延髓病变讨论
疑难护理病例讨论记录
（3）合理用氧
（4）呼吸兴奋剂的应用
（5）酸碱失衡及电解质紊乱的处理
（6）支持治疗
2：密切观察
（1）呼吸困难时的节律、频率
（2）紫绀：观察口唇吸氧后的表现
（3）神志的改变：患者出现烦躁不安、神志恍惚、昏迷、双侧瞳孔缩小和颅内压升高的表现
（4）心血管系统的改变：心动过速、过缓，心律不齐、血压升高或降低
11.抬高水肿的下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。
12为改善肾血流，遵医嘱泵入小剂量多巴胺。
13、遵医嘱输入白蛋白。
14、遵医嘱给予鼻饲肠内营养液。
15呕吐时头偏向一侧或侧卧位，防止误吸。
此次查房目的：系统学习呼衰及急性脑梗塞相关知识,讨论该病人的护理措施
查房（讨论）记录：
责任护士xxx：我来讲一下呼衰概念
5：肺血管疾病：如肺动脉栓塞。
6：神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患：脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢。
护士xxx：我来讲一下呼衰的分类：
1：按动脉血气结果分为两种类型
1型呼衰：缺氧而无二氧化碳储留（氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压降低或正常）
2型呼衰：缺氧伴二氧化碳储留（氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压大于50mmHg）
6、营养失调：与患者鼻饲饮食营养摄入不均有关
7、有误吸的危险与意识障碍留置胃管有关
已采取的护理措施：
1、严密观察病人电解质变化情况。
2、准确统计病人出入量，异常时及时报告医生。
3.体温超过38.0℃，报告医生，遵医嘱给予物理或药物降温。
4.出汗后更换衣物，注意保暖。
5观察痰液颜色、量及性质。
6.保持室内空气新鲜，每日通风2-3次，每次30分，注意保暖。
图文解析延髓梗死的临床特点及预后的研究进展
图文解析延髓梗死的临床特点及预后的研究进展中外医疗神经病学医学网作者：邓青,刘佳,杨君素延髓(medulla oblongata)位于脑干下端,连接脑桥和脊髓,是人类的生命中枢,其血供较中脑、脑桥丰富。
延髓解剖结构复杂,神经纤维密集,血管血供复杂,发生缺血损害时临床表现复杂多样,且容易累及呼吸中枢导致预后差。
延髓梗死分为外侧梗死( lateral medullary infarction, LMI) 和内侧梗死( medial medullary infarction,MMI),其中延髓外侧梗死(LMI)为延髓梗死的常见类型,占延髓梗死的75%。
延髓梗死的临床表现与梗死部位相关,依据不同梗死部位及出现的不同临床表现命名为各类延髓梗死综合征,其预后差异较大,与血栓形成的部位、侧支循环的建立、临床治疗及并发症均密切相关。
近年来随着人们关注度的提升及影像学技术的发展,各类延髓梗死的报道逐渐增多,主要集中于不典型症状、少见延髓综合征及其预后的报道,对指导临床早期诊断、精准定位、个体化评估、治疗及预测预后具有重要意义。
为加深对延髓梗死的认识,该文就各延髓梗死综合征的临床特点及预后的研究进展做一综述。
延髓(medulla oblongata)含有较多密集的神经核及神经纤维,包括舌下神经、皮质脊髓束、脊髓丘脑束、疑核、前庭神经核、网状纤维、三叉神经脊束核、脊髓小脑束、内侧丘系等。
延髓主要血供来源于双侧的椎动脉、小脑下后动脉、脊髓前动脉、脊髓后动脉及其发出的分支,包括前内侧支(也称旁正中支)、前外侧支、外侧支和背侧支,且侧支循环丰富。
根据血供的分布,可将延髓分为腹内侧、腹外侧、外侧和背侧 4 部分。
在影像学矢状位可将延髓分为 3 部分: 上段为延髓脑桥沟至小脑下脚,中段为小脑下脚至下橄榄,下段为下橄榄至枕骨大孔。
延髓解剖结构复杂,神经核团及纤维分布密集,导致延髓梗死临床表现复杂多样,尤其 MMI 临床表现大多不典型,误诊率高。
双侧延髓内侧梗死1例报告及分析
患者 ， 女， ６ ４岁 。因 “ 头晕 伴右 侧肢 体活动 不灵 ２ ｄ ， 加
重７ ｈ ” 于２ ０ １ ６年 ５月 ２日 入 院。该 患入 院前 ２ ｄ无 明显诱 因出现头晕 ， 伴 天旋地转感 ， 不敢 睁眼 ， 伴恶 心 、 呕吐， 呕 吐物
为胃内容物 ， 同时出现 右侧肢 体 活动不 灵 ， 表现 为右 上肢 尚
总结 的我 国 １ ９ ９ ０—２ ０ １ ２年 公 开发 表 的 １ ４例 双侧 延髓 内侧
障碍 ， 双侧瞳孔等 大等 圆 ， 直径 约 ２ ． ５ ｍｍ， 双 眼 向右侧 注视
受限， 四肢肌张力 正常 ， 右 上肢 肌力 ４级 ， 右下 肢肌 力 ３级 ，
四肢腱反 射 对称 性 引 出， 无感觉障碍， 左侧 Ｃ ｈ ａ ｄ ｄ ｏ ｃ ｋ征 阳
性， 右侧 Ｃ ｈ ａ ｄ ｏ ｃ ｋ征 可疑 阳性 ， 余神 经 系统查 体未 见定位 体 征 。辅助检查 ： 当 日头部 Ｃ Ｔ （ ２ ０ １ ６年 ５月 ２日） ： 双侧半卵 圆 中心 、 放 射冠 、 基底 节 区及脑 干见 多发斑 点状 及斑 片状低 密 度影 。脑室 系统形 态 、 密度未 见异常 。中线 结构无移 位 。入 院２ ｄ查体 ： 意识 清楚 ， 构音 障碍 ， 双侧瞳孔等大等 圆 ， 直径约 ２ ． ５ ｍ ｍ， 双眼向右侧注视受 限， 双侧咽反射减弱 ， 四肢肌张力 降低 ， 双上肢肌力 ３级 ， 右下肢 肌力 ２级 ， 左 下 肢肌力 ３级 ，
可持 物 ， 尚可独立行 走 ， 未予 治疗 。入院前 ７ ｈ ， 醒后 发现右 侧肢体 活动不灵症状 加重 ， 表 现 为右上 肢抬起 费力 ， 需在他 人搀扶下行走 ， 伴有言语不 清及饮 水呛 咳 ， 无 意识障碍 ， 无尿 便 障碍 。既往 史 ： “ 高血 压病 史 ” １ ０ Ｙ ， 血压 最 高 达 ２ ２ ０ ／ １ ２ ０ ｍｍ Ｈ ｇ ， 口服“ 硝苯地平 片 、 卡托 普利 ” ， 血压控 制较差 ； “ 脑梗 死” 病史４ Ｙ ， 未遗 留明显后 遗症 ； 否 认糖 尿病 、 冠 心病病 史 ； 否认烟酒史 ； 入 院查体 ： 血压 １ ８ ５ ／ １ ２ ０ ｍ ｍＨ ｇ ， 意识清楚 ， 构音
病例讨论延髓背外侧综合征ppt课件
2021/5/12
复查3.0脑干薄层头颅MRI：1、右侧延髓异常信号，缺血性改变可能； 2、左侧半卵圆中心、双侧基底节区及小脑多发陈旧性腔梗；3、双侧脑室旁 缺血性改变；4、右侧上颌窦及蝶窦囊肿；双侧中耳乳突炎症。（2015-05-13， 江苏省中医院）
入院时见：患者神清，精神一般，头晕间作，体位改变时发作，右侧 额面部麻木，右侧头部疼痛，左侧肢体麻木，左下肢乏力，不能行走，饮水 易呛咳，声音嘶哑，言语尚清晰，无呕吐，无恶寒发热，无腹痛腹泻，食纳 可，夜寐欠安，偶有小便带血，大便正常。
专科检查：神志清，精神一般，言语尚清晰，视物模糊，右侧凝视， 粗测嗅觉正常，两耳听力正常，两侧额纹对称，右侧眼睑下垂，右侧瞳孔直 径约2.0mm，左侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射正常，眼球活动尚灵活，无眼 球震动，无明显口角歪斜，伸舌轻度右偏，无舌肌萎缩、震颤，右侧咽反射 减弱，颈软，无明显抵抗，脑膜刺激征（—）。四肢肌力肌张力正常，双侧 腱反射对称，病理征未引出，右侧颜面部及左侧半身痛温觉减退，肢体深感 觉未见明显减退。右侧指鼻试验欠稳、跟膝胫试验欠稳。定向力、理解力、 计算力、记忆力无明显异常。
合并症及并发症处理: 调整血压: 入院后视血压情况而定，血压<180/100mmHg不予处理，血压 >200/110给予适当降压，使血压控制在较高水平，以利于脑灌注而又不加重 心脑血管负担" 血糖>11.1给予降血糖药物"根据血脂情况选择适当的降血脂药" 控制肺部感染: 出现肺部感染应积极治疗，以免加重呼吸困难，可首先应用 三代头孢或三代喹诺酮类抗生素静滴，以后根据药敏实验调整用药" 心肌缺血与心律紊乱: 视情况给予硝酸酯类与抗心律失常药，病情严重患者 给予心电监护" 3、康复治疗: 吞咽康复训练，咽部冷热刺激，试吞咽冰淇淋样半固体食物， 逐步进食流质、半流质饮食"由于患侧肢体共济失调，初次行走时应注意安全 " 4、手术治疗: 1例伴大片小脑梗死患者手术治疗，清除梗死组织并大骨瓣减 压"
延髓为命门之探讨
２ １ 右 肾为命 门 ．
右 肾为命 门始 出至 《 经 ・ 十 九难 》， ： 肾 难 三 日 “
有 两脏 也 ， 左 为 肾 ， 为 命 门 。命 门者 ， 神 之所 其 右 精
舍也 ， 子 以藏 精 ， 子 以系 胞 。 肾 为先 天 之本 ， 男 女 ” 可
进 针过 深 可通过 枕 骨 大 孔 刺 伤 延髓 ， 损 伤 就会 危 若 及 生命 ， 见延 髓 在 机 体 生命 活 动 中 的重 要 性 。 因 可
一
内经 》 命 门者 目也” 孙 一奎 的“ 门 动 气 ” 说 等 。 众 多 的“ ， 命 学
医 家 从 功 能 、 置 等 不 同 的侧 重 点论 述 了命 门在 机 体 中 的 重 位 要 性 ， 这 个 重 要 性 与 延 髓 的特 殊 功 能 相 比较 ， 为 延 髓 很 将 认
中 医研 究
２１ ０ ２年 ７月 第 ２ ５卷
第 ７期
Ｔ Ｍ Ｒ ｓＪｌ ２ １ ｏ ．５Ｎ ． Ｃ ｅ．ｕｙ ０ ２Ｖ １２ ｏ７
抗 炎 抗 菌 作 用 ， 减 轻 结 肠 炎 症 反 应 ； 以 抑 制 可 可 Ｃ Ｘ２ 达 ， Ｏ ．表 改善 溃 疡 性 结肠 炎 高凝 状 态 ， 氧 化 。 抗 另外 ， 通过 兴奋 迷走 神 经 尚可 抑制 肠 管 平 滑 肌 的过
２ 命 门 与 肾
一
对 于脑 的重 要性 ， 黄 帝 内经 》 后 世 医 家都 有 《 及
定 的认识 ， 为 脑 在 人 的生 命 活 动 中非 常 重 要 。 认 《 枢 ・ 伦 》日 ： 脑 为髓 之 海 ， 输 上 在 于 其 盖 ， 灵 海 “ 其
下 在风 府 。 指 出脑 的部 位 所 在 。《 问 ・刺禁 论 》 ” 素
延髓背外侧综合征病例分析
病例分析患者，刘某，女，63岁，病例号558644主诉：头晕11天，加重伴意识不清5天。
现病史：患者11天前在家休息时突发头晕，视物旋转，伴耳鸣及恶心呕吐，为胃内容物，赴当地医院查头颅CT“未见异常”，予“阿魏酸钠片”等治疗，仍有阵发性头晕呕吐，每次持续1-3分钟，每天5-6次，无发热。
6天前头晕加重，呈持续性，站立及端坐不稳，向前后倒。
5天前出现睡眠增多，呼之尚能应答，言语不清、饮水呛咳。
急诊拟“脑梗死”予“醒脑静、舒血宁”等治疗。
症状无明显好转，收住入院。
既往史：高血压病史20余年，高血脂病史15年，有冠心病、心梗病史10年，长期服用阿司匹林片。
查体：T36.5℃, 嗜睡，双瞳孔不等大，右侧2mm，左侧3mm，对光反射灵敏，右侧眼裂较左侧小，眼球各向活动到位，向右侧视可见水平眼震，双额纹及鼻唇沟对称，右侧面部痛觉减退，构音不清，软腭上抬差，右侧咽反射差，伸舌居中，转头耸肩可，四肢肌力V级，双侧指鼻试验均不准，四肢腱反射对称（+），病理征未引出。
左侧偏身痛觉减退。
颈无抵抗，克氏征（－），布氏征（－）。
辅助检查：血生化：总胆固醇5.26mmol/L，低密度脂蛋白3.39mmol/L，血糖7.1mmol/L影像学：头颅CT：脑内多发腔隙性脑梗死头颅MRI：右侧延髓及小脑半球长T1T2病灶，DW相高信号（如图）。
考试要求：请学生汇报病例特点（15分）、定位诊断（15分）、定性诊断（10分）和鉴别诊断（10分），进一步检查和治疗原则（10分），并回答考官提问（40分）。
问题1.缺血性脑卒中患者急诊溶栓的病理学基础是什么?（20分）问题2.脑卒中延髓背外侧综合征是哪条血管病变引起？（20分）参考答案一、病例特点（15分）：1.老年女性，急性起病，既往高血压、高血脂、冠心病史。
2.患者休息时突发眩晕，逐渐加重，并出现站立不稳、意识障碍、吞咽障碍和构音障碍。
3.查体：嗜睡，双瞳孔不等大，右侧2mm，左侧3mm，对光反射灵敏，右侧眼裂较左侧小，眼球各向活动到位，向右侧视可见水平眼震，双额纹及鼻唇沟对称，右侧面部痛觉减退，构音不清，软腭上抬差，右侧咽反射差，伸舌居中，转头耸肩可，四肢肌力V级，双侧指鼻试验均不准，四肢腱反射对称（+），病理征未引出。
脊髓病变 疑难病例讨论 6月4日
（2021-03-23 华北石油总医 院）颈椎MRI： 颈椎退行性改 变；颈3-7椎 间盘突出，颈 5-7椎管略窄。
（2021-03-23 华北石油总医 院）颅脑MRI： 脑内少许小缺
血灶，老年性 脑改变。
（2021-03-23 华北石油总医 院）颅脑MRI： 脑源自少许小缺血灶，老年性 脑改变。
神经系统查体
• 神志清楚，言语流利，查体合作。记忆力、计算力、定向力 正常。脊柱无畸形，椎旁无压痛。双侧嗅觉、视力粗测正常， 视野粗测无缺损，眼底未窥入。双眼睑无下垂，眼裂正常，眼 球无凹陷，眼球向各个方向活动自如，无眼震。面部痛温觉对 称，张口下颌居中，咀嚼有力，角膜反射正常。双侧额纹对称， 双侧鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜。伸舌居中，无舌肌萎缩及 肌束颤动。双上肢肌力5级，肌张力正常，双上肢不自主抖动， 双下肢肌力5-级，肌张力正常，双下肢不自主抖动，以右侧为 著，四肢肌容积正常。双侧指鼻试验欠准确（考虑与肢体抖动 有关），双侧跟膝胫试验尚稳准，Romberg征检查阳性。肢体 痛温觉对称，双侧关节位置觉对称存在，双侧上肢音叉震动觉 对称存在，双侧髋关节以下音叉震动觉减退。双侧肱二、三头 肌反射减退，双侧膝腱反射、踝反射减退，无阵挛。双侧 Babinski征（-），Chaddock征（-）,Gordon征（-）,Oppenheim 征（-）。颈软，无抵抗，双侧Kernig征（-）,Brudzinski征（）,Laseque征（-）。自主神经功能检查正常。
（2021-03-23 华北
石油总医院）腰 椎MRI：腰椎退行 性改变；腰3-5椎 间盘膨出，腰5-骶 1间盘膨突出；腰 4-5椎间盘膨突出，
右侧椎间孔变小， 椎管狭窄；腰4-骶 1双侧黄韧带肥厚。
（2021-03-23 华北
第三期疑难病例讨论病例资料1
谢谢—
四诊情况分析：可排除疾病、、外伤、高血压、心脏疾患、内分泌、代 谢性、感染性、肾脏病等引起的恶心、呕吐。
定向诊断：神经系统疾病反复的恶心、呕吐----神经系统----延髓病变（呕吐中枢） 2. 动眼、滑车、外展神经：左侧眼球偏向内侧，右侧眼球居中，各方向 运 动充分，视物重影，双侧眼球水平眼震，双侧瞳孔瞪大瞪圆，直 径约2.5mm，间接、直接对光反射灵敏，调节反射存在。舌咽、迷走神经： 悬雍垂居中，软腭上抬无力，咽反射迟钝，粗测舌后 1/3 味觉正常， 饮水呛咳、吞咽困难、无声音嘶哑-----颅神经病变。 3.运动系统：无肌肉萎缩及假性肥大。四肢肌张力正常，右侧肢体肌力 Ⅴ-级，双侧指鼻试验，快速轮替试验较差，双侧跟膝胫试验稳准， Romberg征阳性，无不自主运动，步距增宽，走“一”字不稳----共济失 调----小脑 4.双侧椎体束征阳性，腱反射亢进-----下运动神经元传导通路病变---脊髓
定性：脱髓鞘性。
定性诊断
定性诊断
定性诊断
1.多发性硬化？ 2.视神经脊髓炎？
考虑诊断
鉴别诊断
鉴别诊断
糖尿病患病率
糖尿病前期患病率
Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101
讨论目的
1.脑脊液（CSF）检查可为MS临床诊断 提供重要证据。
（1）CSF单个核细胞（mononuclear cell，MNC）数：轻度增高或正常，一 般在15×10∧6/L以内，约1/3急性起 病或恶化的病例可轻至中度增高，通 常不超过50×10∧6/L，超过此值应考 虑其他疾病而非MS。约40%MS病例CSF 蛋白轻度增高。
疑难病例讨论
肺病科
定向诊断
1、患者王某某，女，41岁，教师，急性起病，缓慢病程
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瘤和极性成胶质细胞瘤较为多见，其次是少枝胶质细胞瘤、室管膜胶 质瘤、髓母细胞瘤，此外还可见到血管瘤（包括血管网织细胞瘤）、 囊肿、畸胎瘤、结核瘤、转移性肿瘤等。儿童及青少年好发，特别是 5~9岁儿童发病率最高。儿童病人常以分化较差的极性成胶质细胞瘤、 髓母细胞瘤和室管膜瘤为多，成年病人则以星形细胞瘤为多。儿童患 者病程短、进展快；常在较短时间（数周至数月）内即引起严重的脑 干症状；成年患者病程长、进展慢，可数月甚至1年以上始出现严重 的脑干症状。各种肿瘤在脑干中分布的部位略有不同，星形细胞瘤可 分布于脑干的各部底。 脑干肿瘤的症状可分为一般症状和局灶性症状两 类。一般症状以后枕部头痛为常见。儿童常有性格改变，不少病人伴 有排尿困难。颅内压增高常不是脑干肿瘤的首发症状。脑干肿瘤少见 脑积水。
延髓病变
延髓内部结构
延髓内部结构
延髓血供
• 延髓有多支供血动脉，背外侧主要由小脑
后下动脉供血，而小脑后下动脉解剖变异 多，缺如、发育不良等常见，此时其他血 管可以代偿。内侧主要由椎动脉及其分支、 脊髓前动脉供血，一侧椎动脉分支可穿过 中线向对侧供血
• 脑干肿瘤占颅内肿瘤的1.4%。主要为神经胶质瘤，其中以星形细胞
脑干胶质瘤
• MRI 星形细胞瘤多为长T1长T2信号，脑干
形态膨大，边界不清
• 呈不均匀强化，程度与肿瘤的恶性度相关，
可伴瘤内出血，偶有囊变
• MRI：对脱髓鞘病灶敏感性较CT高，病灶T1加权
像呈低信号，T2加权像呈高信号。