危重患者气道管理

者的复苏治疗。
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人工气道的认识过程
1 8 8 0年 M a c e w e n 认识到经过声门进行气管插管替代气管 切开术， 可以减少对患者的损伤； 而导丝的使用使气管插管 难度降低。喉镜、 插管钳以及纤维支气管镜( B F ) 等辅 助设备 的发明， 使直视插管成为现实。 1 9 0 9年由 J a c k s o n首先对气管切开技术进行了相应的改良， 标志现代气管切开术的开始。1 9 4 4年 R o w b o t h a m研 制了
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人工气道实施的时机
以抢救为目的：迅速而无创，比如面罩、
喉罩
以治疗为目的：可能会出现渐进性通气功
能障碍，为治疗原发疾病提供保障。比如 尽早切开、无创机械通气。
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人工气道实施的方法
面罩加压供氧
气管插管
喉罩置入
气管切开
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气管插管操作步骤
病人取仰卧位，清除松动牙齿及义齿，清除口腔异物或分泌物，用抬 颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈 一条直线（颈椎伤患者除外）。 打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握 喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌 体阻挡视线。缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂（第一
解剖标志）、再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可
见到咽和会厌（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提， 挑起会厌，暴露声门。
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人工气道的认识过程
1 5 4 3年 V e s a l i u s报道经气管造 口处置入空心芦苇杆 等以吹气使肺膨胀的方法救治患者， 首次提出了人工气 道的概念； 1 6 6 7年 Ho o k e进行的动物狗实验进一步 证实了经气管切开置管吹气可以挽救患者的生命， 人工 气道的概念和意义逐渐被认识和接受，应用于危重症患
插入吸痰管过程中，如感到有阻力，则应将管子略退1~2cm，以免引起支气管过度嵌顿和损
伤。 在吸痰管逐渐退出的过程中，打开负压吸痰，抽吸时应旋转吸痰管，并间断使用负压，可减 少黏膜损伤，且抽吸更为有效。 吸痰管在气道内的时间不应>10~15s，而从吸痰开始到恢复通气和氧合的时间不应>20s。
呼吸和大脑谁重要？
保证气道通畅是抢救和复苏的最重要环节和最 基本前提！ 危重患者因治疗需要， 往往早期即建立人工气道， 因此 人工气道的管理成为危重症患者气道管理的一个重要部分。
气道的管理， 包括如何开放气道、 人工气道的选择、 气
道的护理、 并发症的防治等， 是保证气道通畅和救治成 功的先决条件。
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全新一代喉罩气道导管
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喉罩插入
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插入前确保患者适当的被麻醉。 和普通插入法一样，将患者头部放置到吸气位置（头部后仰，曲颈）（图3）。 帮肋患者张嘴，操作人员可以打开患者的下颌（图4）。
图3
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陕西核工业二一五医院麻醉科 鲁彦斌
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目录
气道管理的重要性 人工气道的概念 人工气道的选择 困难气道的建立 人工气道气囊的管理 气道内分泌物的吸引 可视插管技术、喉罩置入视频
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气囊应该充气多少
气管壁内的动脉压为30—35cmH2O 静脉压为18—20cmH2O 淋巴管压为5—8cmH2O 可推测当气囊压 超过淋巴管压时，可引起淋巴回流受阻，局 部粘膜水肿。 超过静脉压，静脉回流受阻，局部淤血。 超过动脉压并持续一段时间，局部缺血性 坏死而出现气道并发症。
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人工气道的选择（下）
下呼吸道人工气道：指气管插管和气管切开。气管插管以经口气管插管 和经鼻气管插管为常见， 其经过路径不同， 各有裨益。I C U中应该根据 患者的意识状态、 呼吸道分泌物的性状、 病 情严重程度以及是否有紧急 情况等综合判断分析，选择最佳插管方式， 以减少患者的痛苦和并发症。 经 口气管插管以直视、 快捷、 易操作、 排痰容易、 并发症少为优势，
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人工气道对患者 有哪些不良影响
破坏呼吸道的的正常防御机制
抑制正常咳嗽反射
影响患者的语言交流 患者的自尊受到影响
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破坏呼吸道的的正常防御机制
正常情况下，机体通过上呼吸道的防御机制 （湿化、滤菌、咳嗽、纤毛运动及杀菌等）， 防止细菌进入下呼吸道，使下呼吸道保持无 菌状态。人工气道的建立，跨过了上呼吸道， 使下呼吸道直接与外界相通，结果使气管支 气管树易受细菌感染，易患肺部感染。
吸、大量分泌物从“管子”直接排除、不
能说话等均使患者感到难堪。帮助患者建
立自信是很必要的。
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人工气道应用中存在的问题
7、鼻窦炎 8、口腔溃疡 9、气道出血 10、局部黏膜坏死 11、意外脱管 12、院内交叉感染
1、套囊漏气 2、位置不正确 3、痰/血堵塞 4、湿化问题 5、气管食管瘘 6、呼吸机相关肺炎
带气囊气管插管， 减少了气道误吸并保证了正压通气的顺利
进行， 2 O世纪 8 O年代末期高容低压 ( H V L P ) 气囊的研制成 功取代 了低容高压气囊， 使得长期带管成为可能。
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人工气道设备
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人工气道的选择（上）
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面罩加压给氧
使用简易呼吸器面罩加压给氧，辅助病人
通气，使血氧饱和度保持在95%以上，保证
气管插管时体内具有一定氧含量。
（注意方法）
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插管的方法Βιβλιοθήκη 清醒插管、镇静插管、快诱导插管
三种常用的清醒插管技术：经鼻盲插、经 口明视插管和纤支镜插管。 快诱导插管：麻醉病人
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抑制正常咳嗽反射
气管插管导管经过声门，使声带不能有效关 闭，而气管切开套管的气体通道又不经过声 门，结果使机体咳嗽反射受到影响，患者不 能有效咳嗽。其后果是分泌物在大气道潴留， 误吸的分泌物也不能有效排除，极易发生肺 部感染和呼吸道梗阻。
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人工气道
人工气道是将导管、喉罩、口咽通气道经鼻/口插入 咽腔、气管内或气管切开造瘘口所建立的气体通道。 均应建立人工气道 ： ❶上呼吸道梗阻 ❷ 气道自洁能力受损导致分泌物潴留阻塞气到 ❸ 需要机械通气者 。
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影响患者的语言交流
带有气管插管导管或气管切开套管的患者均不
能发声，影响语言交流，常使患者感到孤独和
恐惧。在ICU的特殊环境下尤为如此，应引起
医生的注意。可采用写字板等方式让患者进行
有效交流。
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患者的自尊受到影响
对于神志清醒的患者，人工气道的建立常 使患者自尊心受到伤害。经过“管子”呼
是 I C U抢救中最为可靠和有效的急救措施， 但易于发生脱管； 而经鼻气
管插管对于清醒患者依从性更好， 便于口腔护理， 尤其对需要长期带管 的患者更为适合。食管 一气管联合导管在呼吸停止及重症呼吸衰竭患者
急诊救治中因插管成功率高，操作方便、 迅速、 有效， 值得临床推广。
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图4
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喉罩气道导管还是冷硬的阶段，从正确的角度将尖部推入喉部，使尖部对着 食道环咽肌（图7）。 当它通过牙齿滑入咽喉深处，将管罩向下压直到根部卡入鼻咽和软腭之间部 位。这时管罩的臂部的中心轴和液体收集腔的中心轴成垂直状态（图8）。
图7
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图8
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非定时性吸痰技术
病人出现呛咳，有痰液的回动等明显指征。
上机病人排除管路扭曲等各种因素外，气 道压力增高、峰压报警，根据波形判断。 双肺听诊时有痰鸣音存在。 SPO2下降（肺功能正常时SPO2大于95%， 老年肺病时，SPO2大于88%） 需要鼻饲的患者要鼻饲前翻身拍背，充分 吸痰后给气囊内冲气3~5ml,再行鼻饲。
人工气道以声门为界， 分为上呼吸道人工气道和下呼吸道
人工气道， 人工气道的选择根据患者病情、 治疗的需要以
及操作者的熟练程度而定。
上呼吸道人工气道：口咽通气道和鼻咽通气道、面罩、 鼻