双肺转移瘤CT表现
转移瘤
第二节肺转移(一)概述肺脏是仅次于肝脏，结直肠癌第二常见转移的部位。
过去认为，结直肠癌肺转移患者预后较差，通常认为是不可治愈的，所以常常选择化疗、支持治疗等保守治疗。
近年来，通过一些小样本的临床研究，发现经过合理选择的结直肠癌肺转移患者在接受肺转移瘤R0切除后，辅以综合治疗，生存也有获益。
由此，对结直肠癌肺转移的诊疗又有了新的认识。
(二)分类和发生率据统计，结直肠癌患者约有10%~15%发生肺转移。
通常，肺转移同时合并其他脏器的转移。
Tan等人对754例结直肠癌患者的研究发现，孤立性肺转移的发生率约为7.4%。
国际上常用的对结直肠癌肺转移分类标准是按照肺转移瘤出现的时期，分为两类:①同时性肺转移(synchronous pulmonary metastases)：结直肠癌确诊时发现或结直肠癌原发性病灶根治术后6个月内发生的肺转移，约占11.0%；②异时性肺转移(metachronous pulmonary metastases )结直肠癌根治术后6个月后发生的肺转移，约占5.8%。
但是在临床工作中，结直肠癌确诊时合并肺转移与结直肠癌原发病灶根治性切除术后发生的肺转移在治疗上具有差别。
因此，本文治疗部分按“结直肠癌确诊时合并肺转移”和“结直肠癌根治术后肺转移”两方面进行阐述。
(三)发生机制结直肠癌大多是通过血行播散转移至肺部。
随着结直肠癌局部进展，在体液生长因子的作用下，肿瘤的营养血管长入其内部，由于肿瘤血管壁常不完整，肿瘤细胞脱落进入血管，成为循环肿瘤细胞。
另一方面，全身血液汇入上下腔静脉后，经右心入肺。
肺内丰富的毛细血管网能截留循环血液中的肿瘤细胞，后者在肺内逐渐形成转移病灶。
因此，肺是转移瘤最多、也是最易发生的部位。
北京大学肿瘤医院张成海等对一组268例结直肠癌术后肺转移患者进行研究，发现直肠癌术后单纯性肺转移的发生率明显高于结肠癌。
Weiss等在1986年对1541例结直肠癌患者的血行播散转移研究发现，直肠癌肿瘤细胞可经直肠中下静脉通过下腔静脉入肺，而结肠癌则多经过门静脉入肝，经门静脉入肝的肿瘤细胞及瘤栓大多被肝窦截留，很少汇入体循环，因此结肠癌发生单纯性肺转移相对较少。
肺内弥漫性结节性病变的CT诊断分析
肺内弥漫性结节性病变的CT诊断分析作者：庞丹来源：《中国保健营养·下旬刊》2014年第03期[摘要] 目的分析肺内弥漫性结节性病变CT扫描的表现、特点及诊断意义。
方法抽取在我院采用CT检查并经临床确诊的肺内弥漫性结节性病变患者50例，对其临床及CT影像资料进行回顾性分析。
结果经CT诊断为粟粒型肺结核21例，弥漫型细支气管肺泡癌16例，双肺内多发转移瘤9例，尘肺4例，诊断符合率达100%。
结论肺内弥漫性结节性病变的CT表现各不相同，尤其是采用高分辨率CT扫描，其表现有一定的特征性，具有显著的诊断及鉴别诊断价值。
[关键词] 肺内弥漫性结节性病变；CT诊断文章编号：1004-7484（2014）-03-1232-01肺内弥漫性结节性病变是由各种疾病引起的常见的一种临床基本征象，由于病因复杂，病种较多，一直以来是临床诊断的难点。
近年来，随着医学影像检查技术的发展，CT因其独特优势在临床诊断中得以广泛应用，尤其在对肺部弥漫性结节性病变的诊断和鉴别诊断中发挥了日益重要的作用[1]。
现将50例我院经临床确诊CT表现为肺内弥漫性结节性病变患者的临床及CT表现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料抽取的50例在我院采用CT检查并经临床确诊为肺内弥漫性结节性病变患者中，男性患者28例，女性患者22例，年龄21-72岁，平均年龄49岁.主要临床表现为不同程度的胸痛、咳嗽、咳痰及痰中带血，发热等。
1.2 检查方法采用螺旋CT扫描，扫描前训练患者呼吸，尽量在一次屏气时完成全部扫描。
患者仰卧，上臂上举，扫描范围自肺尖至肺底，层厚10mm，层距10mm，分别采用肺窗、纵隔窗（结节较小时采用350-400Hu的宽窗宽及-20-0Hu的窄窗位）观察。
由2名高年资主治医师共同阅片并做出分析诊断。
2 结果经CT诊断为粟粒型肺结核21例，弥漫型细支气管肺泡癌16例，双肺内多发转移瘤9例，尘肺4例，诊断符合率达100%。
3 讨论3.1 弥漫性细支气管肺泡癌的CT影像表现可见两肺多发弥漫分布的结节状、斑片状阴影或肺叶及肺段多发的实变阴影[2]，部分可融合成大片状的实变影。
医学影像学第八版-第四章 呼吸系统 第四节 疾病诊断-弥漫性肺疾病、肺肿瘤
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第四章
呼吸系统
作者：曾献军 伍建林
单位：南昌大学第一附属医院 大连大学附属中山医院
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第四节
疾病诊断
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医学影像学（第8版）
1. 中央型肺癌
左侧中央型肺癌CT冠状位重组：左主支气管截断伴阻塞性肺不张
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医学影像学（第8版）
2. 周围型肺癌
◆ 早期影像学表现
→概念：肺内孤立性结节，直径≤2.0cm，且无远处转移者 →影像学表现 √X线：肺内结节，形态不规则，可见分叶、毛刺征等 √CT：显示肺小结节更加敏感、清晰，尤其是磨玻璃结节（GGN）
CT肺窗上，可见两肺上中下肺野均受累，表现为磨玻璃影、间质增厚、明显蜂窝影及支扩等 配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。
医学影像学（第8版）
五、弥漫性肺疾病
◆ 肺泡蛋白质沉积症 →概述与病理改变
➢ 以肺泡内无形态、PAS染色阳性的脂蛋白物质聚集为特 征的、原因不明的慢性肺部弥漫性疾病
→MRI：可多方位显示肺门部肿块及与支气管的关系，并可显示纵隔 血管受累情况；肿块在T1WI上呈中等信号，T2WI上呈高信号 DWI上亦呈高信号，ADC值较低
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医学影像学（第8版）
肺癌诊断肺癌诊断
病
史
:
恶
男性 70岁,咳嗽、咳痰、气促伴发热，声音嘶哑三
性
个月，征象：纵隔内主动脉弓下方可见明显肿块影， 气管右移,肺动脉向左推移，增强示肿块内强化不均
淋
匀，有明显液化坏死区。
巴
瘤
恶性胸腺瘤
病
史
:
M 59 胸闷，胸 部疼痛，颜面部 和上肢水肿，呼 吸困难。
胸腺瘤
病
史
:
女性 35岁 重症肌无 力，申请MR检查，
增大，两肺未见病灶。
淋巴活检及骨髓涂片： 急性淋巴细胞性白血病
非何杰金淋巴瘤
病
史
:
男性，49岁。双 侧扁桃体无痛性肿 大13个月。影像学 表现：鼻咽部淋巴 组织增生，鼻咽后 壁软组织增厚；双 侧扁桃体明显肿大， 密度均匀；纵隔及 双侧腋窝淋巴结肿 大。淋巴结活检： 非何杰金淋巴瘤
后纵隔髓脂肪瘤
病结节病抗原反应阳性
诊断：结节病（淋巴结 肿大）
胸腺瘤
病
史
:
F 25 重症肌无力,无 明显胸部症状。
上 前 纵 隔 巨 大 淋 巴 结 核
白血病胸部改变
病
史
:
男性，13岁。颈部肿 块逐渐增大1年，近来 迅速增大伴疼痛影像表
现：纵隔明显增宽，右
上纵隔增宽较为明显，
密度均匀，提示纵隔淋
巴结肿大。两侧肺门无
病
史
:
良性 胸腺 增生
男性，39岁，胸闷，消瘦四个多月。征象: 前上纵隔见一马蹄形肿块,延及心包膜,增强 后无明显强化,纵隔内可见肿大淋巴结影。
恶性胸腺瘤
病
史
:
男性，56岁。左下 胸部疼痛数月。影像 学表现：X线平片示 有肺门水平纵隔向右 侧 局 限 性 突 起 。 CT 示前纵隔偏右侧有一 类圆形软组织肿块， CT值约40HU，边界 清楚，密度均匀。增 强扫描病变均匀轻度 强化。手术病理：恶 性胸腺瘤，1型。
CT各种征象
串珠样间隔征(beaded septum sign)肺转移瘤CT检查时，肺间质显示重要改变即间隔不规则增厚和串珠样改变，尤其在肺高分辨CT图像上，在肺野周边部或外1/3的肺内小叶间隔表现为不规则、结节状增厚。
并把这一表现称作“串珠样间隔征”。
这一表现的病理基础被认为是肿瘤细胞在毛细血管和淋巴管内生长及继发血管周围和间质水肿及纤维化所致。
大体病理检查，在CT显示串珠样隔处可见肿瘤不规则伸展性生长及周围毛细管和淋巴管的纤维化，镜检可见在肺泡间毛细管及淋巴管内和其周围有瘤细胞性小结节，病变远端有隔水肿、纤维化和血管扩张。
串珠样间隔征的形成，主要是转移瘤细胞或瘤栓经血型或淋巴播散以及逆行性淋巴管转移在肺周边部的毛细血管或淋巴管内，致使转移灶远测血管或淋巴管扩张；转移灶阻塞引起肺间质水肿；病灶在毛细血管和淋巴管周围不规则生长；长期间质水肿继发纤维增生；周边部毛细血管或淋巴管内肿瘤生长并填充其间。
肺内结节的位置、大小和数目对诊断转移瘤缺乏特异性，然而串珠样隔征主要见于转移瘤，虽然肺水肿和纤维化中可见一些光滑增厚的隔。
所以，这一表现是提示肺转移瘤的高度敏感指征，尤其是对小的转移瘤有独特价值。
该征主要见于肺转移瘤，其次也见于肺结节病和先天性肺小叶周围纤维化。
双管征(double duct sign)【影像表现】在磁共振胰胆管成像(MRCP)时，胆总管和胰管同时扩张，称为双管征。
此征象在MRCP、CT（特别是曲面重建)及超声检查中亦可见。
【征象解析】通常为胰头肿瘤对胆总管和主胰管阻塞和包埋所致，胆总管和胰管发生双管性狭窄，引起双管同时扩张。
查中亦可见，起初被认为是胰腺癌的特有征象。
双管征的2个最主要的原因是胰头癌和壶腹癌，其他的恶性病变包括胆总管远端的胆管痛、淋巴瘤或转移瘤;良性病变包括慢性胰腺炎和壶腹部狭窄。
原发性腹膜后纤维化和Kapo-si肉瘤为罕见原因，仅有个别病例报道。
因为胰头癌早期症状比较隐匿，可切除性的早期病灶诊断较困难。
双肺转移瘤CT表现
双肺转移瘤CT表现患者男，68岁，查体发现，无明显阳性体征（资料来源于丁香园）分析一：男性,68岁，体健发现双肺多发空洞结节影像表现：左肺下叶外基底段结节病灶,边界不规则，内见空洞,与胸膜粘连，边缘可见长毛刺；两肺见多发小结节灶,包括实变结节，空洞结节，"晕征"结节；纵隔内见淋巴结显示诊断：左下肺肺癌伴双肺转移首先考虑如果是转移，该病例转移结节分布相对较均匀，这点在转移中不常见；看来是急性转移转移结节分布特点：胸膜下；两下肺为主征象分析：空洞型转移---结节4%的肺部转移性结节，发生空洞，多来源于颈部肿瘤及泌尿生殖系统鳞状细胞癌转移结节伴晕征---多来自富血供肿瘤，如血管肉瘤，周围是出血；少数是周围肺泡或肺间质的侵犯引起其他可能：结核；真菌感染；分析二：双肺弥漫大小不等结节状密影，大部分可见囊变，以双下肺及中外带病灶较密集，双肺多发转移的诊断应该没问题，但是在原发灶方面还有要思考的地方。
首先我们复习一下肺癌肺内转移。
肺癌肺内转移的途径主要有血行转移、淋巴道转移、支气管播散和混合性转移。
血行性转移是主要的转移途径，多数是侵犯肺动脉，然后在进入肺内，也可以先侵犯肺静脉，然后经左心—主动脉—支气管动脉再进入肺，双肺表现为多发结节，以双下肺和双肺中外带明显；淋巴道转移肺内表现有肺间隔不规则增厚（癌性淋巴间隔浸润），典型者从肺门向外周放射性突出，肺内可出现多发小结节，多在2mm左右，主要分布在血管束、小叶间隔和胸膜下，可有纵隔淋巴结肿大；支气管播散表现为双肺中、内带沿支气管走行大小不等小结节状密影。
本病例符合血行性转移的特点。
肺癌肺内转移一般表现为实性结节，而囊性结节较少见，主要是黏液腺癌的转移；而其它囊性转移结节的原发瘤多见于来自消化系统和生殖系统的腺癌，男性前者多见，女性后者多见。
本病例患者为老年患者，在考虑肺癌肺内转移的同时还应该排除一下消化道特别是结肠癌转移的可能性。
分析三：影像表现：左肺下叶外基底段可见密度增高的结节样病灶,边界不规则，内有空洞,与胸膜粘连，边缘可见长毛刺；双肺可见散在、多发小结节,多处于血管旁，形态各异，大小不等，部分结节含空洞；纵隔淋巴结肿大诊断：1、左下肺癌伴双肺转移2、双肺转移瘤鉴别诊断：1、肺结核；结节特点不符合粟粒性肺结核表现2、真菌感染：临床证据不充分。
肺癌的CT诊断
良性肿块的特点
•多为圆形或椭圆形，边缘锐利，密度 均匀round oblong smooth sharp •大多直径小于3cm
•结核球可有钙化，错构瘤钙化呈爆米 花样，并有脂肪
•周围有卫星灶，近胸膜处有胸膜粘连
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恶性肿块的特点：
•肿块有分叶lobulated •有放射状，短而细的毛刺spiculated •胸膜凹陷pleural indentation •近肺门侧肺纹理聚拢crowding，紊乱 •肿块边缘之支气管呈截断，变窄，管壁增厚 •肿块内可见1~2mm的小泡征及支气管充气征， 常见于腺癌
2
（一）原发部位及生长方式
中央型肺癌：发生在叶或主 支气管者。
周围型肺癌：发生在段、亚 段支气管以下者
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3
1、中央型肺癌
病理特征：肺门区肿块合并不同 程度的支气管阻塞。以鳞癌及小 细胞癌为代表。
生长方式：结节型、浸润型和结 节浸润型。结节型向腔内生长为 主，较早引起肺炎及肺不张，亦 可产生阻塞性肺气肿。
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（三）肺门纵隔淋巴结转移， 淋巴结直径≥15mm或多个淋 巴结互相融合。
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（四）胸膜及胸壁
1、胸膜胸壁浸润
2、胸膜凹陷征
由两部分组成：肿瘤侧细线条影 和胸膜侧对称的小三角形软组织 密度阴影。
3、胸膜播散和胸水
（1）在结核、外伤等所形成瘢 痕的基础上发生；
（2）癌组织在生长过程中刺激 纤维结缔组织增生形成显著的 瘢痕。
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（二）肺癌的组织类型和生 长方式
肺肿瘤影像PPT课件
一、肺癌（3）
㈠ 中心型肺癌 【影像学表现】 X 线：
肺门增大、密度增高和肺门区肿块 局限性肺气肿、阻塞性肺不张 CT： 支气管壁增厚、管腔变窄、闭塞 肺门肿块，常伴阻塞性肺炎或肺不张，典型者呈“S” 纵隔结构受侵，血管受压、移位、变窄、闭塞 纵隔淋巴结增大
右肺周围型肺癌（图）
右肺可见混合密度结节，边缘毛糙
左肺周围型肺癌（图）
左肺肿块，有分叶
一、肺癌（5）
㈢弥漫型肺癌 最常见为细支气管肺泡癌
【影像学表现】 X线：两肺广泛不对称分布的小结节，有
融合、实变倾向，可出现支气管充气征 CT：两肺弥漫不均匀分布结节，边缘模糊，
融合成大片实变影、支气管充气征、磨玻 璃密度；增强后可见血管造影征
一、肺癌（1）
肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率 有逐渐增多的趋势。 【临床与病理】 主要临床表现为咯血、刺激性咳嗽和胸痛。间断性 痰中带有少量血丝是本病的重要临床表现，也可为 早期肺癌的唯一表现 主要病理表现为： 1．大体类型 （1）中央型肺癌（2）周围型肺癌（3）弥漫型肺癌
一、肺癌（2）
肺泡癌（图）
一、肺癌（6）
【影像学表现】 MRI： 主要用于检查中央型肺癌、确定纵隔血管受累 肿块与淋巴结 T1WI 呈中等信号（与肌肉相似） T2WI呈高信号，多不均匀 纵隔受侵征象：高信号脂肪界面消失
二、肺转移瘤（1）
pulmonary metastasis
【临床与病理】 经血行、淋巴或直接蔓延至肺部的恶性
右下叶中央型肺癌（图）
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双肺转移瘤CT表现
患者男，68岁，查体发现，无明显阳性体征（资料来源于丁香园）
分析一：
男性,68岁，体健发现双肺多发空洞结节
影像表现：左肺下叶外基底段结节病灶,边界不规则，内见空洞,与胸膜粘连，边缘可见长毛刺；两肺见多发小结节灶,包括实变结节，空洞结节，"晕征"结节；纵隔内见淋巴结显示
诊断：左下肺肺癌伴双肺转移首先考虑
如果是转移，该病例转移结节分布相对较均匀，这点在转移中不常见；看来是急性转移转移结节分布特点：胸膜下；两下肺为主
征象分析：
空洞型转移---结节4%的肺部转移性结节，发生空洞，多来源于颈部肿瘤及泌尿生殖系统鳞状细胞癌
转移结节伴晕征---多来自富血供肿瘤，如血管肉瘤，周围是出血；少数是周围肺泡或肺间质的侵犯引起
其他可能：结核；真菌感染；
分析二：
双肺弥漫大小不等结节状密影，大部分可见囊变，以双下肺及中外带病灶较密集，双肺多发转移的诊断应该没问题，但是在原发灶方面还有要思考的地方。
首先我们复习一下肺癌肺内转移。
肺癌肺内转移的途径主要有血行转移、淋巴道转移、支气管播散和混合性转移。
血行性转移是主要的转移途径，多数是侵犯肺动脉，然后在进入肺内，也可以先侵犯肺静脉，然后经左心—主动脉—支气管动脉再进入肺，双肺表现为多发结节，以双下肺和双肺中外带明显；淋巴道转移肺内表现有肺间隔不规则增厚（癌性淋巴间隔浸润），典型者从肺门向外周放射性突出，肺内可出现多发小结节，多在2mm左右，主要分布在血管束、小叶间隔和胸膜下，可有纵隔淋巴结肿大；支气管播散表现为双肺中、内带沿支气管走行大小不等小结节状密影。
本病例符合血行性转移的特点。
肺癌肺内转移一般表现为实性结节，而囊性结节较少见，主要是黏液腺癌的转移；而其它囊性转移结节的原发瘤多见于来自消化系统和生殖系统的腺癌，男性前者多见，女性后者多见。
本病例患者为老年患者，在考虑肺癌肺内转移的同时还应该排除一下消化道特别是结肠癌转移的可能性。
分析三：
影像表现：左肺下叶外基底段可见密度增高的结节样病灶,边界不规则，内有空洞,与胸膜粘连，边缘可见长毛刺；双肺可见散在、多发小结节,多处于血管旁，形态各异，大小不等，部分结节含空洞；纵隔淋巴结肿大
诊断：1、左下肺癌伴双肺转移
2、双肺转移瘤
鉴别诊断：
1、肺结核；结节特点不符合粟粒性肺结核表现
2、真菌感染：临床证据不充分。