肱骨近端的三角肌胸大肌入路
内固定治疗肱骨近端三、四部分骨折
内蒙古中医药摘要：目的：总结内固定治疗肱骨近端三、四部分骨折的方法及疗效。
方法：2004年6月～2007年12月间，采用内固定治疗的肱骨近端三、四部分骨折42例，其中24例使用的肱骨近端内锁定系统-PHILOS 钢板（proximal humeral internal locking system ，PHILOS ），AO-LPHP12例，肱骨近端解剖型钛钢板6例。
36例（85.7%，36/42）获得平均15.3个月的随访，其中男17例，女25例，年龄31～86岁，平均67.8岁。
本组Neer 分型：三部分骨折30例，四部分骨折12例，其中4例骨折线延伸至肱骨干中段。
均为新鲜骨折。
手术采用三角肌、胸大肌间隙入路。
术后第3天肩关节适量被动活动，1周后适量主动及被动活动，2周后加强主动及被动活动功能锻炼。
结果：本组术后无血管、神经损伤及肩关节脱位，术后均无感染，伤口一期愈合。
术后X 线片显示骨折解剖对位27例，接近解剖对位15例。
36/42例（85.7%）获得随访，随访时间6～28个月，平均15.3个月，骨折均愈合，平均愈合时间11.6周（10～16周）。
无内固定松动、断裂及锁钉穿透股骨头发生，3例肱骨头轻度内翻、后倾愈合。
3例X 线片检查疑似存在肱骨头缺血坏死。
Neer 评分：优14例，良12例，可10例，优良率72.2%。
结论：大部分肱骨近端三、四部分骨折或骨折脱位患者，选择有效的内固定物尤其是锁定接骨板，尽量保护肱骨头的血供，肩关节的活动和功能均能获得满意的结果。
关键词：肩骨折；骨折固定术；肱骨近端锁定接骨板中图分类号：R687.3文献标识码：B文章编号：1006-0979（2012）02-0096-02内固定治疗肱骨近端三、四部分骨折饶志涛*王树青*王家骐*闵晓辉*俞光荣**上海同济大学附属同济医院骨科（200065）2011年11月21日收稿肱骨近端骨折为常见损伤，约占全身骨折的4～5%，大部分发生于老年患者。
肱骨骨折钢板类型
肱骨骨折钢板的类型多样，取决于骨折的类型和固定的需要。
对于无移位或轻微移位的肱骨近端一部分骨折，通常采用保守治疗。
对于二、三、四部分骨折，则可能需要切开复位内固定术，其中常用的内固定方式包括克氏针、T形钢板、三叶草钢板、张力带钢丝及肱骨近端解剖钢板。
然而，这些传统钢板存在一些问题，如体积大、需广泛剥离组织、对肩袖损伤严重、对结节复位固定不准确、不牢固等，可能导致肩峰撞击综合征、螺钉松动、骨折再移位、骨不愈合、肱骨头坏死等并发症。
因此，近年来设计出了一些新型的钢板，如肱骨近端锁定钢板，这种钢板是根据肱骨近端解剖形状设计的，具有成角稳定性，通过带锁螺钉与钢板的稳定来对骨折整体进行加压，无需对钢板进行精确的塑形。
另一种钢板是LPHP，这是一
种遵循了BO原则的微创钢板，具有内固定支架功能，有支
持和成角稳定作用，适合于骨质疏松和复杂粉碎性骨折。
此外，对于肱骨近端粉碎性骨折，通过三角肌胸大肌入路，内侧支撑钢板很难有效维持复位，此时可以考虑使用低切迹的内侧铰链钢板与肱骨锁定钢板相结合，这种组合不需要对周围的软组织进行广泛剥离，能够帮助患者获得良好的预后。
经三角肌与三角肌胸大肌入路治疗NeerⅡ、Ⅲ型老年肱骨近端骨折的效果比较
经三角肌与三角肌胸大肌入路治疗NeerⅡ、Ⅲ型老年肱骨近端骨折的效果比较*杨景瑞① 程进① 【摘要】 目的：探讨经三角肌与三角肌胸大肌入路治疗NeerⅡ、Ⅲ型老年肱骨近端骨折的效果。
方法：选取2021年1月—2022年12月景德镇市第一人民医院收治的48例NeerⅡ、Ⅲ型老年肱骨近端骨折患者，按照不同的手术方式分为观察组（经三角肌入路）和对照组（经三角肌胸大肌入路），各24例。
对比两组手术情况、肩关节功能、凝血指标和疼痛程度。
结果：观察组术中出血量少于对照组，骨折愈合时间和手术时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
观察组术后1、6个月Neer肩功能评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
观察组术后3 d凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）均低于对照组，观察组FIB较术前降低，对照组FIB较术前升高，观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
观察组术后3 d疼痛数字评价量表（NRS）评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：NeerⅡ、Ⅲ型老年肱骨近端骨折患者选择经三角肌入路方式进行手术，能够缩短手术时间和骨折愈合时间，减少术中出血量，有利于肩关节功能恢复，改善凝血指标及疼痛程度。
【关键词】 经三角肌胸大肌入路 疼痛程度 经三角肌入路 肩关节功能 老年肱骨近端骨折 Comparison of Efficacy of via Deltoid and Deltoid Pectoralis Major Approach in the Treatmentof Neer Type Ⅱ and Ⅲ Proximal Humerus Fracture in Elderly Patients/YANG Jingrui, CHENG Jin. //Medical Innovation of China, 2024, 21(01): 001-004 [Abstract] Objective: To investigate the effects of via deltoid and deltoid pectoralis major approach in thetreatment of Neer type Ⅱ and Ⅲ proximal humerus fracture in elderly patients. Method: A total of 48 elderly patientswith Neer type Ⅱ and Ⅲ proximal humerus fracture admitted to Jingdezhen NO.1 People's Hospital from January2021 to December 2022 were selected and divided into the observation group (via deltoid approach) and the controlgroup (via deltoid pectoralis major approach) according to different surgical methods, with 24 cases in each group.The situation of surgery, shoulder joint function, blood coagulation indexes and the degree of pain of two groupswere compared. Result: The intraoperative blood loss in the observation group was lower than that in the controlgroup, the time of fracture healing and operation were shorter than those in the control group, the differences werestatistically significant (P<0.05). 1 month and 6 months after surgery, the scores of Neer shoulder joint function in theobservation group were higher than those in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05).3 days after surgery, the prothrombin time (PT) and activated partial thromboplastin time (APTT) of the observationgroup were lower than those of the control group, the fibrinogen (FIB) of the observation group was lower than thatbefore surgery, the FIB of the control group was higher than that before surgery, that of the observation group waslower than that of the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). 3 days after surgery, thescore of pain numerical rating scale (NRS) in the observation group was lower than that in the control group, thedifference was statistically significant (P<0.05). Conclusion: The proximal humerus fracture in elderly patientswith Neer type Ⅱ and Ⅲ choose the deltoid approach can shorten the time of fracture healing and surgery, reducethe intraoperative blood loss, and is conducive to the recovery of shoulder joint function, improve blood coagulationindexes and the degree of pain. [Key words] Via deltoid pectoralis major approach Pain degree Via deltoid approach Shoulder jointfunction Proximal humerus fracture in elderly*基金项目：江西省卫生健康委科技计划项目（202212036）①景德镇市第一人民医院创伤中心骨科 江西 景德镇 333000通信作者：杨景瑞- 1 - 肱骨近端骨折是骨科占比较大的疾病之一，老年患者是其主要群体，随着我国老龄化问题的加剧，发病率呈逐年上升趋势，占老年骨折的8%~10%[1]。
图说经典手术：肱骨近端骨折钢板内固定术
图说经典手术：肱骨近端骨折钢板内固定术肱骨近端骨折是常见的损伤，在所有骨折中约占4-5%，65岁老年患者常伴有骨质疏松症。
切开复位内固定目前是肱骨近端骨折应用非常广泛的治疗方式。
本图文详解较为常见的三角肌胸大肌间隙入路肱骨近端骨折钢板内固定术。
分型肱骨近端骨折AO分型可分为A、B、C型：A型包括关节外骨折，即2段骨折（简单的结节撕脱和外科颈骨折）B型为2处或3段骨折肩关节脱位的外科颈骨折，一个结节骨折；C型包括合并或不合并肩关节脱位的解剖颈骨折。
适应症1.移位以及不稳定的二部分骨折，三部分骨折和四部分骨折；2.涉及肱骨干的近端骨折。
禁忌症1.稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折；2.肱骨头劈裂或者粉碎性骨折；3.存在严重的基础疾病，身体情况差；4.局部软组织感染。
手术步骤本病例是左侧肱骨近端外科颈骨折不伴肌腱的断裂。
1.体位：取沙滩椅位或仰卧位。
2.行消毒铺巾，露出患肢肩关节以下部分，左手绑无菌绷带。
3.切口：采用三角肌胸大肌间隙入路，从喙突外侧边缘开始做直线式皮肤切口，直到肱骨三角肌粗隆部位。
4.暴露三角肌，胸大肌界面及其间沟。
5.切开间沟筋膜，显露并保护头静脉。
6.拉钩将头静脉牵向外侧。
7.分离胸锁筋膜和松解近端的喙肩韧带。
8.以骨膜剥离子钝性分离肩峰下和三角肌下的间隙。
9.分离三角肌远端止点的前1/2将三角肌钝性牵开。
10. 冲洗血肿。
11. 复位外展内旋肩关节。
12. 点式复位钳固定。
13. 放置锁定钢板。
14. 使用2.5mm钻钻入骨折线远端的第一个螺钉孔（需打穿对侧皮质）。
15. 测深钻孔的深度。
16.用自攻钉攻丝，并用螺丝刀拧入螺丝钉。
17. 于骨折近端拧入第二颗螺钉以固定骨折部位。
18. X-RAY确认钢板放置合适。
19. 取下点式复位钳。
20. 拧入其余螺钉。
21. 拍片确认。
22. 脉压冲洗枪冲洗伤口。
23. 手术刀切开引流管切口，用止血钳放置引流管。
24. 缝合筋膜。
25.缝合皮肤以及皮下组织。
肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折
手术技巧——手术入路
标记肩峰和锁骨的外缘、喙突、肩锁关节 的体表解剖标志。解剖学研究已经证明腋 神经的解剖位置位于上肢中立位时肩峰下 缘大约6.5cm处（5.8cm）。
肩峰前外侧入路的体表标识及切口位置
通过近端手术窗从三角肌前侧和中间肌间 隙直接切开
手术技巧——手术入路
远端切口 在三角肌粗隆处做远端切口，和近端切口在同
骨折等需慎重使用该方法。
手术技巧——体位
作者倾向于患者仰卧于可透视的手术床， 将图像增强器放在患者对侧。
在患者胸部后方垫上软枕，要求在铺巾后 整个上肢能够自由活动以满足术中复位操 作和进行透视的要求。
患者仰卧位，C臂机和显示屏位于对侧
手术技巧——手术入路
经皮钢板固定技术使用标准的锁定钢板， 有限切开软组织，术中不需要使用特殊的定 位装置。
背景
加拿大魁北克省George Y医生使用经皮钢板固 定治疗肱骨近端骨折的目的是减少软组织切开， 避免切开复位内固定广泛暴露可能导致的肱骨 头坏死，并为肢体早期活动提供足够的稳定固 定。
美国加利福尼亚州Huntington纪念医院的Mark Jo教授对肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折的 手术方式和技巧进行了详细介绍。
通过近端手术窗插入Cobb剥离器进行间接复位 将肱骨头从肱骨干上牵开以获得内侧肱骨距的稳定
肱骨近端2部分骨折的复位及固定操 作步骤
手术技巧——复位技巧
外翻型骨折 由于内侧软组织可作为铰链，从内侧向前外侧用力推挤就可复
位外翻嵌插型骨折。需要注意保持肱骨头和肱骨干内侧软组织 的完整。使用例如剥离子之类的工具纠正骨折嵌插，作者通常 喜欢插入拇指将骨折关节面骨折块向上轻度牵拉。 将肱骨头恢 复到130°的头颈角后，从肩关节后侧牵出大结节骨折块进行复 位，这有助于维持肱骨头骨折的复位。 残余的外翻畸形可以通过支撑肱骨头的解剖型钢板来完成纠正。 将钢板作为复位工具放置大结节上，同时可以增加骨折稳定性。 在远端手术窗使用传统3.5mm螺钉或者提拉装置使钢板和骨干 逐渐紧密接触。螺钉的长度一定要超过对侧第二层皮质，在后 期可以更换为短一些的螺钉。通过间接复位技术钢板可逐渐接 近骨干。在远端螺钉孔中插入克氏针（或第二枚皮质螺钉）防 止钢板旋转
肱骨近端骨折分型及治疗
• 旋肱前动脉沿着肩胛下肌 下缘向外于喙肱肌深面通 过，到达肱二头肌腱沟处， 并发出一条升支，于大结 节水平进入肱骨头。
• 弓状动脉位于肱二头肌长 头腱和肱二头肌腱沟的后 外侧几毫米处。
• 冈上肌、冈下肌、小 圆肌穿插附着于大结 节，可从后上方牵拉 骨折块。肩胛下肌附 着于小结节，可向内 侧牵拉骨折块。
二部分骨折 1. 外科颈骨折 2. 解剖颈骨折 3. 单纯大结节骨折 4. 单纯小结节骨折 5. 二部分骨折脱位
三部分骨折 外科颈骨折 大结节骨折 外科颈骨折 小结节骨折
四部分骨折 骨折累及上述四部分，外科颈、大结节骨折、小结节骨折 为肱骨近端骨折的严重类型。 Neer在2002年对该部分骨折添加了新的类型： ① 外翻压缩型骨折：其肱骨近端内侧软组织铰链相对完好
是否移位：
距离：1cm 成角：45°
根据四部分的关系分为： 未移位骨折（一部分骨折） 二部分骨折 三部分骨折：坏死率17% ～38% 四部分骨折：坏死率33% ～56% 肱骨头劈裂或压缩骨折
未移位骨折（一部分骨折） 肱骨近端骨折多为此类型，只要肱骨近端的骨折块移位＜
1cm或成角＜ 45°，无论骨折线是否多个部分，均为一部 分骨折
肱骨近端骨 折分型及治
疗
创伤骨科 李伟雄
肱骨近端骨折（PHF）是指包括肱骨外科颈在内及其以上部 位的骨折；占全身骨折的5%，常见于骨质疏松的老年患 者 ，随着人口老龄化，其发生率有逐渐增加的趋势。
多数PHF跟髋部骨折一样属于脆性骨折，约
占老年（大于等于65岁）骨折的10% 。
• 肱骨头的血供：旋肱前动 脉、旋肱后动脉
将肱骨上端4个组成部分即肱骨头,大结节,小结节和肱骨上 端。采用移位>1 cm或成角> 45°的标准,诊断几部分骨折 。否则不能认为是移位骨块。
肱骨近端及肱骨干骨折不愈合的治疗
摘要保守治疗肱骨近端骨折骨折不愈合的发生率在1.1%-10%，而肱骨中段该比例为5.5%。
当肱骨骨折保守治疗6-8周，而在X线并没有出现骨折进展愈合迹象时应当给予手术治疗。
近期的系列研究显示在肱骨近端骨折不愈合的病例中，超过90%的患者通过锁定钢板和自体骨植骨后均能得到顺利的愈合。
对肱骨近端骨折造成肱骨头坏死或肱骨头碎片不能有效固定的患者，肩关节镜可以作为姑息治疗手段。
对肱骨干骨折不愈合的患者，加压钢板+自体骨植骨仍是治疗的金标准，近期的研究支持对骨质减少的患者使用锁定加压钢板，双钢板固定，并行皮质骨支撑。
引言肱骨骨折约占所有类型骨折的5-8%。
对大部分的肱骨干骨折（>95%）和肱骨近端骨折(89.1%)，通常推荐采用保守治疗方法，部分患者保守治疗肱骨骨折可出现肱骨骨折不愈合或延迟愈合，因肱骨保守治疗和手术治疗骨折不愈合的原因相类似，因此对这类患者而言，再行手术治疗具有相当的挑战性。
肱骨骨折骨折不愈合的原因很多，包括生理（血供减少，吸烟，内科合并症）和机械（不充分的制动，骨折类型，骨折移位）方面等因素，在对患者进行保守治疗时要充分考虑到上述因素对骨折愈合的影响。
对肱骨骨折不愈合患者进行手术治疗的目标在于提供稳定的机械支撑，允许患者早期功能锻炼并创造有利骨折愈合的微环境。
目前治疗肱骨骨折不愈合的策略较多，但切开复位+加压钢板+自体骨移植仍是骨折不愈合治疗的金标准。
其他方法如近端萎缩性骨折不愈合髓腔内填植自体腓骨移植骨块，骨质减少骨折不愈合患者的双钢板治疗等也有文献报道和临床应用。
肱骨近端骨折不愈合肱骨近端骨折是骨科中较为常见的骨折类型，通常是低能量，非移位或少量移位的骨折类型。
对大部分患者而言，这类骨折均能通过保守治疗获得愈合，但对骨折术后6月内不愈合的患者往往可以产生较多影响。
Hanson等对124例肱骨近端骨折行保守治疗患者进行研究发现，在1年随访时，只有3%的患者因肱骨骨折不愈合需要行手术治疗。
肱骨近端骨折治疗进展综述
肱骨近端骨折治疗进展综述摘要：肱骨近端骨折是继髋部骨折、桡骨远端骨折后第三大常见的骨折，选择最合理的治疗方式来缓解肩关节疼痛，恢复肩关节功能是目前临床工作中所面临的主要问题。
文章分别从锁定钢板的内固定，经皮穿针内固定，髓内钉固定系统，切开复位内固定，人工股骨头置换术，反置式人工肩关节术等方面对肱骨近端骨折治疗进展进行了综述。
关键词：肱骨近端骨折；治疗方法；进展[中图分类号] R274.1 [文献标识码] A 文章编号：肱骨近端骨折是继髋部骨折、桡骨远端骨折后第三大常见的骨折，占所有骨折的4%~5%，在人群中的总发病率为6.6/1000，60 岁以上老年骨质疏松患者约占3/4，女性是男性的3 倍。
伴随肱骨近端骨折发生率不断升高，选择最合理的治疗方式来缓解肩关节疼痛，恢复肩关节功能是目前临床工作中所面临的主要问题。
肱骨近端骨折的治疗理念近年来有所发展，主要包括：（1）以锁定钢板为代表的内固定；（2）经皮穿针内固定；（3）髓内针固定；（4）切开复位内固定；（5）人工股骨头置换术；（6）反置式人工肩关节术。
本文就各种手术的进展等相关研究综述如下。
1.锁定钢板的内固定；针对肱骨近端粉碎性骨折，肱骨近端锁定钢板其优势在于具有角稳定性，螺钉与钢板形成一个独立的单元，更有利于骨－螺钉界面的稳定，而不是通过骨与钢板间的摩擦力获得稳定，从而改善了骨折愈合率。
肱骨近端锁定钢板其形状与肱骨近端解剖学形态相符合，术中锁定钢板固定时不需要过度剥离软组织及骨膜，避免破坏了肱骨头血供。
同时，由于它具有良好的角度稳定性、侧壁支撑作用以及良好的应力分散效果，螺钉与钢板之间牢固锁定，使得整个内置物抗拔出能力明显优于传统的加压钢板。
而稳定的生物力学作用，让患者早期能够进行肩关节功能锻炼，可以有效地预防肩关节粘连等并发症，肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折国内外均有相关报道，均收到了良好的效果。
2. 经皮穿针内固定经皮穿针内固定适用于不稳定的二部分骨折和一些三、四部分骨折，其优点是采用微创技术，创伤小，失血少，疤痕形成小，可以避免骨折周围软组织和骨膜的过度剥离，能最好地保护骨折周围的血运，有利于骨折愈合，降低肱骨头坏死和其他并发症的发生率，能够很好地维持骨折对位和稳定性。
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1、适应症
三角肌胸大肌间隙入路（前方）可用来处理几乎所有的肱骨近端骨折，也是最常用的手术入路，特别适合翻修手术。
2、解剖：
神经血管结构
应熟悉以下神经血管的走行
•头静脉
•旋肱前动脉
•旋肱前动脉升支
•旋肱后动脉
•肌皮神经
•腋神经
当有过度牵拉的时候，有可能会对更远处的神经血管结构（例如，臂丛神经）造成风险。
3、皮肤切口：
体表解剖标志
前路经胸大肌三角肌间隙入路的解剖标志是：
A) 喙突
B) 肱骨近端骨干（腋下水平）
这些标志可以很容易的触及
4、皮肤切口
在喙突及肱骨近端骨干之间做一个12-14cm长的切口，切口的形状可以是直的或弯曲的。
如行关节置换术，可首选垂直切口（虚线）。
5、三角肌胸大肌间沟及头静脉的显露
三角肌胸大肌间沟及头静脉的显露：三角肌胸大肌间沟伴有头静脉。
可以这样识别这些结构：
•肌纤维的走行
•头静脉自身
•静脉有脂肪组织包裹
如果不确定，就在近端或是皮肤切口远端止点处寻找三角肌胸大肌间沟。
（三角肌胸大肌间沟在这两个位置更为明显一些，适合用于翻修手术。
）
6、对三角肌胸大肌间沟进行解剖：
向内侧或外侧牵开头静脉，沿着肌间沟打开。
向外侧牵开，更符合血液回流的方向。
但术中的拉钩有可能对血管造成损伤。
在任何情况下，头静脉应予保留，以为了减少上肢术后的水肿。
如果没有按肌间沟入路走行，而是少量劈开三角肌，则有可能造成少量三角肌的功能丢失。
在三角肌胸大肌肌肉之间及下面钝性分离，以显露胸锁筋膜。
7、暴露
辨认喙突及联合腱。
自联合腱的外侧及喙肩韧带的下方切开胸锁筋膜。
8、用一个三角拉钩（改良的Hohmann拉钩）向侧方牵开三角肌，用一个Langenbeck牵开器牵开联合腱。
肌皮神经自喙突远端2.5cm处进入喙肱肌。
牵开器放置在联合腱下能导致神经损伤；因此需要避免过度牵拉。
暴露肱骨近端，并确认解剖标志（肩胛下肌腱，小结节，二头肌腱及其间沟，大结节）。
评估的骨折的形态。
如果三头肌下方的滑囊有血块形成，可能需要切除，以为了显露肱骨头。
在切口远端处，暴露胸大肌。
注意：腋神经的损伤
要小心牵开器的位置（Roux或是Hohmann拉钩），主要是为了防止腋神经的损伤。
9、提示：
•使用一个三角拉钩可能有助于肱骨近端显露。
•部分切开三角肌和/或胸大肌的止点，术区的显露会增加。
•外展肩部以减低三角肌的张力，更易牵开术区。
10、前方切开肩关节囊
对于解剖颈的骨折（C1.3或C3.1），可能需要从前方切开肩关节囊直视下复位。
通过对喙突的截骨，可将喙肱肌及二头肌翻转，以增加术区的显露。
可在截骨之前，预先在喙突钻孔，以便于固定。
11、小心肌皮神经及在下面的臂丛神经，避免过度牵拉。
12、辨认肩胛下肌腱，并在腱腹联合外侧做垂直切口。
要注意腋神经应位于肩胛下肌的远端和肱骨近端的内侧。
13、掀开肩胛下肌，并在关节囊上做一垂直切口以进入关节。
通过缝合关节囊及肩胛下肌来修复切开的关节。
利用螺钉或是缝线来修复喙突。
14、伤口缝合
手术后伤口冲洗。
可在三角肌的下方留置一枚引流。
缝合三角肌筋膜，皮下组织和皮肤。