Cushing 综合征

（2）大剂量DXM抑制试验：在小剂量 DXM抑制试验的基础上(不受抑制)，为 进一步鉴定其病因和定位，可将DXM量 加至2mg，q6h，连续两天，若仍不受 抑制，提示肾上腺自主性腺瘤、癌或异 位ACTH分泌综合征。若能被抑制50%以 上，考虑垂体性Cushing病。
3. 血 浆 ACTH 测 定 ： 有 病 因 诊 断 价 值 ， 若 ACTH呈正常高值或明显升高，即ACTH依 赖性；若降低或测不出提示为非ACTH依 赖，即可能为肾上腺皮质腺瘤或增生。
HDDST
被抑制 不被抑制
不被抑制
被抑制
↓
单纯性肥胖
↓
——B超、CT或MRI——
↓
肾上腺皮质增生（Cushing病）
肾上腺肿瘤或异位ACTH综合征 血ACTH及相关肽测定搜寻异位瘤
ACTH及相关肽增高和/或有异位肿瘤
↓
异位ACTH综合征
ACTH及相关肽减低——无异位肿瘤 肾上腺肿瘤
↓
尿17ks或血尿DHEA测定

临床分二型： 1 ) 缓慢发展型:肿瘤恶性度较低,如类癌, 病史可数年，临床表现及实验室检查类 似依赖垂体ACTH的Cushing 病 2 ) 迅速进展型:肿瘤恶性度高，发展快， 临床不出现典型Cushing 综合征表现， 血ACTH、血尿皮质醇升高特别明显。
（三）肾上腺皮质腺瘤
约占 Cushing 综合征的 15%~20% 多见于成人，男性相对多见 起病缓慢，病情中等度，多毛及雄性激 素增多表现少见。
（二）异位 ACTH 综合征
由垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH,刺激肾上腺皮 质增生,分泌过量的皮质类固醇所致。

约占Cushing 综合征的 10% 以上 引起异位 ACTH 综合征的肿瘤按发病顺序依 次为：肺癌（小细胞性或燕麦细胞性）、支气 管类癌、胸腺癌、胰腺癌（胰岛细胞癌、类 癌）、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、神经节细 胞瘤、甲状腺髓样癌及其它较少见肿瘤（如卵 巢、睾丸、前列腺、乳腺、甲状腺、肾、胆囊、 食管、胃、阑尾、肛管等）。
不增高或稍增高
肾上腺腺瘤 肾上腺癌
显著升高
(四)不同病因 Cushing 综合征的鉴别诊断
六、鉴别诊断

1.单纯性肥胖
可有高血压,糖耐量减低,月经稀少,痤疮,多毛
等类Cushing表现,但血皮质醇不升高,仍保 持昼夜节律.

2.2型糖尿病
也常有高血压,糖耐量减低,肥胖,24小时尿
17-OHCS轻度升高,但血皮质醇正常.
（一）血和尿中肾上腺皮质激素及其代谢产物的测定
正常皮质醇昼夜节律

1.血浆总皮质醇(F)测定 大多数患者的清 晨血皮质醇可在正常范围或轻度升高， 夜间睡后1h几乎总是升高，失去正常的 节律。但许多因素可影响其测定值，如 各种应激、某些药物 (糖皮质激素、雄激 素类及口服避孕药等) 和严重肝、肾功能 不良等。

（四）肾上腺皮质癌

占 Cushing 综合征的 5% 以下 病情重，进展快 瘤体积大，多在100克以上，直径约5~6厘米 或更大。 临床上有重型Cushing综合征表现，伴显著高 血压、低血钾（与去氧皮质酮增多有关），可 同时产生雄激素，女性呈多毛，痤疮、阴蒂肥 大；可有腹痛、背痛、侧腹痛，体检可触及肿 块，左侧者可使肾向下移，转移至肝者伴肝大。

3.乙醇相关性 Cushing 综合征（假性 Cushing 综合征)
可出现假Cushing综合征的症状,血尿皮质醇增加,
不能被小剂量DXM抑制,戒酒一周后生化异可消失.

4.抑郁症
尿游离皮质醇,17-酮,17-羟可增高,但无Cushing综
合征的症状.

5.其他
神经性厌食、多囊卵巢综合征等
五、诊断要点

（一）确定诊断
首先确定皮质功能是否亢进，即是否存在血浆皮质
醇水平过高 (功能诊断)，当确定为皮质醇增多症后， 则需进一步明确病因及原发病变的部位 (病因和定 位诊断)。

（二）功能诊断
患者若有典型的临床表现，则提示可能为本症，但
确诊仍需实验室检查证实：如血皮质醇(F)增高；正 常昼夜节律消失；UFC增高；尿17-OHCS、17-KS 增高；小剂量DXM不受抑制等。
2.地塞米松(DXM)抑制试验

（1）小剂量DXM抑制试验：主要用于本症 与下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴功能正常的 其他疾病，如原发性(单纯性)肥胖症的鉴别 诊断。本法是筛选和诊断本症快速而可靠的 试验。 小剂量DXM 0.25 mg，q6h，连续两 天。在试验前先抽一次晨8点皮质醇作为对 照值。两天后再抽血一次，若抑制50%以上， 考虑为本症。
Cushing 综合征

Cushing 综合征(Cushing’s syndrome)，又 称皮质醇增多症，主要是由于下丘脑－垂体功 能紊乱或垂体腺瘤引起双侧肾上腺皮质增生， 或肾上腺本身的肿瘤使皮质醇过量分泌所致。 典型的临床症群是皮质醇过多造成的代谢紊乱 引起的，主要表现为满月脸，向心性肥胖，多 血质，皮肤紫纹，血糖、血压升高，骨质疏松， 对感染抵抗力降低等。本症多见于成年女性。 男性与女性之比为１：3~8。
三、各类型分述
（一）依赖垂体 ACTH 的 Cushing 病 最常见，约占 Cushing 综合征的 70%：多见 于成人，女多于男，儿童青少年亦可患病 发病环节大部分在垂体，切除微腺瘤可治愈； 其余为下丘脑功能失调，切除微腺瘤后仍可复 发。 ACTH微腺瘤并非完全自主性，可被大剂量地 塞米松抑制，也可受 CRH 和 / 或血管加压素 兴奋。
（三）影像学检查
1.肾上B超 ：可发现大多数肾上腺肿瘤，应作为首 选。若肿瘤较小时，应进一步作CT或MRI。 2.垂体CT或MRI ：常应用垂体瘤的诊断，因垂体 分泌ACTH的腺瘤80%～90%为微腺瘤，故一般 需采用蝶鞍加强的CT或MRI，2～3mm连续断层 扫描，一般能检出直径在4～5mm以上的肿瘤， 检出率可在60%以上。
（三）病因和定位诊断
应首先测定血ACTH值来区分ACTH依赖性
或非依赖性，必要时作大剂量DXM抑制试 验、CRH兴奋试验或甲吡酮试验。 最后作 垂体、肾上腺B超、CT或MRI。
临床症状疑诊Cushing综合征
先测17-OHCS UFC 血浆皮质醇
↓
LDDST（小剂量DXM抑制试验）
↓ Cushing综合征 ↓
肾上腺腺瘤：
手术切除，术后较长期服激
素替代治疗 肾上腺腺癌： 早期手术治疗，未能根治或 已转移者药物治疗
不依赖小结节性或大结节性双侧肾上腺增生
1). 双侧肾上腺切除 2). 术后激素替代
•肾上腺皮质类固醇激素生物合成的主要途径 •每一阶段反应所需的酶位于左侧,当一种酶缺乏时,激素形成受阻断,用虚线表示
一、Cushing 综合征分类



依赖 ACTH 的 Cushing 综合征： 垂体性 Cushing 综合征 (Cushing 病 ) 异位 ACTH 综合征 不依赖 ACTH 的 Cushing 综合征 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌 不依赖 ACTH 的双侧肾上腺小结节性增生(Meador 综 合征 ) 不依赖 ACTH 的肾上腺大结节性增生 附：医源性Cushing综合征；亚临床Cushing综合征 等
（六）不依赖 ACTH 的肾上腺大结节性增生
双侧肾上腺增大，重量由24克到500克 或更多，含有多个直径在5毫米以上的良 性结节，一般为非色素性的，部分患者 为色素性的。 病因不明，并非由于ACTH分泌过多， 垂体CT MRI无异常发现。

四、实验室检查

血浆皮质激素及其代谢物浓度增高是确诊 本症的基本依据，但对临床表现不典型的 轻、中度或早期患者常需结合各种动态试 验，才能作出正确诊断。
（五）不依赖 ACTH 的双侧肾上腺小结节性增生



又称 Meador 综合征 或原发性色素性结节性 肾上腺病。 多为儿童或青年 一部分表现同一般Cushing综合征，另一部分 可伴有 Carney综合征，为家族性，显性遗传， 往往伴有面、颈、躯干皮肤及口唇、结膜、巩 膜色素着色斑及蓝痣，还可伴皮肤、乳房、心 房粘液瘤，睾丸肿瘤，垂体生长激素瘤等。 血中测不到ACTH或很低，大剂量地塞米松不 能抑制。

3). 垂体大腺瘤者须手术切除肿瘤 . 4). 影响神经递质的药物：溴隐亭、赛庚啶、 丙 戊酸钠等

5). 如上述无效可用阻滞肾上腺皮质 激素 药:
双氯苯二氯乙烷 ( 米托坦 ) (2) 美替拉酮 (3) 氨鲁米特 ( 氨基导眠能 ) (4) 酮康唑
(1)

6). 必要时行双侧肾上腺切除术，术后激 素治疗。
4.甲吡酮试验

主要用于鉴别本症为垂体性还是肾上腺性。
正常人口服甲吡酮后，17-OHCS较对照值增高
100%，而血浆皮质醇浓度降至对照值的1/3以下， 由垂体ACTH瘤引起者，服甲吡酮后皮质醇合成减 少，使ACTH分泌进一步增加，并刺激双侧肾上腺 皮质，故血浆ACTH、11-脱氧皮质醇或尿17OHCS均显著增加。而肾上腺皮质腺瘤或癌，因其 自主性分泌大量皮质醇，抑制了垂体ACTH的分泌， 同时其周围正常的肾上腺皮质已严重萎缩，故异位 ACTH分泌综合征或肾上腺非ACTH依赖性肿瘤等， 均对甲吡酮无反应。
二、临床表现
临床表现主要是由于皮质醇分泌过多，引 起代谢障碍和对感染抵抗力降低等所致。

向心性肥胖、满月脸、多血质：向心性 肥胖为本病特征—“满月脸”、“水牛背”、 四肢相对瘦小;多血质。

全身及神经系统；肌无力， 常有不同程 度的精神、情绪变化如情绪不稳定、烦 躁、失眠，严重者精神变态，个别发生 类偏狂.


ACTH微腺瘤（直径 <10mm）最多见，约占 Cushing 病的80% 。 约10% 的患者为 ACTH大腺瘤：表现为垂体 瘤占位症状及视交叉压迫的表现，侵蚀蝶鞍， 并可向鞍外伸展。部分为侵袭性，侵犯邻近组 织；少数为恶性肿瘤，可远处转移。 少数患者表现为 ACTH细胞增生，可能为下丘 脑功能紊乱， CRH分泌过多或是蝶鞍附近神 经系统肿瘤或其他部位肿瘤分管脆性增加，轻 微损伤即可引起瘀斑， 下腹两侧、大腿外侧 等处出现紫纹，手、 脚、指甲、趾甲、肛 周等处出现真菌感染， 皮肤色素沉着等，异 位 ACTH 综合征者 及较重Cushing 病 患者皮肤色素沉着加 深。