三级医院评审临床科室台账
三级医院评审临床科室台账
三级医院评审临床科室台账据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面：医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等。
1.Operation ）(Standard 2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP )。
Procedure 标准操作规程3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。
大本+业务学习、培训考核记录等）4.科室台账（6临床路径实施管理及单病种管理台账记录。
5. 手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。
6.7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。
医疗制度十三项医疗核心制度（首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度）围手术期管理制度医嘱管理制度医疗器械安全控制与风险管理制度和流程特殊药品存放、标示及储存管理制度非计划再次手术管理制度手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程主动报告医疗不良事件制度及流程岗位职责科室制定有完善的岗位职责并人人掌握诊疗常规和操作规程科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。
抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等要求：制定、完善、熟悉、规范执行医疗台账交接班记录本危重、死亡、疑难病例讨论本业务学习记录纠纷差错记录本业务学习及培训对象和要求内容1、全体医务人员，2次 1、诊疗常规、操作规程/年2、全体医务人员，1次/ 2、心肺复苏技术培训资料年3、全体医务人员，1次/3、规章制度、岗位职责培训年4、全体医务人员，1次4、三基培训 /年需有考核记录55、岗前培训（包括医疗核心制度、、新职工，新进人员上岗前文件书写、人文交流等）次、业务学习台账6 /月1、全体医务人员，6科室质控、科室质控组织1．科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量，科主任、护士长、以及具有资质人员组成质量管理小组。
(完整版)等级医院评审台账(院感)
等级医院评审台账四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4. 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
台账资料1、手卫生管理制度【感控办】2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】3、手卫生培训【感控办】4、手卫生检查与反馈【感控办】5、手卫生设备和设施（现场查看）【各相关科室】6、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】4.6.5 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
台账资料1、手术部位感染预防与控制措施【院感办、相关科室】2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
台账资料1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】2、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】4、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】5、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】6、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】7、各种管道记录、评估【相关科室】8、统计调查【院感办】9、培训资料【院感办、护理部】4.9.3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
三级综合医院评审科室台账准备
三级综合医院评审科室台账准备三级综合医院评审科室台账准备沈吉云三级综合医院评审系列培训—沈吉云科室台账是科室管理的重要记录也是医院评审执行、监督与持续改进的证据三级综合医院评审系列培训—沈吉云三级综合医院评审系列培训—沈吉云1. 《书名号书名号》》内容为档案盒名称内容为档案盒名称（（由“三甲办甲办””统一制作下发统一制作下发），），），资料多时可使用数资料多时可使用数个同名档案盒个同名档案盒，，无相关资料时可缺如无相关资料时可缺如。
盒内可使用文件夹盒内可使用文件夹。
医院下发的各种汇编（见台账目录1-10）归总后直接使用归总后直接使用，，不装入档案盒装入档案盒。
总体要求2. 《书名号书名号》》以下各细条目为该档案盒内应包括的内容，，也可依此为该档案盒的目应包括的内容括号））内容为对该条目的说录。
条目后面条目后面（（括号明。
三级综合医院评审系列培训—沈吉云三级综合医院评审系列培训—沈吉云3. 档案盒档案盒、、盒内目录盒内目录、、文档等的格式文档等的格式、、页面设置页面设置（（页边距页边距、、行数行数）、）、）、字体字体字体、、字号等严格按照严格按照《《航空总医院三级医院评审工作内部文档管理标准部文档管理标准》》执行执行，，具体见具体见《《各部门各部门、、科室工作手册编写说明科室工作手册编写说明》》通知中的附件通知中的附件。
4. 有关表格设备台账、、人员一览表、、设备台账有关表格（（人员一览表继教及论文等统计表））执行分管职能部门制继教及论文等统计表定的统一规格和要求。
定的统一规格和要求三级综合医院评审系列培训—沈吉云5. 各种记录内容完整并符合评审要求各种记录内容完整并符合评审要求，，原年数据。
则上有3年数据三级综合医院评审系列培训—沈吉云6. 职能部门监督记录按照各种反馈单内容分别装入相应档案盒。
分别装入相应档案盒三级综合医院评审系列培训—沈吉云7. 非病区临床及医技科室公共部分按通用要求执行，，其它内容按标准条款内容分册整要求执行理。
创“三甲”临床科室必备台账
七、抗菌药物管理卷
卫生部、区卫生厅及医院有关抗生素专项整顿工作的文件，目标责任书，科室抗菌药物管理小组名单，科室抗菌药物管理小组工作会议记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，抗生素临床应用指导原则，按照细菌耐药的信息调整抗菌药物使用，落实抗菌药物处方点评制度，医院或科室抗生素培训资料及记录，I类手术切口抗生素使用统计分析及持续改进，各科室重点监测手术抗生素使用管理（如骨科为脊柱手术医院感染目标性监测）等
六、医院感染管Βιβλιοθήκη 卷1、科室医院感染管理小组工作记录；2、医院感染散发病例登记本；3、医院感染管理重点项目监测登记本及月报登记本；4、医疗废物转运登记本；5、监测结果的反馈及持续改进（每个月院感科下发的反馈表）；6、多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，有预防多重耐药感染措施培训。（耐药菌管理登记本，隔离病人消毒登记本、多部门共同参与的多重耐药菌管理合作文件）。
以上准备材料必须真实、详细，准备三年的资料。
九、医德医风管理卷
1、学习医德医风基本内容；2、科室医德医风记录；3、“三好一满意”活动开展记录(包括学习记录、满意度调查记录、考核表等)。
十、其他根据科室特色需要定的管理卷
结合近年来卫生部或自治区卫生厅发文与科室实际情况相联系制定。
八、科研教学管理卷
1、教学管理记录本；2、教学讲座记录本；3、教学病例讨论记录本；4、教学查房记录本。（科室要有健全的教学组织，教研室组织结构和职责，教学工作规章制度，师资队伍名单），建立评教和督导性听课制度并落实情况（请做好所下发评教表的登记及整理）；5、医务人员“三基”培训计划、实施方案及其落实情况，考核结果；6、业务学习记录本；7、做好继续医学教育相关工作：准备四个档案盒（a继续教育项目、院内讲座；b继续教育培训年度审核结果；c科内三基理论培训；d进修生、全科医师转岗培训管理）；8、科研：准备四个档案盒（a科研项目；b科技成果、新技术新项目(此处只列项目表，具体内容放入技术水平管理卷中)；c论文复印件；d研究生材料）。
三级医院评审临床科室台账学习资料
三级医院评审临床科室台账三级医院评审临床科室台账要求据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面：1.医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等。
2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP）(Standard Operation Procedure 标准操作规程)。
3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。
4.科室台账（6大本+业务学习、培训考核记录等）。
5.临床路径实施管理及单病种管理台账记录。
6.手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。
7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。
医疗制度十三项医疗核心制度（首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度）围手术期管理制度医嘱管理制度医疗器械安全控制与风险管理制度和流程特殊药品存放、标示及储存管理制度非计划再次手术管理制度手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程主动报告医疗不良事件制度及流程岗位职责科室制定有完善的岗位职责并人人掌握诊疗常规和操作规程科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。
抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等要求：制定、完善、熟悉、规范执行医疗台账交接班记录本危重、死亡、疑难病例讨论本业务学习记录纠纷差错记录本业务学习及培训内容对象和要求1、诊疗常规、操作规程1、全体医务人员，2次/年2、心肺复苏技术培训资料2、全体医务人员，1次/年3、规章制度、岗位职责培训3、全体医务人员，1次/年4、三基培训4、全体医务人员，1次/年需有考核记录5、岗前培训（包括医疗核心制度、 5、新职工，新进人员上岗前文件书写、人文交流等）6、业务学习台账6、全体医务人员，1月/次科室质控1、科室质控组织科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量，科主任、护士长、以及具有资质人员组成质量管理小组。
三级医院晋级必备材料
一、科室（一）临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件。
医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1科主任接班人3人。
科室花名册要与院内花名册一致。
2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。
3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。
4、制度落实的记录：要真实记录。
5、技术水平：要有原始确认证明。
6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。
提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。
7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。
※※8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。
9、人才培养计划：按《细则》。
10、护理和院内感染等（二）科室提供原件1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。
2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。
3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录（三）要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。
二、医院（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。
（二）确立重点专科（三）挂牌医学院校的实习医院（四）体现软实力核心内容1、承担质控中心或质控任务。
2、承担卫生局专科培训基地任务。
※3、承担相关工作试点任务：一项以上。
4、医疗质量万里行总评分在前25名。
5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。
※6、实施临床路径。
※7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%8、近三年无安全责任事故（核心点）。
※9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。
等级医院评审临床科室评审台账资料目录(初稿)
等级医院评审临床科室评审台账资料目录（初稿）一：《科室简介》1．科室介绍：包括科室成立时间、开展技术项目情况、近三年出院病人数、受到的表彰、获得的荣誉……3．科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师）附：科室人员资质复印件（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）（2）三级医院开展的医疗技术项目：（各专科的指标）近三年开展情况：如：心脏骤停：2010年**例、2011年**例、2012年**例心力衰竭：2010年**例、2011年**例、2012年**例………..附：住院号******诊断：出院诊断5．近三年论文发表情况：二：《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1.目录2．科室医疗质量安全管理工作计划（工作计划内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。
）3．医疗核心制度的有关规定4．住院患者（手术患者）的病情评估制度5．科室“灾害易损性”分析6．本科室质量管理小组：组长：科主任副组长：带组副主任医师或主治医师成员：科室所有医生7．每月医疗质量、医疗安全自查情况记录(1)可以分专题每月有侧重：病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析……(2)手术科室：除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。
(3)格式：a：检查时间b：检查内容：c：检查情况：d：住院号****，执行好的或存在的问题。
e：改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施①.②.③8.每月医务处质量检查意见反馈表以及持续改进措施：三：《临床路径管理与单病种质量控制记录档案》1.临床路径管理记录（1）目录(2)***科实施临床路径实施工作计划(3)***科实施临床路径工作小组名单组长：科主任副组长：带组副主任或主治医师成员：全体科室医师、护士长、责任护士(4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）临床路径患者的入组率和入组完成率（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估与持续改进的记录半年或一季度分析评估一次，进入临床路径**例，完成**例，退出**例，退出临床路经的原因分析、半年或一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施（8）临床路径检测指标汇总表(9)医务处质量检查意见反馈表以及持续改进措施2.单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录注：如入本专业临床路径管理、单病种管理疾病的诊疗指南已经开展的临床路径、单病种病例登记：四：《抗菌药物临床应用管理记录档案》1．医院抗菌药物分级使用制度2．201x年x月修订《x x x抗菌药物分级管理目录》3．抗菌药物临床应用管理制度4．抗菌药物处方权限名单(医院发文)5．临床科主任抗菌药物合理使用责任书（与院长签订的责任书）6．科室抗菌药物临床应用管理小组名单组长：副组长：成员：全体医师、护士长、科室院感责任人7．科室医师抗菌素处方权限（1）门诊抗菌素使用率：<20%（2）住院抗菌药物使用率：<60%（3）住院抗菌药物使用强度D D D值：（4）抗菌药物使用患者病原学送检率：？%（5）限制性抗菌药物使用患者病原学送检率：？%（6）特殊抗菌药物使用患者病原学送检率：？%科室计划中要体现抗菌药物合理使用体现于每个成员奖惩挂钩（7）手术科室预防性使用抗菌药物目标：a．预防性使用，术前半小时-2小时用一次量，手术时间超过３小时，术中追加1次量、出血量大于1000m l术中追加一次量。
门诊、临床、功能检查科室医院感染管理工作台账清单
门诊、临床、功能检查科室医院感染管理工作台账清单根据《三级医院内部审核指南》医院感染管理要求，门诊、临床、功能检查科室医院感染管理小组需要做好以下台账资料，：（功能检查科室按第一、二、三、五、十、十二、十四、十五、十六点备材料）一、成立科室医院感染监控管理小组（每个病区均保存资料）。
1、成员包括科主任、科护长、病区主任、病区护长，由于病区主任、护长事务较多，各病区可结合实际情况设一名医院感染监控医生（责任感强，熟悉医院感染管理工作）、一名监控护士（据调查许多工作由副护长负责，如无副护长，可安排一名责任感染强，熟悉医院感染管理工作人员担任）。
其他医务人员要熟悉岗位职责，协助科室做好医院感染管理相关工作。
2、科室医院感染监控小组职责。
职责见：《门诊或临床科室医院感染管理小组组成及职责》。
功能检查科可根据部门实际，结合临床的医院感染监控职责制定本部门的职责。
3、各部门要备有医院感染管理委员会名单。
二、每季度召开一次科室（病区）感染管理小组会议，有会议记录。
记录内容可包括落实传染病的防控的培训；行政查房发现存在哪些问题，进行相应的整改；每季度医疗质量检查，医院感染管理工作情况；每个病区传染病、医院感染诊断是否正确、报告是否及时；医院感染暴发事件发生时，讨论是否属于暴发，应采取哪些预防控制措施；医疗废物分类管理是否符合要求；医务人员及护工、陪护、清洁工手卫生知识知晓率、洗手正确性、手卫生依从性整体情况如何，科室有何措施进一步落实好手卫生；每个月或季度的监测项目是否合格，如果不合格分析原因进行改进；临床医生使用抗菌药物是否合理，感染病人抗菌药物使用前是否有进行病原学检查等。
对当季突出问题进行讨论，分析。
表格见《季度医院感染管理小组活动记录》三、科室（病区）感染管理小组培训记录培训记录：培训内容可以按照医院感染管理科下发的资料，也可结合部门实际进行培训，培训情况登记在《医院感染管理工作记录薄》，各病区除了要登记培训时间、培训内容、参加人员，培训人员包括医生、护士、护工、陪护、清洁工，还要保存培训资料。
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三级医院评审临床科室台账要求
据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面：
1.医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等。
2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP）(Standard Operation Procedure 标准操作规程)。
3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。
4.科室台账（6大本+业务学习、培训考核记录等）。
5.临床路径实施管理及单病种管理台账记录。
6.手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。
7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。
医疗制度
十三项医疗核心制度
（首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度）
围手术期管理制度
医嘱管理制度
医疗器械安全控制与风险管理制度和流程
特殊药品存放、标示及储存管理制度
非计划再次手术管理制度
手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程
主动报告医疗不良事件制度及流程
岗位职责
科室制定有完善的岗位职责并人人掌握
诊疗常规和操作规程
科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。
抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度
三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等
要求：制定、完善、熟悉、规范执行
医疗台账
交接班记录本
危重、死亡、疑难病例讨论本
业务学习记录
纠纷差错记录本
业务学习及培训
内容对象和要求
1、诊疗常规、操作规程1、全体医务人员，2次/年
2、心肺复苏技术培训资料2、全体医务人员，1次/年
3、规章制度、岗位职责培训3、全体医务人员，1次/年
4、三基培训4、全体医务人员，1次/年需有考核记录
5、岗前培训（包括医疗核心制度、 5、新职工，新进人员上岗前
文件书写、人文交流等）
6、业务学习台账6、全体医务人员，1月/次
科室质控
1、科室质控组织
科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量，科主任、护士长、以及具有资质人员组成质量管理小组。
2、科室质控计划
在科主任的领导下，制定科室质量控制年度计划和目标，包括对科室质量控制活动的存在的问题提出改进措施并组织落实等
3、科室质控活动
科室质控活动每月一次，内容包括业务完成情况、医疗监控指标、核心制度实施、抗菌药物使用、病历书写规范、医疗纠纷医疗差错等方面，根据存在问题提出整改措施并组织有效落实，实现持续改进。
每季度完成一次科室医疗质量讲评分析记录，手术科室着重对手术质量评价，体现持续改进。
临床路径管理
1.成立组织
成立临床路径实施小组
2.建立制度
根据卫生部和自治区卫生厅下发文件，制定临床路径管理的相关制度和实施办
法
3.组织培训
在全科内培训临床路径的管理制度和实施办法
4.实施及质量分析
科室有临床路径的实施病历，包括变异退径记录、健康宣教、知情同意记录等。
科室定期对临床路径实施情况进行评估，对不足之处分析改进等。
单病种管理
5个科室6个单病种均制定有单病种诊疗规范，并按照规范实施管理。
骨科髋膝关节置换术
心内科急性心肌梗死及心力衰竭
单病种呼吸科成人肺炎
神经内科脑梗死
心胸外科冠状动脉旁路移植术
手术医师能力评价与再授权
1、按照再授权机制定期对手术医师手术能力进行考核，根据考核结果重新授权。
2、制定本科室手术医师分级准入指标，考核方法，考核记录，并公示。
3、制定本科室手术分级管理制度和医师授权名单。
4、手术科室建立医师手术能力定期评价与再授权机制。
其它台账
严格执行随诊制度，建有特殊病人定期随访台账记录
建立危急值登记记录本
建立医疗不良事件登记记录本（手术科室建立手术不良事件登记记录本），对不良事件分析上报，并进一步改进。