国内外临床路径应用研究进展

国内外临床路径应用研究进展通过回顾近5年的国内外临床路径实施的研究，从研究现状、实施效果评价、涉及病种等方面比较国内外临床路径的异同，为我国临床路径下一步的研究提供参考依据。

标签：临床路径；研究；进展从20世纪70年代起，临床路径在国外医疗领域得以实施，其在提高医疗效率、保障医疗质量、降低医疗费用方面的作用得到了世界的认可。

随着我国医疗体制改革的不断深入，2009年，原国家卫生部先后印发了《临床路径管理指导原则（试行）》和《临床路径管理试点工作方案》等相关文件，提出在试点医疗机构推行临床路径管理模式，用以降低医疗成本、提高医疗效率、规范临床诊疗、保障医疗安全、提高患者满意度[1]。

目前，国外对临床路径的研究及应用已经进入了成熟期。

临床路径作为中国医疗体制改革的重要举措之一，从试点尝试到推广实施已经经历了整整五年。

我国的临床路径试点工作取得了什么成绩，发现了哪些问题，需要如何改进，值得系统地分析和研究。

本文回顾近5年的国内外临床路径实施的研究，从研究现状、实施效果评价、涉及病种等方面比较国内外临床路径的异同，为我国临床路径下一步的研究提供参考依据。

1 临床路径概念临床路径（Clinical Pathway）是指“由医疗、护理和相关专业的人员针对某个疾病诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划”，其核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。

2 国内外临床路径研究现状2.1 国外研究现状20世纪70～80年代，美国政府为了控制急速增长的医疗费用，提高医疗效率，推行了按疾病诊断相关组支付（DRGs）的全新方式，对传统的医疗保险后付费制度进行了改革。

医院为了缩短住院日，降低医疗成本，将临床路径应用于临床诊疗之中。

1985年新英格兰医疗中心的护士Karen Zander首先在临床护理研究中应用临床路径管理理念，研究结果表明在临床护理的过程中应用临床路径既可保障医疗质量，又可以缩短住院天数，降低护理费用[2]。

美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）是美国推行医疗机构评审的专业机构，其下设的美国医疗机构评审联合委员会国际部（JCI）创建于1988年，JCI提出医院应利用“临床诊疗指南”，特别是“标准诊疗流程”，通过减少诊疗流程中的变异指导临床决策，持续改善医疗质量和患者安全，最大限度地利用医疗资源[3]。

随着世界各国医疗体制改革的不断深入，各国纷纷推出了适合各自国情的支付制度，临床路径管理也逐渐在日本、新加坡、英国、德国、澳大利亚等发达国家的医疗机构中被采纳。

美国作为首先应用临床路径的国家，经过长时间的尝试和改进，临床路径的设计、实施、评价体系已经日趋完善，并已成为美国医疗行业标准[4]。

较新的研究表明，临床路径应用的范畴也逐步由外科手术向内科治疗、由急性病向慢性病、由单病种到疑难复杂病种、由住院医疗向社区卫生服务方向拓展[5]。

总结国外临床路径实施的特点：多采取总额预付制度，医院管理层高度重视临床路径在诊疗过程中的应用，并从临床路径的设计、实施、评价、改进方面建立起了较为完善的评价指标体系，不断评价临床路径的实施效果，并加以改进，在保障医疗质量的同时，降低医疗成本，使临床诊疗服务趋于标准化。

2.2 国内研究现状临床路径在国外的成功运用，也引起了国内一些医疗机构管理人员的注意。

1995年，台湾林口长庚纪念医院首先将临床路径引入到了经尿道前列腺切除手术的管理之中，结果表明临床路径的实施可以在保证手术效果的同时，控制经尿道前列腺切除手术的医疗费用[6]。

1997年台湾中央健康保险局提出在医疗行业实施论病例计酬制度，明确指定某些疾病或手术所必须检查的项目，要求在维持医疗质量的基础上，控制医疗费用，这也成为台湾医院开启临床路径管理的重要举措。

1996年，临床路径开始在大陆有所应用，但是由于当时国家没有相应的政策支持，也没有付费制度的限制，并未获得医疗行业的足够重视[7]。

随着我国医疗机构不断借鉴国外临床路径的实施经验，陆续出现了较多关于临床路径的应用报道，截止到2014年底，临床路径相关文献已将近5000篇。

其中多数研究针对单病种临床路径实施前后的住院日、医疗费用、患者满意度等进行对比，说明临床路径在缩短住院日，降低医疗费用，提高患者满意度方面具有明显作用，在我国具有推广意义[8]。

2009年，随着我国医疗体制改革的不断深入，原国家卫生部组织制定了22个专业112个病种临床路径，在全国110家试点医疗机构推行临床路径管理模式。

2011年10～11月实施中期评估，各试点医院对临床路径管理试点工作开展情况进行中期总结，并将取得的成效和存在的问题上报原国家卫生部。

2011年11～12月，原国家卫生部成立督导组对全国临床路径试点医院进行督导和基线调查，并对各试点临床路径开展情况进行综合分析和总结，组织召开试点工作经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。

2013年10月，国家卫生计生委又进一步提出继续扩大临床路径实施覆盖面；逐步完善临床路径管理制度，探索建立全面的指标评价体系；加强临床路径管理信息化建设，做好数据上报、分析工作。

总结国内临床路径实施的特点：国家高度重视，临床路径的实施作用已经有所显现，但存在临床路径与现行医保政策不配套、临床路径质量控制体系不完善、信息化管理滞后等问题。

3 国内外临床路径实施效果评价3.1 国内临床路径实施效果评价指标国内对临床路径实施效果的评价指标主要有：平均住院日、医疗费用、医疗质量与医疗安全指标。

3.1.1 平均住院日平均住院日的长短，是在保障医疗质量、医疗安全的前提下，反映医疗机构诊疗是否规范、有效；评价医疗资源利用是否及时、充分；体现医疗、护理、医技相互配合是否密切、合理；评估医院综合管理能力的重要指标。

3.1.2 医疗费用一般包括床位费、检查费、治疗费、手术费、药费等，是反映医疗机构医疗成本和卫生资源消耗的指标。

在医疗改革的重要阶段，如何有效地控制医疗费用是提高医疗服务水平和患者满意度的关键，也是评价临床路径实施效果的关键指标。

3.1.3医疗质量与医疗安全指标包括医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、治愈及好转率、抗菌药物合理使用率等。

这些临床路径应用的过程指标可以反映医疗机构的诊治能力、医疗质量保障能力、医院感染控制水平等医疗水平，是实施临床路径的基础指标。

3.2 国外临床路径实施效果评价指标与国内相比较，国外有很多研究是以多中心、大样本来进行临床路径的实施效果评价的，由此得出的结论更具有代表性，更适于推广研究[9]。

国外对临床路径实施效果的评价更注重实施临床路径后的效果评价和对变异的控制。

评价主要是把患者分为实验组和对照组，在完成诊疗后分别对两组的住院时间、住院费用、住院期间并发症和再入院率、患者满意度的差异进行比较[10]。

4 国内临床路径涉及的病种自2010年1月—2014年12月，通过对万方医学网以标题及关键词“临床路径”进行检索，得到关于临床路径的文献共3181条，其中医院管理153篇、信息化建设34篇、预防医学76篇、健康教育334篇、护理学相关713篇、中医科134篇。

临床路径应用于外科手术的文献共607篇，疾病诊疗相关临床路径的文献1977篇。

对检索出的文献进行数量排序，得出排名前10位的手术为：腹腔镜胆囊切除术（83篇）、剖宫产术（79篇）、胆囊切除术（44篇）、腰椎间盘突出症手术（35篇）、乳腺癌手术（31篇）、阑尾炎切除术（29篇）、髋关节置换术（28篇）、甲状腺手术（27篇）、子宫肌瘤手术（21篇）、白内障手术（10篇）。

排名前10位的疾病为：糖尿病（100篇）、肿瘤（51篇）、白内障（51篇）、心肌梗死（46篇）、高血压（37篇）、腰椎间盘突出症（35篇）、子宫肌瘤（35篇）、乳腺癌（31篇）、脑卒中（26篇）、冠心病（22篇）。

通过以上文献检索结果可以看出我国的临床路径的研究和应用方向，正逐步趋向国外的成熟方向发展。

5 总结及展望经过30年的逐步发展与改进，国外临床路径的设计、实施、评价体系已经日趋完善，已经建立起了较为完善的评价指标体系，并能很好地控制平均住院日和医疗费用、保障医疗质量、提高患者满意度，很多经验值得国内学习和借鉴。

临床路径作为我国医疗改革的重要举措，虽然起步较晚，但国家卫生主管部门及时对试点临床路径管理工作的进展情况进行评估，总结经验，不断改进，为进一步完善临床路径管理工作制度，尽快建立完善的指标评价体系奠定了良好的基础。

随着开展按病种分组（DRGs）付费试点工作的不断深入，我国也必将推行更加合理的支付方式，医疗机构在保障医疗质量与安全的前提下，必须提高医疗效率，控制医疗成本。

逐步建立以医疗质量、医疗安全、医疗效率、医疗成本和患者满意度等为主要指标的综合绩效评估体系和临床科室绩效考核制度。

就目前的实施效果来看，临床路径的作用已经有所显现，虽然现在依然存在临床路径与现行医保政策不配套、临床路径指标评价体系不完善、信息化管理滞后等问题，这些终将会随我国医疗体制改革的深入逐步解决。

[参考文献][1] 卫生部《关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知》卫办医政函[2011]574号文件.[2] Leigh K，Thomas R，Erica J，et al. What is clinical pathway development of a definition to inform the debate[J]. BMC Medicine，2010（8）：31.[3] JCI医院评审标准（第四版）.[4] Clark，Jonathan J.Eyes on the supplies：results of a massive performance improvement initiative.Healthcare Financial Management，2006，60（4）：74-82.[5] Feter RB，Shin Y，Freeman JL.et a1.Casemix definition by diagnosis related groups. Medical Care，1980（18）：53-68.[6] 齐德广，秦银河，李书章，等.临床路径的应用及其相关问题和对策[J].解放军医院管理杂志，2003，10（1）：38-39.[7] 昨伟锋，赵劲民，唐卫中，等.临床路径管理的实践与思考[J].中国医药指南，2011，9（12）：170-171.[8] 成翼娟，戴红霞，宁宁.临床路径在膝关节镜手术中的应用研[J].中华护理杂志，2004，39（7）：489-490.[9] 张蕾，杨霓芝，刘旭生，等.临床路径应用特点分析[J].中医药信息，2010，27（1）：1-4.[10] Ulrich，Ronellenfitsch，Eric，et al Schwarzbach.Clinical Pathways insurgery：should we introduce them into clinical routine A review article[J].Langenbeck’s archives of surgery/Deutsche Gesellschaft für Chirurgie，2008，393（4）：449-457.（收稿日期：2014-12-17）。