产后出血课件-PPT(精)

失血量的测定和估计
休克指数＝脉率/收缩压 （转诊来院病例如何评估出血量，通常使 用休克指数，该法估计出血量简单易行， 可常规使用）
失血量的测定和估计
休克指数＝脉率/收缩压
休克指数 <0.9
1.0 1.5 ≥2.0 估计失血量 （ml） 估计失血量占血容量 的比例（%）
<500
1000 1500 ≥2500
产后出血的输血治疗
3、止血复苏及产科大量输血： 过早输入大量的液体容易导致血液中凝 血因子及血小板的浓度下降而发生“稀 释性凝血功能障碍”，甚至发生DIC以及 难以控制的出血。 过量的晶体液往往积聚于第3间隙中，可 造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综 合征等并发症。
义
在临床上，凡是分娩后引起血流动 力学不稳定的都应定义为产后出血。
定
义
难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性 子宫按摩或按压等保守措施无法止血， 需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫 的严重产后出血。
娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血。
产后出血的现状
WHO公布每年全世界约有14万孕产妇死 于产后出血。 在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡 几近消失。 在我国和大多数发展中国家产后出血仍 是孕产妇死亡的主要原因。
14-20
>20-≤30 >30-≤40 >40
20-30
31-40 >40
失血量的测定和估计
监测生命体征，尿量和精神状态：
失血量占血容 量比例（%） <20 20-30 31-40 >40 脉压差 正常 偏低 低 低 毛细血管再充 盈速度 正常 延迟 延迟 缺少 尿量 （ml） >30 20-30 <20 0 中枢神经系 统症状 正常 不安 烦躁 嗜睡或昏迷
产后出血
定
义
胎儿娩出后 24小时内失血量≥500ml，剖 宫产时超过1000ml，称产后出血;是分娩 期的严重并发症，居我国产妇死亡原因 首位
定
义
产后出血预防与处理指南(2014)： 阴道分娩出血量≥500ml； 剖宫产出血量≥1000ml。 其他： HCT降低10%； “需要输血”的出血。
定
产道损伤
胎儿娩出后，阴道出血呈持续性， 鲜红色，与子宫收缩关系不密切， 与裂伤程度有关
阴道、会阴裂伤分度
I度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕 裂，出血不多 II度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层， 累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸 并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多 III度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门 外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整 IV度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通， 直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不 多
产后出血的现状
发达国家和发展中国家产后出血结局的 巨大差异说明：“产后出血并非绝症， 只是由于社会没有对此加以重视，这正 是她们死亡的真正原因”。
产后出血的现状
目前我国产后出血临床诊治存在的问题： 1、诊断不及时或病情判断不准确 ——经验医学，缺乏循证医学证据 2、治疗方法需规范指导，提高抢救成功率
宫 颈 裂 伤 缝 合
外阴血肿
会阴血肿
阴道壁血肿
后腹膜血肿
凝血功能障碍的处理
一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子
1.血小板：产后出血尚未控制时，若血小板计数 低于（50-75）×109/L或血小板降低出现不可 控制的渗血时使用,治疗目标是维持血小板计 数在50×109/L以上。 2.新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8h内分离 血浆并快速冰冻，几乎保存了血浆中所有的凝 血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量 10-15ml/Kg;
止血药物
推荐使用氨甲环酸， 1次 1.00g静滴或静注， 1日用量为0.75-2.00g。
宫腔填纱
宫腔水囊填塞
髂内动脉结扎术
子宫动脉结扎术
动脉栓塞
子宫切除术
子宫次全切
子宫全切
胎盘因素
等待胎盘自然剥离 膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱 按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出 确认胎盘剥离不全,粘连
2. 产科因素：产程延长、体力消耗大；产科并发症如 前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、合并贫血、宫腔 感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血； 3. 子宫因素 : 子宫肌纤维过分伸展，如：多胎妊娠、 巨大胎儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子 宫肌瘤或子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、 肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）
胎盘因素 （10%）
1.胎盘滞留 2.胎盘胎膜粘连 3.胎盘植入
4.胎盘部分残留
软产道裂伤(20%)
1.宫颈裂伤：急产、巨大胎儿、手术
助产 2.阴道会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原 因、以及接产时会阴保护不当或没 有接产分娩
凝血功能障碍（1%）
1.妊娠合并症：合并血液系统疾病，如
原发性血小板减少、 再生障碍性贫血、 白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功 能障碍的疾病.
诊断产后出血的关键在于对失血量有正 确的测量和估计，错误低估将丧失抢救 时机。 突然大量的产后出血易得到重视和早期 诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易 被忽视。
诊 断（失血量的估计）
失血量的绝对值会对不同体重者意义不 同，因此，最好能计算失血量占总血容 量的百分数。 妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法： 非孕期体重（Kg）×7% ×（1+40%） Or 非孕体重（Kg） ×10%
失血量的测定和估计
1、称重法：失血量（ml）＝[分娩后敷 料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05 需要注意：避免羊水流到敷料上，影响 准确计量
失血量的测定和估计
2、容积法 接血，实量
用医用聚血盆或肾形弯盆紧贴产妇阴道 直接收集阴道流出的血量，再用量杯测 量其总出血量。
该法简单，与称重法相配合可得出比较 准确的失血量。
产后出血的输血治疗
成分输血在治疗产后出血尤其是严重产 后出血中起着非常重要的作用。 目的：增加血液的携氧能力和补充丢失 的凝血因子。
产后出血的输血治疗
1、悬浮红细胞 HGB>100g/L→不考虑输注红细胞 HGB<60g/L→输注红细胞 HGB<70g/L→应输注红细胞
2U红细胞→HGB ↑ 10g/L 维持HGB>80g/L
失血量的测定和估计
3、面积法： 血湿面积按10cm×10cm＝10ml
简单易行，但主观性较强，计量欠准确。
失血量的测定和估计
4、根据失血性休克程度估计出血量 监测生命体征，尿量和精神状态：
失血量占血容量 比例（%） <20 脉搏 （次） 呼吸 （次）
收缩压 正常
稍下降 下降 显著下降
正常
>100 >120 >140
产后出血原因的诊断
根据阴道流血发生时间、血流速度、颜色、 出血量出血的部位及有无血块形成，来初步 判断原因，同时检查子宫收缩情况、休克程 度、出血的比例和膀胱是否充盈等鉴别出血 的原因
子宫收缩乏力性出血
子宫松软、轮廓不清，出血多为间 歇性，量时多时少，色暗红，有凝 血块
胎盘因素
间歇性，色暗红，有凝血块，多伴 有宫缩乏力
人工徒手剥离胎盘。
有控地牵拉胎盘
徒手剥离胎盘
异常的子宫内胎盘植入位置
Normal Implantation: 注意附着面 Percreta：胎盘穿透 肌层和浆膜 Accreta: 胎盘粘连 Increta: 胎盘侵入到肌层
胎盘植入的处理
考虑行子宫切术; 若出血不多,需保留子宫者,可保守治 疗,目前用甲氨蝶呤治疗,介入治疗效 果甚佳.
(3) 止血药物
(4) 手术治疗:宫腔填塞术、子宫压迫缝合术、 盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术（TAE）， 子宫切除术
双手压迫和按摩子宫
双 手 压 迫 按 摩 子 宫 法
宫缩剂
①缩宫素 ②卡贝缩宫素 ③卡前列素氨丁三醇 ④米索前列醇 ⑤其他：卡前列甲酯以及麦角新碱
宫缩乏力的产后出血一线治疗药物
高血压者禁用
哮喘禁用；心、肝、 肾疾病患者慎用；可 有腹泻、发热、心动 过速 低血压禁用；常见发 热等反应，需冷藏， 用时解冻
地诺前列酮 （prostin E2） 米索 (Cytotec,PGE1 )
栓剂：阴道或直肠20 mg 针剂：0.5～1mg宫体注射或点滴 直肠：800～1000ug
每2h
ACOG公报2006
产后出血的输血治疗
2、凝血因子 在药物和手术治疗都无法有效止血且出 血量较大并存在凝血功能障碍的情况下 ，有条件的医院还可考虑使用重组活化 Ⅶ因子（rFⅦa）作为辅助治疗的方法。 应用剂量：90 ug/kg 可在15-30min内重复给药
产后出血的输血治疗
3、止血复苏及产科大量输血： 止血复苏强调在大量输注红细胞时，早 期、积极的输注血浆和血小板以纠正凝 血功能异常（无需等待凝血功能检查结 果），而限制早期输入过多的液体来扩 容（晶体液不超过2000ml，胶体液不超 过1500ml），允许在控制性低压的条件 下进行复苏。
处理原则
针对出血原因，迅速止血；补充血容 量，纠正失血性休克；预防感染；纠 正贫血
处理流程
处理流程
抢救方案 1、预警期→一级急救方案 2、处理期→二级急救方案 3、危重期→三级急救方案
子宫收缩乏力性出血的处理：加强 宫缩是最迅速有效的止血方法，具 体方法有：
(1) 按摩子宫
(2) 应用宫缩剂
药物 缩宫素 (Oxytocin) 剂量 静脉：10～40U/L生理盐 水或乳酸林格氏液 IM：10U 用法 持续性 注意事项 避免未稀释者快速静 脉给药，可致低血压
麦角新碱 (Methergine)
欣母沛 （Hemabate）
IM：0.2mg
IM：0.25mg
每2~4h
每5~90min, 最多8次