肿瘤患者肠外营养
肠外营养在胃肠肿瘤患者中应用的进展
和术后并发症与传统肠外营养支持效果相刚们。
综合以上研究，认为胃肠肿瘤患者术后应用低氮低热量的ＰＮ支持较传统的ＰＮ在疗效上具有优
势。剂量上以非蛋白热量为１５－－－２０ｋｃａｌ．ｋｇ－１ ｄ．１，含氮量０．１～Ｏ．２９．ｋｇ－１．ｄ。１为宣。
１４．１９ｄ±５．８９ｄ，Ｐ－－０．００７９）；由于研究组使用了预装氨基酸、脂肪和葡萄糖的三腔袋（卡文，脂肪
乳氨基酸（１７）葡萄糖（１１％）注射液），而对照组使用了普通“全合一”三升袋，因此研究组肠外 营养相关总费用比对照组高（３４１２元±１８１元ｖｓ ２９４５元±１６２元，Ｐ－－０．０００），但术后总治疗费用比对 照组低（１１６４２元±３０１９元ｖｓ １３１５６元±３２８２元，Ｐ＝０．０１）。由此詹文华等人认为给予氮量Ｏ．１０ （０．０９．０．１１）ｇ－ｋｇ＂１．ｄ一，的低氮低热量肠外营养与传统肠外营养比较，降低了总感染性并发症发生率、
白的功能‘３１。
近年来，临床上对肿瘤患者应用肠外营养的研究不断更新，但在探讨普通肠外营养配方组分的 最佳比例以及添加使用特殊营养素的剂量与临床疗效之间最佳交叉点等方面的研究尚欠缺，因此本 文对这方面的研究进展进行总结与分析，以得出最佳剂量．效应点，供临床参考，来改善临床结局， 使患者获益最大化。
ｌ肠外营养在围手术期胃肠肿瘤患者中的应用
静脉炎发生率和全身炎症反应综合症，缩短了术后平均住院日和术后总治疗费用【５】。 洪绍昆等人选择９０例腹部手术病人（其中胃、肠癌手术７３例），随机等分为研究组和对照组。
研究组采用低氮低热量肠外营养支持方式（非蛋白热量２０＂－－２５ｋｃａｌ．ｋｇ－１．ｄ．１，含氮量Ｏ．１９．ｋ９１．ｄ．１），对 照组采用传统肠外营养支持方式（非蛋白热量３０＂－－３５ｋｃａｌ．ｋｇ－１．ｄ一，含氮量０．３９．ｋｇ一．ｄ－１）连续７天的
肠外营养能量计算
肠外营养能量计算1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：肠外营养能量计算J，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d，一般情况下推荐的非蛋白热卡和氮之比为150∶1临床上常采用下列公式计算肿瘤患者的每日能量需要量：日能量需求＝25~30千卡/千克×体重（千克）×年龄系数×活动系数（AF）×体温系数（TF）（年龄系数为：18~60岁1.0，60~70岁0.9，70岁以上0.8。
AF为：卧床1.2，卧床和室内活动1.25，轻体力活动1.3。
TF为：38℃ 1.1，39℃ 1.2，≥40℃ 1.3~1.4。
）85%~90%的能量来自非蛋白质，维持氮平衡所需的蛋白质及能量供应均应充足。
3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1.5/1，非蛋白热/氮=150/1另外，简易的估计热量需要方法：机体每天所需热量为7531~8368KJ(1800~2000kcal)，以公斤体重计，每天基本需要量为104.6kJ(25kcal)机体热量来源：15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。
在营养支持时，非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）之比为100~150:1营养状态的评定：人体测量体重低于标准体重的15%，提示存在营养不良三甲基组氨酸测定：尿中其值越大，反应体内分解亢进，负氮平衡明显内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白淋巴细胞计数<1500常提示营养不良氮平衡试验创伤感染后的代谢变化创伤感染时视其严重程度，REE可增加20%~40%.大面积烧伤，REE才会增加50%~100%通常的择期手术，REE的增幅度不大，约10%左右.二、营养支持原则评估手术病员的营养状况：对于重度营养不良或营养预后指数大于40的病员，要给予营养支持。
恶性肿瘤晚期行胃肠外营养的护理
护理之窗恶性肿瘤晚期行胃肠外营养的护理。
尹红梅，边志衡(第三军医大学西南医院肿瘤科，重庆400038)摘要：由于恶性肿瘤晚期患者绝大部分因存在营养不良导致器官组织的损伤，对恶性肿瘤晚期给予胃肠外营养护理研究具有重要的意义．2007年6月至2008年6月期间对总共80例恶性肿瘤晚期患者分别采用外周静脉、PI C C及颈内静脉置管等三种方式进行胃肠外营养护理，对这三种方式的结果进行了分析总结，对恶性肿瘤晚期进行胃肠外营养的护理工作注意问题进行简要讨论。
关键词：恶性肿瘤I胃肠外营养护理；PI C C压颈内静脉1管中图分类号：R473．6文献标志码：B文章编号：1671—8194(2008)16-071—02由于恶性肿瘤晚期患者绝大部分都会因各种原因导致营养摄入或吸收障碍，再加上恶性肿瘤患者为高代谢群体，所以恶性肿瘤晚期患者很容易存在营养不良和长期的营养不足等同题，从而间接或直接导致器官和组织的损伤，严重影响到恶性肿瘤晚期患者的生活质量和妨碍患者康复疗效[1’2]．因此，加强恶性肿瘤晚期患者的胃肠外营养护理研究[3~5]，保证患者营养供需平衡和提高患者的生存质量和促进康复效率具有重要的意义。
在2007年6月至2008年6月期间．分别采用外周静脉、PI C C及颈内静脉置管等三种方式并分别对80例恶性肿瘤晚期患者进行胃肠外营养护理，其中BD浅静脉留置针10例、PI C C置管50例和颈内静脉置管20例，在此基础上对恶性肿瘤晚期患者的胃肠外营养护理结果进行了总结分析，对恶性肿瘤晚期患者的胃肠外营养护理注意问题进行了简要讨论。
1临床资料1．1一般资料采用B D浅静脉留置针10例，男6例，女4例，年龄55～67岁；行PI C C置管50例，男22例，女28例，年龄42～63岁；经颈内静脉置管20例，男8例，女12例，年龄40～78岁。
1．2材料外用静脉采用B D浅静脉留置针，P I CC采用德国贝朗可分裂式导管，颈内采用A RR O w箭牌中心静脉导管(双腔)B，规格：成人用7F’20cm．2护理2．1临床资料采集和基本状况评估2．1．1对首次使用的患者，同管床医生一起查看患者，了解患者的营养状况．饮食情况，药物过敏史，既往药物不良反应，家族的药物不良反应史，并对患者当前状况进行了评估。
高龄胃肠道肿瘤病人术后全胃肠外营养护理体会
高龄胃肠道肿瘤病人术后全胃肠外营养的护理体会（中国医科大学附属盛京医院胃肠营养外科沈阳 110003）【摘要】目的探讨高龄胃肠道肿瘤病人术后应用全胃肠外营养的护理措施。
方法回顾分析我科近四年63例高龄胃肠道肿瘤病人术后应用全胃肠外营养的护理过程。
结果 63例患者未出现术后并发症，切口愈合好，均痊愈出院。
结论对于高龄胃肠道肿瘤病人术后应用全胃肠外营养并加强相关护理有利于患者快速恢复正氮平衡、促进切口愈合、减少胃肠瘘等术后并发症的发生。
【关键词】高龄；胃肠道肿瘤；全胃肠外营养；护理【中图分类号】r735【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）06-0250-02随着社会人口老龄化，高龄胃肠道肿瘤患者日趋增多。
进行性体重下降和营养不良是胃肠道肿瘤病人常见的表现，也是肿瘤病人术后并发症发生率和死亡率高的主要原因。
因此，恰当的营养支持对高龄患者术后康复尤为重要。
肠外营养系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。
当病人被禁食，所需营养素均经静脉途径提供时，称为全胃肠外营养（totalparenteralnutrition，tpn）［1］。
我科对2007年1月～2010年12月63例高龄胃肠道肿瘤病人术后进行全胃肠外营养支持治疗及护理,取得了满意的临床效果，现总结报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料: 我科自2007年1月～2010年12月共收治高龄胃肠道肿瘤患者63例，其中男性38例，女性25例。
年龄83～94岁，平均年龄87.4岁。
胃癌患者24例，结肠癌21例，直肠癌18例。
术后第一天开始应用tpn，时间8～15天，平均应用11.8天。
1.2 全胃肠外营养液的选择: 选择由瑞典费森尤期卡比公司研制生产的1440毫升卡文注射液，同时补充离子、微量元素、脂溶性和水溶性维生素。
可为患者提供非蛋白质能量104.6～125.5kj/（kg.d）,并满足高龄患者生理需要及禁食、手术创伤等额外的消耗。
胃肠道肿瘤患者术后早期肠内营养与肠外营养支持的对照研究
２１ ０ ０年 １ ２月 第 ４卷 第 ２ ３期
Ｃ ｉ Ｍｏ ｍｇＡＤ １ Ｄ ｅ２ １ Ｖ １４． ０ ２ ｈｎＪ ｄ Ｄ Ｄ ． ｅ ０ ０． ０． Ｎ ． ３
・
６ ・ ５
肠 内营养 的途径 有 口服 和经导 管输入 两种 其 中经导 管输入
癌 占第二位 ， 在女性恶性肿瘤 中居第 四位 。而在我 国死亡
率居恶性肿瘤首位 ， 年平均死亡率 为每 １ Ｏ万人 口中有 ２ ．３ ５ ５ 人。大肠癌包括结肠癌和直肠癌 ， 是近几 十年来 发病数和死
亡 数 在 世界 大 多 数 国 家 和地 区上 升 最 快 的 肿 瘤 之 一 ＿ 。早 ２
观察 组 的并 发 症 发 生 率 明 显低 于对 照组 ， 热 时 间 及 住 发 院 时 间 明显 短 于 对 照 组 ， 间 差 异 均 有 统 计 学 意 义 （ Ｐ＜ 组 均
００ ） ．５ 。具体数据资料见表 １ 。
表 １ 两组观察指标 比较 （ ， 例 ％）
注 ： 对 照组 比较 ， ＜ ．５ 与 Ｐ ００
２ ０００ ， ４ ： ６． １０ １
胃肠 道 肿 瘤 患 者 术 后 早 期 肠 内 营 养 与 肠 外 营 养 支 持 的 对 照 研 究
胡 骁
【 摘要 】 目的 比较 胃肠道肿瘤 患者术后早期肠内营养与肠外 营养支持 的临床效果 。方法
例 ， 别 采 用早 期 肠 内营 养 与 肠 外 营养 支 持 。 结 果 分 期 肠 内 营养 获 得满 意 的 临床 效 果 ， 得 临床 关 注 。 值
ａ ｄ ｍｅ ａ ａ ａ ｙ ｉ ｏ ｃ ｎ ｏ ｅ ｔ ａ ｓ ＢＭＪ ２ ０ｌ， ３ ３ ｎ ｔ－ ｌｓｓ ｎ ｆ ｏｔ Ｈ ｄ ｒ ｒ ． ｉ ｌ ， ０ ２
肠道外营养疗法指南
肠道外营养疗法指南肠道外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给人所需要的营养要素，作为手术前后及危重患者营养支持治疗的手段之一，肠道外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
一、适应证（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；（二）重症胰腺炎；（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；（四）严重营养不足肿瘤患者；（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
二、禁忌证（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；（三）心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者；（四）临终或不可逆昏迷患者。
三、并发症（一）导管相关并发症1．机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。
常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。
发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。
2．感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN最常见、最严重的并发症。
可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。
发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。
若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。
预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。
3．中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。
肿瘤患者化疗期间部分肠外营养的临床研究
［ ４ ］ 陈白波． 中医辨证治疗便秘 的体会． 求 医问药 ， ２ ０ １ １ ， ９ （ ７ ） ： １ ８ ６ ．
『 ５ ］ 李雯 ，尹华 ．白术化学成分 的药理作用研究进展．海峡 医学 ，
２ ０ １ ２， ２ ４ （ ３ ） ： １ ０ — １ １ ．
本项研究结果显示 ， 凝结芽孢杆菌活菌 单用和凝结芽孢
报 道 化 疗 期 间 给 予 适 当 的 肠 外 营 养 支 持 治 疗 可 有 效 地 改 善
泻反应 的 １ ０ ０例恶性肿瘤患者 ； 男性 ６ ５ 例， 女性 ３ ５例 ； 年龄
３ ０ ～ ７ Ｏ岁 ， 中 位年 龄 ５ ６岁 ； 肺鳞癌 １ ３例 ， 肺腺癌 ２ ０例 ， 小 细
（ １ ２ ） ： ６ ３ — ６ ４ ．
者大便 干结 、 排便难等症状 。因此凝结芽孢杆菌活菌片可 以
补充体 内所缺乏 的益生菌 ，恢复人体肠 道微 生态 的平衡 ， 恢
复肠 道 的正 常 机 能 。
ｆ ３ ］ 国家中医药管理局 ． 中医病证诊 断疗效标准 ． 北京 ： 中周医药科 技 出版社 ． ２ ０ １ ２ ： １ １ ．
ｗｉ ｔ ｈ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｇ ｕ ｔ ｍｉ ｃ ｒ ｏ ｂ ｉ ｏ ｔ ａ ｏ ｆ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｃ ｏ ｎ ｓ ｔ ｉ ｐ ａ ｔ ｅ ｄ — ｉ 等症状 ， 并有 助于恢复患者 的 自然 排 便的功能 ， 与此 同时患者 因便秘 引起 的腹胀 、 腹痛等不适 也得到了明显改善。 尤其是两种药物合用 ， 总有效率达 ９ ３ ％， 临床症 状积分 明显下 降 ， 说明二者联合应用 可以达 到标本兼 治的功效 。 枳术宽 中胶囊为一 中成药 ， 可 以长期服用 ， 且不 良
肠外营养能量计算
1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d，一般情况下推荐的非蛋白热卡和氮之比为150∶1临床上常采用下列公式计算肿瘤患者的每日能量需要量：日能量需求＝25~30千卡/千克×体重（千克）×年龄系数×活动系数（AF）×体温系数（TF）（年龄系数为：18~60岁，60~70岁，70岁以上。
AF为：卧床，卧床和室内活动，轻体力活动。
TF为：38℃，39℃，≥40℃ ~。
）85%~90%的能量来自非蛋白质，维持氮平衡所需的蛋白质及能量供应均应充足。
3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=蛋白质4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1，非蛋白热/氮=150/1另外，简易的估计热量需要方法：机体每天所需热量为7531~8368KJ(1800~2000kcal)，以公斤体重计，每天基本需要量为(25kcal)机体热量来源：15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。
在营养支持时，非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）之比为100~150:1营养状态的评定：人体测量体重低于标准体重的15%，提示存在营养不良三甲基组氨酸测定：尿中其值越大，反应体内分解亢进，负氮平衡明显内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白淋巴细胞计数 <1500常提示营养不良氮平衡试验创伤感染后的代谢变化创伤感染时视其严重程度，REE可增加20%~40%.大面积烧伤，REE才会增加50%~100%通常的择期手术，REE的增幅度不大，约10%左右.二、营养支持原则评估手术病员的营养状况：对于重度营养不良或营养预后指数大于40的病员，要给予营养支持。
对于中度负氮平衡、免疫力相对缺乏者，应尽量给予营养支持，轻度营养不良者，一般暂不给营养支持。
急症手术病员不可能做到营养状况改改善后手术总热量供应除用上述25~30kcal(105~125kj)/kg•d,还可以用HB公式计算。
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钾、脂溶性维生素、水溶性维生素、微量元素、胰岛素。 肿瘤患者每日总的能量消耗理论上时与健康人群相似，
即卧床20-25kcal/kg/d，非卧床病人25-30kcal/kg/d。 （2009ESPEN肠外营养临床实践指南 ）
10%GS: (100ml 10g)*4 1000ml-----400kcal
5%GS:(100ml 5g)*4 500ml-----100kcal
胰岛素：50U 所需氮10g--氨基酸 脂溶性水溶性维生素
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TPN一般每日补钾60-100mmol(4.5-7.5g kcl),低钾者6-8g。
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各种营养物质的热卡
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NRS2002
①营养状况受损评分（0～3分）； 2002年欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）推出新了营养评价工具—营养风 险筛查。 营养风险筛查是指，结合疾病和创伤等应激状态对机体营养代谢的影响，
②或疾（和病）在的营养严不良重的状程态度下等评因素分所造（成营0养～功能3障分碍的）风险；所共同 定义的。
③年龄评分；在以上评分基础上年龄≥70岁 者加1分；
总分为0～7分。根据对128个关于营养 支持与临床结局的随机对照实验（RCT） 的分析发现，在NRS评分≥3分的情况下， 大部分研究显示营养支持有效（能够改善 临床结局）而在NRS评分<3分的情况下，
到恢复。 三、3分： 1.患者在加强病房中靠机械通气支持， 2.蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补， 3.通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
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TPN并发症
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肠外营养的配置
体重？身高？年龄？ 应激因素？ 每日所需总能量？ 糖脂的比例？ 热氮比？ 基础病的考虑？ 所需液体量？
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NRS 2002疾病严重程度评分中对于疾病严重程度的定义： 一、1分： 1 、慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。 2、病人虚弱但不需卧床。 3、蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。 二、2分： 1、患者需要卧床，如腹部大手术后 2、蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得
癌症患者肠外营养的应用
消化肿瘤内科 伍远航
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前言
TPN(Total Parenteral Nutrition)是指完全通过胃 肠道以外的途径，将身体所需全部营养物质输入体内， 多采用中心静脉或周围静脉输注。
所有肿瘤患者的营养评估应该和肿瘤诊断一起开始， 并且在每次访视时重复进行，目的是为了在总体状况 严重受损之前早期开始营养干预。
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老年男性，75岁， 因食管癌术后腹腔 转移不全肠梗阻入 院，进来食欲减低 医嘱禁食。肝肾功 能电解质无异常， 无发热，未行化疗， 卧床。
H:175cm W:60kg(近1月体重 下降>5%)
Calories25 kcal/kg x 60 kg 1500kcal (按糖脂比3:1-2:1)
葡萄糖能量： 1500*0.6=900kcal
大部分只需接受短期肠外营养的肿瘤患者不需要特 殊的配方。对于那些显性恶病质需要长期使用肠外营 养的患者，使用高于通常比例的脂肪也许是有益的。
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预防和治疗营适养不应良症和恶病质；
增强抗肿瘤治疗的效果；
控制一些抗肿瘤治疗的不良反应；
改善生活质量。
在非吞咽障碍的肿瘤患者中，由于没有 肠道衰竭的原因，肠外营养是无益的，甚 至可能是有害的。肠外营养推荐用于严重
对肝功能正常、短期营养支持患者予长链脂肪乳，较 为经济；
其他则采用中长脂肪乳(69％)，直接进入线粒体 氧 化分解，供能迅速，不干扰胆红素代谢，不引起血浆胆 红素升高，不在肝脏或组织中沉淀，对肝功无不良影响 。
糖脂比 正常糖脂比为1—3：实用1文。档
蛋白质含氮量:16% ,蛋白质系数:6.25;成人每 日最低供应量为氮0.1~0.2g/kg/d，即复方氨基酸 0.7g/kg/d；实际上，由于希望得到较好的正氮平 衡，每日至少应供应复方氨基酸1g/kg/d；
总的液体量应控制在30~40ml/kg.d之间。
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在营养液中所占比例应为50％ 一75％。 若采用周围血管输液方式，应考虑葡萄糖浓度≤10％ ， 以免刺 激血管，引发静脉炎。采用中心静脉输液，则 葡萄糖浓度≤23％ 。浓度>23％时，会影响脂肪乳稳定 性。
脂肪乳： 脂肪乳可占机体总能量摄入的20%~50%
热量与氮之比为100~150:1 ，此时氨基酸利用 最佳。
谷氨酰胺 肠细胞能量的来源 保护肠道屏障功能 防止肠道菌群易位 提高机体免疫功能
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水、电解质和微量元素: 是组织和体液的重要成分,维持机体内环境的稳定和
营养代谢,水份占成人体重的50％~70％，一般成人每 日生理需要量为30～40ml/kg/d。
脂肪能量： 1500*0.4=600kcal
Fluids30 ml/kg x 60 kg =1800ml
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20%脂肪乳250ml 提 供能量500kcal
还需能量：1500500=1000kcal 还需液体量 ：1800250=1550ml
50%GS: (100ml 50g )*4 250ml-----500kcal