最新临床药师在抗感染目标治疗中的作用2【职称考试辅导资料】PPT课件
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临床药师促进抗菌药物合理使用PPT课件共22页
考核的有关项目
药物分级管理制度执行情况 抗菌药物使用指征及药物的选择 开药、停药、换药的分析说明 联合用药的合理性 超常规用药的合理性 药物配伍禁忌和药物使用禁忌症 药物不良反应及报告情况
4. 追踪、评估 :
追踪所采取措施的效果，对其进行评估
意义： 通过总结、评估，观察干预的效果，改进干 预措施；提高诊断的准确性；发现新的问题， 启动新一轮循环。
2. 分析、诊断 :
剖析问题及原因，做出正确的诊断
具体方法：
到诊室、病房调查、询问，了解医护人员 对问题的认知，分析查找出原因
列出议题，与临床专家共同讨论
抗菌药物使用不当原因分析
1. 缺乏正确的病原学诊断的依据，病原学检测率低 2. 对药物的信息的了解不完整。PK、PD、适应范
围、 3. 缺少可指导经验治疗的细菌耐监测研究资料，使
抗
1．抗菌药物应用指针太松
菌
2．过度应用 重复使用
药
过大剂量使用
物
过长时间使用 过多联合使用
应
3．对抗菌药物了解不足
用
抗菌活性 抗菌谱
现
药代药效特征
状
毒副反应
4．受不良社会风气影响
非人用抗生素使用
ANTIBIOTICS:TAKING IT , PROMOTING YOUR GROWTH & PREVENTING YOU FROM DISEASES, DON’T CARING HUMANBEING’S HEALTHY.
执行干预措施 检查、监督
解决问题的过程
1.检查、监测 : 了解实际情况和存
在的问题
4. 追踪、评估 : 追踪所采取的措施， 对其效果进行评估
提高分析诊断的准确性 促进干预治疗
临床药师在合理应用抗菌药物中的作用
临床药师在合理应用抗菌药物中的作用抗菌药物在大众用药中始终居于首位，但同时也是目前造成药源性疾病的主要原因之一，是造成医院内感染的重要根源，是社会与医院滥用药品的主要表现，是不合理用药致人死亡的主要药品之一[1]。
为此，临床药师应指导、辅助医师，帮助护士，合理使用抗菌药物。
这是临床药师现阶段最重要的任务，也是实现自身价值的重要体现之一。
1 正确选定临床用药的适应证1.1 合理选用抗菌药物：抗菌药物是具有明确适应证的药品，是药学服务中实践药物适宜治疗的前提和基础，它是根据临床症状、实验室诊断、方便实用、价格经济、临床医师的综合判断以及后果来确定的。
临床药师也必须了解医师治疗意图和选用药品的关系，权衡药品的不良反应与抗感染用药后的效应，以提供正确的药物选择。
临床药师首先应清楚药物的适应证，尽量选用敏感、广谱抗菌药物、单一的药品，以防发生微生物平衡失调及二重感染，必要时才采取抗菌药物联用。
其原则为[2]：（1）致病原因未明确的严重感染；（2）已应用或考虑应用单一抗菌药物难以控制的感染；（3）肌体深部感染或抗菌药物不易渗透部位的感染，如心内膜炎、中枢神经系统感染等；（4）慢性迁移性感染，病程较长，病灶难以清除，长期抗菌药物治疗，细菌可能产生耐药者；（5）为减少药物不良反应，联合用药时可将各药剂量适当减少。
1.2 抗菌药物的预防应用：临床药师必须在充分权衡感染发生的可能、药物预防效果、耐药性的产生、不良反应等因素基础上决定提供供医生选用药品的建议。
目前手术预防应用较为普遍，几乎100%使用，且更多采用2种，值得临床药师认真对待，手术预防用药遵循以下原则[2]：(1)清洁无污染或轻度污染伤口，除非免疫功能低下、高龄外，一般不必预防用药；(2)对手术时间长，组织损伤严重，具污染性的手术，如结肠手术、泌尿系统手术、心血管手术等须采用预防用抗感染药；(3)选用毒性小、针对产生感染的致病菌（尤其是院内监测到的空气流行病菌）的抗菌药物；(4)给药时机一般在手术前1小时给抗菌药，术后3天后停药。
抗感染治疗中的药师作用
第二章 注射剂的安全使用
第一节 第二节 注射剂溶媒选择 中药注射剂说明书推荐溶媒
第四章 药品应用中的特殊要求
第一节 第二节 滴注中需避光的药物 特殊注射制剂的配置及注射方法
第三节 常加入墨菲管药物的配伍禁忌
第四节 肠外营养液组成成分和参考浓度
第三节 缓控释制剂的正确服用
肾功能减退时抗菌药物剂量调整的循证研究
抗感染治疗中的药师作用
北京大学第三医院药剂科
翟所迪
zhaisuodi@
药师是抗感染治疗团队 的一员
通过纵向和横向的医疗TEAM来保 证医疗质量和发挥药师作用
ＩＣＴ ＮＳＴ
Oncology T ＰＣＴ ＲＭＴ
血液科 呼吸科 外科 神经科 肾内科 内分泌------
抗菌药物专项整治
管理
翟所迪 应颖秋 等
《英国国家处方集》（British National Formulary，BNF） 《马丁代尔大药典》（Martindale—the Complete Drug Reference） 《肾衰处方药物手册》（Drug Prescribing in Renal Failure，DPRF） 美国临床事实型数据库（ MICROMEDEX® Healthcare中的DRUGDEX® Evaluations，以下简称DRUGDEX） 《临床用药须知》及药品说明书。
抗结核药 抗真菌药
呋喃妥因 氨曲南、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶
利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺 氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、特比萘芬
推荐意见的形成
当药物调整意见定量差异时，我们优先推荐DPRF 及DRUGDEX，因为剂量调整信息都很详细，且后 者更新较快；
药物意见定性差异或缺失时，进行文献检索寻找 支持证据并分级，证据高的优先推荐。
抗感染药物的临床应用的药学指导ppt课件
22
对细胞壁通透性的不同
G+菌
G-菌
23
革兰染色 (gram stain)
G+菌
G-菌
24
革兰染色 (gram stain)
革兰染色（Gramstain）：由丹麦细菌学家革兰(HansChristian Gram)创建的一种鉴别染色法。
采用4种试剂分4步：
结晶紫 （初染）
碘液 （媒染）
95%乙醇 （脱色）
8
抗感染治疗药物选择
抗菌药物的分类与作用机理 病原菌与抗菌药物 细菌与耐药 抗感染治疗策略
9
抗菌药物
抗生素
＝抗生素＋半合成抗菌药物
抗微生物药物
＝抗菌药物＋抗病毒药
抗感染药物
＝抗微生物药＋抗寄生虫药
化疗药物
＝抗微生物药＋肿瘤化疗药
10
抗菌药物的分类
-内酰胺类：青霉素、头孢菌素、头霉素、碳青霉烯等 氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、阿米卡星等 四环素类：四环素等 氯霉素类：氯霉素等 大环内酯类：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、螺旋霉素等 林可霉素和克林霉素类：克林霉素等 多肽类：万古霉素、替考拉宁、多粘菌素等 利福霉素类：利福霉素等 其他抗菌药物：磷霉素、泰利霉素、链阳霉素、单酰胺类(替加环素)等 化学合成药物：喹诺酮、磺胺类、噁唑烷酮类、呋喃类、硝基咪唑等
20
细 菌 (bacterium)
肽聚糖
G&#+菌
细胞壁的主要成分是糖类、蛋白质和类脂质组成的聚合
细菌是一类有细胞壁的单细胞原核细胞型微生物
革兰阳性菌细胞壁肽聚糖层厚而致密(占胞壁重量的65 ％～95％)，内有磷壁酸镶嵌，类脂质、脂多糖、脂蛋白较 少或缺少； 革兰阴性杆菌细胞壁则肽聚糖层薄而疏松(不足10％)， 无磷壁酸或磷壁醛酸，含类脂质、脂多糖和脂蛋白等。 但两者均含有呈链状交叉连结的肽聚糖，许多抗菌药物 可干扰肽聚糖的生物合成，从而干扰细胞壁的合成。
对细胞壁通透性的不同
G+菌
G-菌
23
革兰染色 (gram stain)
G+菌
G-菌
24
革兰染色 (gram stain)
革兰染色（Gramstain）：由丹麦细菌学家革兰(HansChristian Gram)创建的一种鉴别染色法。
采用4种试剂分4步：
结晶紫 （初染）
碘液 （媒染）
95%乙醇 （脱色）
8
抗感染治疗药物选择
抗菌药物的分类与作用机理 病原菌与抗菌药物 细菌与耐药 抗感染治疗策略
9
抗菌药物
抗生素
＝抗生素＋半合成抗菌药物
抗微生物药物
＝抗菌药物＋抗病毒药
抗感染药物
＝抗微生物药＋抗寄生虫药
化疗药物
＝抗微生物药＋肿瘤化疗药
10
抗菌药物的分类
-内酰胺类：青霉素、头孢菌素、头霉素、碳青霉烯等 氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、阿米卡星等 四环素类：四环素等 氯霉素类：氯霉素等 大环内酯类：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、螺旋霉素等 林可霉素和克林霉素类：克林霉素等 多肽类：万古霉素、替考拉宁、多粘菌素等 利福霉素类：利福霉素等 其他抗菌药物：磷霉素、泰利霉素、链阳霉素、单酰胺类(替加环素)等 化学合成药物：喹诺酮、磺胺类、噁唑烷酮类、呋喃类、硝基咪唑等
20
细 菌 (bacterium)
肽聚糖
G&#+菌
细胞壁的主要成分是糖类、蛋白质和类脂质组成的聚合
细菌是一类有细胞壁的单细胞原核细胞型微生物
革兰阳性菌细胞壁肽聚糖层厚而致密(占胞壁重量的65 ％～95％)，内有磷壁酸镶嵌，类脂质、脂多糖、脂蛋白较 少或缺少； 革兰阴性杆菌细胞壁则肽聚糖层薄而疏松(不足10％)， 无磷壁酸或磷壁醛酸，含类脂质、脂多糖和脂蛋白等。 但两者均含有呈链状交叉连结的肽聚糖，许多抗菌药物 可干扰肽聚糖的生物合成，从而干扰细胞壁的合成。
药师在抗感染中的作用与实践
医师
• 明确诊断以及药物治疗拟解决的临床问题 • 掌握有关治疗学及药物的最新科学信息 • 决定个体化治疗方案及修订(药物、品种、用药途径、 剂型、剂量、疗程) • 对疗效和不良反应监控的有效措施 • 患者交待
必须医药合作
药师
• 以信息服务为主的全面药学服务：药效学、药动学、 药物相互作用、不良反应、理化性质、药剂学知识 等 • 药品质量保证 • 正确调配药品:体现专业水平的领域 • 让患者充分了解药物治疗的价值，提高患者依从性
静脉输注治疗在中国
各国在静脉输液时加药统计：
英国 澳大利亚 美国 中国
.
45% 63% 76% 90%+
注射剂目前在我国的使用处于自由状态： 注射剂目前在我国的使用处于自由状态：
农村有些地方75.6%； 北京10家三级甲等医院10%的门诊处方含有注射剂； 而发达国家使用率在4%以下。 注射剂的过度使用不仅浪费资源，而且导致大量不良 反应（ADR）发生。
临床药师基本条件
• • • • • • 药学专业本科或以上学历 取得中级以上药学专业技术资格 有较高的专业学历和较强的职业能力 对事业的激情和冲动 务实、奉献精神 善于捕捉问题、解决问题
临床药师的职责
(1)
• 深入了解药物使用情况,对药物临床应用提出改进 意见 • 参与查房和会诊,参与危重病人的救治和病案讨论, 对药物治疗提出建议 • 进行药物治疗监测,设计个体化给药方案 • 指导护士作好药品请领、保管和正确使用工作 • 协助医师作好新药上市后临床观察
注意
• 合理用药的概念是动态的：诊断、治疗方案、药 学理论的不断发展、变化着 • 疗效安全性是相对的，绝对有效、无不良反应的 药物是不存在的 • 存在个体差异 • 经济性没有统一尺度 • 与经济发展水平，医疗保险制度，医药管理制度， 文化理念有关
• 明确诊断以及药物治疗拟解决的临床问题 • 掌握有关治疗学及药物的最新科学信息 • 决定个体化治疗方案及修订(药物、品种、用药途径、 剂型、剂量、疗程) • 对疗效和不良反应监控的有效措施 • 患者交待
必须医药合作
药师
• 以信息服务为主的全面药学服务：药效学、药动学、 药物相互作用、不良反应、理化性质、药剂学知识 等 • 药品质量保证 • 正确调配药品:体现专业水平的领域 • 让患者充分了解药物治疗的价值，提高患者依从性
静脉输注治疗在中国
各国在静脉输液时加药统计：
英国 澳大利亚 美国 中国
.
45% 63% 76% 90%+
注射剂目前在我国的使用处于自由状态： 注射剂目前在我国的使用处于自由状态：
农村有些地方75.6%； 北京10家三级甲等医院10%的门诊处方含有注射剂； 而发达国家使用率在4%以下。 注射剂的过度使用不仅浪费资源，而且导致大量不良 反应（ADR）发生。
临床药师基本条件
• • • • • • 药学专业本科或以上学历 取得中级以上药学专业技术资格 有较高的专业学历和较强的职业能力 对事业的激情和冲动 务实、奉献精神 善于捕捉问题、解决问题
临床药师的职责
(1)
• 深入了解药物使用情况,对药物临床应用提出改进 意见 • 参与查房和会诊,参与危重病人的救治和病案讨论, 对药物治疗提出建议 • 进行药物治疗监测,设计个体化给药方案 • 指导护士作好药品请领、保管和正确使用工作 • 协助医师作好新药上市后临床观察
注意
• 合理用药的概念是动态的：诊断、治疗方案、药 学理论的不断发展、变化着 • 疗效安全性是相对的，绝对有效、无不良反应的 药物是不存在的 • 存在个体差异 • 经济性没有统一尺度 • 与经济发展水平，医疗保险制度，医药管理制度， 文化理念有关
抗感染专业临床药师临床实践内容-PPT精选文档
禁 忌 症 用 药 问 题
是否需要临床药师？
选 甲状腺肿物行甲状腺左叶加峡部切除术 药 错 误 给 药 时 间 等 问 题
是否需要临床药师？
配 伍 禁 忌 和 联 合 应 用
是否需要临床药师？
给 药 剂 量 、 浓 度 等 问 题
是否需要临床药师？
药师参与临床治疗的趋势已不可 逆转，关键问题已不是参不参与，
本科4人中有3人在职硕士在读
有3人参加了卫生部临床药师培训
专人专职专科
专业：呼吸、肿瘤、消化、心内、普外、烧伤整形等
我院临床药学概况
1.配有多台电脑、投影仪、复印打印机传真一体机等， 能接入外网和本院内网
2.合理用药软件：PASS、大医通、新编临床用药参考等 3.配备各种参考书籍等 4.开展临床药学工作的相关制度文件等
临床药师的工作内容和技巧：参与会诊和病案讨论
1.有备无患 a.一定的知识储备 b.有一定的专业领域 c.接到会诊通知后的准备 2.熟悉病情，记录关键内容 a.会诊目的（协助诊治，用药纠纷） b.记录内容：病人基本情况，具体用药（合并用药） 情况，治疗经过，用药效果，出现的问题，辅助 检查，肝肾功能等；其他专家意见等等 3.会诊发言要点：参考并结合其他专家的观点，专 家倾向性，能回答… 4.事后记录总结
XXX尝试了20多种目前国内顶级的抗生素，没
有任何效果。最后，XXX使出了最后“一招儿” 从外国引进的、目前对付耐药细菌最强的王牌 抗生素-美洛西南。”
脑膜脓毒性金黄杆菌
news.qq/a/20190121/001653.htm
是否需要临床药师？
抗 菌 药 物 分 类 错 误
是否需要临床药师？ 青霉素类药物的皮试问题： 必须做皮试，有青霉素过敏史者 严禁应用青霉素类药物。
最新抗感染专业临床药师下临床的经验总结和心得_PPT课件课件PPT
——ACCP，美国临床药学协会网站
临床药师的定义
Clinical Pharmacist （包含临床药师的角色、地位、责任和义务） • 临床药师关注与病人保健相关的所有因素。需具有
深厚的药学知识，包括对生物医学，药学，社会行 为学以及临床学科的深入理解。 • 为了达到预期的治疗目的，临床药师需要运用成熟 的治疗指南、不断发展的理论知识、不断出现的新 技术和相关法律、伦理学、社会学、个人修养、经 济学和专业知识。
——ACCP，美国临床药学协会网站
临床药师的定义
• 相应地无论是单独工作还是与其他医疗专业人员合 作，临床药师都承担着管理药物治疗中与病人保健 直接相关的因素的责任与义务。临床药学研究员们 创造、传播以及应用有利于发展卫生事业，提高生 活质量的新知识。
• 在卫生保健体系中，临床药师是药物治疗学的专家。 他们常规地提供药物治疗评估及面向患者和医疗专 业人员的建议。临床药师是科学有效的信息以及安 全、有效、适当的临床用药建议的原始来源。
——ACCP，美国临床药学协会网站
临床药师的工作内容
1. 深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出 改进意见；
2. 参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论， 对药物治疗提出建议；
3. 进行治疗药物监测，设计个体化给药方案； 4. 协助并指导护士做好药品请领、保管和正确使用工
作； 5. 协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整
2. 书写药历、病例用药分析 逐个突破病种 达到掌握诊断要点、治疗原则、治疗方案
3. 患者用药教育 扩大宣传、建立群众基础 分担医护人员的工作
五种常规工作模式
4. 不良反应、相互作用监测 直接保护患者用药安全
5. 医生、护士的咨询和培训 得到认可、建立合作关系 促进合理用药、安全用药 重点和前言问题，多沟通交流，可加深认识
临床药师的定义
Clinical Pharmacist （包含临床药师的角色、地位、责任和义务） • 临床药师关注与病人保健相关的所有因素。需具有
深厚的药学知识，包括对生物医学，药学，社会行 为学以及临床学科的深入理解。 • 为了达到预期的治疗目的，临床药师需要运用成熟 的治疗指南、不断发展的理论知识、不断出现的新 技术和相关法律、伦理学、社会学、个人修养、经 济学和专业知识。
——ACCP，美国临床药学协会网站
临床药师的定义
• 相应地无论是单独工作还是与其他医疗专业人员合 作，临床药师都承担着管理药物治疗中与病人保健 直接相关的因素的责任与义务。临床药学研究员们 创造、传播以及应用有利于发展卫生事业，提高生 活质量的新知识。
• 在卫生保健体系中，临床药师是药物治疗学的专家。 他们常规地提供药物治疗评估及面向患者和医疗专 业人员的建议。临床药师是科学有效的信息以及安 全、有效、适当的临床用药建议的原始来源。
——ACCP，美国临床药学协会网站
临床药师的工作内容
1. 深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出 改进意见；
2. 参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论， 对药物治疗提出建议；
3. 进行治疗药物监测，设计个体化给药方案； 4. 协助并指导护士做好药品请领、保管和正确使用工
作； 5. 协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整
2. 书写药历、病例用药分析 逐个突破病种 达到掌握诊断要点、治疗原则、治疗方案
3. 患者用药教育 扩大宣传、建立群众基础 分担医护人员的工作
五种常规工作模式
4. 不良反应、相互作用监测 直接保护患者用药安全
5. 医生、护士的咨询和培训 得到认可、建立合作关系 促进合理用药、安全用药 重点和前言问题，多沟通交流，可加深认识
临床药师在抗感染治疗中的作用
临床药师在抗感染治疗中的作用刘玉魁【摘要】该文对临床药师查房中遇到的部分典型病例及药物治疗情况进行分析总结.探讨临床药师在抗感染治疗中作用.临床药师参与制订的具体方案明确了对特殊患者的用药个体化.药师配合医护人员参与临床药物治疗工作促进了临床抗菌药物的合理应用,提高疗效,降低了不良反应的发生率.【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2012(031)012【总页数】2页(P1646-1647)【关键词】临床药师;抗感染;药物治疗【作者】刘玉魁【作者单位】冀中能源峰峰集团有限公司邯郸医院药剂科,河北邯郸056002【正文语种】中文【中图分类】R978;R969.3药师参与临床药物治疗是医院药学服务中的一部分，药师深入病房随同医师查房、会诊，协助医师选择治疗药物，为医护人员、患者提供药物使用方面的服务。
现将临床药师参与临床抗感染治疗方案制订及用药分析的部分典型病例介绍如下。
1 选择适宜抗菌药物1.1 例1 患者，男，54岁。
因发热、尿急、尿痛等入院。
入院后，留取患者中段尿做细菌培养+药敏试验，同时医师给予经验治疗:头孢曲松1 g，qd，静脉滴注。
第5天，尿培养结果报告:耐药大肠埃希菌，除对亚胺培南、美罗培南敏感外，对青霉素类、头孢菌素类等多种抗菌药物耐药。
药师会诊分析:①虽然尿培养结果显示为耐药菌感染，但经头孢曲松治疗后病情有好转，体温正常，尿痛减轻，这与药物通过肾脏排泄使尿液浓度很高有关。
②该患者单侧肾脏，血肌酐值为156μmol·L－1。
肾功能差且泌尿系感染，抗菌药物治疗要积极稳妥［1］。
该方案用药7 d后感染症状逐渐消失，尿培养阴性，血肌酐值141 μmol·L－1，患者痊愈出院。
1.2 例2 患者，女，37岁。
急诊剖宫产术后第5天出现切口疼痛、红肿、发热等症状，测体温39℃，查血常规白细胞(WBC)20.8×109·L－1，中性粒细胞(N)0.898。
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中国医药导刊:2002,4(18)
体外试验与临床疗效不一致
• 嗜麦芽寡养单胞菌体外实验对氟喹诺酮类耐药率低，临床治疗常常失败； • 邻氯西林在体外实验中能抑制AmpC酶的活性，但临床治疗无效； • 产ESBL的菌株对青霉素、头孢菌素和氨曲南体外试验可能敏感； • 产β内酰胺酶的金葡菌不论体外药敏结果如何，青霉素治疗均可能失败。 • MRSA体外药敏可能对某种头孢菌素类敏感，但临床治疗无效；
• 抗菌药物的选择：A组首选试验和报告；B组首选试验选择报告；C组补充选择 性报告；D组作为补充只用于尿路感染；
肠杆菌科
铜绿不动杆菌属 葡萄球菌属 肠球菌属
A 氨苄青、头孢唑 美洛或替卡、哌 青霉素、苯唑 青霉素或氨
啉、头孢噻吩、 拉、庆大、头孢 西林
苄西林
庆大
他啶
B 美洛、哌拉、替 头孢吡肟、哌酮、万古霉素、克 万古霉素、
医院内细菌耐药趋势调查
与感染控制科密切合作，开展相关工作； 每年向药事管理委员会提交报告； 将结果有效地应用于临床，提高临床医师对信息的重视和应用水平；
临床药师在目标治疗中的作用
对三线药品使用的审查； 通过PASS工作站，对敏试结果引用调查； 临床会诊治疗；
药敏试验现状
临床：检测率低，正确率更低； 管理：重检测，轻应用；
怎样看药敏试验报告单
首先要关注病原学诊断
三定一结合：微生物学定性、定量和定位分析，结合病情； 标本类型和病原菌特性； 标本留取送检过程； 分离培养方法； 微生物检验报告单木糖氧化.doc 微生物检验报告荧光假单胞菌.doc
引用敏试结果前
标本获取、运送、实验室工作； 病原菌的特性； 临床表现； 药物治疗史；
正确分析检测结果
• 药敏试验方法对结果的影响； • 对结果的修正：
不可能的结果： 需修正的结果： 有可能误导的结果：微生物检验报告单嗜麦芽.doc
体外表型与耐药机制 葡萄球菌
• 苯唑西林： MRSA； • 头孢西丁代替苯唑西林检测mecA介导的MRSA，其特异性和敏感性均提高； • D试验：检测葡萄球菌对大环内酯类的耐药机制微生物检验报告单金葡萄
• 头孢菌素、氨基糖苷类、克林霉素、复方磺胺在体外可能对肠球菌敏感，但 临床治疗无效；
• 血液和脑脊液中分离的肠球菌标本推荐做β内酰胺试验；
治疗过程中产生的耐药性
• 氟喹诺酮类治疗葡萄球菌引起的感染，在起始治疗后3~4天内，起始敏感的菌株 可能发展为耐药；
• 头孢西丁、亚胺培南、克拉维酸可大量诱导AmpC酶的产生（100~1000倍），对 有可能产诱导型AmpC酶的菌株（阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、黏质沙 雷菌、铜绿假单胞菌）引起的感染应多次进行药敏试验以监测是否有酶的诱导；
菌.doc；微生物检验报告单表皮葡萄菌.doc
临床应用中存在的问题
MRSA的治疗 • 泰能药，临床疗效
不佳； • 利福平、氨基糖类对MRSA体外抗菌活性虽较高，但不宜单独使用；
耐药特性的检测
高浓度的庆大霉素：肠球菌微生物检验报告单肠球菌.doc 氨苄青：流感嗜血杆菌、肠球菌； β内酰胺酶：嗜血杆菌、淋病奈瑟功、卡他莫拉菌、葡萄球菌、肠球菌； 氯唑、头孢西丁：AmpC酶；
分析和引用敏试结果
了解各种检测方法； 识别细菌的耐药机制； 监测治疗过程中的耐药性，和致病菌的变迁； 结合药动学和药效学特性引用敏试结果；
药敏试验报告药物分组
• 非苛养菌：肠杆科细菌；铜绿假单胞菌和不动杆菌属；葡萄球菌属；肠球菌 属；
• 苛养菌：嗜血杆菌属；淋病奈瑟菌、肺炎链球菌；肺炎链球菌以外其他链球 菌属；
临床药师在抗感染目标 治疗中的作用2【职称
考试辅导资料】
经验性治疗
致病菌不明 撒大网？
耐药情况复杂
病原菌变迁
药物应用 （药效学、ADR）
经验？
医院抗菌药物分级管理
制定“抗菌药物应用细则”，“抗菌药物分级管理方案”； 药剂科有效实施；三线药品申请单.doc 同时要求提交药敏试验报告单，促进了病原学检查和药敏的开展和对报告的正确引用；
特殊药敏试验问题
• 肠球菌：耐药机制；VRE（VanA、VanB、VanC）；HLAR • PRP：无菌区分离出肺炎链球菌，应用适合的方法作MIC测定（青霉素、头孢
噻肟、曲松、万古）； • ESBLs：大肠杆菌；肺炎克雷伯菌
ESBLs
主要由克雷伯菌属和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生； 在体外试验中，三代头孢菌素和氨曲南可表现为Ｒ、Ｓ、Ｉ； 加入克拉维酸可使其抑菌环扩大； 临床上对β内酰胺类药物(包括青霉素类和头孢类)耐药，对碳青霉烯类和头霉烯类药
卡、阿莫西林/克 氨曲南、泰能、 林霉素、
利奈唑 胺、
拉、氨苄/舒巴坦、丁卡、妥布、环 阿齐或克拉或 奎妈普汀/
替卡/克拉、二三 丙、左氧
红霉素、磺胺 达福普汀
代头孢、丁卡、
环丙、左氧、泰
能
C 头孢他啶、氨曲 噻肟或曲松、氯 庆大、环丙或 庆大、链霉
南、卡那、妥布、 霉素、奈替
氧氟、氯霉素、素、氯红四
物敏感； 由质粒介导,往往由普通的β内酰胺酶基因(TEM-1、TEM-2、SHV-1)突变而来；微生物
检验报告ESBL.doc
ESBLs的检测和治疗
NCCLS规定：加酶抑制剂后MIC值降低 3个以上倍比稀释度；试卡法可能漏检； 根据临床药敏报告进行推测：对多种三代头菌素耐药的需考虑产ESBL菌株的
可能； 根据临床治疗效果进行推断：肺炎克雷伯菌败血症；大肠埃希菌尿路感染； 经验治疗可能产ESBLs菌株导致的感染必须包括一个碳青霉烯类抗生素联合一
个氨基糖苷抗生素，直到细菌药敏结果知道时。
2000年全国489个细菌室对常见耐药菌的检测正确率
ESBLs 63%； MSSA 74%； MRSCN 48%； 对青霉素不敏感的肺炎链球菌 7 %； 氨基糖苷类高水平耐药肠球菌 95 %； 产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌 35 %；
四环素、氯霉素
利福平
利（VRE可
以测））
U 氟喹诺酮类、磺 头孢唑肟、氟喹 洛美或诺氟、 环丙、左氧、
胺
诺酮、磺胺
磺胺
诺氟、呋喃
检测结果与临床疗效
• 一般来说，体外耐药到体内也耐药，体外敏感体内不一定有效； • 体内体外不一致的影响因素：
培养条件、培养时间、产酶量、检测方法等。如NG氨苄西林、青霉素、利福 平的纸片扩散法不可靠。
体外试验与临床疗效不一致
• 嗜麦芽寡养单胞菌体外实验对氟喹诺酮类耐药率低，临床治疗常常失败； • 邻氯西林在体外实验中能抑制AmpC酶的活性，但临床治疗无效； • 产ESBL的菌株对青霉素、头孢菌素和氨曲南体外试验可能敏感； • 产β内酰胺酶的金葡菌不论体外药敏结果如何，青霉素治疗均可能失败。 • MRSA体外药敏可能对某种头孢菌素类敏感，但临床治疗无效；
• 抗菌药物的选择：A组首选试验和报告；B组首选试验选择报告；C组补充选择 性报告；D组作为补充只用于尿路感染；
肠杆菌科
铜绿不动杆菌属 葡萄球菌属 肠球菌属
A 氨苄青、头孢唑 美洛或替卡、哌 青霉素、苯唑 青霉素或氨
啉、头孢噻吩、 拉、庆大、头孢 西林
苄西林
庆大
他啶
B 美洛、哌拉、替 头孢吡肟、哌酮、万古霉素、克 万古霉素、
医院内细菌耐药趋势调查
与感染控制科密切合作，开展相关工作； 每年向药事管理委员会提交报告； 将结果有效地应用于临床，提高临床医师对信息的重视和应用水平；
临床药师在目标治疗中的作用
对三线药品使用的审查； 通过PASS工作站，对敏试结果引用调查； 临床会诊治疗；
药敏试验现状
临床：检测率低，正确率更低； 管理：重检测，轻应用；
怎样看药敏试验报告单
首先要关注病原学诊断
三定一结合：微生物学定性、定量和定位分析，结合病情； 标本类型和病原菌特性； 标本留取送检过程； 分离培养方法； 微生物检验报告单木糖氧化.doc 微生物检验报告荧光假单胞菌.doc
引用敏试结果前
标本获取、运送、实验室工作； 病原菌的特性； 临床表现； 药物治疗史；
正确分析检测结果
• 药敏试验方法对结果的影响； • 对结果的修正：
不可能的结果： 需修正的结果： 有可能误导的结果：微生物检验报告单嗜麦芽.doc
体外表型与耐药机制 葡萄球菌
• 苯唑西林： MRSA； • 头孢西丁代替苯唑西林检测mecA介导的MRSA，其特异性和敏感性均提高； • D试验：检测葡萄球菌对大环内酯类的耐药机制微生物检验报告单金葡萄
• 头孢菌素、氨基糖苷类、克林霉素、复方磺胺在体外可能对肠球菌敏感，但 临床治疗无效；
• 血液和脑脊液中分离的肠球菌标本推荐做β内酰胺试验；
治疗过程中产生的耐药性
• 氟喹诺酮类治疗葡萄球菌引起的感染，在起始治疗后3~4天内，起始敏感的菌株 可能发展为耐药；
• 头孢西丁、亚胺培南、克拉维酸可大量诱导AmpC酶的产生（100~1000倍），对 有可能产诱导型AmpC酶的菌株（阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、黏质沙 雷菌、铜绿假单胞菌）引起的感染应多次进行药敏试验以监测是否有酶的诱导；
菌.doc；微生物检验报告单表皮葡萄菌.doc
临床应用中存在的问题
MRSA的治疗 • 泰能药，临床疗效
不佳； • 利福平、氨基糖类对MRSA体外抗菌活性虽较高，但不宜单独使用；
耐药特性的检测
高浓度的庆大霉素：肠球菌微生物检验报告单肠球菌.doc 氨苄青：流感嗜血杆菌、肠球菌； β内酰胺酶：嗜血杆菌、淋病奈瑟功、卡他莫拉菌、葡萄球菌、肠球菌； 氯唑、头孢西丁：AmpC酶；
分析和引用敏试结果
了解各种检测方法； 识别细菌的耐药机制； 监测治疗过程中的耐药性，和致病菌的变迁； 结合药动学和药效学特性引用敏试结果；
药敏试验报告药物分组
• 非苛养菌：肠杆科细菌；铜绿假单胞菌和不动杆菌属；葡萄球菌属；肠球菌 属；
• 苛养菌：嗜血杆菌属；淋病奈瑟菌、肺炎链球菌；肺炎链球菌以外其他链球 菌属；
临床药师在抗感染目标 治疗中的作用2【职称
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经验性治疗
致病菌不明 撒大网？
耐药情况复杂
病原菌变迁
药物应用 （药效学、ADR）
经验？
医院抗菌药物分级管理
制定“抗菌药物应用细则”，“抗菌药物分级管理方案”； 药剂科有效实施；三线药品申请单.doc 同时要求提交药敏试验报告单，促进了病原学检查和药敏的开展和对报告的正确引用；
特殊药敏试验问题
• 肠球菌：耐药机制；VRE（VanA、VanB、VanC）；HLAR • PRP：无菌区分离出肺炎链球菌，应用适合的方法作MIC测定（青霉素、头孢
噻肟、曲松、万古）； • ESBLs：大肠杆菌；肺炎克雷伯菌
ESBLs
主要由克雷伯菌属和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生； 在体外试验中，三代头孢菌素和氨曲南可表现为Ｒ、Ｓ、Ｉ； 加入克拉维酸可使其抑菌环扩大； 临床上对β内酰胺类药物(包括青霉素类和头孢类)耐药，对碳青霉烯类和头霉烯类药
卡、阿莫西林/克 氨曲南、泰能、 林霉素、
利奈唑 胺、
拉、氨苄/舒巴坦、丁卡、妥布、环 阿齐或克拉或 奎妈普汀/
替卡/克拉、二三 丙、左氧
红霉素、磺胺 达福普汀
代头孢、丁卡、
环丙、左氧、泰
能
C 头孢他啶、氨曲 噻肟或曲松、氯 庆大、环丙或 庆大、链霉
南、卡那、妥布、 霉素、奈替
氧氟、氯霉素、素、氯红四
物敏感； 由质粒介导,往往由普通的β内酰胺酶基因(TEM-1、TEM-2、SHV-1)突变而来；微生物
检验报告ESBL.doc
ESBLs的检测和治疗
NCCLS规定：加酶抑制剂后MIC值降低 3个以上倍比稀释度；试卡法可能漏检； 根据临床药敏报告进行推测：对多种三代头菌素耐药的需考虑产ESBL菌株的
可能； 根据临床治疗效果进行推断：肺炎克雷伯菌败血症；大肠埃希菌尿路感染； 经验治疗可能产ESBLs菌株导致的感染必须包括一个碳青霉烯类抗生素联合一
个氨基糖苷抗生素，直到细菌药敏结果知道时。
2000年全国489个细菌室对常见耐药菌的检测正确率
ESBLs 63%； MSSA 74%； MRSCN 48%； 对青霉素不敏感的肺炎链球菌 7 %； 氨基糖苷类高水平耐药肠球菌 95 %； 产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌 35 %；
四环素、氯霉素
利福平
利（VRE可
以测））
U 氟喹诺酮类、磺 头孢唑肟、氟喹 洛美或诺氟、 环丙、左氧、
胺
诺酮、磺胺
磺胺
诺氟、呋喃
检测结果与临床疗效
• 一般来说，体外耐药到体内也耐药，体外敏感体内不一定有效； • 体内体外不一致的影响因素：
培养条件、培养时间、产酶量、检测方法等。如NG氨苄西林、青霉素、利福 平的纸片扩散法不可靠。