。多发于妊娠晚期，起病急剧， 病势凶险， 病势凶险，严重危及孕产妇及围产儿的 生命安全，病死率较高。 生命安全，病死率较高。居孕产妇死亡 顺位第6位 顺位第 位。熟悉和掌握妊娠期急性脂肪 肝的诊断与处理， 肝的诊断与处理，有助于降低母儿病死 率。
2. 重症肝炎的急救 应由内科、传染科、 应由内科、传染科、产科医生共同协作 处理，应控制感染，给予大量葡萄糖， 处理，应控制感染，给予大量葡萄糖， 每日200-300g，多种维生素，及时防 每日 ，多种维生素， 止和治疗肝昏迷，每日静滴谷氨酰钠、 止和治疗肝昏迷，每日静滴谷氨酰钠、 精氨酸、甘利欣、易善复、思美泰、 精氨酸、甘利欣、易善复、思美泰、古 拉定等保肝治疗。对症支持疗法， 拉定等保肝治疗。对症支持疗法，脑水 给予25%甘露醇 甘露醇200ml，宜酌情应 肿，给予 甘露醇 ， 用皮质类激素地塞米松等。 用皮质类激素地塞米松等。
三、产科处理 1. 妊娠期一旦确诊，严格监护，适时中 妊娠期一旦确诊，严格监护， 止妊娠，以降低围产儿病死率。 止妊娠，以降低围产儿病死率。分娩前 肌注维生素K 肌注维生素 110mg，预防产后出血。 ，预防产后出血。 2. 分娩期原则经阴分娩，若发现胎儿窘 分娩期原则经阴分娩， 迫，立即剖宫产。孕36周后促胎肺成熟 立即剖宫产。 周后促胎肺成熟 后可终止妊娠。 后可终止妊娠。
4. 血清 血清ALT明显增高，且持续的时间较长， 明显增高， 明显增高 且持续的时间较长， 肝炎病毒检测阳性， 肝炎病毒检测阳性，若出现凝血酶原时间延 长及活动度降低， 长及活动度降低，则提示为妊娠期暴发型肝 预后不良。 炎，预后不良。 5. 血清胆红素增高，尿胆红素阳性，重症 血清胆红素增高，尿胆红素阳性， 血中氨基酸增高。病情突然加重， 血中氨基酸增高。病情突然加重，出现恶心 呕吐、烦躁不安，谵妄，黄疸进行性加重， 呕吐、烦躁不安，谵妄，黄疸进行性加重， 肝脏明显缩小，并有腹水， 肝脏明显缩小，并有腹水，提示出现急性或 压急性肝实质坏死，病人多迅速进入昏迷， 压急性肝实质坏死，病人多迅速进入昏迷， 死亡率极高。 死亡率极高。 6. 引起流产、早产及胎死宫内。肝损害而 引起流产、早产及胎死宫内。 凝血机制发生障碍，引起产时、产后大出血， 凝血机制发生障碍，引起产时、产后大出血， DIC等。 等
二、处理 需视不同的病情，病程采取相应的措施。 需视不同的病情，病程采取相应的措施。 1. 产科处理原则 早孕期以人工流产为宜。 ⑴ 早孕期以人工流产为宜。病情严重者则应 积极治疗，待病情稳定后再行人工流产。 积极治疗，待病情稳定后再行人工流产。 中孕期一般主张终止妊娠。 ⑵ 中孕期一般主张终止妊娠。 晚期妊娠易并发妊高症，发展为重症肝炎， ⑶ 晚期妊娠易并发妊高症，发展为重症肝炎， 应严密监护治疗，适时行剖宫产。 应严密监护治疗，适时行剖宫产。对晚期妊 娠的暴发型肝炎应及时应用大量冻干血浆， 娠的暴发型肝炎应及时应用大量冻干血浆， 输新鲜血，补充凝血因子及白蛋白，保肝， 输新鲜血，补充凝血因子及白蛋白，保肝， 改善凝血功能，纠正水电解质平衡等。 改善凝血功能，纠正水电解质平衡等。积极 治疗24小时后终止妊娠 小时后终止妊娠。 治疗 小时后终止妊娠。无阴道分娩禁忌症 者可经阴道分娩， 者可经阴道分娩，对短期内不能结束分娩者 剖宫产。 剖宫产。
㈡ 实验室检查 1.白细胞增多，中性粒细胞增高并有中毒性 白细胞增多， 白细胞增多 颗粒，血小板减少，如＜50×109/L，则有 颗粒，血小板减少， × ， 出血倾向。 出血倾向。 2. 血清胆红素增高，多在171µmol/L左右， 血清胆红素增高，多在 左右， 左右 重度黄疸患者可＞ 重度黄疸患者可＞342µmol/L，有高达 ，有高达563 µmol/L者，以直接胆红素为主。 者 以直接胆红素为主。 3. 尿胆红素多为本病特点，以直接胆红素增 尿胆红素多为本病特点， 高为主。 高为主。 4. 血清ALT测定，呈轻中度升高，多＜300 血清 测定，呈轻中度升高， 测定 U/L。 。 5. 血浆蛋白尤其是白蛋白减少。 血浆蛋白尤其是白蛋白减少。 6. 多伴低血糖。 多伴低血糖。
妊娠期黄疸的病因、 妊娠期黄疸的病因、 诊断及处理
山东省立医院产科 陈延琴
妊娠期黄疸是妊娠期较为常见的疾病。 妊娠期黄疸是妊娠期较为常见的疾病。发病率国 内报道为0.066%，国外 ∶429，大多数为初 内报道为 ，国外1∶ ， 产妇。 产妇。 病因为妊娠期合并症及与妊娠有关的疾病。 病因为妊娠期合并症及与妊娠有关的疾病。其中 妊娠合并病毒性肝炎占首位， 妊娠合并病毒性肝炎占首位，妊娠期肝内胆汁淤 积占第二位。其次，妊娠急性脂肪肝、 积占第二位。其次，妊娠急性脂肪肝、妊高症引 起的HELLP综合症、药物、妊娠合并急性胆囊 综合症、 起的 综合症 药物、 急性胰腺炎等， 炎、急性胰腺炎等，均可直接引起不同程度的肝 细胞损害，导致妊娠期黄疸，起病急，病程短。 细胞损害，导致妊娠期黄疸，起病急，病程短。 轻者可导致早产、胎儿窘迫、产后大出血， 轻者可导致早产、胎儿窘迫、产后大出血，重者 可导致肝肾功能衰竭、 可导致肝肾功能衰竭、DIC、昏迷、死亡，严重 、昏迷、死亡， 危及母子安全。因此， 危及母子安全。因此，有效的诊断和鉴别诊断妊 娠期黄疸，及时治疗是十分重要的。 娠期黄疸，及时治疗是十分重要的。
妊娠期肝内胆汁淤积症（ 妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP） ）
又称特发性妊娠黄疸， 又称特发性妊娠黄疸，是妊娠期出现的 瘙痒和黄疸为特征的并发症， 瘙痒和黄疸为特征的并发症，一般母婴 预后良好，仅可以引起早产、胎儿窘迫、 预后良好，仅可以引起早产、胎儿窘迫、 死胎、新生儿死亡及产后出血。 红素升高，但不超过 血清总胆红素升高， 8.8µmol/L(5mg/dl)。但单纯瘙痒胆红素 。 水平很少升高。 水平很少升高。 2. 血清胆汁酸升高，为正常值的 血清胆汁酸升高，为正常值的10-100倍， 倍 并随病情严重程度上升。 并随病情严重程度上升。胆汁酸不仅对诊断 有较高的价值，而且是早期诊断的敏感指标。 有较高的价值，而且是早期诊断的敏感指标。 有人发现胆汁酸升高者中， 有人发现胆汁酸升高者中，胎儿窘迫占 33.0%，羊水粪染占 ，羊水粪染占58.3%。 。 3. AST（天冬氨酸转氨酶）和ALT(丙氨酸 （天冬氨酸转氨酶） 丙氨酸 转氨酶)值可以正常或稍升高 或肝功能正常。 值可以正常或稍升高， 转氨酶 值可以正常或稍升高，或肝功能正常。 4. 血清碱性磷酸酶（AKP）活性中度升高， 血清碱性磷酸酶（ ）活性中度升高， 在产后1-3周恢复正常。 周恢复正常。 在产后 周恢复正常
5. 常合并妊高症。重症患者发病前或发 病 常合并妊高症。 过程中，可出现高血压、 过程中，可出现高血压、蛋白尿及水肿等妊 高症表现，两者互相影响，使病情加重。 高症表现，两者互相影响，使病情加重。 6. 常伴不同程度意识障碍。主要为急性肝功 常伴不同程度意识障碍。 能衰竭的表现，继黄疸逐日加深之后， 能衰竭的表现，继黄疸逐日加深之后，出现 性格改变，如情绪激动、精神错乱、狂躁、 性格改变，如情绪激动、精神错乱、狂躁、 嗜睡等，逐步进入昏迷。警惕低血糖昏迷。 嗜睡等，逐步进入昏迷。警惕低血糖昏迷。 7. 肝肾综合症，肾功能衰竭。表现为少尿、 肝肾综合症，肾功能衰竭。表现为少尿、 无尿及急性氮质血症。 无尿及急性氮质血症。 8. 易发生早产、死胎及死产。 易发生早产、死胎及死产。 9. 肝区有轻度叩击痛，腹水征阳性。 肝区有轻度叩击痛，腹水征阳性。
一、诊断 临床表现： ㈠ 临床表现： 1. 好发于 好发于36-40孕周，多见于初产妇，在36周 孕周， 孕周 多见于初产妇， 周 后发病者占63.5%。 后发病者占 。 2. 起病急，80.0%骤发持续性恶心、呕吐，伴 起病急， 骤发持续性恶心、呕吐， 骤发持续性恶心 上腹部疼痛，厌油腻等消化道症状， 上腹部疼痛，厌油腻等消化道症状，吐出物初为 食物，继而呕吐咖啡色样物，伴明显腹胀。 食物，继而呕吐咖啡色样物，伴明显腹胀。 3. 继消化道症状后出现黄疸并迅速加深，表现 继消化道症状后出现黄疸并迅速加深， 巩膜、皮肤黄染，尿色深黄。 巩膜、皮肤黄染，尿色深黄。 4. 出现全身出血倾向。由于肝功能严重受损， 出现全身出血倾向。由于肝功能严重受损， 凝血因子Ⅱ 等合成不足， 凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等合成不足，尚可 继发DIC，均可引起凝血功能障碍，出现皮肤、 继发 ，均可引起凝血功能障碍，出现皮肤、 粘膜等多部位出血，特别是产后大出血。 粘膜等多部位出血，特别是产后大出血。严重者 消化道大出血。 消化道大出血。
一、诊断 病史：家族性复发性，占妊娠黄疸1/5。 ㈠ 病史：家族性复发性，占妊娠黄疸 。 临床表现：主要是妊娠中、晚期（ ㈡ 临床表现：主要是妊娠中、晚期（80%在妊 在妊 周后出现） 娠30周后出现）孕妇出现瘙痒与黄疸并存，分 周后出现 孕妇出现瘙痒与黄疸并存， 娩后迅速消失。瘙痒常是首发症状， 娩后迅速消失。瘙痒常是首发症状，单纯瘙痒者 占79.9%，瘙痒伴黄疸者占 ，瘙痒伴黄疸者占20.3%-55.2%。 。 多发生在妊娠28-32周，并有早至 周者。瘙 周者。 多发生在妊娠 周 并有早至12周者 痒的部位以躯干、手掌、四肢为主， 痒的部位以躯干、手掌、四肢为主，重者波及全 影响睡眠，持续到分娩，产后迅速消退。 身。影响睡眠，持续到分娩，产后迅速消退。黄 疸出现的时间多在瘙痒发生1-2周后，可持续产 周后， 疸出现的时间多在瘙痒发生 周后 后一周内消失。再次妊娠复发。无消化道症状， 后一周内消失。再次妊娠复发。无消化道症状， 无肝脾肿大及其他肝病症状。 无肝脾肿大及其他肝病症状。